Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia 14 Maggio 2008
Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia
BDA:BDA:
il sistema informativo integratoil sistema informativo integrato
dell’ASL di Bresciadell’ASL di Brescia
a supporto del Governo Clinicoa supporto del Governo Clinico
per le patologie cronicheper le patologie croniche
Dr. Carmelo ScarcellaDirettore Generaledell’ASL di Brescia
Innovazione nel SSN:Innovazione nel SSN: tecnologie, organizzazione e regolazione tecnologie, organizzazione e regolazione
Roma 14 Maggio 2008Roma 14 Maggio 2008
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Una “Regia di sistema” delle patologie cronichea rilevante impatto sanitario - sociale - economico
• Sistema informativo integrato per un monitoraggio permanente e complessivo delle patologie croniche
• Progettazione azioni di “regia” dell’ASL con coinvolgimento degli attori
• PDT Territorio – Ospedale• Strumenti professionali di riferimento• Ritorni informativi personalizzati• Formazione e aggiornamento• Confronto tra pari
• Verifica e riprogettazione sulla base dei riscontri
La strategia dell’ASL di Brescia per affrontareLa strategia dell’ASL di Brescia per affrontarela “sfida delle patologie croniche”la “sfida delle patologie croniche”
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I dati “gestionali – amministrativi” dell’ASL Farmaci Specialistica ambulatoriale Ricoveri Assistenza protesica Esenzioni per patologia
sono già esistenti correlati all’uso reale da parte dell’intera popolazione correlati ai processi sanitari
Sono quindi potenzialmente portatori di informazioni di rilevante
valenza epidemiologico-clinica e sono utilizzabili dai medici dell’organizzazione dei servizi sanitari dai medici di famiglia
Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia
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La lettura integrata degli archivi dell’ASL consente di dedurre informazioni di rilevante significato clinico-epidemiologico in quanto si riferiscono: al “mondo reale”, all’intera popolazione.
Tuttavia non contengono alcuna informazione sui risultati di salute.
L’aggregazione dei dati provenientidagli archivi dei medici di famiglia consentedi valutare i risultati di salute ma è tendenzialmente incompleta.
Le due fonti sono complementaried il loro confronto consente di: superare le possibili autoreferenzialità portare ad una visione complessiva del sistema
mirata a tutti gli aspetti
Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia
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Livelli informativi:
1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio” Farmaci Specialistica ambulatoriale Pronto Soccorso Ricoveri
2° livello: archivi ASL integrati Banca Dati Assistito
3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati
Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia
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Principali indicatori utilizzati per individuare il profilo prescrittivo del MMG
Con quanta “aggressività” / “remissività” decido di iniziare a trattare un paziente?
numero pz. trattati / 100 assistiti vs ASL
Una volta deciso di iniziare il trattamento, con quanta “intensità” tratto?
numero prescrizioni per pz. trattato vs ASL
Scelgo interventi ad alto/basso contenuto tecnologico? costo medio per prescrizione vs ASL
Quante risorse utilizzo? spesa totale / 100 assistiti vs ASL
1° livello - singoli archivi ASL “di 1° livello - singoli archivi ASL “di esercizio”: esercizio”:
ritorni informativi personalizzati al singolo ritorni informativi personalizzati al singolo MMGMMG
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Focus su Focus su singole singole malattiemalattie
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Livelli informativi:
1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio” Farmaci Specialistica ambulatoriale Pronto Soccorso Ricoveri
2° livello: archivi ASL integrati Banca Dati Assistito
3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati
Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia
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L’utilizzo integrato delle banche dati di cui l’ASLdispone (per motivi amministrativo-gestionali) esenzioni per patologia farmaci (territoriali e ospedalieri - tramite File F) ricoveri (SDO) specialistica ambulatoriale,
ha consentito di realizzare la Banca Dati Assistito (BDA) che ha aperto la possibilità di metodologie di monitoraggio permanente delle sottopopolazioni prese incarico per patologie croniche; dell’esito delle azioni di miglioramento intraprese.
