Download - Az előadások sorrendje ez után
11
Az előadások sorrendje ez után
Próbálunk logikusan végighaladni a gyógyszer „születésétől” az embernek való beadásáig
Nyilvánvaló, hogy ez a gyógyszerkutatással kezdődik!
22
A gyógyszerkutatás szabályozása
33
Valóban gyógyszerkutatást végzünk?
Biztos?
Vagy „csak” biológiailag aktív anyagokkal kapcsolatban „kutatunk”?
Ismétlés az elmúlt szemeszterből
44
Gyógyszerkutatás
• forgalmazható gyógyszerkészít-mény minél előbb
• figyelembe veszi, beépíti
• ami szükséges
Biológiailag aktív anyagok kutatása
• publikáció, disszertáció…
• nem veszi figyelembe, csak a saját szakmai szabályait
• ami érdekes
célja
a gyógyszerengedélyezési (jog)szabályokat
tárgya
55
A gyógyszerkutatás egymásra épülő fázisai
„molekula-kutatás”
a hatóanyag minőségének
rögzítése”
állatkísérletes toxikológia
állatkísérletes farmakológia
gyógyszerforma-fejlesztés
a hatóanyag gyártásának rögzítése”
gyógyszerformagyártásának rögzítése
humán klinikai vizsgálatok
engedélyez-tetés
időskála (megkezdés)
66
Lehet a gyógyszert célratörően „kutatni” és lehet „kutatgatni”
valamilyen kutatási eredmény
1.
! engedélyezésre benyújtható a dokumentáció
!
2. ?
3. !
77
Szabályozható-e a gyógyszerkutatás?
• Van, ami jogszabályokkal, közvetlenül állatkísérletek: általános elvek és egyes vizsgálatok
minőségbiztosítása
humán klinikai vizsgálatok• Az összes többi jogszabállyal csak közvetve
jogszabály megmondja, hogyan kell a dokumentációt
összeállítani és benyújtani, s szakmai útmutatókkal („soft law”) közvetlenül
88
Az új gyógyszer „kutatása és kifejlesztése”
• Nálunk gyakran mondják: – a hatóanyag feltalálása a kutatás– s ebből gyógyszerformát fejlesztenek– Az angol R&D (research and development)
értelme: ha kikutattak egy hatóanyagot, ebből akkor lesz gyógyszer, ha ki/továbbfejlesztik gyógyszerkészítménnyé! Nem választható szét és egyik sem magasabbrendű!
99
Tehát új gyógyszer:Új hatóanyagot találnak• szintézis• gyártás• fizikai és kémiai minőség• bomlási folyamatokÁllatkísérletek• farmakológia• toxikológiaGyógyszerkészítmény-fejlesztés• összetétel (ennek logikája)• gyártás• kémiai és gyógyszerforma-minőség• eltarthatóság Klinikai vizsgálatok emberekenA dosszié összeállítása, kísérőiratok, engedélyezés
„kémiai dosszié” indirekt szab. direkt szab (GMP)
„nemklinikai dosszié” indirekt szab. direkt szab. (GLP)
„kémiai-gyógyszerészeti dosszié” indirekt szab.
10
Kémiai-gyógyszerészeti kutatás
• Jogszabállyal tehát indirekt módon szabályozott. Miniszteri rendelet melléklete (közösségi irányelv alapján) megadja a forgalomba hozatali engedélyhez benyújtandó dokumentációk sorrendjét (nagyjából jelzi a kutatás logikus, egymásra épülő lépésit!) és tartalmát
• Rengeteg útmutató („soft law”) ad direkt szabályozást
10
11
Kémiai-gyógyszerészeti kutatás
Az elmondottakból („a gyógyszerkutatás indirekt szabályozása”)a forgalomba hozatali engedélyezési előadás gyógyszer-értékelésről szóló részében kapunk majd ízelítőt!
1212
Állatkísérletek általános jogi szabályozása
1998. évi XXVIII. (állatvédelmi) törvény: az állatkínzás és az állatkísérlet definiálása
• Az állatkínzás tilos (kivéve liba tollfosztása, liba-kacsa tömése), életének kioltása csak szükséges esetben és elkábítása után
1313
Állatkísérletek, általában
• Külön Korm. r. is van (243/1998. XII. 31.)!
• Kísérleti állat: élő gerinces állat
• Az állatkísérletek szabályozása:csak engedéllyel rendelkező intézmény, csak oktatási-kutatási célból (szépítőszerhez pl. nem!), a lehető legkisebb számú állat, lehetőleg kábítás alatt
1414
Állatkísérletek, általában
• Munkahelyi Állatkísérleti Bizottság, ez először jóvá hagyja a vizsgálati tervet
• A vizsgálati tervet a megyei Állategészségügyi és Élelmiszerellenőrző Állomás engedélyezi, ez hatósági felügyeletet is gyakorol...
• A MÁB le is állíthatja a vizsgálatot…
1515
A kísérletes toxikológiára vonatkozó, jogszabályban előírt minőségbiztosítási
rendszer: a helyes laboratóriumi gyakorlat
Good Laboratory Practice
GLP
1616
9/2001. (III. 30.) EüM-FVM együttes rendelet a helyes
laboratóriumi gyakorlat alkalmazásáról
1717
Mire vonatkozik a GLP?
• A nem-klinikai egészségügyi és környezetbiztonsági vizsgálatokra
• Mi ez? Új anyagok biztonságos kezeléséhez ismerni kell Op, Fp, Lobb.p., toxicitás, lebomlás a környezetben, stb. adataikat az engedélyeztetésükhöz!
