BAB II
KONSEP DASAR
A. Pengertian
Tuberculosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan
Mycobacterium Tuberculosis (Price, 1995).
Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang terutama menyerang parenkim
parti (Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brenda, 2001).
Tuberculosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Doenges,
2000).
Tuberkolois paru adalah suatu infeksi bakteri yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada
jaringan yang terinfeksi (Isselbacter, 2001).
B. Anatomi Dan Fisiologi
1. Anatomi
Sistem pernafasan terdiri dari thorak, jalan nafas respirasi, aliran
darah pulmonal dan limfe. Fungsi utama sistem pernafasan adalah proses
respirasi, yaitu pengambilan oksigen dan udara luar masuk ke dalam saluran
nafas kemudian diteruskan ke dalam darah. Oksigen digunakan dalam proses
8
metabolisme, sedangkan karbondioksida yang terbentuk pada proses tersebut
dikeluarkan dari dalam darah ke udara luar.
Gb. 1 Anatomi Sistem Pernafasan
a) Thorak
Thorak berisi organ-organ utama pernafasan. Thorak terdiri dari
rongga thorak, paru-paru, pleura dan otot-otot pernafasan. Organ-organ
tersebut secara bersama-sama berfungsi sebagai pompa ventilasi pada saat
melakukan usaha pernafasan.
b) Jalan Nafas Pengantar
Jalan nafas penghantar terdiri atas jalan nafas bagian atas, trakea
dan cabang bronkus. Fungsi jalan penghantar adalah menghangatkan dan
melembabkan udara yang masuk, mencegah benda asing masuk ke
9
saluran pernafasan bagian bawah atau area pertukaran gas dan sebagai
saluran udara.
c) Jalan Nafas Respirasi
Jalan nafas respirasi berisi bronkioli dan alveoli. Jalan nafas
respirasi juga disebut unit respirasi terminal atau asinus, yang merupakan
unit fungsional paru-paru yaitu tempat pertukaran gas atau eksternal
respirasi.
Setiap bronkioli terminal terdapat asinus yang terdiri dari
bronkioli respiratori, duktus alveoli dan sakus alveoli terminal. Alveoli
hanya mempunyai satu lapis sel. Setiap paru terdapat sekitar 300 juta
alveolus dengan luas permukaan total sekitar sebuah lapangan tennis.
Alveoli terdapat beberapa jenis sel yaitu sel epitel alveolar tipe I dan II,
serta sel makrofag.
Sel alveolar tipe I berperan utama dalam memelihara pertukaran
gas. Sel alveolar tipe II berfungsi membentuk cairan surfaktan yang
merupakan zat lipoprotein yang berfungsi mengurangi tegangan
permukaan elveoli dan mengurangi resistensi terhadap pengembangan
pada saat inspirasi serta mencegah kolaps alveoli pada saat ekspirasi.
Makrofag alveoli adalah monosit yang berasal dari sum-sum
tulang dilepaskan ke sirkulasi darah dan masuk ke sirkulasi kapiler paru
menuju jaringan interstitial dan alveoli. Makrofag alveoli berfungsi
sebagai makrofag yang menjaga alveoli tetap bersih dan steril dan
aktivitas mikroorganisme. Makrofag alveoli menurun karena merokok,
10
hipoksia, asidosis metabolic, uremia, ozon, kostikosteroid dan setelah
infeksi virus.
d) Peredaran Darah Pulmonal dan Limfe
Terdapat dua sistem vaskuler dan satu sistem limfatik yang
mensuplai darah dan limfe pada pulmonal. Peredaran darah pulmonal
mempunyai dua sistem yaitu sistem sirkulasi bronchial dan sistem
sirkulasi pulmonal.
Sirkulasi bronchial menyediakan darah teroksigenasi dan sirkulasi
sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru.
Arteri bronchial berasal dan aorta torakalis dan berjalan sepanjang
dinding posterior bronkus. Vena bronchial besar mengalirkan darahnya ke
dalam sistem azygos, yang kemudian bermuara pada vena kava superior
dan mengembalikan darah ke atrium kanan. Namun terdapat percabangan
kecil dari vena azygos yang mencurahkan isinya ke vena pulmonalis
sehingga sekitar 2-3% darah yang masuk ke atrium kanan tidak
mengalami pertukaran gas.
