-
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Konsep Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman Nyeri
1. Konsep Kebutuhan Nyaman
Kobolaca (dalam Potter & Perry) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan
penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan
transenden (keadaan tentang suatu yang melebihi masalah dan nyeri).
Kenyamanan sendiri harus dipandang secara holistic yang mencakup
empat aspek, yaitu:
a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan
sosial.
c. Psikospirutual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri
sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas dan makna kehidupan.
d. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal
manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur alamiah
lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perwat telah
memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman adalah rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia.
Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan hipo/hipertermia merupakan
kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang
ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien (Wahyudi &
Wahid, 2016).
-
6
2. Konsep Nyeri
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif.
Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman,
baik ringan maupun berat. Nyeri dapat dianggap sebagai ungkapan suatu
prores patologis dalam tubuh.
Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri
tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa
nyeri (Rosdahl & Kowalski, 2017).
3. Klasifikasi Nyeri
International Association for the Study of Pain (IASP) telah
mengidetifikasi beberapa kategori nyeri, diantaranya :
a. Nyeri akut biasanya nyeri ini merupakan sensasi nyeri yang dirasakan
secara mendadak, penyebab nyeri ini biasanya adalah trauma akibat
kecelakaan, infeksi, dan pemebedahan. Nyeri akut ini biasanya terjadi
dalam periode waktu yang singkat kurang lebih 6 bulan dan biasanya
berifat intermen (sesekali), tidak konstan.
b. Nyeri alih adalah nyeri yang berasal dari satu bagian tubuh, tetapi
diprespesikan di bagian tubuh lain. Nyeri alih biasa terjadi di dalam
visera (organ internal) dan dapat dipresepsikan di kulit.
c. Nyeri kanker adalah nyeri yang dihasilkan dari beberapa keganasan.
Sering kali nyeri kanker sangat hebat dan terkadang susah diatasi, dan
kronis.
d. Nyeri kronis juga bisa disebut (nyeri neuropatik) nyeri ini sebagai
ketidak nyamanan yang berlangsung dalam periode waktu lama
(6bulan atau lebih) dan dapat terjadi seumur hidup klien (Rosdahl &
Kowalski,2017).
Secara umum dikenal beberapa jenis rasa nyeri, yaitu:
a. Nosispetif : nyeri yang berasal dari aktivitas nosiseptor pada semua
jaringan, kecuali system saraf.
b. Neuropatik : nyeri yang berasal dari lesi saraf perifer atau sentral.
-
7
c. Radikular : nyeri yang berpangkal pada tingkat tulang belakang
tertentu dan menjalar.
d. Sentral : nyeri yang berasal dari lesi pada susunan saraf pusat (SSP).
e. Deferensiasi : nyeri kronik sebagai akibat hilangnya rangsangan saraf
yang masuk ke jalur susunan saraf sentral atau perifer.
f. Simpatetik : nyeri yang berasal dari leasi saraf simpatis perifer.
g. Psikogenik : karena konfilk mental seseorang dapat memperoleh
gangguan somestesia (Rasjidi, 2010).
4. Fisiologi Nyeri
Banyak teori yang menjelaskan fisiologi nyeri, namun yang paling
sederhana adalah teori Gate Control yang dikemukakan oleh Melezack
dan Well (1965). Dijelaskan bahwa subtansi gelatinosa (SG) pada medulla
spinalis bekerja layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau
menghalangi masuknya implus nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri
ini, stimulus nyeri dikirimkan melalui serabut saraf berdiameter kecil
melewati gerbang. Tetapi serabut saraf berdiameter besar yang juga
melewati gerbang tersebut dapat juga menghambat pengirimin impuls
nyeri dengan cara menutup gerbang itu. Impuls yang berkonduksi pada
serabut berdiameter besar bukan hanya menutup gerbang saja, tetapi bisa
langsung merambat ke korteks agar dapat diidentifikasi dengan cepat.
Dibuktikan dalam uji coba yang dilakukan oleh Melezack dan Well, pada
8 orang memakai listrik berkekuatan 0,1 m-sec, 100 cps guna merangsang
saraf spinalis perifer sehingga menimbulkan rasa nyeri seperti terbakar.
Kemudian, dengan kekuatan listrik yang relatif kecil, ia merangsang
serabut yang lebih tebal sehingga rasa nyeri tersbut menghilang. Uji coba
ini membuktikan bahwa teori gate control benar. Jika ada suatu zat dapat
mempengaruhi subtansi galatinosa di dalam gate control, zat tersebut
dapat digunakan untuk pengobatan nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008).
-
8
5. Respon Terhadap Nyeri
Setiap orang memberikan reaksi terhadap nyeri dengan reaksi yang
berbeda-beda. Ada orang menghadapinya dengan rasa takut, cemas ada
pula yang menghadapinya dengan sikap optimis dan penuh toleransi.
