Download - Bagian 6 jurnal
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 1/30
Bagian 6 : Terapi Listrik
Automated External defibrillator , Defibrilasi , Kardioversi , dan Pemau
!"#" Pedoman Amerian $eart Assoiation untuk %ardiopulmonar&
'esusitasi dan Pera(atan Darurat Kardiovaskular
Mark S. Link, Presidente ; Dianne L. Atkins ; Vara S. Passman ; Henry R. Halperin ; Ricardo A.
Samson ; Roger D. White ; Michael . !"dnik ; Marc D. #erg ; Peter $. %"dench"k ; Richard &.
%er'er
)k*tisar
#a' ini menya(ikan pedoman "nt"k de)i'rilasi dengan pand"an de)i'rillator dan
de)i'rillator eksternal otomatis * A&D +, disinkronisasi kardioersi dan pemac". A&D m"ngkin
dig"nakan oleh penolong a-am dan penyedia layanan kesehatan se'agai 'agian dari 'ant"an
hid"p dasar. Pand"an de)i'rilasi, kardioersi, dan pemac" adalah terapi pend"k"ng kehid"pan
canggih.
Defibrilasi Ditamba* %P' : Kombinasi di +aat Kritis
De)i'rilasi dini sangat penting "nt"k kelangs"ngan hid"p dari henti (ant"ng mendadak
*S!A+ "nt"k 'e'erapa alasan/ a-al yang paling sering irama dalam o"t0o)0 r"mah sakit
menyaksikan S!A adalah )i'rilasi entrikel *V1+,2 pengo'atan "nt"k )i'rilasi entrikel adalah
de)i'rilasi,
3
pro'a'ilitas ke'erhasilan de)i'rilasi 'erk"rang pesat selama -akt",
4
dan V1cender"ng mem'"r"k dengan detak (ant"ng -akt" le'ih.,5,6
#e'erapa penelitian telah mendok"mentasikan e)ek -akt" "nt"k de)i'rilasi dan e)ek
pengamat !PR pada kelangs"ngan hid"p dari S!A. 7nt"k setiap menit yang le-at di antara
ker"nt"han dan de)i'rilasi, tingkat kelangs"ngan hid"p dari disaksikan V1 S!A pen"r"nan 89
sampai :9 (ika tidak ada !PR dengan syarat adalah. %etika orang yang 'erdiri didekat !PR
disediakan, pen"r"nan tingkat kelangs"ngan hid"p le'ih 'ertahap dan rata0rata 39 sampai 49
per menit dari gagalnya ke de)i'rillation.,2,5,8 !PR dapat d"a kali lipat,3 ata" rangkap tiga4
kelangs"ngan hid"p dari disaksikan S!A paling interal "nt"k de)i'rilasi.
$ika orang yang 'erdiri didekat mem'erikan !PR segera, 'anyak orang de-asa di V1
dapat 'ertahan hid"p dengan )"ngsi ne"rologis "t"h, ter"tama (ika de)i'rilasi dilak"kan dalam
-akt" 5 sampai : menit setelah S!A. ,< !PR memperpan(ang V1, pen"ndaan ter(adinya detak
1
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 2/30
(ant"ng,:02 dan memperl"as (endela -akt" di mana de)i'rilasi dapat ter(adi. !PR dasar sa(a,
'agaimanap"n, adalah tidak m"ngkin "nt"k mengakhiri V1 dan mengem'alikan irama per)"si.
'ekomendasi baru engintegrasikan engunakan %P' dan AED
7nt"k mengo'ati V1 S!A, penolong har"s mamp" cepat mengintegrasikan !PR
dengan mengg"nakan A&D. 7nt"k mem'erikan kor'an kesempatan ter'aik kelangs"ngan
hid"p ,3 tindakan har"s ter(adi dalam saat0saat pertama dari henti (ant"ng / aktiasi layanan
medis dar"rat *&MS+ sistem,2 pem'erian !PR, dan operasi dari A&D.3 %etika 2 ata" le'ih
penyelamat yang hadir, aktiasi &MS dan inisiasi !PR dapat ter(adi secara 'ersamaan.
Pen"ndaan 'aik a-al !PR ata" a-al de)i'rilasi meng"rangi kelangs"ngan hid"p dari
S!A. Pada <<:0an, 'e'erapa meramalkan 'ah-a !PR dapat dianggap "sang oleh
perkem'angan l"as program A&D masyarakat. =am"n, !o''< mencatat 'ah-a se'agai le'ih
dari responden pertama Seattle dilengkapi dengan A&D, tingkat kelangs"ngan hid"p dari S!A
ti'a0ti'a (at"h. Pen"r"nan ini dikaitkan dengan meng"rangi penekanan pada !PR, dan ada
t"m'"h '"kti "nt"k mend"k"ng pandangan ini. #agian 5 / > De-asa #asic Li)e S"pport >
merangk"m '"kti tentang pentingnya penyediaan 'erk"alitas tinggi !PR *termas"k penekanan
dada yang memadai la(" dan kedalaman, yang mem"ngkinkan pen"h m"nd"r dada setelah setiap
kompresi dan meminimalkan gangg"an dalam kompresi+.
D"a pertanyaan penting tentang integrasi !PR dengan de)i'rilasi dieal"asi selama
2:: ?nternational %onsens"s %on)erensi !PR dan Dar"rat %ardioask"lar !are.3 Pertanyaan
pertama kha-atir apakah !PR har"s disediakan se'el"m de)i'rilasi dico'a. it" Pertanyaan ked"a
menyangk"t ("mlah g"ncangan men(adi disampaikan secara 'er"r"tan se'el"m penyelamat
res"me !PR .
Ke-utan pertama .ersus %P' Pertama
%etika saksi penyelamat o"t0o) 0 r"mah sakit penangkapan dan A&D adalah segera
tersedia di tempat, penyelamat har"s m"lai !PR dan pengg"naan the A&Das sesegera m"ngkin.
Penyedia layanan kesehatan yang mera-at (ant"ng penangkapan di r"mah sakit dan )asilitas
lainnya dengan A&D di tempat har"s mem'erikan !PR segera dan har"s mengg"nakan A&D@
de)i'rillator se'agai segera setelah tersedia. Rekomendasi ini dirancang "nt"k mend"k"ng !PR
a-al dan de)i'rilasi dini, ter"tama ketika A&D tersedia dalam saat0saat a-al S!A.
2
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 3/30
Dalam st"di di mana &MS interal panggilan "nt"k kedatangan yang 4<05 menit ata"
le'ih, @2 sampai 3 menit !PR se'el"m de)i'rilasi meningkatkan tingkat res"sitasi a-al
*p"lang spontan sirk"lasi ata" RS!+, kelangs"ngan hid"p ke r"mah sakit de'it, ,< dan S"rial
tah"n (ika di'andingkan dengan de)i'rilasi segera "nt"k V1 S!A. Perco'aan =am"n, dalam 2
terkontrol acak,4,5 a periode @2 sampai 3 menit !PR oleh personel &MS se'el"m de)i'rilasi
tidak meningkatkan RS! ata" kelangs"ngan hid"p ke r"mah sakit de'it pada pasien dengan
o"t0o) 0 r"mah sakit V1 ata" entrikel p"lseless tachycardia *V+ di'andingkan dengan
de)i'rilasi segera, terlepas interal respon &MS, dalam sistem dengan rendah kelangs"ngan
hid"p secara kesel"r"han. Pada retrospekti) se'el"m@ses"dah st"di,6 langs"ng !PR oleh
personel &MS dikaitkan dengan tidak signi)ikan per'edaan s"rial "nt"k melepaskan tetapi
meningkat secara signi)ikan Stat"s ne"rologis pada 3: hari ata" tah"n di'andingkan dengan
segera de)i'rilasi pada pasien dengan o"t0o) 0 r"mah sakit V1. dalam penelitian o'serasional
retrospekti),8 kem"ngkinan 'ertahan hid"p adalah meningkat (ika kompresi dada dilak"kan
selama le'ih tinggi proporsi periode !PR a-al di'andingkan dengan yang le'ih rendah proporsi.
%etika V1 hadir selama le'ih dari 'e'erapa menit, miokardi"m ha'is oksigen dan
meta'olisme s"'strat. Se'"ah periode singkat kompresi dada dapat mem'erikan oksigen dan
energi s"'strat, meningkatkan kem"ngkinan 'ah-a se'"ah g"ncangan dapat mengakhiri V1
*de)i'rilasi+ dan irama per)"si akan kem'ali *yait", RS!+.
%etika se'"ah serangan (ant"ng o"t0o) 0 r"mah sakit tidak disaksikan oleh Personil
&MS, &MS dapat mem"lai !PR saat memeriksa &%B ritme dan mempersiapkan "nt"k
de)i'rilasi. Ada c"k"p '"kti "nt"k menent"kan apakah @2 sampai 3 menit !PR har"s
disediakan se'el"m de)i'rilasi. !PR har"s dilak"kan sementara de)i'rillator yang sedang
disiapkan *%elas ?, L&+. Sat" sikl"s !PR terdiri dari 3: kompresi dan 2 napas. ketika kompresi
disampaikan pada tingkat sekitar :: per menit, 5 sikl"s !PR har"s mengam'il sekitar 2 menit
*kisaran / sekitar @2 sampai 3 menit+.