Sirkulasi pulmonal berfungsi membawa gas hasil pertukaran
antara darah kapiler dan udara alveoli. Sirkulasi pulmonal berasal dari
ventrikel kanan yang mengalirkan darah vena ke pulmonal melalui arteri
pulmonal. Darah masuk ke jaringan kapiler yang menutupi alveoli untuk
melakukan pertukaran gas. Darah teroksigenasi kemudian dikembalikan
melalui vena pulmonalis ke ventrikel kiri yang selanjutnya menuju ke
sirkulasi sistematik. Tebal dinding arteri pulmonalis dan cabang-
11
cabangnya hanya 30% tebal pembuluh sistematik dan tahanan didalamnya
sangat rendah. Pada keadaan istirahat, sejumlah 5-10 liter darah per menit
dapat dialirkan melalui sistem pembuluh kapiler pulmonal cukup dengan
tekanan rata-rata sekitar 5 mmHg. Sistem pembuluh vena pulmonal
memiliki daya distenbilitas yang besar, sehingga merupakan reservoir
darah yang penting (dapat menampung sejumlah besar darah). Pada posisi
berbaring, paru akan menampung sekitar 400 ml darah di dalam
pembuluhnya, akibat hilangnya pengaruh gravitasi. Pada posisi tegak,
sejumlah darah tersebut akan dikembalikan ke dalam sirkulasi sistemik.
Adanya peningkatan volume darah ini menyebabkan kapasitas vital pada
posisi berbaring lebih rendah dibandingkan pada posisi tegak. Hal ini pula
yang menyebabkan timbulnya orthopnea pada pasien gagal jantung.
2. Fisiologi
Fungsi sistem pernafasan adalah untuk memungkinkan ambilan
oksigen dan udara ke dalam darah dan memungkinkan karbondioksida
terlepas dari darah ke udara bebas. Oksigen yang terdapat di udara dan sistem
pernapasan dibentuk melalui suatu cara sehingga udara dapat masuk ke paru-
paru. Di sini terdapat tiga proses utama dalam pernapasan yang meliputi
ventilasi, pertukaran gas dan transportasi oksigen (perfusi).
a). Ventilasi
Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar dari paru.
Udara masuk dan keluar dari paru karena terdapat perbedaan tekanan
12
antara intrapulmonal (tekanan intraalveoli dan tekanan intrapleura)
dengan tekanan atmosfir. Bila tekanan intrapulmonal lebih rendah dan
tekanan atmosfir maka udara akan masuk menuju ke paru, disebut
inspirasi. Bila tekanan intrapulmonal Iebih tinggi dan tekanan atmosfir
maka udara akan bergerak keluar dari paru ke atmosfir, disebut ekspirasi.
1). Inspirasi
Inspirasi adalah masuknya udara ke dalam paru, merupakan
proses aktif yang membutuhkan kontraksi otot-otot inspirasi. Kerja
otot-otot inspirasi menyebabkan pengembangan dada dan paru
sehingga tekanan intrapulmonal menurun di bawah tekanan atmosfir.
Bila tekanan intrapulmonal di bawah tekanan atmosfir, maka udara
dan atmosfir akan masuk ke dalam paru.
2). Ekspirasi
Ekspirasi adalah keluarnya udara dan dalam paru. Ekspirasi
terjadi bila tekanan intrapulmonal melebihi tekanan atmosfir ekspirasi
merupakan proses pasif, akibat dari relaksasi otot-otot inspirasi.
Relaksasi otot-otot inspirasi menyebabkan thorak dan tulang iga
bergerak ke bawah menekan jaringan paru. Di samping itu, pada akhir
inspirasi, jaringan paru yang teregang akan kembali ke kedudukan
semula karena adanya recoil paru.
b). Pertukaran Gas
Pertukaran gas ini meliputi:
1) Pengangkutan Oksigen
13
Oksigen yang berdifusi dari elveoli ke darah kapiler paru akan
diangkat ke seluruh tubuh melalui interaksi kerja jantung, pembuluh
darah dan darah. Oksigen yang diangkat dalam darah terdapat dua
bentuk, yaitu bentuk terlarut dan terikat secara kimia dengan
hemoglobin. Pada keadaan normal, jumlah oksigen yang terlarut
sangat sedikit, sehingga pengangkutan oksigen yang lebih memegang
peranan adalah dalam bentuk ikatan dengan hemoglobin.
