Claudia Berlim de Mello
PPG Educação e Saúde - UNIFESP
Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil/NANI
AVALIAÇÃO ECOLÓGICA DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
EM CRIANÇAS
Funções executivas
“Conjunto de processos cognitivos que, de forma integrada, permitem ao indivíduo
direcionar comportamentos a metas, avaliar eficiência destes comportamentos, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais
eficientes e, deste modo resolver problemas a curto, médio e longo prazo”
(Malloy-Diniz, Fuentes, Sedó & Leite, 2008)
• Inibição / Controle inibitório - controle de
interferências, inibição de respostas
automáticas, automonitoramento
• Flexibilidade cognitiva - capacidade de mudar a
linha de raciocinio ou execução quando de
mudanças na atividade
• Memória Operacional - atualização, alternância
e manipulação mental de informações
Funções executivas - domínios
Miyake et al, 2000
Funções executivas quentes (hot) e frias (cold)
Quentes
• Processos motivacionais e emocionais
• Modulação do afeto e das respostas emocionais
• Cognição social – percepção afetiva e reconhecimento das expressões emocionais em faces
Frias
• Memória operacional
• Planejamento e organização da ação
• Flexibilidade cognitiva
Zelazo & Carlson, 2012
Componentes das FE
Diamond, 2013
Memória Operacional
Controle inibitório
Flexibilidade Cognitiva
FE complexas Raciocinio / Resolução de problemas /
Planejamento
Inteligência Fluida
F.E. e Inteligência
Inteligência cristalizada (Gc)
Aquisição de conhecimentos
formais, compreensão de relações
entre conceitos
Inteligência fluida (Gf)
Habilidades para resolver
problemas novos
Friedman et al. 2006
Controle inibitório
Memória operacional
Flexibilidade
.64
.62 .39
-.11
-.39
.19
-.08 .74 .79
122 crianças de 5 a 9 anos de idade (Luxemburgo)
Memoria Operacional e Inteligência Fluida
Working memory and fluid intelligence in young children (Engel de Abreu, Conway e Gathercole, 2010)
Matrizes coloridas de Raven (Gf)
Habilidade de manutenção ativa de informação relevante à tarefa
FE e desempenho escolar
• Podem explicar 40% da variação de resultados de alunos em
testes de língua materna e 30% de matemática (Waber et al, 2006)
• Preditivas de desempenho em testes de habilidades
matemáticas e leitura e escrita; impacto das habilidades de
autorregulação na adaptação à classe (Neuenschwander, Röthlisberger,
Cimeli e Roebers, 2012).
• Em crianças com dislexia: associado a melhor
desempenho academico (Altemeier, Abbott e
Berninge, 2008)
FE e desempenho em leitura
• 106 crianças (Bahia e SP), de 6 a 8 anos, bons e maus leitores
• Análise de componentes principais com 12 testes de FE
identificou 4 fatores: Memória Operacional/Flexibilidade
Cognitiva; Supressão de Interferência; Atenção Seletiva;
Resposta Inibitória
• Memória Operacional/Flexibilidade – melhor preditor de
leitura
PMJ. Engel de Abreu, N Abreu, C. Nikaedo, ML. Puglisi, CJ. Tourinho, MC. Miranda, DM. Befi-Lopes, OF. A. Bueno and R.Martin. (2014) Funcionamento executivo e desempenho em leitura na escola: um estudo de crianças Brasileiras identificadas por seus professores como “Maus Leitores”. Frontiers in Psychology. 5:550
FE e habilidades sociais
• Agir com competência no contexto social: Comunicar sentimentos,
opiniões e necessidades em função das demandas sociais;
Autocontrole; Assertividade na resolução de problemas sociais;
Comportamento pro social (empatia, cooperação) – FE Quentes
• Autorregulação - Controle do comportamento por representações
internas orientadas para um plano social futuro - influência sobre
a aprendizagem (Barkley, 2001)
Adele Diamond (2012) Activities and Programs That Improve Children’s Executive Functions; Current Directions in Psychological Science 21(5) 335 –341
Sentimentos de vínculo e apoio social
Autoconfiança, senso de auto eficácia
Programas de intervenção em FE em crianças
ConcentraçãoFoco, disciplina, armazena mento de sequencias complexas na MO, adaptação a mudanças
Melhora do desempenho acadêmico
Aspectos da avaliação de FE em crianças
Construto teorico multidimensional / Neurodesenvolvimento
• Avaliação isolada dos diferentes componentes das FE
• Avaliação isolada de outras habilidades cognitivas
• Adaptação do nivel de dificuldade e complexidade das tarefas
nas diferentes idades
• Variaveis da tarefa: natureza da codificação (semântica, não
semântica) e da modalidade (visual vs auditiva) dos estímulos;
• Validade ecológica
Avaliação de controle inibitório em pré-
escolares
“O urso é bonzinho, nós fazemos o que ele nos pede para
fazer. O dragão não é, nós não fazemos o que ele nos
pede para fazer.”