Direkt"r medis sistem &MS dapat mempertim'angkan "nt"k menerapkan se'"ah
protokol yang mem"ngkinkan &MS responden "nt"k mem'erikan !PR sementara
mempersiapkan de)i'rilasi pasien ditem"kan oleh personil &MS 'erada di V1. Dalam
prakteknya, 'agaimanap"n, !PR dapat dim"lai sedangkan A&D sedang disiapkan.
3
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 4/30
Dengan di r"mah sakit S!A, ada '"kti yang c"k"p "nt"k mend"k"ng ata" mem'antah
!PR se'el"m de)i'rilasi. =am"n, dalam dipanta" pasien, -akt" dari V1 ke de)i'rilasi har"s di
'a-ah 3 menit. %etika 2 ata" le'ih penyelamat yang hadir, salah sat" penyelamat har"s m"lai
!PR sementara yang lain mengakti)kan dar"rat respon sistem dan mempersiapkan de)i'rilator.
# /+*ok Protokol .ersus 0 /+*ok 1rutan
Pada saat 2:: %onsens"s %on)erensi, ada 2 'ar" penelitian pada man"sia yang
diter'itkan yang mem'andingkan protokol Cshock ers"s protokol 3 0 dit"mp"k 0shock "nt"k
pengo'atan V1 (ant"ng menangkap. #"kti dari ini 2 'aik dilak"kan pre@post design<,2: St"di
men"n("kkan man)aat kelangs"ngan hid"p yang signi)ikan dengan singleshock yang protokol
de)i'rilasi di'andingkan dengan 3 0 dit"mp"k Cshock protokol. $ika syok gagal "nt"k
menghilangkan V1, incremental man)aat ke("tan lain rendah, dan dim"lainya kem'ali !PR
m"ngkin "nt"k mem'erikan nilai le'ih 'esar dari ke("tan lain. 1akta ini, dikom'inasikan dengan
data dari st"di he-an mendok"mentasikan e)ek 'er'ahaya dari gangg"an "nt"k kompresi dada
dan st"di man"sia men"n("kkan man)aat kelangs"ngan hid"p dengan protokol 0shock,
mengindikasikan 'ah-a adalah -a(ar "nt"k mengg"nakan 0shock "nt"k V1, !PR kem"dian
langs"ng *%elas ??a, L& #+.
Man)aat Pertama 0 shock g"ncangan 'iphasic se'anding ata" le'ih 'aik dari 3 shocks.20
25 monophasic Meskip"n optimal tingkat energi "nt"k de)i'rilasi mengg"nakan salah
monophasic ata" 'ent"k gelom'ang 'iphasic 'el"m ditent"kan, rekomendasi "nt"k energi a-al
yang le'ih tinggi 'ila mengg"nakan gelom'ang monophasic ditim'ang oleh konsens"s ahli
dengan pertim'angan &)ek negati) dari tinggi energi pertama0shock ers"s e)ek negati)
'erkepan(angan V1. %onsens"s adalah 'ah-a penyelamat mengg"nakan de)i'rillator
monophasic har"s mem'erikan a-al shock 36: $ ; (ika V1 tetap ada setelah ke("tan pertama,
ked"a dan g"ncangan 'erik"tnya 36: $ har"s di'erikan. Dosis ini t"nggal "nt"k g"ncangan
monophasic dirancang "nt"k menyederhanakan instr"ksi "nt"k penyelamat tetapi tidak mandat
"nt"k mengingat A&D monophasic "nt"k pemrograman "lang. $ika A&D monophasic yang
dig"nakan deprogram "nt"k mem'erikan pertama ata" 'erik"tnya yang 'er'eda dosis, dosis
yang diterima.
Setelah melahirkan shock, penyelamat tidak har"s men"nda kem'alinya kompresi dada
"nt"k memeriksa kem'ali irama ata" p"lsa. setelah sekitar 5 sikl"s !PR *sekitar 2 menit,
meskip"n saat ini tidak per"sahaan+, idealnya 'erakhir dengan kompresi, A&D har"s kem"dian
4
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 5/30
menganalisis irama (ant"ng dan mem'erikan ke("tan lain (ika diindikasikan *%elas ?, L& #+.
$ika ritme nonshocka'le terdeteksi, A&D har"s menginstr"ksikan penyelamat "nt"k melan("tkan
!PR segera, dim"lai dengan kompresi dada *%elas ?, L& #+.
%ekha-atiran 'ah-a penekanan dada di hadapan se'"ah postshock irama terorganisir
m"ngkin memprookasi 'er"lang V1 memiliki telah di"ngkapkan oleh he-an dan 2 penelitian
pada man"sia, 2602 tapi ini 'el"m ter'"kti mempengar"hi kelangs"ngan hid"p (ika saat ini
algoritma yang )ollo-ed.<,2:
Selan("tnya, pada he-an perco'aan, sering ata" lama inter"psi dalam kompresi dada
prekordial "nt"k irama analysis2< ata" penyelamatan pernapasan3:,3 dikaitkan dengan
postres"scitation miokard dis)"ngsi dan tingkat kelangs"ngan hid"p 'erk"rang. Data dari calon
st"di o'serasional men"n("kkan 'ah-a gangg"an dalam kompresi dada dikaitkan dengan
pro'a'ilitas pen"r"nan s"kses konersi V1 ke irama per)"si setelah shock.32 Dalam 'ar"0'ar" ini
st"di o'serasional klinis o"t0o) 0 r"mah sakit !PR 33 dan inhospital st"di !PR 34 oleh penyedia
layanan kesehatan, kompresi dada dilak"kan hanya "nt"k 59 330869 34 dari total -akt" !PR.
Analisis ritme "nt"k "r"tan 30shock yang dilak"kan oleh komersial A&D tersedia dapat
mengaki'atkan pen"ndaan hingga 38 detik antara pengiriman ke("tan pertama dan pengiriman
yang postshock pertama compression.2< pen"ndaan ini s"lit "nt"k mem'enarkan mengingat
khasiat pertama 0shock dari <: 9 dilaporkan oleh de)i'rillators.2,3503<
Prod"sen A&D har"s mencari metode inoati) "nt"k meng"rangi ("mlah -akt"
penekanan dada tergangg" "nt"k operasi A&D. Materi pelatihan "nt"k penyelamat a-am har"s
menekankan pentingnya melan("tkan !PR sampai personel 'ant"an hid"p dasar ata" lan("tan
mengam'il alih !PR ata" %or'an m"lai 'ergerak.
Memperpendek interal antara kompresi terakhir dan syok 'ahkan oleh 'e'erapa detik
dapat meningkatkan ke'erhasilan ke("tan *de)i'rilasi dan RS!+.,32,4: $adi, adalah -a(ar "nt"k
penyedia layanan kesehatan "nt"k 'erlatih koordinasi yang e)isien antara !PR dan de)i'rilasi
"nt"k meminimalkan tangan 0 o)) interal antara menghentikan kompresi dan pem'erian ke("tan
*%elas ??a, L& !+. Misalnya, ketika 2 penyelamat hadir, penyelamat yang 'eroperasi A&D
har"s siap "nt"k mem'erikan ke("tan segera se'agai kompresor menghilangkan nya tangan dari
dada kor'an dan sem"a tim penyelamat yang >(elas> dari kontak dengan kor'an. Penyelamatan
'ernapas se'el"m shock akan meningkatkan -akt" dari kompresi shock, sehingga mas"k akal
"nt"k melan("tkan segera shock tanpa 'ant"an pernapasan *%elas ??a, L& #+.
5
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 6/30
Bentuk gelombang defibrilasi dan Tingkat Energi
?stilah de)i'rilasi *ke'erhasilan shock+ 'iasanya dide)inisikan se'agai penghentian V1
setidaknya 5 detik setelah shock.4,42 V1 sering 'er"lang setelah g"ncangan s"kses, tapi
kekam'"han ini tidak 'oleh disamakan dengan kegagalan ke("tan.2,2
%e'erhasilan ke("tan mengg"nakan de)inisi khas de)i'rilasi tidak har"s 'ing"ng
dengan hasil res"sitasi seperti restorasi ritme per)"si *RS!+, kelangs"ngan hid"p mas"k ke
r"mah sakit, ata" kelangs"ngan hid"p "nt"k pem'erhentian.4,43 r"mah sakit se(ak res"sitasi
hasil, termas"k kelangs"ngan hid"p, 'ergant"ng pada 'anyak aria'le selain pengiriman shock,
program de)i'rilasi har"s 'er"saha "nt"k meningkatkan kelangs"ngan hid"p pasien, '"kan
hanya 'erhasil menge("tkan.
De)i'rillator modern diklasi)ikasikan men"r"t 2 (enis 'ent"k gelom'ang / monophasic
dan 'iphasic. gelom'ang monophasic de)i'rillator diperkenalkan pertama, tetapi 'ent"k
gelom'ang 'iphasic adalah dig"nakan di hampir sem"a A&D dan de)i'rillator pet"n("k di("al
hari ini. ingkat energi 'erariasi men"r"t (enis perangkat dan prod"sen.
onop*asi gelombang defibrillator
#ent"k gelom'ang monophasic mem'erikan ar"s dari sat" polaritas *yait", arah ar"s+.
