Download - Avaliação pré operatória
Preparo Cirúrgico Pré Operatório
Dr. Fernando de Oliveira Dutra
Pré Operatório
A avaliação pré-operatória tem como objetivo otimizar a condição clínica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbimortalidade perioperatória.
Por que é importante
Por que é importante
Pré Operatório
Hoje é sabido que baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados.
Pré Operatório
O procedimento deve considerar o pré, o per e o pós-operatório.
A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças.
Pré Operatório
Quem faz o risco cirúrgico.
Quando solicitar complementação das avaliações
Definição
A delineação do risco começa com uma boa história e exame físico e termina por definir que pacientes necessitam de intervenções perioperatórias
BASES PREPARO PRÉ OPERATÓRIO
ANAMNESE E EXAME FISICO• Ex. Complementares
AVALIAÇÃO FUNCIONAL PRÉ-OPERATÓRIA• Classificação de Risco
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Melhor forma de “screening” de doenças
Aparelho cardiovascular – prioridade
• Não esquecer Pulmonar e Renal
“Pacotes” de exames padronizados: DEVEM SER DESESTIMULADOS.• Má identificação das patologias• Gastos desnecessários
ANAMNESE E EXAME FISICO
História da doença atual e de seu tratamento.
Tolerância ao exercício.
Última visita ao clínico.
Medicações em uso e história de alergia.
História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco).
Qualquer condição de doença crônica.
ANAMNESE E EXAME FISICO
Antecedentes anestésicos e cirúrgicos.
Sangramentos e cicatrização.
Via aérea – Condições de intubação (Mallampati).
História anestésica familiar – complicações.
Acesso venoso, local das punções.
Exames laboratoriais.
Necessidade de consultoria (Avaliações).
FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NORESULTADO DA CIRURGIA
Relacionados ao paciente
Idade• Tendência a aumento do risco cirúrgico > após 70 anos
Estado Geral• Incapacidade de aumentar FC (até 99 bpm)• Incapacidade de tolerar o exercício
Obesidade • DOENÇA CRÔNICA• Associado a diabetes• Disfunção cardíaca e pulmonar• Maior incidência de trombose venosa• Infecções cirúrgicas• Hérnia incisional• Dificuldades técnicas intra-operatórias
FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NORESULTADO DA CIRURGIA
Relacionados ao paciente
Tabagismo• Complicações pulmonares• Complicações circulatórias• Infecção de sítio cirúrgico
Doenças associadas:• Doença coronariana;• Arritmias;• Insuficiência cardíaca;• Doença pulmonar obstrutiva crônica;• Diabete;• Insuficiência renal;• Coagulopatias• Hipertensão;
RELACIONADO AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
RELACIONADO AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A não precisam submeter-se a exames laboratoriais.
Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B ou C, os exames laboratoriais são frequentemente necessários.
Avaliação funcional pré-operatória
As complicações de origem cardiovascular são responsaveis por grande parte da morbidade e mortalidade perioperatórias.
Nos EUA estimasse que ocorra de 4-10% de complicações cardiovasculares.
Vamos detectar a necessidade de Risco cirúrgico Cardiológico detalhado
Classificação da A.S.A.(American Society of Anesthesiologists)
ASA - Desvantagens
MORTALIDADE ASSOCIADA
ASA• I – < 0,03%• II – 0,2%• III – 1,2%• IV – 8%• V – 34% (moribundo)
Avaliação funcional pré-operatória
Avaliação funcional pré-operatória
MET (Consumo energético em equivalentes metabólicos)• Excelente > 7• Moderado 4 a 6• Ruim < 4
Av. Cardiovascular
A “American College of Cardiologists/ American Heart Association” (ACC/AHA)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6), hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos) que produzem diversas alterações metabólicas tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C-reativa), diminuição de proteínas de fase aguda negativas (albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina que leva a hiperglicemia.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Nutricionista•AP (%) = PESO ATUAL X 100 / PESO IDEAL (IMCm)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
80-90%• DESNUTRIÇÃO LEVE
70-80%• DESNUTRIÇÃO MODERADA
MENOR 70%• DESNUTRIÇÃO GRAVE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
PROTEINAS PLASMATICAS
• 2,8-3,5g/dl = DEPLEÇÃO LEVE• 2,2-2,7g/dl = DEPLEÇÃO MODERADA• ABAIXO 2,2g/dl = DEPLEÇÃO GRAVE
PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Compensação e Prevenção de complicações
PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Planejamento da operação• Marcar centro cirurgico.• Solicitar material a ser utilizado previamente.• Reserva de sangue, serviço de radiologia,
laboratorio.• Orientar o paciente e familiares sobre a
programação cirurgica.• Discutir com equipe cirurgica e estabelecer a
proposta cirurgica.
PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Medidas gerais na véspera e dia da operação• Preparo psicológico• Jejum• Interrupção de medicamentos• Preparo intestinal• Pré-anestésico• Sondas• Esvaziamento vesical• Higiene pessoal• Tricotomia
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
TABELA SIMPLIFICADA
EXAMES COMPLEMENTARES
Um a cada 300 pacientes ficam alarmados com exames alterados que não significam doença.
Um a cada 1746 pacientes se beneficiam com tal descoberta.