1818
Tehát a GLP:
olyan minőségügyi rendszer, amely a nem-klinikai egészségügyi és környezetbiztonsági vizsgálatok szervezésével és lefolytatásával foglalkozik, magában foglalja azok tervezését, végrehajtását, ellenőrzését, dokumentálását, archiválását és a zárójelentés kibocsátását
1919
Milyen “engedélyezendő” új anyagokra vonatkozik?
• gyógyszerek (humán, állat)
• növényvédő szerek
• ipari/háztartási “kemikáliák”
2020
A GLP által ellenőrzött vizsgálatok típusai
• Fizikai-kémiai• Toxicitási (akut - krónikus, reprodukciós,
magzati, karcinogenitás, lokális tolerancia, toxikokinetika)
• mutagenitási
• ökotoxikológiai vízi és szárazföldi szervezeteken
(folytatódik)
2121
A GLP által ellenőrzött vizsgálatok típusai (folytatás)
• Vízben-talajban-levegőben lebomlás, bioakkumuláció
• szermaradvány (növényvédőszer)
• mikroklímára, természetes ökoszisztémákra való hatás
• az előzőekkel kapcsolatos analitikai-klinikai vizsgálatokra (klinikai: állat!)
2222
A gyógyszerkutatáshoz szükséges állatkísérleteket…
• …pontosabban: az új szerek nem-klinikai biztonsági („relatív ártalmatlansági”) és hatásossági vizsgálatait
• nagyon sok útmutató („soft law”) szabályozza – ezekről majd a forgalomba hozatal engedélyezését megelőző értékelésről szóló előadásban!
2323
A humán klinikai vizsgálatok szabályozása
§
2424
Vigyázat, a jogi szabályozásban itt nagyon könnyű eltévedni…
• Az egészségügyi törvényben külön fejezet: Orvostudományi kutatások
• A gyógyszertörvényben fejezet a Klinikai vizsgálatokról
• 235/2009. (X. 20.) Korm. R. az emberen végzett orvostudományi kutatások, az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálata, valamint az emberen történő alkalmazásra szolgáló, klinikai vizsgálatra szánt orvostechnikai eszközök klinikai vizsgálata engedélyezési szabályairól
• 35/2005. (VIII. 26.) EüM r. az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról
25
De ha valaki ezzel foglalkozik:
• Az Egészségügyi Tudományos Tanácsról szóló
• Az orvosbiológiai kutatásokról szóló
• Az orvostechnikai eszközök klinikai vizsgálatáról szóló
EüM rendelet
De jobb, ha végignézi a közigazgatási hatósági eljárásokról szóló törvényt is!
25
26
Ugyanis mi történt?
• A megbízók, klinikusok, a klinikai vizsgálatszervező cégek „sírtak”, hogy csökken a vizsgálatok száma, egyszerűsítsük a meglévő – kiváló – szabályozási rendszert
• Az EU Innovative Medicines Initiative keret-együttműködése hazai rendezvényein meg is állapodtunk…
• …de a minisztériumi (főleg IRM) jogászok beléptek…
• …és sokkal bonyolultabb lett, mint amilyen volt!26
27
Dekódoljunk
1. „Emberen végzett orvostudományi kutatás”: minden ilyen kutatás, ami nem 2. és 3. (pl. új sebészeti technika…)
2. „Vizsgálati készítmények klinikai vizsgálata”: gyógyszernek szánt új szer
Alcsoportja: beavatkozással nem járó vizsgálat (lásd később)
3. Orvostechnikai eszközök klinikai vizsgálata: pl. új pacemaker
27
2828
A logika azt diktálná, hogy…
• …az „orvostudományi kutatás” az általános, ennek része (mint „különös”) a „készítményekkel” végzett kutatás
• szabályozási szempontból azonban alapvető különbségek vannak közöttük, az utóbbi szigorúbb!
2929
Ami azonos (később mindez érthető lesz)
Mind a készítménnyel, mind az a nélkül végzett humán kutatás
• csak egészségügyi érdekből végezhető, hozzá• vizsgálati terv• informált beleegyezés (kiemelten:
/korlátozottan/ cselekvőképtelen)• engedély• etikai jóváhagyás
kell (más hasonlóságok is vannak)
30
Klinikai vizsgálat tehát
• Vizsgálati készítménnyel• Ezzel, de „beavatkozással nem járó”
– forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerrel, de azt nem a vizsgálat miatt kapja a beteg
– nem térnek el az alkalmazási előírástól a beteggel semmi más nem történik, mint a „normál” kezelés során
– az adatokat epidemiológiai módszerrel elemzik – (voltaképpen: szokásos módon kezelt betegek
adatainak utólagos feldolgozása!)• Orvostechnikai eszközzel• Egyéb (pl. sebészet)
31
Klinikai vizsgálatok, 1
Vizsgálati készít-
mények
Vizsg. kész., beavatko-
zással nem járó
Orvos-technika
Egyéb orvos-biológiai
Engedélyez OGYI ETT TUKEB EEKH ÁNTSZ Region. Int.,
egyes eset: eü. miniszter
Szakható-sága
OEK (im-munológia)
(OGYI, csak (szak-vélemény!)