Sebagian orang merespon nyeri dengan menangis, mengerang dan
menjerit-jerit, meminta pertolongan, gelisah di tempat tidur, atau berjalan
mondar-mandir tak tentu arah untuk mengurangi rasa nyeri. Dan
sedangkan sebagian lainnya tidur sambil menggertakan gigi, mengepalkan
tangan, atau juga mengeluarkan banyak keringat ketika mengalami nyeri
(Mubarak & Chayatin, 2008).
6. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
a. Etnik dan nilai budaya
Latar belakang etnik dan budaya ini merupakan salah satu faktor yang
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai
contoh, individu dari salah satu budaya tertenu cenderung ekspresif
dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain
justru lebih memilih memendam perasaan mereka dan tidak ingin
merepotkan orang lain.
b. Tahap perekembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan hal penting yang
akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Contoh
halnya, anak-anak lebih cenderung kurang mampu mengungkapkan
nyeri yang mereka rasakan, anak-anak hanya bisa mengeluarkan
ekspresi seperti menangis, menjerit dibandingkan dengan orang
dewasa, dan kondisi seperti ini dapat menghambat penanganan nyeri
untuk mereka. Di sisi lain, pravalensi nyeri pada individu lansia lebih
tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun
ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek
analgesik yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang
terjadi.
-
9
c. Lingkungan dan individu pendukung
Lingkungan dan dukungan juga sangat mempengaruhi kondisi nyeri.
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan,
dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat
nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang-orang terdekat
juga menjadi salah satu faktor penting yang mempengaruhi presepsi
nyeri individu. Contoh, individu yang sendirian tanpa ada dukungan
dari keluarga dan orang-orang terdekat akan lebih merasakan nyeri
yang lebih berat dibandingkan individu yang mendapatkan dukungan
keluarga dan orang-orang terdekat.
d. Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman nyeri ini juga bisa berpengaruh terhadap prespsi nyeri
individu dan kepekaan terhadap nyeri. Individu yang pernah
mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat
mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri
yang akan terjadi dibandingkan individu lain yang belum pernah
mengalaminya.
e. Ansietas dan stress
Ansietas sering kali timbul bersamaan ketika nyeri terjadi. Ancaman
yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan individu mengontrol
nyeri atau peristiwa disekelilingnya dapat memperberat presepsi nyeri.
Sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol
nyeri yang mereka rasakan maka nyeri yang mereka rasakan akan
berpengaruh mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang
akan menurunkan presepsi nyeri (Mubarak & Chayatin,2008).
-
10
7. Intensitas Nyeri
Nyeri sendiri tidak dapat diukur secara objektif, sehingga intensitas
nyeri merupakan karakteristik yang sangat relatif. Oleh karena itu, banyak
tes, sekala, skor, atau tingkatan angka dibuat untuk membantu dalam
mengukur intensitas nyeri secara subjektif setepat mungkin. (Rasjidi,
2010).
8. Alat Bantu Menentukan Sekala Nyeri
a. Visual Analog Scale (VAS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
Skala ini penggunaannya sederhana, di sini pasien diminta untuk
menunjukan tanda pada garis atau angka yang menunjukan intensitas
nyeri yang dirasakan. Pada VAS, pemberian tanda pada garis, semakin
ke kiri berati semakin tidak nyeri. Sementara itu, pada NRS, angka 0
menyatakan tidak ada nyeri,sedangkan 10 menyatakan nyeri yang
sangat hebat.
0-10 VAS Numeric Pain Distress Scale
Gambar 2.1 Visual Analog Scale
Sumber: Rasjidi, (2010)
b. Pain diagram
Diagram ini dapat membantu untuk menentukan letak dan posisi nyeri,
serta tipe nyeri yang dirasakan. Diagram dilengkapi dengan gambar
tubuh manusia serta intruksi mengenai tipe nyeri yang dirasakan, 000
= seperti ditusuk jarum, /// = seperti diestrum, xxx = nyeri tajam, TTT
= nyeri berdenyut, AAA = nyeri tumpul.
-
11
Gambar 2.2 Pain Diagram
Sumber : Rasjidi, (2010).
c. Face pain rating scale
Skala ini digunakan untuk evaluasi nyeri pada pasien pediatric. Skala
ini menggambarkan sketsa wajah masing-masing dengan nilai angka,
dimulai dengan ekspresi senang, senyum, sampai dengan bersedih dan
menangis, setara dengan tidak nyeri sampai nyeri sangat parah.
-
12
Gambar 2.3 Face Pain Rating Scale
Sumber: Rasjidi, (2010).
d. Catatan harian
Catatan harian nyeri ini sangat bermanfaat untuk mengevaluasi
hubungan antara dinamika nyeri yang dirasakan dengan aktivitas
secara kontinu. Penilaiannya menggunkan sekala 0-10 yang dikaitkan
dengan aktivitas sehari-hari. Dalam catatan harian nyeri ini juga
dicantumkan pemakain obat, respons emosi, aktivitas social, dan lain-
lain. Pengukuran ini dilakukan secara periodic menurut jam (Rasjidi,
2010).
