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HÍGADO
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HIGADOANATOMÍA
Organo intraabdominal de mayor tamaño, y peso ( 2 % de peso corporal)SegmentaciónDos lóbulosEscuela americana: 4 segmentosEscuela francesa: ocho segmentos, 4 sectoresSegmento Americano = Sector FrancésLínea divisoria de los lóbulos: línea que va del fondo vesicular y vena cava inferior El ligamento falciforme marca la división de los segmentos del lóbulo izquierdoEl lóbulo derecho no tiene marcas o reparos de la segmentación.Los segmentos anatómicos son determinados por el sistema vascular y el sistema biliar.
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Irrigación vascular: Arteria Hepática y vena porta*Arteria hepática
·Rama del tronco celíaco·Lleva sangre oxigenada y comprende el 25 % del flujo vascular que recibe el hígado.·La arteria hepática origina la arteria gastroduodenal, la arteria hepática corre medialmente al colédoco y se divide en arteria hepática derecha e izquierda.·La arteria cística se origina frecuentemente de la arteria hepática derecha·En 25 % la arteria hepática izq. nace en la art. gástrica izquierda·En 20 % la arteria hepática der. Nace en la art. mesentérica superiorSistema venoso
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*Vena Porta·Lleva sangre parcialmente oxigenada y drena el sistema esplácnico (tron-co celíaco, art. mesentérica sup. e inf.) y representa el 75 % del flujo vascular que recibe el hígado.·Se forma por la confluencia de la vena esplénica y vena mesentérica inferior, con la vena mesentérica superior y la vena coronaria.·Corre en la cara posterior del pedículo hepático, luego se divide en dos ramas: der. e izq.
*Drenaje venoso·La sangre sale del hígado por las venas hepáticas·Las venas hepáticas cursan entre los segmentos (sectores)·Las venas hepáticas drenan directamente a la vena cava inferior, justo antes de que esta llegue al diafragma.
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Línea Media
VP
AHC
PEDICULO HEPATICO
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*Arbol biliar·Tiene la misma división de la arteria hepática y vena porta·El colédoco se en cuenta anterolateralmente en el pedículo hepático.
*Resecciones Hepáticas·Lobectomía derecha·Lobectomía izquierda·Trisegmentectomía (der. – izq.)·Segmentectomía lateral izquierda·Resección en cuña
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PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA
*La función de síntesis del hepatocito se evalúa por:·Proteínas séricas: albúmina, fibrinógeno·Factores de coagulación (perfil de coagulación)·Colesterol·Glicemia
*La función de “clearance”·Amoníaco·Bilirrubina indirecta
*Función Excretora del hepatocito y la permeabilidad del conducto biliar·Bilirrubina directa·Enzimas: Fosfatasa alcalina, Gamma glutamil transpeptidasa
*Lesión del hepatocito (Necrosis)·Aspartato aminotransferasa (Transaminasa glutámico oxalacética)·Alanina aminotranferasa (Transaminasa glutámico pirúvica)
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Bilirrubina Total 0.1 – 1.0 mg/dl Directa 0.0 – 0.4
Indirecta 0.0 – 0.1 Albúmina 3.5 -- 4.7 g / dlSGOT/AST 5 -- 40 UI/LSGTP/ALT 7 -- 56 UI/LGlutamil transpeptidasa 7 – 46 IU/LFosfatasa alcalina 38- 126 IU/L
ESTUDIOS DE IMÁGENESEcografía (ultrasonido) textura del parénquima, y
pequeñas lesiones·Tomografía computarizada·Resonancia magnética·Arteriografía·Angioportografía: T.C + constrate vascular (Art. Mesentérica sup.) Eficacia de 85-90% para detectar lesiones
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Colangioresonancia magnética
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TUMORES BENIGNOS En mujeres el uso de anticonceptivos incrementa la incidencia de tumores benignos1. HEMANGIOMA·Tumor hepático benigno más frecuente·Usualmente asintomático·Hallazgo incidental: radiografía (calcificación), ecografía (masa)·Puede originar síntomas por compresión de órganos adyacentes o por distensión de la cápsula.·Solo los hemangiomas sintomáticos deben ser resecados2. ADENOMA HEPATOCELULAR ·Baja frecuencia·Asociado a anticonceptivos orales·Asociado a esteroides anabólicos (androgenos) en hombres y mujeres·25% masa palpable o dolor abdominal·30% ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal (Mortalidad 9%)·Tumores bien circunscritos, no tienen cápsula, no se malignizan
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·Arteriografía ·Test de función hepática son normales·Biopsia de punción·Tratamiento: el retiro de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos y embarazo, generalmente origina que el tumor regresione.·Si es exofítico y pediculado: puede ser resecado·Si el tumor es grande y superficial o si la mujer desea procrear en un futuro cercano. Debe ser resecado.·En caso de ruptura espontánea y hemorragia intraperitoneal: ligadura de arteria hepática, empaquetamiento, embolización y resecciones.
3. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL·Tercer tumor benigno más frecuente·Más frecuente en mujeres y escasa relación con anticonceptivos orales·Usualmente asintomático. Hallazgo incidental·La ruptura espontánea es rara
4. HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL·Tumor hepático benigno en niños, de alto potencial maligno·Hepatomegalia. Insuficiencia cardíaca.
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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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TUMORES MALIGNOS0.7% de todos los cánceres·En hombres 90% de los tumores hepáticos son malignos, en mujeres 40%
1.CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOMA)·Tumor hepático maligno más frecuente·Hombre/mujer 2/1·Edad, promedio 50 años, pero puede presentarse a cualquier edad·Asociado a Hepatitis Viral B (80%), Hepatitis C crónica·Asociado a cirrosis (60-90%) – macronodular –·Asociado a Hemocromatosis, schistosomiasis, agentes quícos·Hepatomegalia, pérdida de peso, masa dolorosa, signos de cirrosis·Alfa feto proteína esta elevada (70-90%)·Ecografía, TC, RM·Puede ser masa única o múltiple
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Tratamiento quirúrgico:Si la lesión es resecable, promedio de sobrevida es tres años, sobrevida a los 5 años: 20%Mortalidad operatoria: 20 – 60%Si la lesión es irresecable, promedio de sobrevida: 4 mesesQuimioterapia: pobre resultados
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2. HEPATOBLASTOMATumor maligno primario hepático más frecuente en niños80% masa solitariaTratamiento quirúrgico: resecciónIrresecable: quimioterapia + irradiación(*)
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HEPATOBLASTOMA
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3. COLANGIOCARCINOMA·Tumor quese origina en el epitelio de los conductos biliares·5-30% de lo tumores malignos de hígado·60-70 años·Dolor CSD, ictericia hepatomegalia.·Asociado a enf. Parasitaria (clonorchis), colangitis esclerosante primaria·Trat. Resección
4. ANGIOSARCOMA (HEMANGIOEPITELIOMA MALIGNO)85% en hombresAlta malignidad Compromete bazo (80%), pulmón (60%)
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5. METASTASIS HEPATICAS·Los cánceres de aparato digestivo dan metástasis: 1. Nódulos linfáticos, 2. Hígado. En cáncer colorectal: 2/3·Diagnóstico: ecografía, tomografía computarizada·CEA de valor predictico en cáncer rectal·Quimioterapia: 5FU – Infusión en arteria hepática de floxuridine (FUDR)·Radioterapia: para tratamiento del dolor·Ligadura de arteria hepática. Buena respuesta inicial, es transitoria·Resección hepática: en lesiones que comprometen un solo lóbulo
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QUISTE HIDATIDICOEchinococcus granulosus - 2/3 ocurren en el hígado40% eosinofiliaTratamiento médico: albendazol
Contraindicaciones • Quistes múltiples • Quistes de difícil abordaje o localización no accesible • Quistes no viables • Quistes parcialmente o totalmente calcificados • Quistes de muy pequeño tamaño
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QUISTE HIDATIDICOTratamiento quirúrgico: evitar que se rompa el quiste, inyectar soluciones que destruyan el escolex: soluciones hipertónicas: ClNa 20%, Glucosa 50%; alcohol, agua oxigenada, nitrato de plata. (en desuso: formol)
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TRAUMA·El hígado es frecuentemente lesionado tanto en trauma cerrado como penetrante.·Mortalidad 10-20%; cuando hay lesión de vena hepática o cava inferior retrohepática: 50%·Maniobra de Pringle: control y compresión del pedículo hepático·Resección hepática de emergencia: mortalidad de 50%·Ligadura de arteria hepática·Taponamiento cerrado (empaquetamiento). Control
de daño
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Maniobra de Pringle
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FasesI. Cirugía abreviadaII. Resucitación en UCIIII. Reoperación planeada
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
TRIADAAcidosis
Hipotermia Coagulopatía
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Cirugía abreviada Control de hemorragia Control de contaminación Empaquetamiento Cierre temporal de la pared
RESUCITACION UCI Recalentamiento Corregir coagulopatía Maximizar parametros hemodinámicos Soporte ventilatorio Identificar lesiones ocultas Mantener monitoreo hemodinámicoEMBOLIZACION
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Reoperación planeada
Remoción de empaquetamiento (24-72 hrs.) Evaluación completa cavidad.