OGYI (ha benne gyógy-szer is)
-
Etikai szakható-ság
ETT KFEB ETT KFEB
ETT KFEB
ETT HRB
Regionális EB
32
Klinikai vizsgálatok, 2
Vizsgálati készít-
mények
Vizsg. kész., beavatko-
zással nem járó
Orvos-technika
Egyéb orvos-biológiai
Jogorvoslat (Bíróság)
ETT Elnökség
(Bíróság)
OTH
Szakható-sága
ETT Elnökség
ETT TUKEB
A vizsgálatot ellenőrzi
OGYI EEKH ÁNTSZ Regionális Intézet
3333
(jelmagyarázat)
• ETT = Egészségügyi Tudományos Tanács, ennek etikai bizottságai:
• TUKEB = Tudományos Kutatásetikai Bizottság
• HRB = Humán Reprodukciós Bizottság• KFEB = Klinikai Farmakológiai Etikai
Bizottság
34
A valóságban ennél is bonyolultabb
…de nem foglalkozunk minden részlettel
Például a klinikai vizsgálati terv lényegesebb módosítása:
• A KFEB-nek 30 napja van
• Az OGYI-nak 22 napja
Ezt Korm. R. írja elő: naptári nap
Ezt Korm. R. írja elő: naptári nap
Ezt közvetlenül nem írja elő jogszabály, a közigazgatási eljárási törvényből következik: munkanap!
Ezt közvetlenül nem írja elő jogszabály, a közigazgatási eljárási törvényből következik: munkanap!
3535
Az egészségügyi tv.
• …általános szabályozásával kezdődik:
• Emberen végzett orvostudományi kutatások fejezet
• Általános, pl. új műtéti technikára is vonatkozik, de ez még a szerekkel való klinikai vizsgálatokra is
3636
Emberen végzett orvostudományi kutatás
Kizárólag új
• diagnosztikai eljárás,
• kezelési mód,
• megelőzés,
• rehabilitáció
amely eltér a megszokott eljárástól és/vagy nem (teljesen) ismert anyagokkal/eszközökkel
3737
Emberen végzett orvostudományi kutatás
Feltételei (különböznek):
• Cselekvőképes
• Nem/korlátozottan cselekvőképes
• Sérülékeny/függő helyzetű
személyek: külön-külön szabályozás
3838
Orvosbiológiai kutatás cselekvőképes személyeken
• A kutatási tervet előzetesen engedélyezték (lásd később)
• Korábbi vizsgálatok alátámasztják a jogosságát
• A kockázat/haszon viszony megfelelő aránya
• Másképp (állaton, stb.) nem is lehet
• A személy beleegyezett
3939
A személy beleegyezéseÍrásban adott beleegyezés szóbeli és írásbeli
felvilágosítás után:• önkéntes, bármikor visszavonható• mi ez a vizsgálat, célja, ideje• mi történik vele, kellemetlenségek (pl. éjjel felkeltik, vért
vesznek)
• milyen előnye származhat• kockázat, a kártalanítás módja• ha nem vállalja: milyen egyéb lehetőségek• a felelős személy (vizsg. vezető) neve
4040
Kiemelt „személy”-típusok, akikre speciális szabályok vonatkoznak
• Cselekvőképtelen
• Korlátozottan cselekvőképes
• Cselekvőképes, de– sérülékeny– függő helyzetű
4141
Orvostudományi kutatás cselekvőképtelen személyeken
• Minden előző érvényes, azzal a különbséggel, hogy
• Jogi képviselője egyezett bele• A kutatás a személy érdekét szolgálja
(kivételek lásd később!)• Cselekvőképes személyen nem lehet
4242
Orvostudományi kutatás korlátozottan cselekvőképes személyeken
Lásd cselekvőképtelen, de azzal a különbséggel, hogy
• Jogi képviselője mellett maga is beleegyezett (gyermek is!)
4343
Eltérés lehetséges az „a személy érdekét szolgálja” követelménytől
Mind cselekvőképes, mind cselekvőképtelen vagy sérülékeny személyek esetében előfordulhat
• az eredmény - belátható időn belül - hasonló személyek érdekét szolgálja influenza-vakcina kipróbálása!
• minimális a kockázat• az egészségügyi miniszter engedélye kell – „de
ez vizsgálati készítményekkel végzett vizsgálatra nem vonatkozik!
4444
“Sérülékeny” személyek
• Állapotos/szoptató nők: orvosbiológiai kutatásba csak akkor vonhatók be, ha– saját/gyermek/hasonló mások egész-
ségügyi érdeke– máson nem is lehet
• az egészségügyi miniszter (az ETT véleménye ismeretében) engedélyezi – de nem „szerekkel végzett” esetben
45
Függő helyzetű személyek
• Katonák, fegyveres testületek tagjai– Fő szabályként nem vonhatók be
vizsgálatba (parancsolnak nekik!) – kivétel pl. katonai kórház
• Rabok– Fő szabályként csak akkor vonhatók be,
ha a vizsgálat az ő egészségügyi érdekeiket szolgálja
4646
Mikor lehet a személy beleegyezésétől teljesen
eltekinteniIgen sürgős maga a beavatkozás, és az
új eljárás igen nagy valószínűséggel az egyén egészségét szolgálja
4747
Etikai bizottság
• Független
• Orvos, jogász, teológus, etikus, pszichológus tagjai is (nem csak orvosok!)
4848
Orvostud. kutatás az emberi génállomány bevonásával
Nem irányulhat
• a leszármazott génállományára
• új egyed létrehozására
4949
A gyógyszertörvény a vizsgálati készítményekkel végzett klinikai
vizsgálatokról
• Az engedélyezés határideje nettó 60 naptári nap, ebből az etikai bizottsági véleményezésé 42 nap
• Az OGYI engedélye kell
• Immunológiai készítmények esetében az OEK szakhatóságként közreműködik
5050
Klinikai vizsgálatok, részletek
35/2005. (VIII. 26.) EüM r. az emberi felhasználásra kerülő vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról
5151
Mielőtt nekikezdenénk
Néhány klinikai vizsgálati szakmai alapfogalom!