9. Penatalaksanaan Nyeri
Kesuksesan penatalaksanaan nyeri merupakan tujuan utama penyedia
pelayanan kesehatan primer dan staf keperawatan. Penatalaksanaan nyeri
bersifat sangat individual, dan intervensi yang berhasil untuk satu pasien
mungkin tidak berhasil untuk pasien lain. Sering kali, sejumlah intervensi
harus dicoba sebelum satu, atau kombinasi beberapa intervensi berhasil.
a. Terapi Farmakologis
1) Analgesik
Analgesik adalah obat yang meredakan nyeri, pada umumnya
analgesik meredakan nyeri dengan mengubah kadar natrium dan
kalium tubuh, sehingga memperlambat dan memutus transmisi
nyeri (Taylor, Lilis ,LeMone, & Lynn, 2008). Tiga kelas analgesik
umumnya untuk meredakan nyeri, ketiga kelas analgesik ini adalah
obat anti-inflamasi nonsteroid (Motrin, Naprosyn,Aleve),
-
13
analgesik opioidlnarkotik (Morfin), dan obat pelengkap
(Antikonvulsan dan antidepresan) (Rosdahl & Kawalski, 2017).
b. Intervensi bedah
Pembedahan mungkin diperlukan untuk meredakan beberapa nyeri
kronis tertentu. Penyebab fisik, seperti tumor yang menyebabkan
tekanan, atau saraf terjepit, dapat ditangain dengan melakukan
pembedahan. Namun, dengan banyaknya kemajuan teknik yang tidak
infasif, pembedahan ini jarang dilakukan saat ini.
c. Intervensi keperawatan
Asuhan keperawatan yang empatik juga dapat membantu meredakan
nyeri. Ada banyak hal yang dapat dilakukan perawat untuk membantu
mengurangi nyeri pada pasien yaitu, dengan memberikan pengalihan
atau musik, mengubah posisi pasien, memandikan pasien, menggosok
punggung, atau memasase tangan pasien dan penyedia pelayanan
kesehatan dapat memprogramkan kompres panas atau dingin atau
terapi lainnya.
d. Tindakan kenyamanan
Perawat dapat secara mandiri melakukan sejumlah tindakan
kenyamanan untuk pasien dengan cara memberikan suasana yang
tenang, membersihkan lingkungan pasien seperti tempat tidur,
membersihkan tubuh pasien dan memberikan ruangan yang hangat,
atau ruang bercahaya sedang juga bisa meningkatkan relaksasi.
e. Distraksi dan diversi
Aktivitas, seperti berkunjung, bermain games, menonton televisi atau
melaksanakan proyek kerajinan tangan, dapat mengalihkan perhatian
pada pasien dari nyeri (Rasdahl & Kawalski, 2017).
-
14
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan
nyeri yang efektif.
a. Identitas pasien
Identitas pasien meliputi, nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, suku, bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit,
nomor register dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Penjelasan pasien tentang nyeri yang dirasakan.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ditemukan saat pengkajian, yang
diuraikan dari mulai masuk tempat perawatan sampai dilakukan
pengkajian. Pasien yang mengalami kanker payudara umumnya
merasakan atau mengeluh nyeri.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu ini berisi tentang pengalaman penyakit
sebelumya, apakah memberi pengaruh pada penyakit yang diderita
sekarang dan apakah pernah mengalami pembedahan sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien, karena penyebab kanker payudara
salah satu faktornya adalah keturunan.
f. Pengkajian nyeri
Pengkajian nyeri pada masalah nyeri secara umum mencangkup lima
hal, yaitu pemicu nyeri, kualitas nyeri, lokasi nyeri, intensitas nyeri,
dan waktu serangan. Berikut penjelasan tentang pengkajian nyeri:
P : Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang menimbulkan nyeri dan
mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Q : Quality atau kualitas nyeri, misalnya rasa tajam atau tumpul.
R : Region atau lokasi, yaitu perjalanan ke bagian lain.
-
15
S : Severity atau keparahan, yaitu intenstias nyeri.
T : Time atau waktu, yaitu jangka waktu serangan dan frekuensi
nyeri. (Hidayat & Uliyah, 2012).
g. Riwayat nyeri
Saat mengkaji nyeri, perawat harus memberikan pasien kesempatan
untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi
tersebut dengan cara atau kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawat memahami makna nyeri pada pasien, pengkajian
riwayat nyeri meliputi beberapa aspek, antara lain:
1) Lokasi: untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, perawat bisa
memberikan bantuan dengan gambar tubuh untuk pasien agar bisa
menandai bagian tubuh mana yang dirasakan nyeri.
2) Intensitas nyeri: cara menentukan intensitas nyeri pasien, biasanya
paling banyak menggunkan skala nyeri biasanya dalam rentang 0-5
atau 0-10. Angka ‘0’ menandakan tidak adanya nyeri dan angka
tertinggi adalah nyeri ‘terhebat’ yang dirasakan pasien.
3) Kualitas nyeri: terkadang nyeri yang dirasakan bisa seperti,
tertusuk-tusuk, teriris benda tajam, di setrum dan rasa terbakar.
Perawat dapat mencatat kata-kata yang digunakan pasien dalam
menggambarkan nyerinya.