2° livello - archivi ASL integrati:2° livello - archivi ASL integrati:Banca Dati AssistitoBanca Dati Assistito
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2° livello: Banca Dati Assistito2° livello: Banca Dati AssistitoCriteri di identificazione dei soggetti presi in carico Criteri di identificazione dei soggetti presi in carico
per patologie cronicheper patologie croniche
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BDA dell’ASL di Brescia 2006:BDA dell’ASL di Brescia 2006:persone prese in carico per malattie persone prese in carico per malattie
cronichecroniche Persone prese in carico persone prese in carico per la condizione isolata
Numero
prevalenza (x 1,000)
Numero prevalenza (x 1,000)
percentuale delle forme
isolate sul totale
Cardiovasculopatie 206.493 183,0 115.827 102,6 56,1% Diabete 48.606 43,1 10.122 9,0 20,8% Neoplasie 40.005 35,5 14.809 13,1 37,0% Broncopneumopatie 34.755 30,8 14.836 13,1 42,7% Dislipidemie 21.905 19,4 2.912 2,6 13,3% Neuropatie 19.269 17,1 5.716 5,1 29,7% Malattie endocrine 18.691 16,6
5.203 4,6 27,8% E/G/Duodenopatie 15.050 13,3 2.104 1,9 14,0% Epato-enteropatie 13.708 12,1 6.082 5,4 44,4% M. psichiatriche gravi 9.604 8,5 3.436 3,0 35,8% Malattie autoimmuni 5.420 4,8
1.568 1,4 28,9% Insufficienza renale 4.847 4,3 202 0,2 4,2% M. rare 4.677 4,1 3.062 2,7 65,5% HIV/AIDS 3.235 2,9 2.030 1,8 62,8% Trapianti 828 0,7
82 0,1 9,9%
totale patologie 447.093
totale persone con patologia cronica 293.466 260,1 187.991 166,6 64,1% senza patologia cronica 834.969 739,9
di cui nessun contatto 219.428 194,5
totale assistiti 1.128.435 1.000,0
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consumo risorse sanitarie:consumo risorse sanitarie:chiavi di letturachiavi di lettura
spesa media pro-capitespesa media pro-capite (totale e per tipologia di intervento):
evidenzia sinteticamente il carico assistenziale mediamente necessario
per far fronte a ciascun malato; spesa sostenuta per tutti i soggetti spesa sostenuta per tutti i soggetti
individuatiindividuati: mostra la rilevanza strategica,
per l’impatto sull’insieme delle risorse
impegnate
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BDA 2006 dell’ASL di Brescia:Spesa pro-capite per ciascuna patologia esaminata
€ 0 € 5.00 0 € 10.00 0 € 1 5.000 € 2 0.000 € 25 .000
Trapianti
Ins ufficienza renale
HIV + A IDS
M . ps ic hiatric he gravi
E /G/Duodenopatie
Neuropatie
Neoplasie
Bronc opneum opatie
E patoenteropatie
Diabete
M.rare
D is lipidemie
Malattie autoim m uni
Cardiovas c ulopatie
M alattie endoc rine
Ricoveri F arm aceutica S pe cialistica altro
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consumo risorse sanitarie:consumo risorse sanitarie:chiavi di letturachiavi di lettura
spesa media pro-capitespesa media pro-capite (totale e per tipologia di intervento):
evidenzia sinteticamente il carico assistenziale mediamente necessario
per far fronte a ciascun malato; spesa sostenuta per tutti i soggetti spesa sostenuta per tutti i soggetti
individuatiindividuati: mostra la rilevanza strategica,
per l’impatto sull’insieme delle risorse
impegnate
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BDA 2005 dell’ASL di Brescia: composizione della spesa complessiva relativa a ciascuna patologia individuata
€ 0
€ 50
€ 10
0
€ 15
0
€ 20
0
€ 25
0
€ 30
0
€ 35
0
€ 40
0
€ 45
0
€ 50
0
€ 55
0
€ 60
0
€ 65
0
€ 70
0
Cardiovasculopatie
Neoplasie
Diabete
Broncopneumopatie
Neuropatie
E/G/Duodenopatie
M. psichiatriche gravi
Dislipidemie
Insufficienza renale
Epatoenteropatie
Malattie endocrine
HIV + AIDS
Trapianti
Malattie autoimmuni
M.rare
Milioni
Ricoveri Farmaceutica Specialistica altro
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BDA:BDA:
metodologia metodologia
per lo studio per lo studio
delle “co-patologie”delle “co-patologie”