#ent"k gelom'ang monophasic dapat le'ih dikategorikan oleh tingkat di mana p"lsa saat ini
men"r"n ke nol. he monophasic teredam gelom'ang sin"soidal * MDS + kem'ali ke nol secara
'ertahap, sedangkan monophasic yang gelom'ang eksponensial terpotong * M& + kem'ali saat
ti'a0ti'a *terpotong+ ke nol ar"s.
#e'erapa de)i'rillator gelom'ang monophasic sedang diprod"ksi, tetapi 'anyak yang
masih dig"nakan, dan se'agian 'esar mengg"nakan MDS 'ent"k gelom'ang. Seperti dise'"tkan
di atas, ada karakteristik gelom'ang tertent" * 'aik monophasic ata" 'iphasic + secara konsisten
terkait dengan insiden le'ih 'esar dari RS! ata" kelangs"ngan hid"p yang le'ih tinggi "nt"k
tingkat dikel"arkan dari r"mah sakit setelah serangan (ant"ng.
Bip*asi gelombang defibrillator
Data dari ked"a o"t0o) 0 r"mah sakit dan di r"mah sakit st"di men"n("kkan 'ah-a
energi yang le'ih rendah 'iphasic g"ncangan gelom'ang memiliki setara ata" ke'erhasilan yang
le'ih tinggi "nt"k penghentian V1 dari 'aik MDS ata" M& monophasic gelom'ang shocks.
2,23,3<,44046 =am"n, optimal energi "nt"k pertama 0shock gelom'ang 'iphasic de)i'rilasi 'el"m
telah ditent"kan. Sat" st"dy48 di mana 'iphasic 'erdeny"t gelom'ang dig"nakan men"n("kkan
6
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 7/30
tingkat ke'erhasilan pertama 0shock dari <:9. idak ada '"kti 'ar" mengenai tingkat
ke'erhasilan pertama Cshock dengan gelom'ang 'iphasic '"("r sangkar se(ak p"'likasi.
Pedoman 2::5. #e'erapa randomied2,23,3< dan pengamatan st"dies22,4 telah men"n("kkan 'ah-a
de)i'rilasi dengan 'ent"k gelom'ang 'iphasic energi yang relati) rendah *2:: $+ aman dan
memiliki setara ata" khasiat tinggi "nt"k penghentian V1 dari gelom'ang monophasic
g"ncangan energy. 42,4<053 setara ata" le'ih tinggi.
#"kti dari 3 trials2,23,3< acak dan 3 man"sia lainnya st"dies22,42,54 men"n("kkan 'ah-a
de)i'rilasi dengan 'ent"k gelom'ang 'iphasic meningkatkan hasil (angka pendek penghentian
V1, tetapi tidak ada st"di indiid" telah men"n("kkan ketahanan hid"p "nt"k de'it mengg"nakan
'ent"k gelom'ang 'iphasic 'ila di'andingkan dengan st"di mengg"nakan 'ent"k gelom'ang
monophasic. idak ada st"di man"sia d"k"ngan de)i'rilasi dengan gelom'ang m"lti)ase ketika
di'andingkan dengan gelom'ang 'iphasic. Data dari st"di he-an men"n("kkan 'ah-a 'ent"k
gelom'ang m"lti)ase *triphasic, E"adriphasic, ata" le'ih tinggi+ dapat de)i'rillate pada energi
yang le'ih rendah dan menye'a'kan k"rang postshock dis)"ngsi miokard. Hasil ini di'atasi oleh
st"di hanya d"rasi pendek V1 *sekitar 3: detik+ dan k"rangnya penelitian pada man"sia "nt"k
alidasi ini eksperimental o'serasi .
#ent"k gelom'ang 'iphasic aman dan memiliki setara ata" le'ih tinggi khasiat "nt"k
penghentian V1 'ila di'andingkan dengan monophasic 'ent"k gelom'ang. Dengan tidak adanya
de)i'rillator 'iphasic, monophasic de)i'rillator dapat diterima *%elas ??', L& #+. 'er'eda
'ent"k gelom'ang 'iphasic 'el"m di'andingkan pada man"sia dengan 'erkenaan dengan
ke'erhasilan. leh karena it", "nt"k de)i'rillator 'iphasic, penyedia har"s mengg"nakan
direkomendasikan dosis energi pa'rikan *2:02:: $+ *%elas ?, L& #+. $ika prod"sen dian("rkan
Dosis tidak diketah"i, de)i'rilasi pada dosis maksimal dapat dianggap *%elas ??' , L& !+.
Dalam de)i'rilasi anak, ada data mengenai dosis e)ekti) terendah ata" 'atas atas "nt"k
de)i'rilasi aman. Dosis monophasic a-al dari 2$@kg e)ekti) dalam mengakhiri 9 sampai 5:9
dari V155058 dan 49 dari V1 mengg"nakan dosis yang sama energi 'iphasic.58 =am"n, 'ahkan
dengan energi yang le'ih tinggi *sampai dengan <$@kg+, de)i'rilasi telah 'erhasil tanpa
mer"gikan (elas e))ects.506 $adi, "nt"k pasien anak, dapat diterima "nt"k mengg"nakan dosis
a-al 2 sampai 4$@kg *%elas ??a, L& !+, tetapi "nt"k kem"dahan menga(ar dosis a-al 2$@kg
dapat dipertim'angkan. "nt"k re)raktori V1, adalah -a(ar "nt"k meningkatkan dosis sampai
7
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 8/30
4$@kg. ingkat energi 'erik"tnya har"s setidaknya 4$@kg, dan tinggi tingkat energi dapat
dipertim'angkan, tidak mele'ihi :$@kg ata" dosis maksim"m de-asa *%elas ??' , L& ! +.
Tetap dan eningkat Energi
%omersial A&D 'iphasic tersedia menyediakan 'aik tetap ata" meningkat tingkat
energi. #e'erapa calon man"sia st"dies23,52,53 klinis dan st"dies2,22,3<,4,62,63 retrospekti) telah gagal
"nt"k mengidenti)ikasi tingkat energi 'iphasic optimal "nt"k pertama ata" 'erik"tnya
g"ncangan. St"dies5:,52 man"sia 'el"m #"kti men"n("kkan 'ahaya dari setiap gelom'ang
'iphasic de)i'rilasi energi hingga 36: $, dengan ker"gian dide)inisikan se'agai tingkat 'iomarker
tinggi, tem"an &%B, dan meng"rangi e(eksi )raksi. Se'aliknya, 'e'erapa penelitian pada he-an
telah men"n("kkan potensi ker"sakan miokard dengan energi yang (a"h le'ih tinggi shocks. 64066
leh karena it", tidak m"ngkin "nt"k mem'"at de)inite Rekomendasi "nt"k energi yang dipilih
"nt"k 'iphasic 'erik"tnya "paya de)i'rilasi. =am"n, 'erdasarkan tersedia '"kti, kami
menyarankan agar energi ked"a dan selan("tnya tingkat har"s tingkat energi setidaknya setara
dan le'ih tinggi dapat dipertim'angkan, (ika tersedia *%elas ??', L& # +.
Defibrilasi saat Berbasis
De)i'rillator modern mem'erikan ar"s 'erdasarkan energi yang tersimpan. %arena
diterima 'ah-a de)i'rilasi dicapai oleh aliran ar"s yang c"k"p melal"i hati, konsep de)i'rilasi
saat 0 'er'asis menarik. &nergi tidak )isiologis yang deskripsi dari de)i'rilasi meskip"n k"'" di
(argon tradisional . De)i'rilasi 'er'asis saat ini telah assessed68,6 dan dalam st"di le'ih "ngg"l
de)i'rilasi 'er'asis energy dengan -ae)orms.6< monophasic eksplorasi man)aat %onsep ini
mengingat 'er'agai 'ent"k gelom'ang 'iphasic tersedia
Berdasarkan Arus Defibrilasi
De)i'rillator modern mem'erikan ar"s 'erdasarkan energi yang tersimpan. %arena hal ini
diterima sehingga de)i'rilasi dapat dilak"kan dengan aliran ar"s yang c"k"p melal"i
hati, konsep tentang de)i'rilasi saat ini 'er'asis menarik. &nergi adalah keterangan
yang tidak )isiologis dari de)i'rilasi meskip"n dipertahankan dalam istilah tradisional.
De)i'rilasi yang 'er'asis saat ini telah dinilai 68,6 dan di dalam se'"ah penelitian
le'ih "ngg"l daripada de)i'rilasi 'er'asis energi dengan 'ent"k gelom'ang yang
mono)asik. 6<man)aat konsep ini eksplorasi dalam kaitannya dengan 'er'agai 'ent"k
gelom'ang yang 'i)asik tersedia mem'erikan ar"s dengan cara yang 'er'eda. P"ncak
amplit"do saat ini, d"rasi phasic dan perl" aliran phasic "nt"k diperiksa se'agai
8
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 9/30
penent" ke'erhasilan ke("tan. ransisi "nt"k0ar"s 'er'asis de)i'rilasi yang tepat
-akt" dan har"s did"k"ng.
