29
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 17 Mei
2010 di ruang C3 lantai 2 RS Dr. Kariadi Semarang.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny. I
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamt : Tawangmas, Semarang.
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Masuk RS : Tanggal 14 Mei 2010
Nomor RM ` : 6320009
Diagnosa medis : Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau
Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat 2.
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : Buruh
30
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama klien saat ini adalah demam tinggi. Sejak
tujuh hari yang lalu klien mengatakan badannya panas, terutama pada
malam hari. Selain itu klien mengatakan mengalami pusing, nyeri
epigastrum, mual saat makan, dan penurunan nafsu makan. Selain itu,
akral juga teraba dingin, karena panas tidak turun, keluarga klien
mambawa klien ke bidan praktek swasta, kemudian dirujuk ke RS
Kariadi untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien mengatakan belum pernah mengalami DHF
sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga
mengatakan belum pernah menderita penyakit berat, kadang-kadang
mengalami flu dan biasa berobat ke dokter. Klien tidak memiliki
alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang
tertentu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 3
orang anak. Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami DHF sebelumnya, selain itu juga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, maupun Diabetes
31
Melitus (DM). tetapi disekitar tempat tinggalnya ada seorang anak
kecil yang terkena DBD 1 orang dan sekarang sudah pulang dari
rumah sakit. Klien mengatakan tinggal di perumahan yang padat dan
sebelah rumahnya adalah tempat penampuangan barang bekas (rosok).
3. Pola Fungsional
a. Nutrisi
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan perawat, Ny. I
mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnya. Hal ini
dibuktikan dengan berubahnya pola pemenuhan nutrisinya, yaitu
sebelum sakit klien makan 3 kali sehari 1 porsi secara mandiri.
Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk,
krupuk, dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan
minum 7 – 8 gelas air putih dan 1 gelas teh manis per hari. Berat badan
klien sebelum masuk rumah sakit adalah 52 kg. Sedangkan selama
dirawat di rumah sakit, klien makan makanan yang disiapkan oleh
rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur nasi, lauk
dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering merasa mual
saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 – 8 gelas air putih dan 2
gelas jus jambu merah perhari karena dipercaya dapat menyembuhkan
Demam Berdarah Dengue (DBD). Berat badan klien saat ini adalah 49
kg, mengalami penurunan 3 kg dari berat badan sebelum sakit.
32
b. Eliminasi
Pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan baik sebelum
dirawat maupun sesudah dirawat di rumah sakit. Sebelum dirawat di
rumah sakit klien dapat BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek
berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien
BAK dengan frekuensi 5 – 7 kali sehari dengan warna kuning, jernih,
bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien
BAB 1 kali sehari,konsistensi lembek, warna, kuning, dan tidak
disertai rasa nyeri. Klien BAK dengan frekuensi normal, 5 -7 kali
sehari, jernih, warna kuning, bau khas, dan tidak ada keluhan lain.
c. Istirahat dan tidur
Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum
sakit, klien biasanya tidur 6 – 7 jam sehari dari pukul 23.00 hingga
pukul 05.00. klien tidak terbiasa tidur siang karena harus memarak dan
merawat rumah serta kebutuhan anak-anaknya pada siang hari.
Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00
hingga jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 – 2 jam dan tidak
mengkonsumsi obat tidur.
d. Aktivitas dan latihan
Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum
sakit klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri,
tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat di brumah sakit, klien
33
mengalami intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya,
dibuktikan dengan penampilan umum klien masih tampak lemah dan
membutuhkan bantuan orang lain (baik perawat maupun keluarga)
untuk melakukan aktivitasnya, seperti berjalan menuju kamar mandi
dan membersihkan diri.
e. Spiritual
Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum
sakit klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu.
Selama sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu
berdoa kepada Allah agar cepat sembuh.
f. Hubungan sosial
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki
hubungan sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan anak-
anaknya. Klien adalah seorang wanita yang terbuka dan senang
mengobrol. Sehari-hari komunikasi klien dan keluarga menggunakan
bahasa jawa dan pengambilan keputusan diambil secara musyawarah,
tetapi biasanya suami yang memegang pereanan paling penting dalam
pembuatan keputusan.
g. Seksual
Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak
ada keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual.
Klien tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang
mengalami menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).
34
h. Koping terhadap stres
Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan
keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada
masalah klien selalu menceritakan masalahnya pada suami atau
anaknya.
4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat kesadaran : composmentis
2) Keadaan umum : lemah
3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi : 90 x
per menit, suhu : 390 C, RR: 22 x per menit).