Kemampuan hemoglobin dalam fungsinya sebagai sarana
pengangkutan oksigen antara paru dan kapiler berhubungan dengan
dua sifat penting yaitu : kemampuan hemoglobin berubah menjadi
bentuk “oxygenated” sewaktu mengikat oksigen. Prosesnya disebut
oksigenasi, dan hasil akhirnya terbentuk oksihemoglobin (Hb + O2 Hb
O2) kemampuan hemoglobin untuk melepas kembali oksigen di
kapiler jaringan melalui proses deoksigenasi, menjadi bentuk
“deoxygenated” atau deoksibemoglobin (Hb O2 Hb + O2).
Hemoglobin dikatakan tersaturasi penuh dengan oksigen
apabila seluruh hemoglobin dalam tubuh berikatan secara maksimal
dengan oksigen. Faktor terpenting yang menentukan saturasi
hemoglobin-oksigen adalah tekanan oksigen dalam darah.
2) Pengangkutan karbondioksida
Karbondioksida yang dihasilkan oleh metabolisme sel jaringan
akan berdifusi ke dalam darah dan diangkat dalam tiga bentuk yaitu
14
terlarut, terikat dengan hemoglobin atau protein plasma dan sebagai
ion bikarbonat.
c). Transportasi Oksigen
Difusi di dalam paru terjadi karena perbedaan konsentrasi gas
yang terdapat di alveoli dan kapiler paru. Oksigen mempunyai konsentrasi
yang tinggi di alveoli di banding di kapiler paru, sehingga oksigen akan
berdifusi dan elveoli ke kapiler paru sebaliknya, karbondioksida
mempunyai konsentrasi yang tinggi di kapiler paru di banding di alveoli,
sehingga karbondioksida akan berdifusi dari kapiler paru ke alveoli.
Pengangkutan oksigen dan karbondioksida oleh sistem peredaran darah,
dari paru ke jaringan sebaliknya, disebut transportasi, dan pertukaran
oksigen dan karbondioksida darah pembuluh darah kapiler jaringan
dengan sel-sel jaringan, disebut difusi,
Respirasi dalam adalah proses metabolik intrasel yang terjadi di
mitokondria, meliputi penggunaan oksigen dan produksi karbondioksida
selama pengambilan energi dan bahan-bahan nutrien.
C. Etiologi
Penyebab dari penyakit tuberkulosis paru adalah terinfeksinya paru oleh
mycobacterium tuberculosis. Adapun karakteristik kuman tersebut adalah :
berbentuk batang dengan ukuran 1 sampai 4 dan bersifat anaerob. Sifat ini yang
menunjukkan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan
oksigennya sehingga paru-paru merupakan tempat predilepsi penyakit
15
tuberkulosis. Kuman ini juga terdiri dari asam lemak (Lipid) yang membuat
kuman lebih tahan hidup dalam udara kering maupun keadaan dingin.
Penyebaran mycobacterium tuberculosis yaitu melalui Droplet Nuclei
kemudian di hirup oleh dan menginfeksi (Soeparman, 1999).
Agen infeksius utama, mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic
tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar
ultraviolet. Mycobacterium bovis dan mycobacterium ovium pernah pada
kejadian yang jarang berkaitan dengan terjadinya infeksi tuberkulosis (Brunner &
Suddarth, 2002)
Penyebab Tuberculosis Paru adalah Mycobacterium Tuberculosis yaitu
sejenis kuman berbentuk batang gram positif, tahan asam, pathogen, dengan
ukuran 0,3 4 μ lebih. kecil dan sel darah merah. (Sarwono,. 2001).
Mycobacterium Tuberculosis yang berbentuk batang dan mempunyai sifat
asam. (Price, 1995).
D. Patofisiologi
Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran pernafasan, infeksi
tuberculosis terjadi melalui udara (airbarn) yaitu melalui instalasi dropet yang
mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang
terinfeksi. Basil tuberkel yang mempunyai permukaan alvedus biasanya di
inhalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung dan
cabang besar bronchus dan tidak menyebabkan penyakit. (Sylvia Price, 1995).