Penelitian klinis mengg"nakan MDS gelom'ang ke("tan telah 'er"saha "nt"k mengidenti)ikasi
serangkaian ar"s yang diperl"kan "nt"k mencapai de)i'rilasi dan kardioersi. Ar"s
optimal "nt"k entrikel de)i'rilasi tampaknya 3: sampai 4: A MDS.68 di'andingkan
dosis saat ke("tan gelom'ang 'i)asik masih dalam penelitian.
Elektroda
Penempatan elektroda
Data men"n("kkan 'ah-a 4 posisi 'antalan *anterolateral, posterior anterior, in)rascap"la
anterior kiri, dan in)rascap"la anterior0kanan+8:, sama0sama e)ekti) "nt"k mengo'ati
atri"m ata" entrikel aritmia. idak ada penelitian langs"ng 'erkaitan dengan
penempatan 'antalan @ pengay"h de)i'rilisasi akan s"kses dengan titik akhir RS!.
Sem"a 4 posisi sama0sama e)ekti) di ke'erhasilan ke("tan.8084,8602 Salah sat" dari 4
posisi 'antalan layak "nt"k de)i'rilasi *%elas ??a, L& #+. 7nt"k mem"dahkan
penempatan dan pem'ela(aran, anterolateral adalah tingkat standar elektroda yang
layak *%elas ??', L& !+. Posisi 'antalan alternati) dapat dipertim'angkan
'erdasarkan karakteristik indiid" pasien.
#antalan Lateral@pengay"h har"s ditempatkan di 'a-ah (aringan pay"dara,3 dan se'el"m
mengg"nakan 'antalan pada laki C laki yang 'er'"l" har"s di c"k"r terle'ih dah"l".
Dalam penelitian men"n("kkan 'ah-a le'ar "k"ran 'antalan@kay"h * sampai 2 cm+
men"r"nkan impedansi transthora.
Defibrilasi pada implan defibrilator kardioverter
$ika pasien memiliki implan de)i'rilator cardioerter *?!D+ yang mem'erikan getaran *Fait",
kontraksi otot pasien dengan cara mirip dengan yang diamati selama de)i'rilasi
eksternal+, mem"ngkinkan 3: sampai 6: detik "nt"k ?!D "nt"k menyelesaikan sikl"s
pera-atan se'el"m melampirkan A&D. %adang0kadang, analisis dan sikl"s keke("tan
?!D otomatis dan A&D akan 'ertentangan . Ada potensi ker"sakan pada alat pac"
(ant"ng ata" ?!D setelah de)i'rilasi ketika 'antalan 'erada di dekat perangkat. se'"ah
penelitian dengan kardioersi men"n("kkan 'ah-a posisi 'antalan minimal cm
tidak menghasilkan per"'ahan ma(" C m"nd"r pada perm"laan peng"k"ran . Pak"
Pacemaker dengan ma(" 0 m"nd"r "nipolar dapat mem'ing"ngkan perangkat l"nak
9
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 10/30
A&D dan dapat mencegah deteksi V1 . Posterior dan anterolateral lokasi anterior
yang dapat diterima pasien pada perangkat terse'"t. Pada pasien dengan ?!D dan
alat pac" (ant"ng, penempatan 'antalan @ kay"h tidak har"s men"nda de)i'rilasi.
M"ngkin dapat di terima "nt"k menghindari menempatkan 'antalan ata" kay"h atas
perangkat *%elas ??', L& !+.
$angan menempatkan 'antalan A&D elektroda pengo'atan langs"ng menempelkan di
transdermal , *Misalnya, Patch mengand"ng nitrogliserin, nikotin, analgesik,
penggantian hormon, antihipertensi+ karena penempelan dapat menghalangi
pengiriman energi dari 'antalan elektroda ke (ant"ng dan menye'a'kan l"ka 'akar
kecil pada k"lit. $ika tidak men"nda pengiriman ke("tan , menghap"s patch
pengo'atan dan 'ersihkan 'agian it" se'el"m melekatkan 'antalan elektroda *%elas
??', L& !+.
$ika kor'an tidak responsi) 'er'aring di air ata" (ika dada kor'an dit"t"pi dengan air ata" kor'an
yang mengel"arkan sangat 'anyak keringat, m"ngkin -a(ar "nt"k menghap"s air dari
kor'an dan cepat mem'ersihkan dada se'el"m memasang 'antalan elektroda dan
menco'a de)i'rilasi *%elas ??', L& !+. A&D dapat dig"nakan ketika kor'an sedang
tergeletak di sal(" ata" es *%elas ??', L& !+. !o'alah "nt"k menghilangkan
kele'ihan '"l" dada dengan cepat pada pad elektroda *dengan menca'"t 'e'erapa
ram'"t+ ata" le'ih cepat dengan menc"k"r 'agian dada yang akan dipasang 'antalan
elektroda agar kompresi dada tidak tergangg" dan de)i'rilasi tidak tert"nda.
1kuran Elektroda
Pada tah"n <<3 Asosiasi "nt"k %ema("an ?nstr"mentasi Medis merekomendasikan "k"ran
elektroda minimal 5: cm2 "nt"k elektroda indiid". < =am"n, kema("an dalam
desain elektroda dan komposisi kimia akan memerl"kan rekomendasi modi)ikasi ini.
7nt"k de)i'rilasi de-asa, ked"a genggam pad elektroda dan perekat pad elektroda
dengan diameter sampai 2 cm 'eker(a dengan 'aik, meskip"n ke'erhasilan
de)i'rilasi m"ngkin le'ih tinggi dengan elektroda 2 cm daripada dengan yang cm.
&lektroda kecil *4,3 cm+ dapat mem'ahayakan dan dapat menye'a'kan nekrosis
miokard. Bila menggunakan tangan da&ung diadakan dan gel atau bantalan,
penyelamat har"s memastikan 'ah-a day"ng 'erada dalam kontak pen"h dengan
k"lit. #antalan yang le'ih kecil telah ditem"kan e)ekti) "nt"k V1 men(adi d"rasi
10
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 11/30
singkat. Pengg"naan 'antalan terkecil *pediatrik+ , 'agaimanap"n, dapat
mengaki'atkan impedansi transthoracic sangat tinggi pada anak yang le'ih 'esar.
7nt"k orang de-asa, "k"ran elektroda dari sampai 2 cm -a(ar *%elas ??a, L& #+.
Transt*orai )mpedansi
Rata0rata impedansi man"sia de-asa adalah G8: sampai : . %etika impedansi transthoracic
terlal" tinggi, ke("tan energi rendah tidak akan menghasilkan ar"s yang c"k"p "nt"k
mencapai de)i'rilasi. 7nt"k meng"rangi impedansi transthoracic, operator
de)i'rillator har"s mengg"nakan 'ahan kond"kti). Hal ini dilak"kan dengan
mengg"nakan 'antalan gel ata" pasta elektroda dengan kay"h ata" melal"i
pengg"naan 'antalan perekat diri. idak ada data yang ada men"n("kkan 'ah-a salah
sat" modalitas ini le'ih 'aik daripada yang lain dalam men"r"nkan impedansi.
2tomatis defibrillator eksternal
A&D canggih, perangkat komp"terisasi yang handal yang mengg"nakan kon)irmasi s"ara dan
is"al "nt"k mem'im'ing penyelamat a-am dan penyedia layanan kesehatan "nt"k
aman de)i'rillate V1 dan *p"lseless+ cepat takikardia entrikel *V+ S!A. Dalam "(i
klinis 'ar"0'ar" ini, A&D prototipe dimodi)ikasi mencatat in)ormasi tentang )rek"ensi
dan kedalaman kompresi dada selama !PR. Perangkat ini tidak tersedia secara
komersial dan dapat mendorong tim penyelamat "nt"k meningkatkan kiner(a !PR.
Program Pen&elamat AED untuk 2rang A(am
Se(ak tah"n <<5 American Heart Association *AHA+ telah merekomendasikan pengem'angan
memasang penyelamat program A&D "nt"k meningkatkan tingkat ketahanan hid"p
dari o"t0o)0r"mah sakit S!A. Se(ak tah"n <<5 American Heart Association *AHA+
telah merekomendasikan pengem'angan memasang penyelamat program A&D "nt"k
meningkatkan tingkat ketahanan hid"p dari o"t0o)0r"mah sakit S!A. Program ini ("ga
dikenal se'agai akses p"'lik de)i'rilasi ata" PAD program. "("an dari program ini
adalah "nt"k mempersingkat -akt" dari onset S!A V1 @ V tanpa deny"t sampai
!PR mengirimkan ke("t dengan cara memastikan 'ah-a A&D dan dilatih 'er'aring
penyelamat tersedia di tempat "m"m di mana S!A m"ngkin ter(adi. 7nt"k
memaksimalkan e)ektiitas program ini, AHA telah menekankan pentingnya
mengat"r, merencanakan, pelatihan, mengh"'"ngkan dengan sistem &MS, serta
mem'ent"k proses peningkatan m"t" 'erkelan("tan. :<.:
11
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 12/30
Penelitian tentang program penyelamat "nt"k orang a-am A&D di 'andara dan kasino serta
responden program pertama dengan polisi 22,44,46,63,406 men"n("kkan
tingkat kelangs"ngan hid"p 49 sampai 849 dari l"ar0r"mah sakit di saksikan V1
S!A saat langs"ng stander !PR sampingan di'erikan serta de)i'rilasi ter(adi dalam
-akt" sekitar 3 sampai 5 menit kolaps. 8:,8a Penelitian lain 8', telah
men"n("kkan pen"r"nan interal -akt" dari r"nt"hnya pengiriman "nt"k ke("tan
pertama ketika A&D terse'"t dig"nakan selama serangan (ant"ng pada orang de-asa
l"ar0r"mah sakit3 =am"n, (ika tidak tercapainya pen"r"nan -akt" "nt"k de)i'rilasi ,
maka tingkat kelangs"ngan hid"p yang tinggi tidak diamati.