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BDA 2006 dell’ASL di Brescia: esempio per leco-patologie più frequenti associate alle Cardiovasculopatie
Combinazioni di patologie con le Cardiovasculopatie N
um
ero
ass
istit
i
Pre
vale
nza
2006
(x 1
000)
Variazi
one
annua
pre
vale
nza
Spesa
pro
-capite
€
2006
Variazi
one
annua
riso
rse
pro
-capite
Spesa
to
tale
€
2006
Variazi
one
annua
Spesa
to
tale
C.V.patie isolate 115.827 102,64 0.2% 1.427 1.4% 165.298.762 3.5%
+ Diabete 21.381 18,95 5.0% 2.219 0.0% 47.445.908 7.2%
+ Neoplasie 9.766 8,65 1.9% 4.465 1.6% 43.602.941 5.5%
+ Broncop. 7.183 6,37 -1.6% 4.453 1.7% 31.984.852 1.6%
+ Displip. 6.532 5,79 14.4% 3.485 -5.2% 22.762.955 9.2%
+ Neurop. 3.905 3,46 5.4% 4.746 6.2% 18.534.222 14.6%
+ EGD 3.424 3,03 13.3% 3.418 -2.3% 11.703.313 13.0%
+ M.endocrine 2.325 2,06 2.6% 2.004 -1.9% 4.660.155 1.8%
+ Neoplasie+ Diabete 2.133 1,89 4.8% 5.420 -0.4% 11.561.364 6.2%
+ Epatop. 2.055 1,82 4.5% 2.844 -3.1% 5.845.306 3.3%
+ Diabete+ Broncop. 1.733 1,54 2.5% 6.319 2.8% 10.951.075 8.7%
+ Diabete+ Displip. 1.720 1,52 21.2% 4.789 -5.7% 8.237.158 15.1%
+ M.endocrine+ Displip. 1.525 1,35 8.4% 2.030 -4.1% 3.095.534 4.0%
+ Neoplasie+ Broncop. 1.172 1,04 -2.7% 8.929 1.6% 10.465.269 1.9%
+Ins.renale 1.101 0,98 3.9% 9.806 -6.3% 10.796.767 -2.3%
+ Diabete+ Neurop. 900 0,80 10.5% 6.721 3.9% 6.048.957 18.3%
+ Psich. 898 0,80 5.7% 8.510 5.1% 7.642.392 14.0%
+ Diabete+ EGD 833 0,74 18.3% 4.778 -3.7% 3.980.073 17.8%
+ Broncop.+ EGD 708 0,63 12.8% 7.320 1.2% 5.182.302 19.5%
+ M.autoimmuni 668 0,59 0.4% 2.975 -0.9% 1.987.024 0.9%
Cardiovasculopatia isolata o associata 206.493 182,99 2,5% 3.090 3,0% 638.055.317 7,5%
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Banca Dati Assistitocome strumentoper individuarearee di “sovra/sotto trattamento”
La media ASL rappresentail riferimento per il confronto
Confronto prevalenze e consumi Confronto prevalenze e consumi distrettualidistrettuali
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Scostamenti distrettuali dalla media ASLScostamenti distrettuali dalla media ASLdella prevalenza e delle spese medie pro assistito della prevalenza e delle spese medie pro assistito
pesatopesato (BDA 2004 dell’ASL di Brescia – diabete) (BDA 2004 dell’ASL di Brescia – diabete)
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Banca Dati Assistito come strumento rivolto a: singolo MMG/PLS,singolo MMG/PLS, singola forma associativa di MMG/PLSsingola forma associativa di MMG/PLS singolo Distrettosingolo Distretto
per:
pesare la propria popolazione assistitapesare la propria popolazione assistita confrontare le prevalenze riscontrate conconfrontare le prevalenze riscontrate con
la prevalenza ASL e/o Distrettola prevalenza ASL e/o Distretto valutarne l’evoluzione nel tempovalutarne l’evoluzione nel tempo valutare criticamente il proprio profilo valutare criticamente il proprio profilo
prescrittivoprescrittivo
BDA e ritorno informativo BDA e ritorno informativo personalizzatopersonalizzato
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Livelli informativi:
1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio” Farmaci Specialistica ambulatoriale Pronto Soccorso Ricoveri
2° livello: archivi ASL integrati Banca Dati Assistito
3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati
Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia
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“Governo Clinico” dei MMG:il confronto tra pari nei “Gruppi di Miglioramento”
Nel 2007 più di 300 MMG hanno estratto periodicamente dal proprio archivio informatico, secondo un protocollo comune, una serie di informazioni relative a ciascun assistito in merito a:
• Valutazione del rischio cardiocerebrovascolare,
• Ipertensione
• Diabete
e le trasmette all’ASL tramite il sistema informatico regionale CRS-SISS.