16
Setelah berada dalam ruangan alveolus biasanya di bagian bawah lobus
atau paru-paru atau bagian atas labus bawah basil tuberkel ini membangkitkan
reaksi peradangan, leukosit poli morfonuklear pada tempat tersebut dan
memfagosit namun tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari
pertama masa leukosit diganti oleh makrofag, alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini
dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau
proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak,
dalam sel basil juga menyebar melalui getah bening regional. Makrofag yang
mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga
membentuk sel tuberkel epitelial yang dikelilingi oleh lymfosit. Nekrosis bagian
sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti kejulesi nekrosis
dan jaringan granulasi disekitarnya terdiri dan sel epiteleraid dan fibroblast
menimbulkan respon berbeda, jaringan granulasi menjadi lebih fibrosis
membentuk jaringan parut akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang
mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru-paru dinamakan focus gholi dan gabungan terserangnya
kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan komplek ghon dan
mengalami pengapuran.
Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah di mana bahan
cairan lepas ke dalam bronchus dan menimbulkan kapiler materi tuberkel yang
dilepaskan dan dinding kavitis akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkial
17
Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dan paru-paru atau basil dapat
terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.
Kavitis yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus
ronga. Bahan perkejuan dapat mengenal sehingga tidak dapat mengalir melalui
saluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi
mirip dengan lesi berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan
gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan
menjadi tempat peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.
Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah
dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagal
organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen
yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu
fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis miller. Ini terjadi
apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme
masuk ke dalam system vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Sylvia A.
Price, 1995).
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada tuberculosis paru dapat bermacam-macam antara
lain:
18
1. Demam
Umumnya subfebris, kadang-kadang 4-41o C, keadaan ini sangat dipengaruhi
oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis
yang masuk.
2. Batuk
Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk
membuang produk radang, sifat batuk dimulai batuk kering (non produktif)
kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan
sputum/dahak) keadaan yang lanjut berupa batuk darah haemoptosis karena
terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan betuk darah pada
tuberculosis terjadi pada dinding bronkus.
3. Sesak Nafas
Pada gejala awal atau ringan belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan
ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut di mana infiltrasi sudah setengah
bagian paru-paru.
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena
ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorak, anemia dan
lain-lain.
4. Nyeri Dada
Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura
sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi gejala ini akan jarang ditemukan.
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini
timbul apabila sistem persyarafan di pleura terkena.
19
5. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin berupa garis atau
bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat
banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat
ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang
pecah.
6. Malaese
Penyakit tuberculosis paru bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan anoreksia, badan makin berat, badan turun, sakit kepala,
meriang, nyeri otot, keringat malam, gejala semakin lama semakin berat dan
hilang timbul secara tidak teratur (Ilmu Penyakit Dalam, 1996). Menurut
American Thoracic Society, America Lung Assosiation, klasifikasi
tuberculosis paru didasarkan pada hubungan yang luas antar parasit dan
penderita, jumlah basil dalam dahak dan kemoterapi yang adekuat.
7. Gejala klinis Haemoptoe
Kita harus memastikan bahwa perdarahan dari nasofaring dengan cara
membedakan ciri-ciri sebagai berikut :
a. Batuk darah
1) Darah dibatukkan dengan rasa panas di tenggorokan
2) Darah berbuih bercampur udara
3) Darah segar berwarna merah muda
4) Darah bersifat alkalis
5) Anemia kadang-kadang terjadi
20
6) Benzidin test negatif
b. Muntah darah
1) Darah dimuntahkan dengan rasa mual
2) Darah bercampur sisa makanan
3) Darah berwarna hitam karena bercampur asam lambung
4) Darah bersifat asam
5) Anemia sering terjadi
6) Benzidin test positif
7) Epistaksis
c. Epistaksis
1) Darah menetes dari hidung
2) Batuk pelan kadang keluar
3) Darah berwarna merah segar
4) Darah bersifat alkalis
5) Anemia jarang terjadi
7.1 Klasifikasi diagnosis tuberculosis adalah:
a. TB Paru
1. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung (+) atau biakan
(-), kelainan foto thorak menyokong TB Paru dan gejala klinis
sesuai TB Paru.
2. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung (+) atau biakan
(-), kelainan foto roentgen dan klinis sesuai dengan TB Paru dan
memberikan perbaikan pada pengobatan awal inti TB Paru (intial
21
therapy) pasien golongan ini memerlukan pengobatan yang
adekuat.
b. TB Paru Tersangka
Diagnosa pada tahap ini bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan
Bakteri Tahan Asam (BTA) di dapat (paling lambat 3 bulan). Pasien
dengan BTA mikroskopis langsung (-) atau belum ada hasil
pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap, tetapi kelainan
roentgen dan klinis sesuai dengan TB Paru. Pengobatan dengan anti
TBC sudah dapat dimulai.
c. Bekas TB Paru (tidak sakit)
Ada riwayat TB Paru pada pasien di masa lalu dengan atau tanpa
pngobatan atau gambaran rontgen normal/abnormal tetapi stbil pada
foto serial dan sputum GBTA (+) kelompok ini tidak perlu diobati.
7.2 Bekas TB Paru (tidak sakit)
a. Bakteriologi(mikroskopik dan biakan) negatif
b. Gejala klinik tidak ada atau ada gejal sissa akibat kelainan paru
c. Radiologik menunjukkan gambar lesi TB inaktif, menunjukkan serial
foto yang tidak berubah.
d. Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung)
22
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati
juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap
OAT serta memutuskan mata rantai penularan.
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari
obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai
dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid,
Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah
Kanamisin, Kunolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat
Rifampisin/INH.
Regimen dasar pengobatan TB paru adalah kombinasi Isoniazid
(INH) dan rifamicin selama 6 bulan dengan Pyrazinamide (WA) pada 2 bulan
pertama. Pada TB berat dan ekstra pulmonal biasanya pengobatan dimulai
dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan (ditambah asam bucol dan
streptomiah) dilanjutkan dengan INH dan rifamicin selama 4-10 bulan,sesuai
perkembangan klinis. Pada meringitis TB peritonitis Tb miliar dan efusi
pleura diberikan cortiko steroid atau prednisone 1-2mklkg BB/hari selama 2
minggu, diturunkan secara bertahan (fanering of) sampai 2-5 minggu (Arief
Mansjoer, dkk, 1998).
Diet yang diberikan pada penderita, makanan yang tinggi kalori,
protein agar penderita TB cepat sembuh, maka penderita harus minum obat
23
secara teratur sesuai petunjuk, makan-makanan yang cukup gizi, rajin control
ke Puskesmas atau sarana kesehatan, rumah yang sehat dan berventilasi.
2. Penatalaksanaan Perawatan
Penatalaksanaan perawatan untuk klien ditujukan agar:
a. Klien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan secret tanpa
bantuan.
b. Kebutuhan nutrisi Klien dapat terpenuhi.
c. Kebutuhan istirahat tidur klien dapat terpenuhi.
d. Klien dapat beraktivitas secara efektif.
e. Klien dapat lebih mendapatkan pengetahuan tentang penyakit TBC.
f. Klien tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran penyakitnya ke orang lain
G. Komplikasi
Komplikasi penderita TB paru antara lain:
1. pendarahan dan saluran pernafasan bagian bawah yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Penyebaran infeksi ke organ lain.
3. Misalnya: otak, jantung persendian, ginjal aslinya.
H. Pengkajian Fokus
Pengkajian tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena.
1. Aktivitas dan istirahat
24
Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas pendek karena
kerja, kesulitan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat.
Tanda : Takikardia, takipnealdispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan
sesak (tahap lanjut).
2. Integritas EGO
Gejala : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah, perasaan tidak
berdaya/tidak ada harapan, populasi budaya/etnik, missal orang
Amerika asli atau migrant dari Asia Tenggara/benua lain
Tanda : menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas ketakutan,
mudah terangsang.
3. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna dan menurunkan
berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang
lemak subkutan.
4. Nyeri atau kenyarnanan
Gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.