Dalam penelitian acak l"as prospekti) Akses P"'lik De)i'rilasi rial *PAD+, 22 meletakkan
penyelamat !PR I Program A&D dalam pengat"ran p"'lik yang ditargetkan d"a kali
lipat ("mlah kor'an dari l"ar r"mah sakit V1 S!A apa'ila di'andingkan dengan
program yang disediakan a-al &MS panggilan dan !PR dini. Program yang
disertakan respon yang direncanakan, meletakkan pelatihan penyelamat,dan sering
pelatihan "lang @ praktek. Dalam st"di lain 'er'asis pop"lasi yang 'esar, A&D
dig"nakan se'el"m &MS ti'a mengaki'atkan peningkatan d"a kali lipat
kelangs"ngan hid"p. Dalam se'"ah st"di prospekti) 'er'asis pop"lasi dari 3:: :::
pasien, peningkatan penetrasi A&D menghasilkan peningkatan de)i'rilasi oleh
pengamat dan meningkatkan angka harapan hid"p di'andingkan dengan kontrol
se(arah.
Program penyelamat A&D pada orang a-am akan memiliki dampak potensial ter'esar terhadap
kelangs"ngan hid"p dari S!A (ika program di'"at di lokasi di mana S!A m"ngkin
ter(adi. Dalam sidang PAD, program di 'ent"k di tempat dengan ri-ayat serangan
(ant"ng minimal dil"ar r"mah sakit setiap 2 tah"n ata" dimana paling sedikit
dil"ar r"mah sakit masa penelitian S!A dapat prediksi *yait", tempat yang memiliki
25: orang de-asa 'er"m"r le'ih 5: tah"n hadir selama 6 (am @ d+ :,22 Data lain
yang men"n("kkan 'ah-a ada man)aat ketika di l"ar r"mah sakit kem"ngkinan
akan 'ertahan setiap 5 tah"n.25,26
!PR dan A&D dig"nakan oleh para keselamatan masyarakat perespon pertama *tradisional
ma"p"n nontraditional+ se'aiknya "nt"k meningkatkan tingkat kelangs"ngan hid"p
selama S!A *%elas ?, L& #+. Penetapan program A&D di tempat "m"m di mana
12
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 13/30
ada kem"ngkinan layak di saksikan 'agi penderita serangan (ant"ng *)asilitas
misalnya, 'andara, kasino, dan olahraga+ se'aiknya *%elas ?, L& #+.
Se'a' peningkatan tingkat kelangs"ngan hid"p dalam program A&D dipengar"hi saat !PR dan
de)i'rilasi ditempat yang layak mengg"nakan A&D "nt"k mem'ent"k
tanggap,kem"ngkinan melatih responden mengg"nakan !PR dan A&D , "nt"k
men(aga peralatan, dan 'erkoordinasi dengan sistem lokal &MS *%elas ??a, L& #+ .
:<,: empat tanpa komponen terse'"t kem"ngkinan tidak men"n("kkan adanya
per'aikan pada tingkat kelangs"ngan hid"p.263
Sekitar :9 dari serangan (ant"ng di l"ar r"mah sakit o/ skr dalam pengaturan pribadi atau
peruma*an3 Se'"ah penelitian men"n("kkan 'ah-a kelangs"ngan hid"p 2
meningkat di r"mah indiid" yang 'erisiko tinggi dengan dilengkapi A&D
di'andingkan dengan r"mah0r"mah di mana hanya pelatihan !PR pernah di 'erikan .
A&D tak 'ernilai selama penahanan '"kan dise'a'kan V1 @ V tanpa deny"t, serta tidak 'erlak"
"nt"k pera-atan ke("tan irama yang dapat tim'"l setelah penghentian V1. ?rama =on
per)"sing yang hadir, pada se'agian 'esar pasien setelah menim'"lkan ke("tan,
22,2,63,2< dan secara "m"m, !PR di'"t"hkan sampai ritme per)"si kem'ali . leh
karena it", penolong A&D har"s dilatih '"kan sa(a "nt"k mengenali keadaan dar"rat
dan mengg"nakan A&D, tetapi ("ga "nt"k mem'erikan !PR sampai A&D akan
diam'il dan mempersiapkan "nt"k pengiriman ke("t dan segera menim'"lkan
ke("tan.
%ehadiran A&D terse'"t tidak men(amin 'ah-a hal it" akan dig"nakan saat S!A ter(adi. #ahkan
dalam "(i co'a PAD, di mana hampir 2: ::: penyelamat dilatih "nt"k menanggapi
S!A penyelamat a-am 'er"saha menyadarkan se'el"m ti'a &MS hanya setengah
dari para kor'an men(adi saksi S!A, serta A&D di tempat ini dig"nakan hanya 349
dari para kor'an yang mengalami penahanan di tempat pada program A&D .22
penem"an ini men"n("kkan 'ah-a penyelamat a-am sering mem'"t"hkan latihan
"nt"k mengoptimalkan terhadap keadaan dar"rat.
Hal ini -a(ar "nt"k program penyelamat A&D pada orang a-am "nt"k melaksanakan proses
per'aikan m"t" 'erkelan("tan *%elas ??a, L& !+. 7paya ini peningkatan m"t" har"s
mengg"nakan ked"a pemeriksaan r"tin dan data postevent *dari rekaman A&D dan
laporan responden+ "nt"k mengeal"asi :,3:
13
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 14/30
• %iner(a rencana tanggap dar"rat, termas"k interal -akt" yang ak"rat "nt"k interensi
k"nci 4misalnya gagal "nt"k menge("tkan ma"p"n tidak ada ke("tan kons"ltasi "nt"k
dim"lainya !PR+, dan kesem'"han pasien.
• %iner(a responden
• 1"ngsi A&D, ter mas"k ketepatan analisa ritme &%B
• Stat"s 'aterai dan )"ngsi
• &lektroda )"ngsi pad dan kesiapan, termas"k tanggal kadal"arsa
Analisis )rama otomatis
A&D menganalisis 'e'erapa )it"r dari sinyal &%B perm"kaan, termas"k )rek"ensi, amplit"do,
dan 'e'erapa integrasi )rek"ensi dan amplit"do, seperti lereng ata" mor)ologi
gelom'ang. 1ilter memeriksa JRS seperti sinyal, transmisi radio, ata" gangg"an
sikl"s 5: ata" 6:, serta elektroda yang longgar dan elektroda 'erkontak tidak 'aik.
AHA telah merekomendasikan t"("an kiner(a "nt"k analisa algoritma aritmia A&D,menent"kan sensitiitas dan spesi)isitas "nt"k 'er'agai aritmia.3
A&D telah di"(i co'a secara l"as 'aik secara in itro dan secara klinis pada irama (ant"ngterekam dalam 'er'agai "(i co'a lapangan pada orang de-asa 3,32 dan anak 0anak.33035
Mereka sangat tepat dalam analisis irama. Meskip"n A&D tidak dirancang "nt"k
mensinkronsasikan pada saat pem'erian ke("tan *yait", pada kardioersi
selama deny"t V+, A&D akan merekomendasikan *sinkron+ syok "nt"k monomor)ik
dan polimor)ik V (ika tingkat dan mor)ologi R0gelom'ang melampa"i nilai yang
telah di tetapkan.
#e'erapa perangkat diprogram "nt"k mendeteksi gerakan spontan oleh pasien ata" orang lain.De)i'rillator prototipe dig"nakan dalam 2 "(i klinis 'ar"0'ar" ini mengeal"asik"alitas !PR dalam pengat"ran o"t0o)0r"mah sakit dan di r"mah sakit, yangmenye'a'kan perkem'angan dari A&D 'ah-a penyelamat prompt "nt"k meningkatkan k"alitas !PR proided.33,34
Penggunaan AED pada Anak
Henti (ant"ng k"rang "m"m pada anak0anak daripada orang de-asa, dan penye'a'nya le'ih
dierse.3603<Meskip"n V1 '"kan aritmia sering ter(adi pada anak, teramati di 59
sampai 59 dari penangkapan anak dan rema(a.3,4:043 Pada pasien ini de)i'rilasi
yang cepat dapat dapat meningkatkan pencapaian.43,44 takaran energi yang
terendah selama de)i'rilasi e)ekti) pada 'ayi dan anak0anak 'el"m diketah"i. #atas
selama de)i'rilasi yang aman ("ga 'el"m diketah"i, tetapi takaran 4 $ @ kg *mencapai
< $ @ kg+ e)ekti) telah de)i'rillated anak 6:,6 dan pediatrik 45 e)ek samping yang
14
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 15/30
tidak signi)ikan3 #erdasarkan data2,3< klinis orang de-asa dan he-an perco'aan
anak, 45048 ke("tan 'i)asik m"nc"l men(adi setidaknya sama e)ekti)nya dengan
ke("tan mono)asik dan tidak terlal" 'er'ahaya di'andingkan ke("tan mono)asik.