52
A klinikai vizsgálat fázisai
• Vizsgálati készítményekkel a klinikai vizsgálatokat több fázisban végzik
• ezek egymásra épülnek!
• minden újabb fázishoz az előző sikeres befejezése kell
• minden újabb fázis engedélyköteles
53
I. fázisú vizsgálatKb. 6-20 személy, a vizsgálati készítmény
• tolerálhatóságának, biztonságosságának
• farmakokinetikájának
• bizonyos értelemben farmakodinámiájának vizsgálata
• egészséges önkénteseken
• néha (ha nagyon toxikus) betegeken
AZ EMBER NEM NAGY PATKÁNY!
54
II. fázisú vizsgálat
Nagyságrendileg 100 betegen, a készítmény• farmakológiai hatása alapján kiválasztott
indikációban • a hatásosság igazolása• a dózis-hatás összefüggés megállapítása• az optimális terápiás dózis meghatározása• a biztonságosság és a tolerabilitás további
vizsgálata
55
III. fázisú vizsgálat
• Nagyságrendileg több száz – ezer betegen
• ált. kontrollált, randomizált
• a hatásosság, biztonságosság, tolerabilitás igazolása
• speciális betegcsoportok bevonása
A GYERMEK NEM KIS FELNŐTT!
56
IV. fázisú vizsgálat
• A készítmény már forgalomban van!
• Az alkalmazási előiratának megfelelően vizsgálják
• cél: az előny/kockázat arány a biztonságosság-tolerálhatóság (ritka mellékhatások) további vizsgálata
• több történik a beteggel, mint az egyszerű kezelés során
57
Miért van szükség klinikai vizsgálatokra, mi ezek célja?
• Az új szernek van-e egyáltalán hatása?– A legbiztosabban placebo-kontrollos vizsgálat
esetében derül ki
• Ha van, ez a betegek milyen hányadánál jelentkezik, s milyen hányada nem tolerálja?
• Mindez hogyan viszonyul a jelenleg ilyen betegség esetében használt szerhez? (Szuperior, inferior?)– A legbiztosabban akkor derül ki, ha a két szert
párhuzamosan vizsgálják!
58
A betegek ugyanarra a gyógyszerre nem egyformán reagálnak!
59
Nincs olyan gyógyszer, amitől a betegek 100%-a gyógyul!
6060
Fázisokon kívül: bioegyenértékűségi vizsgálat
• Bioegyenértékűségi vizsgálat összehasonlító farmakokinetika (vér-, vizelet-szintek, intakt molekula vagy metabolit, éhes vagy jóllakott állapotban…)
6161
Elrendezés
• Nyílt – kontrollált
• 2 (3) csoport vagy keresztezett
(cross over)
• szimplavak vagy kettős vak (duplavak), általában randomizált
6262
Kontrollcsoport
• A kontroll: placebo vagy már ismert szer
• Szimplavak: a beteg nem tudja, hogy melyik „ágba” került
• Kettősvak: a vizsgáló orvos sem• Randomizáció: a „homogén” betegek
véletlenszerűen kerülnek az egyik vagy másik csoportba
63
Szimplavak, kettős vak
6464
Nyílt vizsgálat
Minden vizsgálatba bevont beteg az új szert kapja
6565
Keresztezett (gyakran bioegyenértékűség, vagy nagy inter-
individuális szórások
Először az egyik szert kapján, majd „kimosási periódus” (1-2 hét szünet), ezután a másikat
1 2
6666
KontrollcsoportAz egyik csoport (verum) az új szert
kapja, a másik (kontroll) az összehasonlító (kontroll) szert (lehet placebo is)
1 2
67
Lépjünk tovább!
6868
További definíciók, 1
Vizsgálati készítmény jogi okból nem nevezzük
gyógyszernek investigational medicinal product, IMP • hatóanyag vagy placebo • gyógyszerformában, • amit klinikai vizsgálat keretében vizsgálnak (az
összehasonlító is lehet) • Ide értendő, ha a jóváhagyott alkalmazási
előírástól eltérően (adagolás, indikáció) használják, vagy a cél további adatgyűjtés
69
Tudjuk, mi az a placebo?
Hatóanyagot nem tartalmazó gyógyszerforma
És tudjuk, mi az a „nocebo-hatás”?
És tudjuk, mi az a „nocebo-hatás”?
Az emberek többsége a piros tablettát tartja erősebbnek vagy veszélyesebbnek!Az emberek többsége a piros tablettát tartja erősebbnek vagy veszélyesebbnek!
7070
További definíciók, 2Klinikai vizsgálat (clinical trial) • egy/több vizsgálóhelyen,
• egy/több vizsgálati készítménnyel,
• klinikai, gyógyszertani, farmakodinámiás hatása, • nem kívánt gyógyszerhatásai,• ADME, • ártalmatlansága, előny/kockázat arány
megállapítására,
ide nem értve a beavatkozással nem járó vizsgálatokat
7171
További definíciók, 3
Multicentrikus klinikai vizsgálat
• több helyszínen, ált. több országban
• egynél több vizsgáló által,
• a többi vizsgálati helyszín lehet EGT-tagállamban vagy harmadik országban is
7272
Az esetleges etnikai faktorokat figyelembe kell venni
7373
(FDA)
„ …etnikai faktorok: az adott populáció genetikus és élettani (intrinsic), valamint kulturális és környezeti (extrinsic) jellemzői“
Etnikai faktorok
7474
FDA: Classification of intrinsic and extrinsic factorsFDA: Classification of intrinsic and extrinsic factors
7575
Pl. kórház is sokféle van…
A Mayo klinika az USA-ban
Afrikai kórház
Kórház Bangladeshben
7676
Orvosok, gyógykezelések…Orvosok, gyógykezelések…
akupunktúra Ázsiában
betegkezelés Malaysiában
főorvos a volt Szovjet Közép-
Ázsiában
7777
További definíciók, 4
Egyenértékűségi vizsgálat equivalence study
a vizsgálati készítmény és más gyógyszer• bioegyenértékűségének (farmakokinetikai)
vagy• farmakodinámiás vagy• terápiásegyenértékűségének megállapítása
7878
Tovább definíciók, 5
Megbízó sponsor
• bármely (természetes, jogi) személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság
• aki/ami kezdeményezi, vezeti és/vagy finanszírozza a vizsgálatot
Lehet maga a vizsgáló is! Ekkor mindenre köteles, amit a rendelet a „megbízó”-ra nevesít!
