Az intradialitikus hipotenzió okai ésAz intradialitikus hipotenzió okai éskövetkezményei – újabb evidenciákkövetkezményei – újabb evidenciák
a nephrológiai ápolásban a nephrológiai ápolásban
B. Braun Avitum 4. sz. Dialízisközpont, Kaposvár
Csonka GyöngyiCsonka Gyöngyi
Az intradialitikus hipotenzió okai és Az intradialitikus hipotenzió okai és következményei – újabb evidenciák a nefrológiai következményei – újabb evidenciák a nefrológiai
ápolásban ápolásban
Csonka GyöngyiCsonka GyöngyiBBRAUN AVITUM HUGARY Zrt.BBRAUN AVITUM HUGARY Zrt.4.sz Dialízisközpont Kaposvár4.sz Dialízisközpont KaposvárDebrecen 2013.06.01.Debrecen 2013.06.01.
sl | Page
Intradialitikus hipotenzió Intradialitikus hipotenzió Definíció
Vérnyomáscsökkenés:• Szisztolés RR ↓ >20 Hgmm vagy
• Artériás középnyomás (szisztolés+2xdiasztolés/3) ↓ >10 Hgmm-el
Tünetek
Általában a kezelés későbbi szakaszában• nagy fokú gyengeség, szédülés
• verejtékezés• hasi diszkomfortérzés• hányinger – hányás
• izomgörcsök• nyugtalanság, zavartság
3
sl | Page
KezelésekKezelések 20-30%-ban fordul elő20-30%-ban fordul elő
Előfordulása gyakoribb
•magas UF – nagy interdialitikus súlynövekedés•idős kor
•szívelégtelenség•perikardiális folyadék
•Diabetes•alultápláltság
•súlyos vérszegénység
4
sl | Page
Hypotónia kiváltó okaiHypotónia kiváltó okaiHypovolémia
•Ideális súly (száraz súly)
•UF ráta•Hiponatrémia
Vasodilatatió
•Acetátos dialízis•Dial. oldat
hőmérséklete•Vérnyomáscsökkentők•Autonom neuropátia
Kardiális ok
•Szívelégtelenség•Bradikardia
Egyéb
•Haemolízis•Perikardiális
tamponád•Légembólia•Szepszis
5
sl | Page
AlacsonyAlacsony vérnyomás hatásaivérnyomás hatásai
6
sl | Page
Mi a teendő?Mi a teendő?
Megelőzés
Beteg oldal
Kezelési előírat
Egyénre szabott dialízis
7
sl | Page
Beteg oldal - MegelőzésBeteg oldal - Megelőzés
Együttműködő beteg
Folyamatos, következetes edukáció(team munka)
• Folyadék fogyasztásNapi fogyasztható folyadék kimérése, max. 1dl- es
pohár, jégkocka, citromos víz…
• Sószegény diétasó helyett zöldfűszer használata
• Kezelés alatti étkezés mellőzése
8
sl | Page
MegelőzésMegelőzés
Vérnyomás csökkentő gyógyszerek
1) Áttekintés (orvos) Beteg által szedett gyógyszerek dobozait behozatni (ápoló)
2) Felülvizsgálat (orvos)Minden osztályos bennfekvés után – zárójelentés alapján felülvizsgálat,
Háziorvossal kapcsolattartás
3) Reggeli vérnyomás csökkentők elhagyása kezelési napokon
9
sl | Page
Kezelési előírat - Megelőzés I.Kezelési előírat - Megelőzés I.
• Ideális szárazsúly meghatározása
• Szárazsúly folyamatos felülvizsgálata
szárazsúly változást idéz elő : interccurens betegségek, steroid ,évszakok,életmód váltás
• Max. UF meghatározása 10-13 ml/tskg/h
Ápoló felelőssége:• testsúly mérés - azonnali dokumentálás
Művégtagok,ruházat,csomagok… ülő vagy fekvő kocsis beteg mérése
• Max UF feletti súly esetén - Edukáció
10
sl | Page
Kezelési előírat - Megelőzés II.Kezelési előírat - Megelőzés II.
• A kezelés idejének vagy gyakoriságának növelése(4:00 ->4:30 vagy heti 3x kezelés helyett heti 4x)
• Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése 36,5°C (növeli a vénás tónust)
izotermiás kezelés 35°C
• Magasabb Ca tartalmú koncentrátum alkalmazása
1,25 mmol/l helyett 1,5mmol/l
11
sl | Page
Kezelési előírat - Megelőzés III.Kezelési előírat - Megelőzés III.