5. Penafasan
Gejala : batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat
tuberculosis terpajang pada individu terinfeksi.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau fibrosis
parenkim paru pleura) pengembangan pernafasan tidak simetri
25
(effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan freniitus (cairan pleural
atau penebalan pleural bunyi nafas menurun/tidak ada secara
bilateral atau unilateral leffusi pleural/pneumotoret) bunyi nafas
tubuler dan bisikan pectoral di atas lesi luas, krekes tercabut di atas
apele paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekes
postuissic) karakteristik sputum : hijau, puluren, muloid kuning atau
bercak darah deviasi trakeal (penyebaran bronugenik).
6. Keamanan
Gejala : adanya kondisi penekanan imun, contoh : AIDS, kanker, tes HIV
positif.
Tanda : demam rendah atau sedikit panas akut.
7. Interaksi Sosial
Gejala : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan bisa
dalam tanggungjawab/perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan
peran.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Kultur sputum: positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap
akhir penyakit.
b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca usapan cairan
darah) positif untuk hasil asam cepat.
c. Tes kulit (mantoux, potongan voilmer) : reaksi positif (area indurasi 10
mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal
26
antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibody tetapi tidak
secara berarti menunjukkan penyakit aktif.
d. Elisa/Worsten Blot: dapat menyatakan adanya HIV.
e. Foto thorak : dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas,
simpangan kalsium lesi sembuh primer atau effuse cairan.
f. Histologi atau kultur jaringan paru : positif untuk mycobacterium
tuberculosis.
g. Biopsi jarum pada jaringan paru : positif untuk granulana Tb, adanya sel
raksasa menunjukkan nekrosis.
h. Elektrolit : dapat tidak normal tergantung pada lokasi dan beratnya
infeksi.
i. GDA : dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada
paru.
j. Pemeriksaan fungsi paru : penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang
mati, peningkatan rasio udara dan kapasitas paru total dan penurunan
saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis,
kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas)
(Doenges, 2000).
27
I. Pathways dan Masalah Keperawatan
Mykrobacterium Tubrculosis
Airbone / Inhalasi Droplet
Saluran Pernafasan
Saluran Pernafasan Atas Saluran Pernafasan Bawah Bakteri yang besar Paru-paru Bertahan di Bronkus Alveolus Peradangan Bronkus Alveolus mengalami konsilidasi dan Terjadi Peradangan eksudasi Penumpukan Sekret Penyebaran bakteri secara Respons Respons Efektif Tidak Efektif limfa hematogen Gangguan Pertukaran gas Sekret keluar Secret sulit Saat batuk dikeluarkan Demam Anorexia Sesak nafas Batuk terus Obstruksi malaise menerus mual, muntah Terhisap orang Sesak nafas Peningkatan Perubahan Intoleransi sehat suhu tubuh nutrisi aktifitas kurang dari kebutuhan Resiko Gangguan penyebaran pola nafas Bersihan jalan nafas tidak Infeksi tidak efektif efektif Gangguan Pola istirahat tidur
Penatalaksanaan
Perlunya informasi
Knowledge defisit (Price, Sylvia Anderson, 1995)
28
J. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental,
kelemahan upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringael (Doenges, 2000).
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukropurulen dan
kekurangan upaya batuk (Mijakim, 1995).
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek
paru, atelektasis kerusakan membrane alveolar, kapiler, secret kental dan
tebal, edema bronchial (Doenges, 2000).
4. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan, sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan
(Doenges, 2000).
5. Gangguan pada istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk
(Lynda Juall Carpenito, 1999).
6. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat
oksigensi untuk aktivitas (Lynda Juall Carpenito, 1995).
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan
dan pencegahan berhubungan dengan salah interprestasi informasi,
keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada (Doenges, 2000).
8. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan
dengan pertahanan primer tak adekuat, kerusakan jaringan
9. Penekanan proses inflamasi, malnutrisi (Doenges, 2000).
29
K. Fokus Intervensi dan Rasional
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret kental,
kelemasan upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringael.
a. Tujuan : bersihkan jalan nafas efektif
b. Kriteria Hasil : Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan
mengeluarkan secret tanpa bantuan
c. Intervensi dan Rasional
1). Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman dan penggunaan otot bantu.