Seperti dise'"tkan di atas, 'isa diterima kala" pengg"naan dosis a-al 2 sampai 4 $ @
kg *%elas ??a, L& !+, tetapi "nt"k mem"dahkan a(aran dosis a-al 2 $ @ kg dapat
dipertim'angkan. 7nt"k tahan V1, -a(ar "nt"k meningkatkan dosis sampai 4 $ @ kg.
ingkat energi yang selan("tnya har"s ada setidaknya 4 $ @ kg, dan tingkat energi yang
le'ih tinggi dapat dipertim'angkan, tidak mele'ihi : $ @ kg orang de-asa dosis
maksim"m *%elas ??', L& !+.
#anyaknya A&D secara ak"rat dapat mendeteksi V1 pada anak0anak dari segala "sia 33035 dan
mem'edakan shocka'le serta irama non shocka'le dengan sensitiitas tingkat tinggi
dan speci)icity.33035 #e'erapa A&D dilengkapi dengan sistem atten"ator pediatrik
*misalnya, sistem 'antalan ka'el ata" peng"nci+ "nt"k meng"rangi energi yang
dikirim dengan takaran yang ses"ai "nt"k anak0anak.
7nt"k anak0anak sampai tah"n, dapat mengg"nakan sistem dosis atten"ator pediatrik (ika
tersedia *%elas ??a, L& !+ .6,4,4< $ika penyelamat mem'erikan !PR "nt"k anak
dengan serangan (ant"ng dan tidak memiliki A&D dengan sistem atten"ator pediatrik,
penyelamat har"s mengg"nakan A&D standar.
7nt"k 'ayi *7sia tah"n+, de)i'rilator man"al le'ih diminati . $ika de)i'rilator man"al tidak
tersedia, A&D dengan pediatrik. $ika tidak tersedia, A&D tanpa dosis atten"ator
dapat dig"nakan. A&D dengan dosis relati) energi tinggi telah 'erhasil dig"nakan
pada 'ayi dengan ker"sakan minimal miokard dan hasil ical ne"rolog yang 'aik
*%elas ??', L& !+ .5:,5
$ika program A&D didirikan dalam sistem ata" lem'aga yang secara r"tin mem'erikan
pera-atan kepada anak0anak, program ini har"s dilengkapi dengan A&D dengan
sistem atten"ator pediatrik. Pernyataan ini, 'agaimanap"n, tidak 'oleh dita)sirkan
se'agai rekomendasi ata" terhadap penempatan A&D di lokasi tertent" di mana anak0
anak yang hadir. ?dealnya, sistem kesehatan yang secara r"tin mem'erikan pera-atan
kepada anak0anak 'eresiko "nt"k serangan (ant"ng har"s memiliki de)i'rillator
man"al yang tersedia penyes"aian dosis.4
Penggunaan AED di ruma* sakit
15
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 16/30
Pada tah"n 2:: %on)erensi konsens"s, perco'aan secara acak tidak mener'itkan de)i'rilator
A&D di r"mah sakit dengan cara man"al. #"kti dari penelitian dengan kontrol yang
'erse(arah, 52 rangkaian se'"ah kas"s, 53 dan 2 penelitian 8, secara
retrospekti) men"n("kkan tingkat le'ih tinggi "nt"k 'ertahan hid"p ke r"mah sakit
pelepasan saat A&D yang dig"nakan "nt"k mengo'ati orang de-asa V1 ata" V
tanpa deny"t di r"mah sakit. =am"n, se'el"m ses"dah penelitian tidak men"n("kkan
peningkatan kelangs"ngan hid"p "nt"k melepaskan ata" RS! ketika di r"mah sakit
A&D dilaksanakan di daerah tidak terlal" penting dir"mah sakit, 54 dan se'"ah
penelitian pengamatan dengan kontrol yang diamati tidak ada per'aikan dalam
kelangs"ngan hid"p "nt"k melepaskan ketika mem'andingkan 'i)asik A&D standar
de)i'rillators.55 monophasic he Bom'ot dan Hane)eld penelitian mengamati
pen"r"nan interal -akt" dari r"nt"hnya pengiriman ke("tan pertama serta
peningkatan RS! dan kelangs"ngan hid"p.
De)i'rilasi m"ngkin tergangg" ketika pasien mengalami S!A di tempat tid"r r"mah sakit tanpa
sepengetah"an serta di ra-at (alan dan tanpa adanya )asiltasi diagnosis.dengan
keadaan terse'"t dalam 'e'erapa menit dapat di'erlak"kan se'el"m tim respon
terp"sat ti'a dengan de)i'rilator, dan mem'erikan ke("tan.56 Meskip"n ter'atas,
A&D dapat dipertim'angkan "nt"k ker"mah sakit se'agai cara "nt"k mem)asilitasi
de)i'rilasi dini *dengan t"("an 3 menit setelah ke(adian+, ter"tama di
daerah di mana tim tidak memiliki keterampilan ata" de)i'rilators (arang dig"nakan
*%elas ??', L& !+.
%etika r"mah sakit menye'arkan tim A&D, pertama menanggapi ("ga har"s menerima otorisasi
dan pelatihan "nt"k mengg"nakan A&D, dengan t"("an menyediakan ke("tan pertama
"nt"k setiap S!A dalam -akt" 3 menit dari ke(adian . "("annya adalah di "nt"k
dig"nakan r"mah sakit A&D konsisten dengan t"("an yang ditetapkan pengat"ran di
l"ar r"mah sakit .58 kemamp"an de)i'rilasi dini har"s tersedia di )asilitas pera-atan
ra-at (alan, serta sel"r"h daerah ra-at inap r"mah sakit. R"mah sakit har"s
memanta" ke(adian a-al interal ke("tan dan hasil res"sitasi.
1i'rillation Analisis #ent"k gelom'ang "nt"k Memprediksi HasilAdanya '"kti 'ah-a V1 'ent"k gelom'ang 'er"'ah seiring -akt".5,5< #e'erapa kas"s,
penelitian pada he-an, dan model teoritis men"n("kkan 'ah-a ada m"ngkin "nt"k
16
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 17/30
memprediksi, dengan 'er'agai kemamp"an , ke'erhasilan perco'aan de)i'rilasi
dengan menganalisis ke("tan .,4:,6:088 V1 =am"n, saat ini tidak ada penelitian
prospekti) yang telah mengidenti)ikasi 'ent"k gelom'ang dan -akt" yang optimal.
=ilai analisis gelom'ang V1 "nt"k memand" mana(emen de)i'rilasi tidak pasti
*%elas ??', L& !+.
52kultisme5 .ersus 5alse5 Asistol
Dalam kas"s0kas"s tertent" dari serangan (ant"ng, s"lit "nt"k memastikan apakah ritme 'aik sa(aV1 ata" asistol. Pada tah"n <<, Losek 8 mener'itkan reie- retrospekti) pengiriman ke("tan a-al "nt"k 4< anak0anak *'ayi melal"i < tah"n+ asistol dapatdi'andingkan dengan tidak ada pengiriman ke("tan "nt"k 4 anak0anak dalam detak (ant"ng dan menem"kan tidak ada per'aikan dalam per"'ahan ritme, RS!, ata"kelangs"ngan hid"p di kelompok yang menerima ke("tan. Pada tah"n <<3, penelitian Dosis kelompok &pine)rin di kota 'esar mener'itkan se'"ah analisis dari
88 pasien pada asistolik menerima ke("tan a-al di'andingkan dengan 8 yangmenerima terapi.8< hasil standar ada yang le'ih '"r"k dari RS! dankelangs"ngan hid"p 'agi mereka yang menerima ke("tan. Dengan demikian, ini tidak ses"ai "nt"k menge("tkan asistol *%elas ???, L& #+.
ba*a&a Kebakaran
#e'erapa laporan kas"s telah di(elaskan ke'akaran dipic" oleh percikan api dari alat ke("t
(ant"ng yang '"r"k yang diterapkan dengan adanya s"asana yang diperkaya
oksigen.#7"/#78 %e'akaran telah dilaporkan ketika entilator ta'"ng terp"t"s dari
ta'"ng endotrakeal dan kem"dian meninggalkan 'erdekatan dengan kepala pasien,
meni"p oksigen di dada selama perco'aan de)i'rilasi.,3,5 M"ngkin -a(ar "nt"k
penyelamat "nt"k mengam'il tindakan pencegahan "nt"k meminimalkan memic"
selama perco'aan de)i'rilasi; menco'a "nt"k menghindari de)i'rilasi dalam s"asana
kaya oksigen *%elas ??', L& !+.