7979
További definíciók, 6
Vizsgáló investigator
• orvos vagy fogorvos, aki adott helyen végzi a vizsgálatot
• Vizsgálatvezető principal investigator ha több vizsgáló is van, felelős vezetőjük
8080
További definíciók, 7
Nem-kereskedelmi vizsgálat non-commercial trial
• a gyógyszeripartól független kutatók végzik, • a gyógyszeripar részvétele nélkül
ha az ipar csupán a szert adja ingyen adja, nem vesz részt
8181
További definíciók, 8
• Betegkövető lap Case Report Form nyomtatott/printelt, ebbe írják a kezelés-vizsgálat adatait
• Vizsgálói ismertető Investigator’s Brochure összefoglalja a gyógyszer preklinikai és/vagy előző klinikai vizsgálati adatait a vizsgáló számára, évente frissítendő a megbízó által
8282
További definíciók, 9
Vizsgálati terv Protocol a vizsgálat • célja, elrendezése, módszertana,• beválasztási/kizárási kritériumok,• statisztikai adatfeldolgozás, • a monitorozási és a publikációs politika, • módosításokElőzetesen elkészített leírás + a módosításai
8383
További definíciók, 10
• Vizsgálati alany Subject a vizsgálatban való részvételre felkért személy,
• rajta vagy a vizsgálati készítményt alkalmazzák, vagy
• kontrollszemélyként vesz részt
8484
További definíciók, 11
Beleegyező nyilatkozat Informed consent a vizsgálatban való részvételre felkért
• cselekvőképes személy, ill.• korlátozottan cselekvőképes vagy
cselekvőképtelen személy esetén a jogi képviselő
nyilatkozata (megértette, hogy miről van szó és vállalja a részvételt)
8585
Két olyan definíció következik, amely nem csak klinikai
vizsgálatok, hanem a forgalomban lévő gyógyszerek
esetében is használt:nemkívánatos mellékhatás
nemkívánatos esemény
8686
További definíciók, 12
Nemkívánatos esemény adverse event • a vizsgálati készítménnyel kezelt személy
egészségügyi állapotában beállt kedvezőtlen változás
• ami nem áll szükségszerűen oki kapcsolatban a kezeléssel
valószínűleg nem az okozta… beteg kiesik az ágyból, elüti egy autó…
8787
További definíciók, 13
(nem kívánatos) Mellékhatás adverse reaction • a vizsgálati készítmény bármely adagjának
alkalmazása mellett• a kezelt személy egészségügyi
állapotában beállt kedvezőtlen változás• ami feltehetően összefüggésben áll a
vizsgálati készítménnyel valószínűleg az okozta…
8888
További definíciók, 14
Súlyos mellékhatás, nemkívánatos esemény serious…
• a vizsgálati készítmény bármely adagjának alkalmazása mellett
• az alany életveszélybe kerül• kórházi kezelése meghosszabbodik,• maradandó károsodás vagy születési
rendellenesség lesz,• vagy meghal
8989
További definíciók, 15
Nem várt mellékhatás unexpected… • amely jellege vagy súlyossága eltér• a vizsgálói ismertetőben, ill.• engedélyezett szer esetén az
alkalmazási előírásbanszereplőtől
90
SUSAR
(EU terminológia)
• Suspected Unexpected and Serious Adverse Reaction =
• feltételezett nem várt és súlyos mellékhatás
9191
Tovább definíciók, 16
Toborzás recruitment • a klinikai vizsgálatot végző egészségügyi
szolgáltatónak• az OGYI által engedélyezett• nyilvános felhívása a célból, hogy• az általa ellátott betegeken túl másokat is
bevonjon egy vizsgálatbaKizárólag cselekvőképes vizsgálati alanyok részéreSemmi reklámjelleg, a készítmény és a gyártó neve
sem szerepelhet
92
Toborzás
• A vizsgáló egészségügyi szolgáltató:– Saját honlap– Nyomtatott sajtó
• Megbízó, szakmai és betegszervezetek– Saját honlap
92
9393
További definíciók, 17
• Inspektor hatósági helyszíni ellenőr, aki a beteg adataiba is betekinthet, ezért egészségügyi diplomás
• Monitor a cég által megbízott GCP-szakértő, aki a cég nevében sűrűn ellenőriz
9494
Általános szabályok
• A vizsgálati alany jogai, biztonsága, jólléte elsődleges, a tudomány és a társadalom érdekei másodlagosak
• Ezért a kutatás alanyát érintő kockázatot minimálisra kell csökkenteni
9595
Általános szabályok, 2
• Nem helyettesítheti a kezelést– Nem lehet: „a jövő héttől úgyis részt vesz egy klinikai
vizsgálaton, most nem kezeljük”
• Ha reproduktív korúakon: kiemelten kell vizsgálni: ezt befolyásolhatja-e?