Órganos lesionados, lesiones desapercibidas, reparaciones, resecciones, ostomías.
Cierre de la pared
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ABSCESO HEPATICO•AMEBIANO Entamoeba Histolitica•PIOGENO Secundario a foco primario
Vías de infeccición:Biliar: Colangitis ascendente +FRECPiliflebitis Portal: Apendicitis, DiverticulitisArteria Hepática: BacteriemaExtensión directaTrauma Critogénica . Foco no identificado 20-25%
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Cuadro Clinico : Dolor, fiebre, ictericia,prurito
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HIPERTENSION PORTAL
·Elevación anormal de la presión en la vena porta. (Normal: 5-6 mmHg)·Se desarrolla venas colaterales con el objetivo de drenar el sistema portal en el sistema venoso sistémico: vena cava inferior y superior (v. azigos)·Las venas colaterales son fragiles. ·Presión portal > 20 mmHg: várices o venas dilatadas·Causas Intrahepáticas: Cirrosis (85%),
Schistosomiasis, Enf. De Wilson, fibrosis hepática.
·Causas prehepáticas: rara, niños, trombosis de vena porta.·Causas posthepáticas: sindrome de Budd-Chiari: trombosis de la vena hepática.·Presenrtación: encefalopatía, hemorragia gastrointestinal, malnutrición, ascitis.
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·Hemorragia digestiva alta en paciente cirrótico:Várices 20-50%LAMG 20-60%Ulcera péptica 6-9 %Sind. Mallory Weiss 5 –18 %
·Manejo de Várices esofágicas sangrantes:Escleroterapia. 80-90%Farmacoterapia: Vasopresina – Nitroglicerina -
Somatostatina - PropanololSonda de Sengstaken-Blakemore. Efectivo 80%, al retirar 20-50% resangran.
Complicaciones:neumonía, necrosis esofágica. Máximo 48 hrs
TIPS Shunt transyugular intrahepatico portosistémico
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Manejo quirúrgico:Indicación: sangrado que ha necesitado la transfusión de 5 o más unidades de sangre en 24 horasNo indicada en presencia de neumonía, encefalopatía moderada-severa, coagulopatía, insuficiencia hepática severa.
·Tipo de cirugía: shunt portocava – shunt mesocava – Desconexión azigo portal – Desvacularización – Op. Romero-Torres
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Clasificación de Child A B C
Bilirrubina < 2 2 – 3 > 3Albúmina > 3.5 3.0 – 3.5 < 3Ascitis Ausente Controlable RefractariaEncefalopatía Ausente Mínima SeveraDesnutrición Ausente Moderada SeveraMortalidad Operatoria 2 % (0-5) 10 % 50 %
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1 punto 2 puntos 3 puntosAscitis Ausente Controlada No controladaBilirrubina < 2 2 -3 > 3Encefalopatia Ausente Mínima RefractariaT. Protrombina < 4 4-6 > 6Albumina > 3.5 3.0 – 2.5 < 3
CHILD Puntos MortalidadA 5 - 7 2 %B 8 – 10 10 %C > 10 > 50 %
Clasificación Child-Turcotte-Pugh
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MANEJO ELECTIVO DE LAS VARICES ESOFAGICAS
· El paciente no esta sangrando, el objetivo del tratamiento es prevenir el resangrado
· Clasificación de Child· Determinar y verificar la permeabilidad del sistema venosos portal· Arteriografía + fase venosa , de la arteria mesenté-rica superior y
esplénica· Esplenoportografía, especifico para vena esplénica
Manejo quirúrgicoShunt no selectivo Portocava - MesocavaShunt selectivo Esplenorenal distalNo shunt Desconexión – Desvascularización –
Trasplante
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· Shunt No selectivo:Shunt Portocava terminolateral: resangrado < 5%. Encefalopatía. Insuficiencia hepáticaShunt mesocava: se usa una protesis de 16-18 mmm de diámetro. Alto índice de insuficiencia hepáticaShunt portocava laterolateral: técnicamente más difícil
· Shunt selectivo: disminuyen el riesgo de sangrado al disminuir la presión solo en las venas gastroesofágicas que drenan a la circulación sistémica. Ventaja: disminuye marcadamente la incidencia de encefalopatíaShunt esplenoreanal distal (Warren)
· No shunt:Desvascularización gastroesofágicaProcedimiento de Sugiura ( idem + transección esofágica)Operación de Romero TorresTrasplante hepático
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Shunt Porto Cava Terminolateral
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Shunt Porto Cava Laterolateral
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Shunt Esplenorenal distal (Operación de Warren)