Bear and Dragon test (Reed, Pien e Rothbart, 1984)
Controle inibitório - Stroop de animais
– NOMEAÇÃO
– CONFLITO (STROOP)
– CONTROLE
Verbalizar o nome
do animal
Verbalizar o corpo
sem a interferência
(forma geométrica)
Verbalizar o corpo
do animal e inibir a
cabeça de outro
animal
CARVALHO, C. F. ; ANDRADE, N. C. ; MIRANDA, J. G. V. ; AGUIAR, Q. ; CORREIA, T. ; MELLO, C. B. ; ABREU, N . Estudo Piloto da Tarefa de Stroop Animal: Uma medida de Controle Inibitório e Flexibilidade Cognitiva para Crianças. In: V reunião Anual IBNeC, 2014, J.Pessoa.
• Validade ecológica dos testes – relação funcional e preditiva entre o
desempenho da pessoa nos instrumentos e seu comportamento em
situações do mundo real (Sdorbone e Long, 1996);
• Avaliação compreensiva das FE na infância deve levar em
consideração comportamento no contexto social
Procedimentos de avaliação funcional; Inventários
comportamentais (pais, professores, pp criança)
Validade ecológica
Avaliação ecológica/funcional das FE
Propor uma tarefa do dia a dia
• Organizar a mochila
• Preparar um lanche
• Planejar uma viagem
Avaliação dinâmica – níveis de mediação
• 1. Chamar a atenção – você acha que está bom?
• 2. Repetir as instruções (não compreendeu?
Motivação?)
• 3. Dizer que há um erro – está faltando alguma coisa!
• 4. Apontar o erro – você esqueceu de colocar...
• 5. Dar o modelo – deixa eu te mostrar...
The Children’s Kitchen Task Assessment
Children’s
Kitchen Task
Assessment
2007
Kristy Rocke
Paige Hays
Dorothy
Edwards
Christine Berg
ORGANIZAÇAO DA TAREFA
• Objetivo: analisar o nível de assistência para concluir a tarefa, não se
consegue executar (Aprendizagem sem erro)
• Avaliação conforme nível de assistência necessária:
sem pistas(0) orientação verbal(1) orientação gestual (2) ajuda
direta verbal (3) ajuda física (4) fazer pelo participante (5)
Rocke, R. et al (2008) Development of a performance based assessment of executive function: the Children’s Kitchen Task
Assessment. American Journal of Occupational Therapy 2008: 62(5):528-537.
Habilidades avaliadas
• Iniciação
• Planejamento/sequenciação – execução dos passos da
tarefa na ordem apropriada
• Julgamento de segurança – criança prevê ou evita
situações de perigo (ex: não pegar o recipiente se está
quente)
• Memória operacional – lembrar ingredientes, passo atual
• Conclusão da tarefa – colocar a massinha no saco plástico
Behavior Rating Inventory of
Executive Function (BRIEF)
– Objetivo: avaliar FE
– Idades: 5-18 anos;
– Versões: pais; professores; pessoal
Traduzido, adaptado e validado por Carim, Miranda & Bueno, 2011.
• Reage com exagero a pequenos problemas.
• Quando são dadas três coisas para fazer, lembra somente da primeira ou da última.
• Não tem iniciativa.
• Fica chateado com novas situações.
• Tem explosões de raiva.
• Continua tentando a mesma abordagem para resolver um problema apesar de não obter um resultado positivo.