• Az alany egészségügyi állapotát a bevonás előtt és folyamatosan ellenőrizni és dokumentálni kell– bevonható-e? Az „egészséges önkéntes”
gyakran nem egészséges– nem veszélyeztetjük-e?
9696
Fizetség, kompenzáció
• A vizsgálatba bevontak számára!• Fizetés: csak
– nem-terápiás célú farmakokinetikai– ilyen interakciós– I. fázis– bioegyenértékűségi
• Betegeknek csak kompenzáció (költségtérítés)
ált. egész-séges
ált. egész-séges
9797
Tájékoztatás
• Szóban, írásban, magyarul, számára érthetően
• Rögzíteni kell a dokumentumban: cselekvőképes-e
• A tájékoztató iratból és a beleegyező nyilatkozatból 1-1 pld. az intézményi dokumentációban és a bevont személynél
9898
Az írásos tájékoztató, legalább:Az írásos tájékoztató, legalább:
• A vizsgálat azonosító adatai
• ez: vizsgálat, ideje, hányan, menete, a beavatkozások jellege, gyakorisága,
• egyéb elfogadott kezelési lehetőség, a már megkezdett kezelés (ha volt) megszakításának esetleges következményei...
9999
Az írásos tájékoztató 2
• a várható kockázatok, kitérve arra, hogy lehetnek előre nem láthatók is
• mi az előny, vagy: hogy a konkrét személy részére ilyen nem várható
• az egyes csoportokba való vélet-lenszerű besorolás valószínűsége
100100
Az írásos tájékoztató 3
• kár esetén kezelés, kártalanítás, a felelősségbiztosító megnevezése
• a költségtérítés, ha van ilyen
• a beleegyezést bármikor indoklás nélkül visszavonhatja
• az adatkezelési szabályok
101101
Az írásos tájékoztató 4
• kerülhet placebo-csoportba, mit jelent ez
• a vizsgálati készítmény rövid ismertetése
• mi lesz vele a vizsgálat után (további ellátások, ha szükséges)
102102
A beleegyező írásos nyilatkozatA beleegyező írásos nyilatkozat
• a vizsgálat azonosító adatai• az egészségügyi intézmény neve• a vizsgálatvezető és a tájékoztató orvos
neve, beosztása, munkaköre• a bevont személy adatai, TAJ száma,
korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen esetén a törvényes képviselőé is
103103
A beleegyező írásos nyilatkozat A beleegyező írásos nyilatkozat 22
• A beleegyezést tájékoztatás után, befolyástól mentesen, annak tudatában adta, hogy az bármikor visszavonható
• az aláírás kelte• a vizsgálatvezető vagy a tájékoztatás
adó aláírása• a nyilatkozattevő aláírása (ez a
tájékoztató íven is!)
104104
Tanúk?
• Csak akkor, ha a nyilakozattevő (vagy törvényes képviselője) analfabéta
• akkor 2 független tanú
105105
A felvilágosítás további szabályai
• Ha új információ merül fel: az egészet meg kell ismételni
• Korlátozottan cselekvőképes: maga is (cselekvőképessége által meghatározott mértékben)
• Kiskorú: pedagógiai gyakorlattal rendelkező személy is legyen jelen
106106
Kiskorúakon végzett vizsgálatok: csak akkor végezhető, ha
• nélkülözhetetlen a felnőtteken végzett vizsgálatok validálásához
• kapcsolatban van azzal a kórképpel, amiben szenved
• a kiskorú véleményét – amennyiben lehetséges – figyelembe vették
folytatódik
107107
Kiskorúakon végzett vizsgálatok 2
• ha a helyzetértékelésre képes kiskorú nem akarja: nem lehet bevonni!
• az etikai bizottság gyermekgyógyász szakértőt is igénybe vett
108108
Cselekvőképtelen nagykorúak
• Ha a személy nemet mond, akkor is el kell fogadni, ha cselekvőképtelen
• Ha még cselekvőképes állapotában nemet mondott: később sem vonható be
• Ha cselekvőképessé válik vizsgálat közben (pl. a kezeléstől): tájékoztatni kell
109109
Cselekvőképtelen nagykorúak, 2
• Bevonhatók, ha
• várható, hogy a vizsgálat előnyükre szolgál
• cselekvőképesen nem lehet (pl. pszichiátriai beteg)
110110
Az engedélykérés előzetes feltételei
• Ha a megbízó mást bíz meg a vizsgálat szervezésével (Contact research organisation,
CRO) akkor is ő felelős
• (Jogi képviselőjének) Székhelye az EGT-ben kell, hogy legyen
111111
Készítménnyel végzett humán vizsgálat engedélyezése M.o.-on
Vizsgálóhely
Megbízó ill. CRO
Előzetes megegyezés
OGYI ETT KFEB
42 nap
60 nap
EudraCT No megvan
112112
Az engedély
OGYI adja (az ETT Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága: KFEB egyetértésével: szakhatósági vétójog). Immunológiai szer: az OEK szakhatóságként az OGYI értékelésében közreműködik
Csak (így engedélyezett) egészségügyi szolgáltató kaphat engedélyt!