Pengg"naan perekat diri pada 'antalan de)i'rilasi dan memastikan dada pad yang 'aik kontak dinding kem"ngkinan akan meminimalkan risiko '"nga api mem'akar selamade)i'rilasi. Pand"an (ika pedal yang dig"nakan, 'antalan gel yang le'ih 'aik "nt"k elektroda pasta dan gel, karena pasta dan gel dapat menye'ar di antara 2 pedal,menciptakan potensi percikan *%elas ??', L& !+.
ensinkronasikan kardioversi
Mensinkronasikan kardioersi adalah pengiriman ke("tan yang ("mlah (am *disinkronkan+dengan kompleks JRS. Sinkronisasi ini menghindari pengiriman ke("tan selama 'agian re)raktori relati) dari sikl"s (ant"ng, ketika shock 'isa menghasilkan V1.6
17
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 18/30
7nt"k in)ormasi tam'ahan, lihat #agian .3/ >. Pengelolaan simtomatik #radikardiadan akikardia.
mensinkronasikan kardioersi dian("rkan "nt"k mengo'ati takikardia s"praentrik"lar pada saatmas"k kem'ali, )i'rilasi atri"m, atrial flutter, dan takikardia atri"m. Sinkronasikardioersi ("ga dian("rkan "nt"k mengo'ati V monomor)ik dengan deny"tan .
apakah %ardioersi e)ekti) "nt"k pengo'atan takikardia -untional ata" takikardiaatri"m multifokal.Sinkronasi kardioersi tidak 'oleh dig"nakan "nt"k pengo'atan V1 se'agai perangkat m"ngkin
tidak merasakan gelom'ang JRS dan dengan demikian ke("tan m"ngkin tidak
disampaikan. Sinkronani kardioersi se'aiknya ("ga tidak dig"nakan "nt"k V tanpa
deny"tan ata" polimor)ik *V tidak terat"r+. Ritme ini memerl"kan pengiriman
energi tinggi ke("tan yang sinkron *yait", dosis de)i'rilasi+. erapi listrik "nt"k V
di'ahas le'ih lan("t di 'a-ah ini. 7nt"k in)ormasi tam'ahan lihat #agian .2/
>Mana(emen !ardiac Arrest.%ardioersi yang sama disarankan "nt"k mengo'ati s"praentic"lar
tachycardia *sama dengan nodal tachycardia K periode dimana la(" deny"t (ant"ng
sangat cepat+ seh"'"ngan dengan mas"knya atrial )i'rilasi, atrial )l"tter, dan atrial
tachycardia. %ardioersi yang sama ("ga direkomendasikan "nt"k mengo'ati
monomor)ik V dengan deny"t (ant"ng. %ardioersi tidak e)ekti) "nt"k pengo'atan
("nctional tachycardia ata" m"lti)ocal atrial tachycardia.
%ardioersi yang sama tidak har"s dig"nakan "nt"k pera-atan V1 seperti alat
yang tidak dapat merasa gelom'ang JRS dan dengan demikian ke("tan tidak dapat
dikirim. %ardioersi yang sama ("ga tidak har"s dig"nakan "nt"k V yang k"rang
deny"tnya ata" polimor)ik *V tidak terat"r+. ?rama detak (ant"ng ini memerl"kan
pengiriman ke("tan tak sama yang 'erenergi tinggi *seperti, dosis de)i'rilasi+. erapi
listrik "nt"k V di'ahas selan("tnya di 'a-ah. 7nt"k keterangan tam'ahan lihat
#agian .2/ Serangan $ant"ng.
+upraventuular Ta*&ardia 4asukn&a kembali irama den&ut -antung9
Dosis energi d"a )ase a-al yang direkomendasikan "nt"k kardioersi atrial )i'rillasi de-asa
adalah 2: sampai 2:: $ *kelas ??a, L& A+. $ika ke("tan a-al gagal, proider har"s
meningkatkan dosis dengan cara 'ertahap. %ardioersi atrial )l"tter de-asa dan
s"praentic"lar tachycardia lain "m"mnya memerl"kan sedikit energi; energi a-al
dari 5: $ sampai :: $ sering menc"k"pi. $ika ke("tan a-al gagal, proider har"s
18
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 19/30
meningkatkan dosis dengan cara 'ertahap. %ardioersia atrial )i'rillasi de-asa
dengan 'ent"k gelom'ang mono)ase dim"lai pada 2:: $ dan ditingkatkan dengan
cara 'ertahap (ika tidak 'erhasil *%elas ?ia, L& #+. 7nt"k kardioersi SV pada
anak0anak, g"nakan dosis ideal dari :,5 sampai $@%g. $ika tidak 'erhasil, tingkatkan
dosis sampai 2 (@kg *%elas ?i', L& !+. 7nt"k keterangan selan("tnya, lihat #agian
4/ Pediatric Adances Li)e S"pport
.entriular Ta*&ardia
Dosis energi dan pemilihan -akt" ke("t "nt"k pengo'atan V dengan deny"t ditent"kan oleh
kondisi pasien dan karakter mor)ologi V. V yang k"rang deny"tnya dira-at
se'agai V1 lihat #agian .2/ Mana(emen Serangan $ant"ng+. Mana(emen V yang
sta'il diringkas dalam #agian .3/ Mana(emen #radycardia dan achycardia yang
mer"pakan Be(ala. V Monomor)ik tidak sta'il *reg"ler+ dengan deny"t dio'ati
dengan kardioersi yang sama. V Polimor)ik tidak sta'il *tak terat"r+ dengan ata"
tanpa deny"t dira-at se'agai V1 mengg"nakan ke("t 'erenergi tinggi yang tidak
sama *seperti dosis de)i'rilasi+.
V monomor)ik de-asa *'ent"k dan la(" terat"r+ dengan s"at" respon deny"t
yang 'aik "nt"k ke("t kardioersi *sama+ 'ent"k gelom'ang mono)ase ata" 'i)ase
pada energi a-al :: $. $ika tidak ada respon pada ke("t a-al, maka layak "nt"k
menam'ah dosis dengan cara 'ertahap. idak ada ka(ian yang mengidenti)ikasi
menye'"t permasalahan ini. Dengan demikian, rekomendasi ini men"n("kkan opini
ahli *%elas ??', L& !+.
7nt"k kardioersi listrik pada anak0anak dosis energi penggerak adalah :.5
sampai $@kg. $ika it" gagal, tam'ahkan dosisnya hingga 2 $@kg *%elas ?, L& !+.
7nt"k keterangan le'ih lan("t , lihat #agian 4/ Pediatrik Mema("kan D"k"ngan
Hid"p.
Wala"p"n kardioersi yang sama le'ih dis"kai "nt"k pera-atan irama
entik"ler yang terat"r, "nt"k 'e'erapa penyamaan deny"t (ant"ng yang tidak terat"r
it" tidak m"ngkin. #anyak kon)ig"rasi JRS dan la(" tidak terat"r yang terdiri atas
entric"lar tachycardia polimor)ik menye'a'kannya s"lit ata" tidak m"ngkin
mengandalkan penyamaan pada JRS kompleks. $ika ada sedikit kerag"an apakah V
19
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 20/30
monomor)ik ata" polimor)ik ada dalam pasien yang tidak sta'il, (angan men"nda
ke("t yang dikirim "nt"k melak"kan analisis irama yang rinci0yang mem'erikan ke("t
'erenergi tinggi yang tidak sama *seperti, dosis de)i'rilasi+.
%e("t yang disarankan "nt"k yang 'erenergi tinggi, ke("t *de)i'rilasi+ yang
tidak sama dengan alat d"a )ase ata" mono)ase adalah yang disa(ikan di a-al dalam
'agian ini *De)i'rilasi 'ent"k gelom'ang dan ingkat &nergi+. Setelah pengiriman
ke("t, penyedia pelayanan kesehatan har"s siap "nt"k mem'erikan !PR segera
*dim"lai dengan memompa dada+ dan diik"ti A!LS Alogaritma Serangan $ant"ng
(ika penangkapan deny"t 'erkem'ang *"nt"k keterangan le'ih lan("t lihat #ag .2/
Mana(emen Serangan $ant"ng+.
Paing
Pacing tidak disarankan "nt"k pasien yang mengalami serangan (ant"ng sistolik. Perco'aan
terkontrol teracak dan 'e'erapa ka(ian tam'ahan men"n("kkan tidak ada per'aikan
dalam kecepatan mas"k ke r"mah sakit ata" 'ertahan dari kel"ar r"mah sakit ketika
para medis ata" dokter 'er"saha mem'eri pacing pda pasien asistolik dalam
pengat"ran pra r"mah sakit ata" r"mah sakit *'agian dar"rat+. Pacing tidak e)ekti)
"nt"k serangan (ant"ng asistolik dan dapat men"nda ata" menggangg" pengiriman
pemompaan dada. Pacing terhadap pasien dalam aistoli tidak disarankan. *%elas ???,
L& #+.
Dalam 'radycardia yang mer"pakan ge(ala dengan sat" deny"t, 2 perco'aan orang
de-asa teracak mem'andingkan pacing melal"i k"lit pada terapi o'at men"n("kkan
ketahanan hid"p yang tidak 'er'eda. ?ni layak "nt"k para penyedia pelayanan
kesehatan "nt"k mempersiapkan dalam menginisiasi pacing pada pasien yang tidak
merespon atropin *ata" o'at0o'atan garis ked"a (ika ini tidak men"nda mana(emen
de)initi)+ *%elas ?ia, L& #+. Menyegerakan pacing dapat dipertim'angkan (ika
pasien 'erge(ala sangat 'erat *%elas ?i', L& !+. $ika pasien tidak respon terhadap
o'at0o'at ata" pacing melal"i k"lit, pacing melal"i pem'"l"h darah m"ngkin
terindikasi *%elas ?ia, L& !+. 7nt"k keterangan le'ih lan("t lihat #ag. .3/
Mana(emen #radycardia dan achycardia yang 'erge(ala.