4) Pola: pola nyeri meliputi, waktu, durasi, dan kekambuhan interval
nyeri. Maka, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa
lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri
terakhir kali muncul.
5) Faktor presipitasi: terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu
munculnya nyeri. Seperti, aktivitas berlebih yang mengakibatkan
timbulnya nyeri dada, selain itu faktor lingkungan, suhu lingkungan
dapat berpengaruh terhadap nyeri, stersor fisik dan emosional juga
dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai: nyeri juga bisa menimbulkan gejala yang
menyertai, seperti mual, muntah,dan pusing.
-
16
7) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: dengan mengetahui sejauh
mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian pasien akan membantu
perawat dalam memahami perspektif pasien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri, yaitu
pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan dan aktivitas
diwaktu senggang.
8) Sumber koping: setiap individu memliki strategi koping berbeda
beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi
oleh pengalaman nyeri sebelumnya, atau pengaruh agama dan
budaya.
9) Respon afektif: respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi,
bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, dan faktor
lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut,
lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri pasien (Mubarak &
Chayatin, 2008).
h. Pemerikasaan fisik
Pemerikasaan fisik harus dilakukan secara lengkap dan menyeluruh.
1) Ukur suhu tubuh, tekanan darah, nadi, serta tinggi dan berat badan
pada setiap pemeriksaan.
2) Amati seluruh tubuh pasien untuk melihat keberadaan lesi kulit,
hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas tusukan jarum, perubahan
warna dan ada tidaknya edema.
3) Lakukan pemeriksaan status mental untuk mengetahui orientasi
pasien, memori, komprehensi, kognisi dan emosi pasien terutama
sebagai akibat dari nyeri.
4) Pemeriksaan sendi selalu lakukan pemeriksaan di kedua sisi pasien
apabila kemungkinan untuk mendeteksi adanya asimetri. Lakukan
palpasi untuk mengetahui area spesifik dari nyeri.
5) Pemerikasaan sensorik, menggunakan diagram tubuh sebagai alat
bantu dalam menilai nyeri terutama untuk menentukan letak dan
etiologi nyeri.
-
17
2. Diagnosis Keperawatan
Menurut SDKI (2016) diagnosis keperawatan yang sering muncul
pada pasien gangguan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah:
a. Nyeri akut
Menurut SIKI (2018) intervensi yang dilakukan dengan gangguan
rasa nyaman yaitu ada intervensi manajemen nyeri, pengaturan posisi
dan terapi relaksasi. Sedangkan intervensi untuk nyeri akut yaitu ada
intervensi terapi relaksasi dan pemberian analgesik.
3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri (akut)
1) Manajemen nyeri.
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan.
Tindakan observasi:
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri dan non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik
Tindakan terapeutik:
a) Berikan teknik non farmkologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. Hipnosis, akupresur, terapi music,
-
18
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c) Fasilitas istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Tindakan edukasi:
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi:
d) Kolaborasi pemeberian analgetik (SIKI, 2018).
2) Terapi relaksasi
Definsi: menggunakan teknik peregangan untuk
mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau kecemasan.
Tindakan observasi:
a) Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
b) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
c) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
d) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
e) Monitor respon terhadap relaksasi
-
19
Tindakan terapeutik:
a) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, kemampuan kognitif
b) Berikaan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
c) Gunakan pakaian longgar
d) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
e) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika perlu
Tindakan edukasi:
a) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (misalnya: music, meditasi, nafas dalam, relaksasi
otot progresif)
b) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
c) Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
d) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
e) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
dipilih
f) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (misalnya: napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
3) Pemberian analgesic
Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologis
untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan observasi:
a) Identifikasi karakteristik nyeri (misalnya: pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,frekuensi, durasi)
b) Identifikasi riwayat alergi obat
c) Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
-
20
d) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
e) Monitor efektifitas analgesic
Tindakan terapeutik:
a) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai
analgesia yang optimal, jika perlu
b) Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus
opoioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
c) Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan
respon pasien
d) Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
e) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
f) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi (SIKI, 2018).
4. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam
rencana keperawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan manidiri
(independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada
kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau
perintah dari petugas kesehatan lain tetapi tetap dengan menggunakan
SOP tindakan keperawatan. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang
didasarkan hasil keputusan bersama, seperti dokter dan petugas
kesehatan lain (Tarwoto & Wartonah, 2011).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil dari perkembangan kesehatan pasien, dengan
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawat dapat dicapai
dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang
-
21
diberikan. Di tahap evaluasi perawat mengharapkan bahwa pasien
mampu menunjukan kemampuannya sebagai berikut :
a. Mampu mengontol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik non farmakologi mengurangi nyeri)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (sekala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ( NANDA. NIC-
NOC, 2015).