Tali informazioni vengono quindi assemblate, elaborate e ad ogni MMG viene restituito il proprio report informativo personalizzato, in modo da consentire una valutazione, sia a livello di ASL che per ciascun medico, individuando la percentuale di soggetti assistiti che hanno raggiunto specifici risultati di processo, di adeguatezza del trattamento, di salute.
La strategia dell’ASL di Brescia per affrontareLa strategia dell’ASL di Brescia per affrontarela “sfida delle patologie croniche”la “sfida delle patologie croniche”
296
singolo MMG
totale MMG obiettivo
tot assistiti 1.697 -
tot donne 872 51,4% 50,9%
n. diabetici 76 4,5% 5,7% 4%n. diabetici donne 36 47,4% 46,6%n. diabetici ulitmi 12 mesi 6 0,4% 0,8%
registraz fumo 62 81,6% 60,1%
registr BMI 25 32,9% 43,4%
registraz. valore HB gl 27 35,5% 50,3% 70%registraz PA 32 42,1% 57,4% 70%registraz LDL 13 17,1% 34,1%
registraz colesterolo 24 31,6% 56,0% 50%
registraz creatinemia 13 17,1% 35,5%
registraz microalb 6 7,9% 15,3% 30%registraz fundus 24 31,6% 42,5% 50%registraz ecg 12 15,8% 29,0%
senza farmaci 27 35,5% 27,5%
Biguanide sola 19 25,0% 17,3%
altri ipoglicemizzanti orali 5 6,6% 17,4%
Orali associati 17 22,4% 24,9%
insulina sola 3 3,9% 5,7%
Insulina + Orali 5 6,6% 7,3%
n. fumatori 15 24,2% 17,5%
BMI 25-30 9 36,0% 42,1%
BMI>30 14 56,0% 39,1%
Hba1C >8 12 44,4% 19,9%
Hba1C <7 8 29,6% 55,3% 40%pa < 130/80 ultima 13 40,6% 40,5%
PA > 140/90 12 37,5% 28,7%
LDL <100 3 23,1% 34,7%
LDL >130 3 23,1% 34,3%
creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) 1 7,7% 12,8%
microalbuminuria >30 mg/dl 2 33,3% 22,9%
ACE se microalbum. > 30 1 50,0% 38,5%
ricovero anno precedente 1 1,3% 13,4%
ricovero 5 anni precedenti 6 7,9% 23,5%
con evento CV ultimo anno 0 0,0% 1,2%
periodo Gennaio//2007 MMG partecipantip
roce
sso
(scarto percentuale rispetto alla media del gruppo di MMG)INDICATORE
des
criz
ion
e
indicatore
codice medico:
DM 3. Percentuale diabetici in cui l’ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi
Confronto con altri MMGn. soggetti
singolo MMG
DM 1. Prevalenza di diabetici noti
farm
aci
risu
ltat
o(%
su
i paz
ien
ti c
on
dat
o r
egis
trat
o)
DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti
DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi
DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi
DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi
DM 7. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi
-120% -80% -40% 0% 40% 80% 120%
con evento CV ultimo anno
ricovero 5 anni precedenti
ricovero anno precedente
ACE se microalbum. > 30
microalbuminuria >30 mg/dl
creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F)
LDL >130
LDL <100
PA > 140/90
pa < 130/80 ultima
Hba1C <7
Hba1C >8
BMI>30
BMI 25-30
n. fumatori
Insulina + Orali
insulina sola
Orali associati
altri ipoglicemizzanti orali
Biguanide sola
senza farmaci
registraz ecg
registraz fundus
registraz microalb
registraz creatinemia
registraz colesterolo
registraz LDL
registraz PA
registraz. valore HB gl