4) Pemeriksaan head to toe
a) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam
keriting, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada
massa dan lessi.
b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan,
tidak menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva
anemis, pupil isokhor, ada reflek cahaya.
c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi,
bersih, tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.
d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada
serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
35
e) Mulut : simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit
klien berwarna sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-
bintik merah pada kulit tangan.
f) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris,
tidak ada lesi. Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri
simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan
tidak ada suara tambahan saat diauskultasi.
g) Abdomen :melalui inspeksi perut tampak datar, tidak
ada pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada
nyeri tekan. perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising
usus 10 x per menit saat diauskultasi.
h) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan
secara normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien
terpasang infus RL 20 tetes per menit.
i) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua
kaki klien dapat digerakkan secara norma
36
5. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 mei 2010:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 5, 3 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /
µL
Eritrosit 4, 45 x 106 / µL
L = 4,5 – 5,5 x 106
/ µL
P = 4,0 – 5,0 x 106
/ µL
Haemoglobin 12,7 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL
Hematokrit 40,6 %L = 40 -54 %
P = 38 – 47 %
MCH 30,8 pg 28 – 31 pg
MCHC 33,8 H g/dL 30 – 35 H g/dL
Trombosit 82,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /
µL
37
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2010:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 4,6 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /
µL
Eritrosit 30,6 x 106 / µL
L = 4,5 – 5,5 x 106
/ µL
P = 4,0 – 5,0 x 106
/ µL
Haemoglobin 13,6 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL
Hematokrit 40,4 %L = 40 -54 %
P = 38 – 47 %
MCH 30,6 pg 28 – 31 pg
MCHC 33,8 H g/dL 30 – 35 H g/dL
Trombosit 100,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /
µL
38
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2010:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 4, 3 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /
µL
Eritrosit 4,37 x 106 / µL
L = 4,5 – 5,5 x 106
/ µL
P = 4,0 – 5,0 x 106
/ µL
Haemoglobin 13,4 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL
Hematokrit 40,1 %L = 40 -54 %
P = 38 – 47 %
MCH 30,6 pg 28 – 31 pg
MCHC 33,3 H g/dL 30 – 35 H g/dL
Trombosit 138,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /
µL
39
6. Terapi yang didapat klien : Infus RL 30 tetes per menit, Paracetamol 3
x 500 mg (per oral), Vitamin B complex 3x 1, Cefotaxim 1 x 500 mg
(injeksi), Frolit 3 x1 sachet (per oral).
B. Analisa Data
Hari /
Tanggal
Data Fokus Problem Etiologi
Senin, 17
Mei 2010
DS:
klien mengatakan mengatakan
badannya terasa panas
klien mengeluh pusing
klien mengatakan sudah demam
selama 7 hari (sejak 10 Mei
2010)
DO:
tubuh klien teraba hangat,
hasil pengukuran tanda-tanda
vital klien yaitu TD : 120/100
mmHg, suhu : 390C, Nadi : 90
x per menit, dan RR : 22 x per
menit
Kenaikan suhu
tubuh/hipertemi
Proses penyakit /
proses infeksi
40
Senin, 17
Mei 2010
DS:
klien mengatakan tidak nafsu
makan,
klien mengeluh mual saat
makan dan nyeri pada ulu hati
DO :
BB klien turun 3 kg. dari 52 kg
(sebelum sakit) menjadi 49 kg
(selama sakit). TB : 163, Lila :
24
lidah klien tampak kotor.
klien tampak lemah dan pucat,
konjungtiva tampak anemis,
klien makan hanya habis ½
porsi,
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
Intake makanan
tidak adekuat
Senin, 17
Mei 2010
DS:
klien mengatakan badannya
badannya lemah dan terasa
pegal-pegal
Klien juga mengatakan tidak
dapat beraktivitas secara normal
tanpa bantuan orang lain.
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan fisik
41
C. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada
Ny. I adalah:
1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
DO:
klien tampak lemah, untuk
bangun dari tempat tidur klien
butuh bantuan orang lain.