-
22
C. Tinjauan Konsep Penyakit
1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
payudara dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang
baik dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (NANDA,
2015)
2. Etiologi
Hingga saat ini, para ahli kesehatan dunia masih tidak yakin apa
sebenarnya penyebab kanker payudara. Sulit dijelaskan mengapa seorang
wanita dapat menderita penyakit ini sementara wanita lain tidak. Dunia
kedokteran hanya dapat mengaitkan beberapa faktor risiko yang
berdampak pada kemungkinan seorang wanita mengalami kanker
payudara.
a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
1) Gender
Lahir sebagai wanita merupakan faktor risiko utama kanker
payudara. Pria juga dapat mengalami kanker payudara tetapi
penyakit ini 100 kali lebih umum dialami oleh wanita dari pada
pria. Mungkin Karena pria lebih sedikit memiliki hormone
estrogen dan progesterone yang menjadi pemicu tumbuhnya sel
kanker.
2) Pertambahan usia
Semakin seorang wanita bertambah usia, semakin tinggi risiko
ia menderita kanker payudara. Lebih dari 80% kanker payudara
terjadi pada wanita berusia 50 tahun dan telah mengalami
menopause.
3) Genetik
-
23
Wanita yang memiliki one degree relatives (keturunan di
atasnya) yang menderita/yang pernah menderita kanker payudara
atau kanker indung telur memiliki risiko kanker payudara yang
lebih tinggi
4) Riwayat kanker payudara dari keluarga
Memiliki hubungan darah satu tingkat pertama (ibu, sodara
wanita, atau anak wanita) yang menderita kanker payudara,
meningkatkan risiko sekitar dua kali lipat. Memiliki hubungan
darah dua tingkat pertama (nenek dan/atau bibi) meningkatkan
risikonya sekitar tiga kali lipat. Meskipun belum dipastikan dengan
tepat, tetapi secara keseluruhan, hanya 15% wanita penderita
kanker payudara memiliki anggota keluarga dengan penyakit ini.
5) Riwayat pribadi kanker payudara
Dibandingkan dengan mereka yang sama sekali tidak memiliki
riwayat penyakit ini, wanita yang pernah menderita payudara akan
cenderung kembali mengalami penyakit ini lagi suatu saat. Seorang
wanita dengan kanker pada satu payudara memiliki 3-4 kali lipat
berisiko menimbulkan kanker baru di payudara sebelahnya.
6) Riwayat tumor
Wanita yang menderita tumor jinak (benign) mungkin memiliki
risiko kanker payudara. Beberapa jenis tumor jinak (atypical ductal
hyperplasia atau lobular carcinoma in situ) cenderung berkembang
sebagai kanker payudara suatu saat nanti.
7) Ras dan Etnis
Secara umum, wanita ras kulit putih (kaukasia) memiliki
resiko sedikit lebih tinggi menderita kanker payudara diabndingkan
wanita dari ras Afrika, Asia, dan Hispanik (Amerika Latin).
Namun jika wanita dari ras Afrika, Asia, dan Hispanik menderita
kanker payudara akan lebih berisiko mengalami kematian.
8) Jaringan payudara yang padat
-
24
Kita telah mengetahui bahwa payudara terdiri dari jaringan
lemak, jaringan fibrosa, dan jaringan kelenjar. Seseorang dikatakan
mempunyai jaringan payudara yang padat ketika ia memiliki lebih
banyak jaringan kelenjar dan fibrosa daripada jaringan lemak.
Wanita yang memiliki jaringan payudara yang padat dua kali lipat
lebih risiko terkena kanker payudara.
9) Paparan hormone estrogen
Produksi hormone estrogen dimulai ketika wanita mengalami
menstruasi pertama kali. Produksi ini turun ketika wanita
memasuki menopause. Wanita yang mengalami menstruasi dini di
usia yang muda atau mengalami kelambatan menopause akan
mengalami risiko lebih tinggi terkena kanker payudara.
10) Papara radiasi
Berkerja dengan peralatan sinar X dan sinar Gamma bisa jadi
meningkatkan risiko wanita terkena kanker payudara, walaupun
sangat kecil kemungkinannya.
b. Faktor resiko yang berkaitan dengan pilihan dan gaya hidup
1) Tidak punya anak dan tidak menyusui
Wanita yang tidak pernah mempunyai anak dan tidak pernah
manyusui memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker payudara.
Dikarenakan masa menyusui secara aktif menjadi periode bebas
kanker dan memperlancar sirkulasi hormonal. Pada masa
menyusui, peran hormone estrogen menurun dan dimonasi oleh
hormon prolaktin.
2) Tidak menikah/berhubungan seks
Wanita yang tidak menikah (tidak berhubungan seks) atau
wanita menikah tapi jarang berhubungan seksual juga berisiko
tinggi terkena kanker payudara. Tingkat keseringan seorang wanita
melakukan hubungan seksual mempengaruhi kelancaran sirkulasi
hormonal.
3) Kehamilan dan jenis kanker tertentu
-
25
Hamil diusia produktif atau memiliki banyak anak selama usia
produktif diketahui dapat menurunkan risiko payudara.
4) Kehamilan pertama setelah berumur 30 tahun
Wanita yang memiliki anak pertama diusia 30 tahun memiliki
risiko tinggi terkena kanker payudara. Risiko ini meningkat 3%
setiap kali ia bertambah usia.