Objetivos da avaliação para reabilitação
• Quadro detalhado dos níveis cognitivos, emocionais e de
funcionamento interpessoal;
• Habilidades moderadas ou forças compensatórias;
• Funções adaptativas;
• Meios efetivos para facilitar aprendizado e cognição;
• Avaliação de acompanhamento: desempenho-chave de
áreas ao longo do tempo.
NANI / Experiência em Reabilitação Holística
• 2012-213 - grupos de adolescentes com lesão cerebral
• Encontros semanais - Atividades individuais e coletivas
• Equipe interdisciplinar
Abordagem
ecologicamente válida
da avaliação
neuropsicológica–
entender a deficiência
na vida real
(Wilson, 2002;Wilson e Gracey, 2009)
AJ
• Menina, 13 anos
• Lesão congênita por hemorragia neonatal
• Queixas: dificuldades acadêmicas
MT • Menina, 13 anos
• Agenesia do Corpo Caloso
• Queixas: dificuldades acadêmicas, cognitivas e baixa autonomia
HKT
• Menino, 14 anos
• Paralisia cerebral – diplegia espástica
• Queixas: dificuldades de socialização e acadêmicas, principalmente em matemática
MS • Menina, 14 anos
• Craniofaringioma
• Queixas: dificuldades motoras e para alfabetização
Turma 1 - Participantes
Avaliação em grupo
Tarefa de Múltiplas incumbências
Atividades coletivas - Ida ao
supermercado, lanche coletivo;
Organização passo a passo
Mapa do entorno
Definição de regras: 5 reais para cada
um, compras delimitadas
Observação: planejamento,
autorregulação, habilidades adaptativas
Preparação da festa junina
Observações: Tomada de decisão, planejamento,
automonitoramento, trabalho cooperativo
AV – Multi
disciplinar
Visitas
Domiciliar/
escolar
AV
ECOLOGICA
Hipóteses
sobre as
dificuldades
(queixas)
REAB
Avaliação das FE
Testes neuropsicológicos
Observação sistemática do desempenho
Inventários de comportamentos
Escalas de desempenho intelectual
• Organização e planejamento da ação – definição de
estratégias
• Manutenção da disposição para agir - iniciativa
• Verificação e regulação da ação – autorregulação
• Inibição seletiva do comportamento – controle inibitório
• Adaptar plano de ação a mudanças na tarefa –
Flexibilidade mental
• Memória Operacional / Atenção seletiva e vigilância
• Resolução de problemas
• Controle emocional
Funções executivas - habilidades
Problemas no funcionamento
executivo explicariam
• Comportamento rígido
• Dificuldade para se envolver em
interações sociais recíprocas
• Dificuldade para selecionar
respostas adequadas a situações
• Tendência a agir de forma
perseverativa
• Intolerância a mudanças de rotina
Neuropsychological Profile of Autism and the Broad Autism Phenotype Arch Gen Psychiatry. 2009;66(5):518-526
Perceber o todo
Cognição social
Auto
regulação
Dificuldade central no Transtorno do
Espectro do Autismo
Psicometria X Funcionalidade
• Testes neuropsicológicos tradicionais
– Objetivo: isolar uma habilidade específica para análise
detalhada
– Problemas: No cotidiano, diversas habilidades são
exigidas numa mesma tarefa
• Medidas psicométricas VS vida real
– Tarefas distantes das exigências da vida real;
– Pouco eficazes para estimar ou predizer a natureza
ou o grau de dificuldades nas AVDs
• Combinação de métodos vinculados aos procedimentos de reabilitação;
• Tarefas próximas aos contextos naturais
– Ex: lembrar o nome de alguém ou onde um objeto foi colocado
Medidas ecologicamente válidas
Ideal
DESENVOLVIMENTO FE - Maturação cerebral
Áreas frontais - últimas a amadurecer, maturação consolida-se na idade adulta
jovem;
Desenvolvimento do controle cognitivo e
emocional
• Conexões CPF-amídgala: evitação de estimulos negativos-
perigosos
• Conexões CPF-estriado (accumbens): aproximação de estímulos
positivos e de recompensa; regulação do input emocional sobre o
comportamento dirigido a metas
Hare &Casey, 2005
Da infância à
adolescência