Klien berjalan ke kamar mandi
dibantu keluarga
Klien lebih banyak berbaring di
tempat tidur
42
D. Nursing Care Plane (NCP), Implementasi, dan Evaluasi
1. Nursing Care Plane (NCP)
Rencana tindakan keperawatan untuk Ny. I dengan diagnosa medis DHF
pada hari Senin tanggal 17 Mei 2010, antara lain:
a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses
infeksi.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Peningkatan
suhu tubuh;
Hipertermi
berhubunga
n dengan
proses
infeksi
setelah dilakukan
tindakan selama 2
x 24 jam suhu
tubuh klien
mengalamai
penurunan,
dengan kriteria
hasil klien:
tidak mengeluh
badannya
panas lagi
pengukuran
suhu tubuh
dengan
ukur suhu tubuh klien
dan catat
perubahannya,
berikan kompres hangat
untuk memonitor
perubahan suhu
pada klien
sehingga dapat
dijadikan dasar
pemberian
tindakan
keperawatan.
membantu
perpindahan
panas dan
meningkatkan
epavorasi untuk
menurunkan
43
termometer,
suhu klien
turun menjadi
37 0 C.
Klien tidak
merasa pusing
hasil
pengukuran
TTV normal.
Berikan posisi yang
nyaman.
Anjurkan klien banyak
minum air putih,
Ajari klien teknik
relaksasi dan pemberian
posisi yang nyaman
(Edukasi).
anjurkan klien banyak
istirahat
anjurkan klien untuk
suhu tubuh klien.
agar klien dapat
beristirahat
untuk
meningkatkan
intake cairan
sehingga
menurunkan
viskositas cairan
dalam pembuluh
sehingga
membantu
menurunkan
suhu.
mengatasi pusing
untuk
meningkatkan
kenyamanan
klien.
Membantu
44
memakai pakaian yang
menyerap keringat,
Pemberian antipiretik;
Paracetamol 3 x 500
mg (per oral)
-
penyerapan
panas tubuh
klien
untuk
menurunkan
suhu tubuh klien
(Kolaborasi).
b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Perubahan
pola nutrisi;
kurang dari
kebutuhan
berhubunga
n dengan
intake
makanan
tidak
adekuat
sekunder
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24 jam
kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi
secara adekuat,
dengan kriteria
hasil :
nafsu makan
klien membaik,
timbang berat badan
klien setiap hari dan
catat perubahannya.
anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi
sering.
Sajikan makanan dalam
keadaan hangat,
memntau
perubahan berata
badan
bertujuan untuk
mengurangi rasa
mual dan ingin
muntah
mengurangi
mual dan
meningkatkan
nafsu makan
45
adanya
mual,
anoreksia
tidak mual saat
makan,
Nilai
laboratorium
dalam batas
normal, HB :
12 - 16 gr/dL
Tindakan kolaborasi
yang dapat dilakukan
adalah pemberian
vitamin C dan B
komplek,
klien.
untuk membantu
meningkatkan
nafsu makan
klien dan
memperbaiki
system immun
klien
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Intoleransi
aktivitas
berhubunga
n dengan
kelemahan
Setelah dilakukan
tindakan selama 3
x 24 jam klien
mengalami
penurunan
intoleransi
aktivitas, dengan
kriteria hasil :
klien mau
berpartisipasi
Monitor tanda-tanda
vital, kaji keluhan
klien, kaji respon
pasien terhadap
aktivitas fisik
Mengetahui
rentang atau
tingkat toleransi
klien terhadap
aktivitas sehari-
hari sehingga
kita dapat
memotivasi klien
untuk melakukan
aktivitas atau
46
dalam aktivitas
yang
diinginkan atau
diperlukan,
melapoorkan
peningkatan
toleransi
aktivitas yang
dapat diukur,
klien
mengalami
penurunan
intoleransi
aktivitas,
seperti klien
dapat turun
dari tempat
tidur dan
berjalan ke
kemar mandi
secara mandiri
tanpa bantuan.
Motivasi klien untuk
berlatih menggerakkan
tubuhnya sesuai batas
kondisinya, seperti
turun dari tempat tidur
sendiri, makan sendiri,
dan toileting sendiri
Motivasi keluarga
untuk membantu
aktivitas klien,
instruksikan klien untuk
penghematan enrgi dan
ajurkan untuk banyak
istirahat
Motivasi klien untuk
melakukan perawatan
diri jika mampu
ditoleransi dan berikan
bantuan sesuai
kebutuhan
latihan harian
dengan sesuai.
Meningkatkan
kemampuan
aktivitas latihan
secara bertahap.
Agar klien tetap
dapat
beraktivitas
sesuai batas
kemampuan
geraknya.
Memandirikan
pasien secara
bertahap
47
2. Implementasi Keperawatan
Hari /
tanggal,
jam
No.
Dx
Implementasi Raspon Ttd
Senin ,17
Mei 2010
08.30
09,00
09.20
1
1
2
Mengukur tanda-tanda
vital
Menganjurkan klien
banyak minum air putih.