113113
Engedélyezési eljárás
• Kérelem az OGYI-hoz
• OGYI-értékelés (preklinika, eddigi klinika, szakmai indokoltság, a módszerek alkalmasak-e, a terv megfelelő-e, a kockázat kisebb, mint a várható terápiás előny, gyógyszerészeti-minőségi kérdések, toborzás)
114
Példa a vizsgálati terv szakmai elutasítására, 1
(Általános elv: ha kettősvak-elrendezésben a két csoport között nőni kezd a különbség, a kódot fel kell törni és azzal folytatni a kezelést, ami jobbnak bizonyult)
• Egy új vizsgálati készítményt olyan, nálunk forgalmazott gyógyszerrel hasonlított volna össze, de olyan indikációban, amire nálunk ennek a szernek nem kérték az engedélyezését
115
Példa a vizsgálati terv szakmai elutasítására, 2
Kenőcs a vizsgálati készítmény
A vizsgálat elrendezése: kettősvak, placebo-kontrollos
Vizsgálati terv: 2 naponta kell kenni, az első héten ezt az orvos teszi meg, majd a követő +3 héten maga a beteg
A placebo-kenőcs fehér, a vizsgálati készítmény kenőcs halványsárga…
116116
Engedélyezési eljárás (folyt.)
• KFEB: etikai-szakmai értékelés (tudományosan megalapozott-e homeopátia? megkapják-e a kellő ellátást, kockázatbecslés, a vizsgálatvezető szakmai alkalmassága, az egészségügyi intézmény feltételei, a tájékozta-tás és a beleegyező nyilatkozat megfele-lősége, indokolt-e a placebo, a biztosítás megfelelő fedezetet ad-e…)
117117
Etikai-szakmai értékelés (folyt.)
• …a személyek költségtérítése, a vizsgálatban résztvevő és a vizsgáló díjazása, a toborzás, beválasztás módja, állapotos, szabadságában korlátozott, (korlátozottan) cselekvőképtelen-e, ennek indokoltsága, a személyes adatok kezelése, a vizsgálói ismertető tudományos adattartalma
118118
Etikai-szakmai értékelés (folyt.)
A KFEB maga is föltehet kérdéseket a kérelmezőnek
Írásos vélemény:• megfelel• módosítást kér• nem felel meg
Ha többhelyszínű és már egy EU tagállam etikai bizottsága hozzá járult, ezt figyelembe veszi
119
Megtörtént etikai problémák 1
A betegek tájékoztatásának a szövege„Ha a vizsgálattal kapcsolatban egészségével
kapcsolatos kár éri, kompenzációra jogosult…”• Angol eredeti szó szerinti fordítása:„…kivéve, ha a kárt az okozta, hogy Ön a vizsgálati
készítményt nem az előírt módon szedte.”• A magyar szövegben:„…kivéve, ha Ön a vizsgálati készítményt nem az előírt
módon szedte.”(Ha egy 3 hónapos vizsgálat során a napi 3x1
tablettából 1-et elfelejtett bevenni, akkor már nem jogosult kompenzációra?!)
120
Megtörtént etikai problémák 2
A betegek tájékoztatásának a szövege
„A vizsgálat első, 3-ik és 15-ik napján néhány teáskanálnyi vért fognak venni Öntől…”
(Az USA-ban ez nem probléma, Magyarországon a KFEB átíratta „néhány ml-nyi”-re)
121121
Az OGYI engedélyező határozata
• Rögzíti a résztvevők számát, nemét, korát (vizsgálóhelyenként!) a megbízó, vizsgáló intézmény és a vizsgálatvezető adatait, a vizsg. várható időtartamát. Melléklete a KFEB etikai véleménye
• Ezek foglalkozási szabályoknak minősülnek
122122
Foglalkozási szabály
El lehet térni, de abban a tudatban, hogy per esetén a Bíróság a foglalkozási szabályt veszi alapul („az ilyen esetben elvárható”), tehát csak akkor nem ítélik el, ha meg tudja indokolni, hogy az adott körülmények között miért volt szükséges az eltérés
123
Az OGYI az engedélyező határozatot megküldi
• a kérelmezőnek (megbízó)
• az OEP-nek
• a KFEB-nek
• (ha szerepelt másik szakhatóság: annak is)
124124
IKEB
• Intézeti Kutatás-Etikai Bizottság
• Feladata a vizsgálati alanyok jogainak, biztonságának védelme, a vizsgálati terv helyszíni végrehajtásának figyelemmel kísérése (maga nem engedélyez!)
125
Nemkívánatos események és mellékhatások jelentése
(a nem-kereskedelmi vizsgálatok kivételével)
126
Nemkívánatos események jelentése
• A súlyosakat (kivéve azokat, amelyeket a Vizsgálói kézikönyv vagy a vizsgálati terv kivételnek tekint) a vizsgáló jelenti a megbízónak és az IKEB-nek haladéktalanul, majd részletesen, írásban
• A többi közül azt, amit a vizsgálati terv előír, az ott megadott időközönként összefoglalva jelenti a megbízónak
• A megbízó minderről nyilvántartást vezet, igény esetén EGT-gyógyszerhatóság (nálunk: OGYI) rendelkezésére bocsátja
127
A súlyos mellékhatások jelentése 1
• Halált okozó vagy életet veszélyeztető SUSAR: a megbízó haladéktalanul (max. 7 napon belül) jelenti
• az EMA EudraVigilance adatbázisba• ha Magyarországon történt:
elektronikusan – az OGYI-nak és a KFEB-nek is– további 8 napon belül az utánkövetési
adatokat is
128
A súlyos mellékhatások jelentése 2
• Minden egyéb SUSAR: a megbízó haladéktalanul (max. 15 napon belül) jelenti
• az EMA EudraVigilance adatbázisba
• ha Magyarországon történt: elektronikusan – az OGYI-nak és a KFEB-nek is
129
A súlyos mellékhatások jelentése 3
• Minden SUSAR (nem Magyarországon történt): a megbízó időszakosan, de legalább 6 havonta jelenti
• elektronikusan az OGYI-nak és a KFEB-nek és minden vizsgálónak is
130
A súlyos mellékhatások jelentése 4
• Minden súlyos (de nem váratlan) mellékhatásról (bárhol történt): a megbízó évente 1 alkalommal jelenti
• elektronikusan az OGYI-nak és a KFEB-nek és minden vizsgálónak is
131
És mi történik a nem-kereskedelmi vizsgálatok során
jelentkező SUSAR-okkal?