Testes com resultados normais ou limítrofes são inúteis.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Idade,
Comorbidade e
Tipo de cirurgia
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA - > 50 anos• Pacientes sintomáticos e extremos de idade.• Cirurgias de médio e grande porte (B e C)• Comorbidade hepática ou renal• Cirurgia cardiovascular• História de anemia, sangramento ou outro distúrbio
hematológico
Níveis aceitáveis :• Hb > 8 g/dl • Leucócitos – 2400 e 16000 mm3
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrólitos, Uréia, Creatinina e Glicemia • Pacientes acima de 65 anos, renal crônico,
hipertenso e diabéticos.
Transaminases
• Hepatopatias, alcoolistas e preocupação com problemas ligados à icterícia pós anestésica.
EXAMES COMPLEMENTARES
Coagulograma (RNI, TAP, KPTT, plaquetas)• História de sangramentos• Coagulopatias, Nefropatias,
Hepatopatias,• Uso de anticoagulantes e terapias
alternativas, • Cirurgias de médio e grande porte.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame de Urina ou Urocultura
•Cirurgias ortopédicas, urológicas e gestantes.
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG• Homens acima 45 anos – procedimentos de
médio e grande porte.• Mulheres acima 55 anos – procedimentos de
médio e grande porte.• Repetir se realizado há mais de 2 meses.
EXAMES COMPLEMENTARES
RX DE TÓRAX•Mais 75 anos•Sintomáticos•Fatores de risco para DPOC,
tabagistas, cir. Neoplasias.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tempo dos exames pré operatórios:• Até 6 meses se a história do paciente
não mudou substancialmente• Menor tempo se a história mudou ou
quando são importantes na escolha da técnica anestésica
Considerações adicionais
Medicamentos
Tricotomia e preparo da pele
Cateterismo
Antibioticoprofilaxia
Suporte Nutricional
Avaliação hematológica
Considerações adicionais
Medicamentos•Anticoagulantes•Antiplaquetários
Considerações adicionais
Anticoagulantes•Cumarínicos – 5 dias•HNF – 6 horas antes + 24h
depois•HBPM – 24h antes e depois
Considerações adicionais
Antiplaquetários•AAS – manter no Alto Risco e
suspender no Baixo Risco 7-10 dias antes da cirurgia.
•Clopidogrel – 5 dias.
Considerações adicionais
Medicamentos•Antidiabéticos orais e Insulinas
•Estrogênio + Tamoxifeno
Considerações adicionais
Antidiabéticos orais e Insulinas• Manhã da cirurgia• NPH 2/3 dose a noite + 1/2 manhã• HGT 6/6h + insulina R Esquema
Considerações adicionais
Estrogênio + Tamoxifeno•Aumenta o risco de TEP•Suspender 4 semanas antes
Considerações adicionais
Medicamentos Mantidos•Corticóides, Antiipertensivos,
estatinas, b-bloqueadores.
PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Considerações adicionais
Tricotomia e preparo da pele
Considerações adicionais
Cateterismo•Vesical•Nasogástrico
Considerações adicionais
Antibioticoprofilaxia
Considerações adicionais
Suporte Nutricional• Quando indicar• Perda ponderal maior que 10% em
6 meses ou• 5% em 1 mês• Previsão de jejum > 7 dias
Considerações adicionais
Suporte Nutricional• Proteínas que refletem o estado
nutricional• Pré albumina – 3 a 5 dias• Transferrina – 7 dias• Albumina – 14 a 18 dias
Considerações adicionais
Suporte Nutricional•Enteral – melhor escolha•Parenteral – alternativa
Considerações adicionais
Avaliação Hematológica• Transfusão sanguinea pré operatória
• Hb < 6• HB 6-10 + comorbidades ou previsão de sangramento
• Transfusão de plaquetas• História de sangramento prévio (DVW)• Plaquetopenia < 50.000
• Prevenção TVP e TEP• Deambulação precoce, meias compressivas e Heparina
Parar de fumar por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia.
Reduzir o peso.
Limitar o tempo cirúrgico em menos de 3h.
Controlar agressivamente a dor no pós-operatório. Utilizar analgesia peridural sempre que possível.
Iniciar mobilização precoce.
Realizar recrutamento sobre as vias aéreas.
Realizar fisioterapia perioperatória, respiração com pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua na via aérea.
Sempre que possível, empregar anestesia espinhal.
Usar relaxantes musculares de curta duração.
Considerações adicionais
Prevenir tromboembolismo (TVP e TEP).
CONCLUSÕES
Pacientes hígidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na anamnese e no exame físico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, após a avaliação clínica básica poderão ser encaminhados à cirurgia sem a realização de exames complementares.
CONCLUSÕES
Estudos não demonstraram benefício ou custo-efetividade com a realização de “bateria” de exames para todos os pacientes e a realização dos mesmos não leva a modificação do manejo clínico.
CONCLUSÕES
As recomendações são para que os exames laboratoriais sejam indicados baseados na história e avaliação clínica do paciente, individualizados e com indicações específicas.
CONCLUSÕES
A avaliação pré-operatória é componente fundamental do tratamento cirúrgico, estando intimamente relacionado ao sucesso da operação.
CONCLUSÕES
A avaliação pré-operatória é de responsabilidade intransferível do cirurgião.
CONCLUSÕES
Não esquecer de solicitar o preenchimento do Termo de consentimento informado antes do procedimento cirúrgico