5) Kontrasepsi hormonal
Penelitian menemukan bahwa wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral (pil KB) memiliki risko sedikit lebih besar terkena
kanker payudara dibandingkan wanita yang tidak pernah
menggunakannya.
c. Faktor-faktor yang belum bisa dipastikan kaitannya
1) Pola makan dan asupan vitamin
Banyak penelitian telah dilakukan untuk mencari hubungan
antara apa yang dimakan seorang wanita dan risiko kanker
payudara. Kasus kanker payudara jarang ditemukan pada
negara-negara di mana masyarakatnya mengkonsumsi makanan
rendah lemak trans, rendah lemak tak jenuuh ganda, dan rendah
lemak jenuh, seperti Jepang dan Korea.
2) Kerja shif malam
Wanita yang bekerja shif dimalam hari, misalnya perawat,
memiliki risiko kanker payudara. Hal tersebut mungkin
disebabkan oleh terjadinya perubahan kadar melatonin, yaitu
hormone yang cara kerjanya dipengaruhi oleh paparan cahaya
terhadap tubuh.
3) Bahan kimia lingkungan
Beberapa senyawa dalam lingkungan memiliki sifat seperti
estrogen. Sebagai contoh, zat yang ditemukan dalam beberapa
plastik, kosmetik dan produk perawatan tertentu pestisda
tampaknya memiliki sifat seperti estrogen.
-
26
3. Klasifikasi Kanker Payudara
a. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
DCIS dianggap sebagai kanker payudara non-infansif (tidak
menyebar) atau pre-invasif (belum menyebar). Sekitar 1 dari 5
kasus kanker payudara akan menjadi DCIS. Hamper semua wanita
yang di diagnosa pada tahap awal kanker payudara ini dapat
disembuhkan.
b. Invasive (infiltrating) Ductal Carcinoma (IDC)
Jenis ini adalah jenis yang paling umum terjadi. Invasive
(infiltrating) ductal carcinoma (IDC) berawal pada saluran susu,
lalu menembus dinding saluran dan tumbuh pada jaringan lemak
payudara. Sekitar 8 dari 20 kanker payudara invasive adalah
infiltrating ductal carcinomas.
c. Invasive (infiltrating) Lobular Carcinoma (ILC)
Invansive (infiltrating) Lobular Carcinoma dimulai dari lobules
yaitu jaringan yang memproduksi susu, dan menyebar kebagian
lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 10 kanker payudara invasif adalah
ILC. Invasive lobular carcinoma mungkin jauh lebih sulit dideteksi
melalui mammogram dibandingkan invasif ductal
carcinoma(Savitri, 2015).
4. Stadium Kanker Payudara
Setelah biopsy dilakukan, sampel jaringan payudara dilihat di
laboratorium untuk memastikan apakah benar terdapat kanker
payudara atau tidak. Jika hasilnya positif, akan dicari jenis kanker
payudara apa yang menyerang. Ada beberapa tahap-tahap stadium
kanker payudara, biasanya ditandai dengan skala 0 sampai IV. Stadium
0 berati kanker tersebut merupakan jenis yang tidak menyebar yang
tetap tinggal di tempat awal dimana ia tumbuh. Sedangkan stadium IV
-
27
berati kanker menyebar hinnga keluar payudara sampai dibagian lain
dari tubuh.
a. Stadium 0
Kanker payudara pada stadium ini disebut juga dengan
carcinoma in situ. Ada tiga jenis carcinoma in situ yaitu ductal
carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS) dan
penyakit paget putting susu.
b. Stadium I
Pada stadium ini umumnya kanker sudah mulai terbentuk, pada
stadium ini kanker payudara dibagi ke dalam dua bagian
tergantung ukuran dan beberapa faktor lainnya.
1) Stadium IA. Tumor berukuran 2 cm atau lebih kecil dan belum
menyebar keluar payudara.
2) Stadium IB. tumor yang berukuran sekitar 2 cm dan tidak
berada pada payudara melainkan pada kelenjar getah bening.
c. Stadium II
Pada stadium II kanker umumnya sudah membesar. Stadium II
dibagi menjadi dua bagian yaitu:
1) Stadium IIA. Kanker berukuran 2-5 cm dan ditemukan pada
tiga lajur kelenjar getah bening.
2) Stadium IIB. Kanker berukuran sekitar 2-5 cm dan ditemukan
menyebar 1-3 lajur kelenjar getah bening dan/atau di dekat
tulang dada.
d. Stadium III
Pada tahap ini kanker dibagi menjadi tiga stadium yaitu:
1) Stadium IIIA. Kanker berukuran lebih dari 5 cm dan ditemukan
pada 4-9 lajur kelenjar getah bening dan/atau di area dekat
tulang dada.
-
28
2) Stadium IIIB. Ukuran kanker sangat beragam dan umumnya
telah menyebar ke dinding dada hingga mencapai kulit
sehingga menimbulkan infeksi pada kulit payudara.