Rasional : penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan
atelektasis, rondri mengi menunjukkan akumulasi
sekret/ketidak mampuan untuk membersihkan jalan
nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafasan dan peningkatan kerja
pernafasan.
2). Catat kemampuan untuk mengeluarkan muleosa batuk efektif, catat
karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum
berdarah kental/darah cerah diakibatkan oleh
kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronchial dan
dapat memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut
3). Berikan posisi semi fowler tinggi bantu pasien untuk batuk dan
latihan nafas dalam.
30
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernafasan ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan
sekret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan
kekurangan upaya batuk.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas
kembali aktif.
b. Kriteria Hasil : dispnea berkurang, frekuensi, irama, dan kedalaman
pernafasan normal.
c. Intervensi dan Rasional
1). Kaji kualitas dan kedalaman pemafasan, penggunaan otot aksesori,
catat setiap perubahan.
Rasional : kecepatan biasanya meningkat, dispnea terjadi
peningkatan kerja nafas, kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat gagal nafas.
2). Kaji kualitas sputum, wama, bau dan konsistensi.
Rasional : adanya sputum yang tebal, kental berdarag atau
purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder.
3). Baringkan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan (semi
fowler/fowler tinggi).
31
Rasional : Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal
upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang
sekret.
4). Berikan dorongan untuk memperbanyak minum
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan
sekret/peningkatan pengeluaran.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif
paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar kapiler, secret kental dan
tebal, edema bronchial.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan
pertukaran gas tidak terjadi.
b. Kriteria Hasil : Melaporkan tidak adanya / penurunan dispnea,
menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi
jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal,
bebas dan gejala distress pernafasan
c. Intervensi dan Rasional
1). Kaji dispnea, takipnea, tak normal / menurunnya bunyi nafas,
peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan
kelemahan.
Rasional : TB Paru menyebabkan efek luas pada paru dan
bagian kecil bronchopneumonia sampai inflamasi
difus luas, nekrosis effuse pleural dan fibrosis luas.
32
2). Evaluasi pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan atau perubahan
pada warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret / pengaruh jalan nafas dapat
menggangggu oksigenasi organ vital dan jaringan.
3). Tunjukkan I dorong bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk
pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional : membuat tahanan melawan udara luar, untuk
mencegah kolaps / penyempitan jalan nafas, sehingga
membantu menyebarkan udara melalui paru dan
menghilangkan / menurunkan nafas pendek.
4). Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan Bantu aktivitas
perawatan diri sesuai keperluan.
Rasional : menurunkan konsumsi oksigen / kebutuhan selama
periode penurunan pernafasan dapat menurunkan
beratnya gejala.
5). Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2.550 mI/hr kecuali kontra
indikasi.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk
mengencerkan sekret, pembuatannya mudah
dikeluarkan,
6). Kolaborasi, lembabkan udara atau oksigen inspirasi.
Rasional : mencegah pengeringan membrane mukosa membantu
pengenceran sekret.
33
4. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelunakan, sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.
a. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan
nutrisi).
b. Kriteria : Hasil pasien menunjukkan peningkatan berat badan
dan melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.
c. Intervensi dan Rasional:
1). Catat status nutrisi pasien dan penerimaan, catat turgor kulit, berat
badan dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual atau
muntali, diare.
Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat / luasnya
masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
2). Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan
pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki
masukan diet.
3). Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan
hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces.
Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan
mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk
meningkatkan pemasukan atau penggunaan nuthent.
4). Dorong dan berikan periode istirahat sering.
34
Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila
kebutuhan meningkat saat demam.
5). Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.
Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau
obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang
pusat muntah.
6). Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.
Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan
yang tidak perlu atau kebutuhan energi dan makan
makanan banyak dan menurunkan initasi gaster.
7). Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan
nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan clengan sesak nafas dan batuk.
a. Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.
b. Kriteria Hasil : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun.
c. Intervensi dan Rasional.
1). Diskusikan perbedaan individual dalam kebutuhan tidur berdasarkan
hal usia, tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stres
Rasional : rekomendasi yang umum untuk tidur 8 jam tiap malam
nyatanya tidak mempunyai fungsi dasar ilmiah individu
yang dapat rileks dan istirahat dengan mudah
memerlukan sedikit tidur untuk merasa segar kembali
35
dengan bertambahnya usia, waktu tidur. Total secara
umum menurun, khususnya tidur tahap TV dan waktu
tahap meningkat.