Szekvenciális UF kezelés elején
UF profil Folyadékeltávolítás gyorsabb a kezelés elején
Na profilNa eltávolítás főleg a kezelés második felében,kezelés elején magasabb,
majd csökkenő Na koncentrációDializáló oldat Na tartalma Ideális: 138 -142 mmol/lAlacsony veszélyei:hipotenzió
Magas veszélyei: szomjúság – vízretenció - magasabb UF – vérnyomás emelkedés – balszívfél
elégtelenség
UF és Na profil kombinálása12
sl | Page
VizsgálatVizsgálatMódszerek
Összesen 10 dializált beteget (8 fő diabeteses) vizsgáltak (a kezelések több mint 75%-a során fellépett hipotónia)
Egyhetes alapkezelés (a szokásos dialízis protokoll, szárazsúly beállítása)
Utána
véletlen sorrendben 1-1 hétig módosítottak a kezelés előíratán• magasabb Na-tartalmú dializáló oldat alkalmazása
• Na-profilozás• dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése (35°C)
• szekvenciális ultrafiltráció 1 óra - majd HD 3 óra
Elemezték a hypotensiv epizódok és a szükségessé vált intervenciók számát .
Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.13
sl | Page
.
Vizsgálat eredményeVizsgálat eredménye
• Az izolált szekvenciális ultrafiltráció ebben a vizsgálatban nem bizonyult hatékonynak
(technikailag bonyolultabbnak találták a többi eljárásnál)
• Dializátum Na-koncentrációjának emelése (144 mmol), a Na-profilozás nem vezetett a vizsgálat során tűrhetetlen szomjúsághoz, sem
a betegek interdialitikus tömeggyarapodásának növekedéséhez
Mindezek alapján a szerzők a hipotóniás epizódok gyakoriságának csökkentésében
elsőként választandó eljárásnak ajánlják:
Na-profilozás illetve
dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése
Sunita Dheenan, William L Henrich Kidney Int 2001;59(3):1175-87.14
sl | Page
Kezelési előírat - Megelőzés IV.Kezelési előírat - Megelőzés IV.
Kezelés alatti folyamatos megfigyelés
Rendszeres és pontos vérnyomás mérés Rendszeres és pontos vérnyomás mérés
Automata vérnyomásmérő-opcióval ellátott dializáló gépekElőnyei
• Azonnali RR mérés lehetősége• Előre beállítható mérési ciklusok
• Egyéni riasztási határérték beállítás – riasztás hangjelzés• Mért értékek tárolása, határértéken kívüli érték színes megjelenítése, mért
értékek grafikus megjelenítése• Ápolók munkájának megkönnyítése
Beteg oldaláról kényelmetlen: kezelés alatt végig a karjukon lévő mandzsetta és
felébreszti a mérés
15
sl | Page
UF és RR értékek grafikus megjelenítéseUF és RR értékek grafikus megjelenítése
Automatikus vérnyomás stabilizálás opció vezérvonal eljárással
16
• Páciens kártyán rögzített 3 kezelés vérnyomás értékei és az aktuálisan mért adatból - UF vezérlési tervet készít.
• Ha RR esés lép fel: UF sebességet csökkenti és a RR mérést 5 percenként elvégzi amíg a beteg vérnyomása nem stabilizálódik – újratervez
Szisztolés RR érték
UF sebesség vezérvonal
Teljesített UF sebesség
sl | Page
ABPM - Ápolók munkájának megkönnyítéseABPM - Ápolók munkájának megkönnyítése
• 1 kezelés során min. 7x RR mérés kötelező:
Kezelés indítása előtt, közvetlen indítás után, óránként és zárás után
• 1 mérés min. 3 perc: 7 mérés x 3 perc = 21 perc/beteg
Naponta 8 beteg kezelésénél: 21 perc x 8 = 168 perc
2 óra 48 perc
Egy hónapban: 100 beteg kezelése során 2100 perc
35 óra17
EDUKÁCIÓ
sl | Page
Hipotenzió kezelése I.Hipotenzió kezelése I.
Trendelenburg pozíció
Pozíció gomb
Pozíció gomb Kezelőszék vezérlő egység18
sl | Page
Hipotenzió kezelése II.Hipotenzió kezelése II.
• UF leállítása – min.UF
• Pumpa fordulat csökkentése
• 100-200ml fiziológiás só oldat vagy
100 ml Mannisol (maradék vesefunkció esetén kerülendő)
• Dializáló oldat hőmérsékletének csökkentése
• Ca tartalmának 1,5 mmol/l –re emelése
19
sl | Page
Ha a beteg állapota nem javul Ha a beteg állapota nem javul
Kiváltó ok keresése
• Akut coronária betegség
• Szepszis
• Perikardiális tamponád
• Tüdőembólia
• Vérzés
• Hemolízis20
sl | Page
ÖsszefoglalóÖsszefoglaló
Dialízis hipotenzió egy nagyon fontos, multifaktoriális klinikai probléma.Melynek előfordulása gyakoribb idős és diabéteszes betegeknél.
A probléma megoldásában főszerepet kap a megelőzés
Betegoktatás: a túlzott interdialitikus súlygyarapodás elkerülése
Kezelési előírat, mely mindig egyénre szabott: szárazsúly , UF és Na profil, vérnyomás csökkentő gyógyszerek, dializátum Na tartalma és hőmérséklete
Fontos és elengedhetetlen a folyamatos betegmegfigyelés
21
sl | Page 22
Köszönöm a figyelmetKöszönöm a figyelmet