3) Stadium IIIC. Ukuran kanker sangat beragam dan umumnya
telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara
sehingga mengakibatkan pembengkakan atau luka. Kanker ini
juga mungkin sudah menyebar ke 10 jalur kelenjar getah
bening atau kelenjar getah bening yang berada di bawah tulang
selangka atau tulang dada.
e. Stadium IV
Pada stadium ini kanker telah menyebar dari kelenjar getah
bening menuju aliran darah dan mencapai oragan lain dari tubuh
seperti otak, paru-paru, hati atau tulang (Savitri, 2015).
5. Patofisiologi
Kanker payudara sering terjadi pada wanita di atas umur 40-50
tahun, merupakan penyakit yang mempunyai banyak faktor terkait dan
tergantung pada tempat lokasi dan jaringan terserang.
Penyebab tidak dapat ditemukan dengan pasti. Ada tiga faktor yang
dapat mendukung yaitu hormon, virus dan genetik. Kanker payudara
menjalar langsung pada struktur tubuh terdekat atau berjarak oleh
emboli sel kanker yang dibawa melalui kelenjar getah bening atau
pembuluh darah.
Kelenjar getah bening di axilla, supra clavicula atau mediastinal
merupakan tempat penyebaran pertama, sedangkan struktur tubuh lain
adalah: paru, hati, tulang belkang dan tulang pelvis.
Diagnosis dini sangat diperlukan untuk keberhasilan pengobatan
dan prognosa penyakit ini tergantung dari luasnya daerah yang
diserang (Olfah Yustiana dkk, 2014).
6. Manifestasi Klinik
-
29
Tanda-tanda awal kanker payudara tidak sama pada setiap
manusia. Tanda yang paling umum terjadi adalah perubahan bentuk
payudara dan puting, perubahan yang terasa saat perabaan dan
keluarnya cairan dari puting. Beberapa gejala kanker payudara yang
dapat terasa dan terlihat cukup jelas, antara lain.
a. Benjolan pada payudara
Benjolan di payudara atau ketiak yang muncul setelah siklus
menstruasi seringkali menjadi gejala awal kanker payudara yang
paling jelas.
b. Munculnya benjolan di ketiak (aksila)
Terkadang benjolan kecil dan keras muncul di ketiak dan bisa
menjadi tanda bahwa kanker payudara telah menyebar hingga
kelenjar getah bening. Biasanya terasa lunak dan menyakitkan.
c. Perubahan bentuk dan ukuran payudara
Bentuk ukuran salah satu payudara mungkin terlihat berubah. Bisa
lebih besar ataupun lebih kecil dari sebelahnya.
d. Keluarnya cairan dari putting (Nipple Discharge)
Apabila cairan keluar tiba-tiba tanpa menekan payudara, terjadi
hanya pada satu payudara disertai darah atau nanah berwarna
kuning, mungkin itu merupakan tanda kanker payudara.
e. Perubahan pada puting susu
Puting susu terasa seperti terbakar, gatal dan muncul luka yang
sulit/lama sembuh. Selain itu puting terlihat tertarik ke dalam
(retraksi), berubah bentuk atau posisi, memerah atau berkerak,
bisul atau sisik pada puting susu mungkin merupakan tanda dari
kanker payudara.
f. Kulit payudara berkerut
Muncul kerutan-kerutan pada payudara seperti kulit jeruk purut
pada kulit payudara disertai memerah dan terasa panas.
g. Tanda-tanda kanker telah menyebar
-
30
Tanda-tanda bahwa kanker telah menyebar yang muncul seperti
nyeri, tulang, pembengkakan lengan atau luka pada kulit,
penumpukan carian di sekitar paru-paru ,mual, kehilangan nafsu
makan, penurunan berat badan, penyakit kuning, sesak nafas atau
penglihatan ganda (Savitri, 2015).
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan visual pada kulit dan jaringan
Pada pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengangkat tangan ke
atas kepala, menurunkannya lagi kesamping, atau meletakan
tangan di pinggang. Postur tubuh seperti ini membantu melihat
perbedaan pada ukuran atau bentuk kedua payudara dan melihat
apakah muncul ruam, kerutan atau tanda-tanda abnormal lainnya,
serta memeriksa apakah ada cairan yang keluar dari puting jika
ditekan dengan lembut.
b. Pemeriksaan manual tekstur dan benjolan
Dilakukan pemeriksaan keseluruhan payudara, ketiak dan tulang
selangka secara manual dengan menggunakan jari. Kadang-kadang
wanita memilki jaringan payudara yang tampak seperti benjolan
kecil lunak atau disebut fibrosistik. Benjolan yang ingin diketahui
umumnya seukuran kacang kapri. Pemeriksaan manual ini
dilakukan pada kedua payudara satu per satu dan dilakukan juga
pemeriksaan kelenjar getah bening di dekat payudara untuk
mencari tahu apakah kelenjar tersebut membesar atau tidak.
c. Pemeriksaan mammogram
Mammografi adalah pemeriksaan payudara menggunakan sinar X
yang dapat memperlihatkan kelainan pada payudara dalam bentuk
terkecil yaitu mikrokalsifikasi. Dengan mammografi, kanker
payudara dapat dideteksi dengan akurasi sampai 90%.
d. Ultrasonografi (USG) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
-
31
USG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan
gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor
padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi
masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih
direkomendasikan pada wanita usia muda. MRI dianjurkan
bersama dengan mammogram untuk skrining rutin pada wanita
yang beresiko lebih tinggi mengidap kanker. Pemeriksaan USG
saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi
kanker payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi,
kelainan pada payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat.