2). Tingkatkan relaksasi, berikan lingkungan yang gelap dan terang,
berikan kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan
selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangkan bila perlu
pastikan ventilasi ruangan baik, tutup pintu ruangan bila klien
menginginkan.
Rasional : tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relalcsasi
lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi.
6. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat
oksigen untuk aktivitas.
a. Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.
b. Kriteria Hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan
tidak kelelahan setelah beraktivita
c. Intervensi dan Rasional
1). Jelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen
seperti merokok, suhu sangat ekstrim, berat badan kelebihan, stress.
Rasional : merokok, suhu ekstrim dan stress menyebabkan
vasokastriksi yang meningkatkan beban kerja jantung
dan kebutuhan oksigen, berat badan berlebihan,
meningkatkan tahapan perifer yang juga meningkatkan
beban kerja jantung.
36
2). Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan
toleransi.
Rasional : mempertahankan pernafasan lambat, sedang dan latihan
yang diawasi memperbaiki kekuatan otot asesori dan
fungsi pernafasan.
3). Memberikan dukungan emosional dan semangat.
Rasional : rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat
menghambat peningkatan aktivitas.
4). Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan aktivitas.
Rasional : intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan mengevaluasi
jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah
beraktivitas.
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan
dan pencegahan berhubungan dengan salah satu interprestasi informasi,
keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada.
a. Tujuan : pengetahuan pasien bertambah tentang penyakit TB
Paru.
b. Kriteria : Hasil pasien menyatakan mengerti tentang penyakit TB
Paru.
c. Intervensi dan Rasional.
1). Kaji kemampuan pasien untuk belajar.
Rasional : belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan
ditingkatkan pada tahapan individu.
37
2). Berikan instruksi dan informasi tertulis pada pasien untuk rujukan.
Contoh : Jadwal Obat.
Rasional : informasi tertulis menentukan hambatan pasien untuk
mengingat sejumlah besar informasi pengulangan
menguatkan belajar.
3). Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan
alasan pengobatan lama, potensial interaksi dengan obat atau
substansi lain.
Rasional : meningkatkan kerja sama dalam program pengobatan
dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan
kondisi pasien.
4). Dorong untuk tidak merokok.
Rasional : meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TBC
tetapi meningkatkan disfungsi pernafasan.
5). Kaji bagaimana yang ditularkan kepada orang lain.
Rasional : Pengetahuan dapat menurunkan resiko penularan atau
reaktivitas ulang juga komperkasi sehubungan dengan
reaktivitas.
8. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan
dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan jaringan, penekanan
proses inflamasi, mal nutrisi.
a. Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.
38
b. Kriteria Hasil : pasien mengideiitifikasi intervensi untuk mencegah atau
menurunkan resiko penyebaran infeksi, melakukan
perubahan pola hidup.
c. Intervensi dan Rasional.
1). Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui
droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.
Rasional : membantu pasien menyadari/menerima perlunya
mematuhi program pengobatan untuk mencegah
pengaktifan berulang atau komplikasi serta membantu
pasien atau orang terdekat untuk mengambil langkah
untuk mencegah infeksi ke orang lain.
2). Identifikasi orang lain yang beresiko,missal : anggota keluarga,
sahabat karib / teman.
Rasional : orang-orang yang terpejan ini perlu program terapi obat
untuk mencegah penyebaran / terjadinya infeksi.
3). Kaji tindakan control infeksi sementara, missal masker atau isolasi
pernafasan.
Rasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan
membuang stigma social sehubungan dengan penyakit
menular.
4). Anjurkan pasien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik
mencuci tangan yang tepat, dorong untuk mengulangi demonstrasi.
39
Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran
infeksi.
5). Tekanan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi
awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas,
sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai
3 bulan.
6). Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang berikan makan sering,
makanan kecil pada jumlah, makanan besar yang tepat.
Rasional : adanya anoreksia (mal nutrisi sebelumnya, merendahkan
tahapan terhadap proses infeksi dan mengganggu
penyembuhan, makanan kecil dapat meningkatkan
pemasukan semua.
40