registr BMI
registraz fumo
n. diabetici ulitmi 12 mesi
n. diabetici donne
n. diabetici
4%
70%
40%
70%
30%
50%50%
0%
20%
40%
60%
80%
DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 DM 5 DM 6 DM 7
Obiettivi
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Ritorni informativi personalizzati dei MMGRitorni informativi personalizzati dei MMGsu diabete nell’ASL di Brescia:su diabete nell’ASL di Brescia:
il progressivo incremento della partecipazione dei il progressivo incremento della partecipazione dei MMGMMG
2008
Gennaio Luglio Gennaio Luglio Gennaio
MMG partecipanti 25 42 73 208 296
Popolazione assistita 36.578 61.297 109.145 302.686 432.413
Diabetici 2.228 3.706 6.272 17.154 24.799
Prevalenza diabetici 6,09% 6,05% 5,75% 5,67% 5,74%
2006 2007
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Progressivo miglioramento degli indicatori:Progressivo miglioramento degli indicatori:risultati osservati nei risultati osservati nei 199 MMG dell’ASL di BS che hanno 199 MMG dell’ASL di BS che hanno effettuato entrambe le 2 ultime rilevazioni sul diabeteeffettuato entrambe le 2 ultime rilevazioni sul diabete
luglio 2007 gennaio
2008
P (ttest su dati
appaiati)
INDICATORI DI PROCESSO
diabetici con dato fumo registrato 49.5% 60.3% <0.0001
diabetici con dato BMI registrato 34.7% 45.0% <0.0001
diabetici con dato LDL registrato 27.7% 35.1% <0.0001
diabetici con dato PA registrato 41.0% 58.2% <0.0001
diabetici con Emoglobina glicata registrata
41.0% 51.8% <0.0001
diabetici con Fundus registrato 42.6% 44.4% 0.002
diabetici con ECG registrato 26.3% 29.5% <0.0001
INDICATORI DI RISULTATO
Hb glicata<7 % sui registrati 48.4% 53.8% 0.0002
Hb glicata>8 % sui registrati 22.7% 18.5% 0.0004
PA < 130/ 80 % sui registrati 35.5% 39.2% <0.0001
PA > 140/ 90 % sui registrati 34.0% 32.1% 0.02
LDL< 100 % sui registrati 32.6% 32.7% 0.9
LDL>130 % sui registrati 36.3% 35.0% 0.3
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L’innovativa metodologia di “regia di sistema delle malattie croniche” avviata dall’ASL di Brescia sta mostrato risultati nettamente positivi.
Tale processo, per la prima volta, ha permesso ai MMG di vedere il loro operato tradotto in indicatori e informazioni quantificate, offrendo l’opportunità di individuare in modo sistematico i malati cronici da seguire con un più attento follow-up e/o da ricondurre al corretto controllo pressorio, metabolico, clinico.
Attraverso il confronto tra pari nei “Gruppi di Miglioramento di MMG” sulla base dei ritorni informativi personalizzati, si è innescato un processo di miglioramento continuo, i cui risultati nettamente positivi sono documentati dal progressivo miglioramento, statisticamente significativo, sia degli indicatori di processo che di salute oltre che dal coinvolgimento di un numero progressivamente crescente di MMG.
Governo ClinicoGoverno Clinicodella Medicina Generale dell’ASL di Brescia:della Medicina Generale dell’ASL di Brescia:
un primo bilancioun primo bilancio