Untuk wanita dengan resiko tinggi kanker payudara, pemeriksaan
MRI direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan.
MRI menggunakan magnet dan gelombang radio untuk
memproduksi gambar irisan tubuh, pemeriksaan ini akan jauh lebih
bermanfaat bila menggunakan zat kontras.
e. PET Scan
Ini adalah pemeriksaan terbaru yang dapat menggambarkan
anatomi dan metabolisme sel kanker. Zat kontras akan disuntikkan
lewat vena dan akan diserap oleh sel kanker. Derajat penyerapan
zat kontras oleh sel kanker dapat menggambarkan derajat
histologist dan potensi agresivitas tumor. PET Scan tidak
direkomendasikan untuk skrining rutin kanker payudara.
f. Biopsi
Satu-satunya cara untuk menentukan apakah benjolan di payudara
itu kanker atau tidak adalah dengan melakukan biopsi. Yakni,
dengan mengambil sampel jaringan untuk pemeriksaan lebih lanjut
di laboratorium. Pemeriksaan ini meliputi proses pengambilan sel-
sel payudara dan mengujinya untuk mengetahui kanker. Terdapat
beberapa cara biopsi, yakni:
1) Biopsi jarum halus
-
32
Biopsi ini menggunakan jarum sebesar jarum suntik biasa dan
tidak memerlukan persiapan khusus. Jaringan diambil
menggunakan jarum halus di area tumor. Bila tumor tidak
mudah di raba, maka biopsi jarum halus dapat dilakukan
dengan tuntunan USG atau mammografi. Pemeriksaan ini
mungkin agak nyeri dan menimbulkan memar ringan yang
akan hilang 1-2 hari. Pemeriksaan biopsi jarum halus saja
memiliki kemungkinan diagnosis meleset 10%.
2) Care biopsi
Care biopsy sangat mirip dengan biopsy jarum halus tetapi
menggunakan jarum yang lebih besar, dengan bius lokal, dibuat
irisan kecil di kulit payudara dan sedikit jaringan payudara
diambil. Beberapa jenis benjolan lebih cocok untuk didiagnosis
dengan care biopsi karena bentuknya. Hasil pemeriksaan biopsi
jarum halus dan care biopsi dapat berupa: tidak ada tanda
kanker payudara, kemungkinan ada tanda kanker payudara, dan
ditemukannya sel kanker.
3) Biopsi bedah
Apabila semua pemeriksaan tidak menghasilkan diagnosis pasti
kanker, maka wanita akan dirujuk ke dokter bedah untuk
menjalani biopsi bedah. Sebaliknya bila hasil pemeriksaan
sebelumnya menunjukkan tanda pasti kanker, biasanya tidak
perlu dilakukan biopsi bedah(Savitri, 2015).
8. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya
banyak tergantung pada stadium klinik penyakit, yaitu:
a. Pembedahan / operasi
Operasi adalah terapi untuk membuang tumor memperbaiki
komplikasi dan merekrontuksi efek yang ada melalui operasi.
Anmun tidak semua stadium kanker dapat disembuhkan dengan
-
33
cara ini. Semakin dini kanker payudara ditemukan kemungkinan
dengan operasi semakin besar. Ada beberapa jenis operasi yang
dilakukan untuk pengobatan kanker payudara yaitu:
1) Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara.
2) Pengangkatan kelenjar getah bening (KGB) ketiak dilakukan
terhadap penderita kanker payudara yang menyebar tetapi besar
tumornya > 2,5 cm.
b. Radiasi / penyinaran
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker
dengan menggunakan sinar x dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah
operasi.
c. Kemotrapi
Kemotrapi adalah pemberian obat-obat anti kanker dalam bentuk
pil cair atau kapsul melalui infus yang bertujuan membunuh sel
kanker. Efek dari kemotrapi sendiri yaitu pasien mengalami mual
dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang
diberikan pada saat kemotrapi. Tindakan operatif ini tergantung
pada stadium kanker yaitu :
1) Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal, kemudian
apriksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi
ragional kemotrapi ajuvan.
2) Pada stadium IIIa dilakukan mastektomi radikal ditambah
kemotapi ajuvan.
3) Pada stadium IIIb dilakukan biopsy, insisi dilanjutkan radiasi.
4) Pada stadium IV dengan pasien premenopause dilakukan
oforektomi bilateral, bila respon positif
aminoglutetimid/tamofen. Bila respon negative berikan
kemotrapi CMP/CAF. Pada pasien sudah 1-5 menopause
periksa efek estrogen, dan pada pasien pasca menopause
-
34
berikan obat-obatan hormonal seperti tamoksifen, estrogen,
progesterone / kartikosteroid.