Alat Pemeli*araan dalam Keadaan +iap
20
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 21/30
Pengg"na datar nama telah dikem'angkan "nt"k meng"rangi kegagalan pemakaian peralatan dan
kesalahan operator. %egagalan pemakaian pada pemeliharaan de)i'rillator ata"
penyedia ar"s yang ses"ai adalah tangg"ng (a-a' terhadap mayoritas kegagalan
)"ngsi yang dilaporkan. #anyak de)i'rillator yang ada sekarang melak"kan
pemeriksaan otomatis dan display yang disipakan. Da)tar nama 'erg"na ketika
dirancang "nt"k mengidenti)ikasi dan mencegah kek"rangan demikian. ?ni
disarankan "nt"k memelihara alat0alat dalam keadaan siap. *%elas ?, L& !+.
'ingkasan
Rekomendasi terapi lisrik dalam 'agian ini dirancang g"na memper'aiki kelangs"ngan hid"p
dari !SA dan ketidak'erat"ran deny"t mengancam kehid"pan. %apanp"n de)i'rilasi
di"payakan, para penolong har"s mengkoordinasikan !PR 'erm"t" dengan
de)i'rilasi "nt"k meng"rangi gangg"an pada pemompaan dada dan "nt"k memastikan
peng"langan kem'ali pemompaan dada dengan cepat setelah pem'erian ke("t. &)ikasi
ke("t a-al dari de)i'rilasi d"a )ase yang le'ih 'ar" mendorong rekomendasi ke("t
t"nggal ditam'ah !PR langs"ng se'agai ganti 3 "r"tan ke("t yang disarankan
se'el"m tah"n 2::5 hingga pengo'atan V1. Data selan("tnya diperl"kan "nt"k
memper'aiki rekomendasi tingkat energi "nt"k de)i'rilasi dan kardioersi
mengg"nakan 'ent"k gelom'ang d"a )ase.
21
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 22/30
Pen-elasan
Pedoman Bag3 6: Terapi Elektrik: Pen-elasan Kelompok tertulis
got
om
k
ulis
Peker-aanBantuan
Penelitian
Dukun
gan
Peneliti
an Lain
Biro$on
orer
Pembiar
a
Kepentin
gan
kepemili
kan
KonsultanPembi
mbingLain
k S.
a L
ns
S.
am
ry
eri
rdo
")t Medical
!enter0MD
7niersitas
Lo-a/
7niersitasdan Sekolah
Medis0
Pro)esor
editor -orks
sheet
pengganti
"nt"k proses
pedoman
2::. 7ang
di'ayar kira0
kira 2@3
kepada
lem'aga saya
dan @3
kepada saya
secara
langs"ng. Ba(i
saya dari
instit"si saya
idak ada
idak ada
idak ada
Sirk"lasi
Nall
idak ada
idak
ada
idak
ada
idak
ada
idak
ada
idak
ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
S"rgiisi
on
LeOmed
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
%onsep sirk"lasi
$ant"ng Nall
idak ada
idak ada
'ertinda
k se'agai
saksi ahli
pertahanan
idak ada
22
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 23/30
son
er
te
hael
nik
tidak di"'ah
karena
pen"karan
pem'ayaran
ini
#arat La"t
Himp"nan
Pro)esor
7niersitas
$ohn Hopkins
Pro)esor
7niersitas
7niersitas
Ariona/
Pera-atan
%linik,
penga(aran
dan penelitian
dengankardiologi
pediatrik
dalam se'"ah
pengat"ran
akademik C
pro)esor
%linik Mayo0
sta) dokter
P"sat Medis
7niersitas
=egri hio0
Asisten
idak ada
#ant"an
pengem'a
ngan
pendanaan
?lm"an
AHA saat
ini. Saya
PL pada
proyek 4
th ini *$"li
2::0$"ni
2:2+
yait"
mengeal"
asidampak
(arak
pengangk"
tan, -akt"
pengangk"
tan, dan
)aktor0
)aktor
tingkat
r"mah
sakit
terhadap
idak
ada
idak
ada
idak ada
idak ada idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
=egara
Ha-ai
Departe
men
Pengadila
n AS
idak ada
idak adaidak ada
23
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 24/30
c D.
r $.
enc
Pro)esor,
#agian ?lm"
pengo'atan
Ba-at Dar"rat
kelangs"n
gan hid"p
dari !A.
Ada
kon)lik
yang
dirasakan
dengan
proyek ini.
7ang dari
AHA
'ergerak
ke
Fayasan
Penelitian
=egeri
hio.
Men"ngg"
pendanaanProgram
#ant"an
Penelitian
%ecil
R3,
#adan
Pendanaan
AHRJ.
#ant"an
ini
men"ngg"
. ?ni
idak
ada
idak ada
idak ada
idak ada
idak ada
24
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 25/30
7niersitas
Ariona@7nie
rsitas
Pelayanan
%esehatan
dokter/
Menghadiri
pediatrik dan
Angota
Peng"r"s
7PH. 7PH
adalah
kemlompok
dokter
)ak"ltas dari
Perg"r"an
tinggi ilm"kedokteran.
De-an yang
menga-asi
tiga kesat"an
yang 'er'eda/
kelompok
dokter,
rencana
pera-atan
terkendali
7PH, dan
operasi r"mah
adalah
proyek
tah"n
dirancang
"nt"k
melihat
lokasi
A&DS saat
ini di kota
%ol"m'"s
'erh"'"ng
an dengan
lokasi di
l"ar r"mah
sakit !A
dalam
rangka
menent"ka
n lokasioptimal
A&D
dalam
s"at"
kom"nitas.
$ika
didanai,
"ang akan
men"(" ke
Fayasan
Penelitan
=egeri
idak
ada
(aringan
"nt"k
mener"sk an
Pendidika
n
%esehatan
, Akademi
Pendidika
n
Pelayanan
%esehatan
, Sano)i0
Aantis,
Pri0Med,
Sano)i0Aentis,
=oartis
idak ada
saksi
ahli
'erkala
dalam
kas"s
malprakti
k medis
25
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 26/30
sakit 7PH.
Himp"nan
Pro)esional
Pediatrik
%linik dan
anggota, #D
7niersitas
Washington0
Pro)esor
Medis ?lm"
%edokteran;
kontrak
Himp"nan
Direkt"r
Medis, %ing
!o"nty
&mergency
Layanan
Medis C Himp"nan
Direkt"r
Medis
hio
idak ada
ga'"ngan
hasil
penyadara
Horion
!M&,
dengan
Honoraria
26
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 27/30
n *=?H+0
st"di
m"ltisente
r tentang
res"scitasi.
Dana
mas"k di
7niersita
s
Washingto
n
Pedoman Bag3 6: Terapi Elektrik: Pen-elasan Kelompok tertulis, Lan-utan
ggot
a
omp
Peker-a
an
Bantua
n
Peneliti
Dukung
an
Peneliti
Biro$onorer
Pembiara
Kepentin
gan
kepemilik
KonsultanPembi
mbing
Lain
27
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 28/30
k
ulisan an Lain an
ard
e'er
7niersit
as
R"mah
Sakit
dan
%linik
Lo-a/
sta)
Pro)esor
%ardiologi ?lm"
%edokter
an
idak
ada
idak
ada
pem'icara di
!ardiology
Brand Biliran di
r"mah sakit
lain.
Honorari"m
'iasa Q:::
"nt"k 'er'icara
seperti
demikian,sekitar 3 thn.
7ang di'ayar
oleh lem'aga
yang
meng"ndang
saya "nt"k
'er'icara, dan
mem'ayar saya
secara pri'adi.
Saya
mem'erikan
'e'erapa '"lan
yang lal"
kepada Philip
Medical !o.
Pada penelitian
saya tentang
hipotermia, dan
mem'erikan
idak ada ;lihat "lasan
se'el"mnya tentang
h"'"ngan dengan
Philip *sat"0-akt"+
dan Noll *SM#+
saya
telah
men(alan
i se'agai
seorang
saksi ahli
dalam
perkara
di masa
lal".Adakalan
ya
g"gatan
terse'"t
telah
meli'atk
an
res"scita
si
kardiak,
-ala"p"
n '"kan
"nt"k
'e'erapa
tah"n
28
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 29/30
nasehat
mengenai
aspek0aspek
rancangan
de)i'rilasi
honorari"m
Q:::;
peristi-a yang
tepat -akt"
Saya seorang
anggota DSM#
dari se'"ah
perco'aan
klinik tentang
prod"k Noll
Res"scitasi
'ar". elah ada
2 pertem"an
DSM# inidalam 2 thn
yang lal",
kec"ali
pertem"an
'erik"tnya
menin(a"@mem'
ahas perco'aan
se'agai data
yang diperoleh.
%ompensasi
sangat (a"h
sekitar Q2:::
29
7/23/2019 Bagian 6 jurnal
http://slidepdf.com/reader/full/bagian-6-jurnal 30/30