Menimbang BB klien
S:-
O :
TD: 120/70 mmHg, N :
90 x/mnt, S : 39 0 C, RR:
22 x per menit\
S :klien mengatakan
tahu pentingnya minum
air putih, mau minum
banyak air putih
O :klien minum 7- 8
gelas sehari.
S : klien mengatakan
berat badannya turun 3
kg sejak masuk rumah
sakit,
O : hasil penimbangan
BB klien adalah 49 kg
48
09.30
10.00
10.10
10.30
3
1
1
2
Membantu klien dari
tempat tidur dan berjalan
menuju kamar mandi
Meberikan kompres
hangat
memberi antipiretik
Paracetamol 3 x 500 mg
(per oral).
Menganjurkan klien
makan sedikit tapi sering
(diit klien : diit lunak,
bubur nasi)
S : Klien mengatakan
sudah bisa turun dari
tempat tidur dan tidak
pusing.
O: Tampak klien bias
turun sendiri dari tempat
tidur tapi masih di
temani perawat berjalan
ke kamar mandi pasien
S: klien mengatakan
lebih nyaman setelah
dikompres,
O :ekspresi klien lebih
relax.
S : -
O : obat masuk 1 tablet
(500 mg)
S : klien mengatakan
hanya makan sedikit,
tidak habis 1 porsi,
klien mengatakan suka
mengemil
O : klien makan ½ porsi,
49
13.30 3 Memotivasi klien agar
banyak istirahat
klien mau makan
makanan kecil dan roti
S : klien mengatakan
tidak biasa tidur siang
O : pasie hanya tidur
siang selama 1 jam
50
Selasa,18
Mei 2010
14.10
14.15
16.00
16.30
15.00
1
1
1
2
2, 3
Mengukur suhu klien
Meberikan kompres
hangat
Memberikan
paracetamol
Menjelaskan pentingnya
nutrisi dan gizi yang
seimbang
Membantu klien
S: klien mengatakan
panasnya turun
O : hasil pengukuran
suhu klien 37,50 C.
S: klien mengatakan
lebih nyaman setelah
dikompres,
O :ekspresi klien lebih
relax.
S:-
O : obat masuk 1 tablet
500 mg
S: klien mengatakan
mengerti pentingnya gizi
yang seimbang untuk
mempercepat
penyembuhan dan klien
setuju untuk mencoba
menghabiskan porsi
makannnya
S: klien mengatakan
51
16.00
18.00
19.00
19.20
3
2
3
3
mempertahankan
kebersihan oral;
membantu menggosok
gigi
Membantu ADL klien
(sibin dengan air hangat)
Menyajikan makanan
dalam kondisi hangat
Membantu pasien turun
dari tempat tidur
Memotivasi keluarga
untuk sering membantu
Ny. I bangun dan turun
mulutnya lebih enak dan
segar setelah gosok gigi
O: mulut dan gigi klien
tampak lebih bersih
S : klien mangatakan
lebih segar setelah
disibin
O: klien tampak segar
setelah membersihakn
diri
S : klien mengatakan
sudah tidak mual lagi,
O : klien menghabiskan
¾ porsi makanan dari
rumah sakit
S: Klien mengatakan
sudah tidak terlalu
lemah
O : klien belajar turun
dari tempat tidur, klien
tampak cukup kuat
S : keluarga mengerti
dan setuju
52
19.30 3
dari tempat tidur
Memotivasi klien untuk
istirahat yang cukup
O :
klien mengatakann akan
segera tidur,
O: klien mnegtur posisi
yang nyaman untuk
tidur.
53
3. Evaluasi Keperawatan
Hari /
tanggal,
jam
No. Dx Catatan Perkembangan Ttd
Rabu, 19
Mei 2010
08.30
1
2
S : klien mengatakan panasnya sedikit
turun dan tidak pusing lagi.
O : suhu tubuh klien 37,50C.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi, monitor
perubahan suhu, TTV, kolaborasi
antipiretik.
S : klien mengatakan sudah tidak mual
saat makan
O: BB klien naik ½ kg menjadi 49,5 kg,
klien makan ¾ porsi.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi, motivasi klien
makan lebih banyak, sajikan makanan
dalam keadaan hangat dan menarik,
kiolaborasi pemberian anti emetik jika
pasien mual.
54
3
S : klien mengatakan badannya sudah
tidak lemas lagi
O : klien bisa turun dari tempat tidur
sendiri, klien turun dari tempat tidur
sendiri, klien berjalan ke kamar mandi
masih dengan bantuan orang lain.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi; beri
reinforcement positif, bantu ADL klien,
motivasi klien untuk lebih mandiri.