132
Mit tesz az OGYI e jelentésekkel
• nyilvántartást vezet a SUSAR-okról és
• nem-kereskedelmi vizsgálat esetében maga jelenti be az EMA EudraVigilance adatbázisába az előzőek szerint (itt a „megbízó” maga a vizsgáló)
• (egyéb vizsgálat esetében ezt a jelentést, mint láttuk, maga a megbízó cég teszi meg)
133133
A klinikai vizsgálatok helyszíni ellenőrzése
OGYI:• a vizsgálati készítmény GMP szerinti
gyártását• az adatok dokumentálását a
vizsgálóhelyen• a GCP betartását• a vizsgálatra engedélyezett
készítményeket
134
OGYI-ellenőrzés
Az OGYI évente legalább 1 alkalommal a GCP szerint ellenőrzi a KFEB (a kijelölt etikai bizottság) működését is
134
135135
A vizsgálati készítmények gyártása
• Gyártás, címkézés: a GMP speciális fejezete (gondoljunk arra, hogy kontroll, esetleg placebo: speciális címkézés!)
• IV. fázisú: értelemszerűen forgalomban lévő gyógyszerrel, de fel kell tüntetni: “Vizsgálati minta, kereskedelmi forgalomba nem hozható”
136136
Egészségügyi károsodás gyanúja esetén
• A vizsgálatot azonnal fel kell függeszteni!
Az OGYI saját ellenőrzése alapján akkor is, ha• szabálytalanságot észlel• a vizsgálat tudományos megalapozottsága
kétséges
Feltételhez kötheti, vagy megtilthatja a folytatást
Ekkor értesítés: KFEB, érintett EGT tagállamok
137137
Ha a megbízó függeszti fel
Értesíti azonnal
• az OGYI-t (az OGYI a KFEB-et)
• és minden vizsgálóhelyet
Módosítások a vizsgálati tervbenHasonló az eljárás, mint az engedélyezés
során
138138
I. fázisú vizsgálóhelyek előzetes minősítése Magyarországon
• Az OGYI előzetes minősítésével
• Az intézményvezető kéri
• Klinika, kórházi osztály
• OGYI helyszíni (GCP) szemle, majd határozat
139139
Az I. fázisú vizsgálóhely tárgyi feltételei
• Az aktív betegellátástól elkülönített intenzív osztályos háttér
• a központi ügyeletre előírt minimális gép-, műszerpark (kivéve a szülészeti egységcsomagot és a gépkocsit)
140140
Az I. fázisú vizsgálóhely személyi feltételei
A vizsgálóhely vezetője• klinikai szakmából szakorvos• klinikai farmakológiai szakvizsga
A vizsgálatvezető:• klinikai szakmából szakorvos• klinikai farmakológiai szakvizsga
141141
A II. fázisú vizsgálóhely tárgyi feltételei
• Klinikai vagy kórházi fekvőbeteg-osztály vagy szakambulancia
• van intenzív osztályos háttér• van megfelelő diagnosztika• megfelel a más jogszabály személyi
tárgyi feltételeinek (az adott vizsgálathoz)
142142
Az II. fázisú vizsgálóhely személyi feltételei
A vizsgálatvezető• megfelelő klinikai szakmából szakorvos• klinikai farmakológiai szakvizsga vagy• <5 év egyetemi GCP-tanfolyam• ha gyermekek is: a vizsgálók között
gyermekgyógyász is
143143
Az egyéb klinikai vizsgálóhely
• Intézményi osztály(os háttér)
• feleljen meg az általános minimumfeltételeknek
• Háziorvos: ha az előzővel szerződése van, háziorvosi (csecsemő-, gyermekgyógyászati) szakvizsga, egyetemi GCP-tanfolyam
144144
Placebo alkalmazása:OGYI – KFEB közös módszertani levél
145145
Placebo alkalmazása1. Ha a kezelés elhalasztása nem jelent jelentős
veszélyt a beteg számára és• az új kezelés hatékonysága másképp nem
bizonyítható, vagy• az adott kórképre nincs megalapozott kezelés,
vagy• van, de toxikus és rosszul tolerálják
2. Mindig lehet: a legjobb kezelés kiegészítése (“add on” elrendezés)
146146
„Add on” elrendezés
• Két betegcsoport
• Mindkettő kapja az elfogadott kezelést
• mindkettő + 1 szert:
az egyik az új készítményt, amit
az elfogadott kezeléssel együtt
adnak
a másik placebot
147147
„Add-on” placebo vizsgálat
a jelenleg használt
gyógyszerúj szer placebo
148148
Psychiátriai betegeknek placebo:
Külön feltételek mellékletben, pl. nem lehet jelentős szuicid rizikó, csak korlátozott ideig, nem lehet major depresszió...
149149
A helyes klinikai [gyógyszervizsgálati]
gyakorlat
Good Clinical Practice
GCP
150150
A GCP alapelvei
• A bevont személyek jóléte, egészsége, méltósága fontosabbak a tudományos eredménynél
• A várható terápiás előny/kockázat arányt előtte preklinikai kísérletekkel jellemezni kell, s ezt a vizsgálóval, de bizonyos mértékig a bevont személlyel is tudatni kell
151151
A GCP fő fejezetei
• Etikai Bizottság
• A vizsgáló
• A betegek felvilágosítása
• A megbízó
• A vizsgálati terv
Az OGYI GCP-inspektora ellenőrzi!