Behandeling Mantelcellymfoomanno 2019
Tom van MeertenInternist-hematoloog
Department of Hematology
BelangenverklaringIn overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)
Naam: Tom van MeertenOrganisatie UMCG
☐
☐
Ik heb geen ‘potentiële’ belangenverstrengeling
Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen
Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf
Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning:
Ontvangst van honoraria of adviseursfee:
Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’:
Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties):
Andere ondersteuning (gelieve te specificeren):
Wetenschappelijke adviesraad:
Department of Hematology
MCL: the worse of FL and DLBCL
5-10% van alle NHLZeer hoge relapse rateSlechtste prognose van alle B-NHLMediane overleving van 3 jaar
Department of Hematology
MCL: the worse of FL and DLBCL
Department of Hematology
WHO 2016, heterogene ziekte
Sox11-
Department of Hematology
WHO 2016, heterogene ziekte
Slechte prognose
Intermediate prognose
goede prognose
Department of Hematology
MCL: heterogene ziekte welke patient heeft een slechte prognose
MIPILeeftijdWBCLDHECOG
Ki67
Blastoid
Hoster, JCO, 2016Eskelund, blood, 2017
p53
Department of Hematology
Doel van de behandeling
Zo diep mogelijke remissie bereiken (MRD-), met aanvaardbare toxiciteit
Implications of MRD in MCL
• Efficacy of induction regimen prior to ASCT MCL younger study: cytarabine ~ higher MRD neg ~ better outcome
• Risk of relapse median time lag of 18 months between MRD and clinical relapse
• Pre-emptive treatmentpre-emptive rituximab treatment can reconvert MRD positive patient
• MRD-driven trials
Department of Hematology
Department of Hematology
MCL behandeling: ouderen vs jongeren
Young/Fit Old/unfit
Aggressive treatment Treatment
Maintenance Maintenance
Man van 62 jr
Voorgeschiedenis: blanco
Presentatie: appendicitis, bij histologie MCL, Ki67 niet bekend
Stadiering: st IV, diffuus FDG lymfadenopathie abdominaalBM: subtiele haardjes MCL
Risicoclassificatie MIPI (high risk (leeftijd, leuko’s))
Department of Hematology
”Jongeren/fit”
Department of Hematology
”Jongeren/fit”
A) R-FC +ASCT
B) R-CHOP/R-HAD
C) R-CHOP/R-DHAP + ASCT
D) R-CHOP + ASCT
Welke behandeling start u?
Department of Hematology
Wat is de toegevoegde waarde van rituximab?
Lenz, JCO, 2005
Department of Hematology
Wat is de toegevoegde waarde van ASCT?
Dreyling, blood, 2005
na R-CHOP
Department of Hematology
Inductie therapie bepaalt effectiviteitvan ASCT
Dreyling, blood, 2005
Patienten in CR na R-CHOP
Patienten in PR na R-CHOP
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
Romaguero, JCO, 2005
•ORR 97%, CR 87%, •3 year FFS of 64%•OS of 82%.
•91% graad IV haematotoxiciteit•61% haalde niet het volledige
schema
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
Hermine, Lan Onco, 2011
R-CHOP/R-DHAP + ASCT
R-CHOP + ASCT
PFS
OS R-CHOP/R-DHAP + ASCT
R-CHOP + ASCT
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
Dreyling, blood, 2005
Meer chemo = meer bijwerkingen
Hoe kunnen we dan inductie verbeteren?
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
Wang, NEJM, 2013
Meer chemo = meer bijwerkingenTargeted therapie met ibrutnib?
560mg ibrutinib
111 relapsed/refractory patients
Bortezomib naive
Bortezomib naive
66 pten
69pten
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
Wang, NEJM, 2013
Meer chemo = meer bijwerkingenTargeted therapie met ibrutnib?
ORR 68%, CR 21%
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
HOVON 133 / TRIANGLE
Gerandomiseerde Fase 3
3 armen
870 patienten, Onbehandelde MCL
Primaire eindpunt:FFS
Secundaire eindpunt:OS, PFS, ORR, PR naar CR conversie
Department of Hematology
Rol van rituximab onderhoud
LeGouil, NEJM, 2017
Fase 3 studie
4x R-DHAP BEAM ASCT
R-maintenance
observation
279 pten
CR
PR>75%
257 pten
240 pten
Department of Hematology
Rol van rituximab onderhoud
LeGouil, NEJM, 2017
Fase 3 studie
Department of Hematology
Wat is een goede inductie therapie?
HOVON 133 / TRIANGLE
Gerandomiseerde Fase 3
3 armen
870 patienten, Onbehandelde MCL <65jr
Primaire eindpunt:FFS
Secundaire eindpunt:OS, PFS, ORR, PR naar CR conversie
Vrouw van 77 jr
Voorgeschiedenis: hypertensie
Presentatie: Diffuus lymfadenopathie, B-symptomen, buikpijn
Stadiering: st IV, diffuus FDG lymfadenopathie thorax en abdominaal BM: MCL, Ki67 50%
Risicoclassificatie MIPI (high risk)
Department of Hematology
“ De oudere patient “
Department of Hematology
“ De oudere patient “
A) R-FC +R-onderhoud
B) R-CHOP/R-HAD
C) R-bendamustine
D) RCHOP + R-onderhoud
Welke behandeling start u?
Department of Hematology
HOVON 155
Kluin-Nelemans, NEJM, 2012
Randomisatie
R-FC
R-CHOP
HOVON 55560 pten
Gerandomiseerde Fase 3
2 armen
560 patienten, Onbehandelde MCL > 60jr
Primaire eindpunt:CR
Secundaire eindpunt:OS, PFS, ORR, PR
Randomisatie
rituximab
IFN-a
316 pten
Department of Hematology
R-CHOP voordeel boven R-FC
Kluin-Nelemans, NEJM, 2012
Department of Hematology
R maintenance voordeel boven IFN-a
Kluin-Nelemans, NEJM, 2012
Department of Hematology
R-CHOP vs R-bendamustine
Rummel, Lancet onco, 2017
Gerandomiseerde Fase 3, non-inferiority
Samen met indolente lymfomen
46 vs 48 pten
Primaire eindpunt:FFS
Secundaire eindpunt:OS, PFS, ORR, PR naar CR conversie
Department of Hematology
R-CHOP vs VR-CAP
Robak, NEJM, 2015
Gerandomiseerde Fase 3
244 vs 243 pten
Primaire eindpunt:FFS
Secundaire eindpunt:OS, PFS, ORR,
Geen R maintenance
Department of Hematology
R-CHOP vs VR-CAP
Robak, NEJM, 2015Meer toxiciteit voor VR-CAP, mn trombocytopenie
Department of Hematology
R-CHOP / R-HAD
Klener, Hem Onco, 2017
Fase 2
73 ptenstandard (R)ituximab-CHOP/R-HAD (high-dose cytarabine), 3 + 3 cycles, every 21 days
Department of Hematology
R-BAC een toekomstige standaard
Visco, JCO, 2013
Department of Hematology
Standaard 1ste ouderen / niet fit
HOVON 119
Department of Hematology
Maintenance therapie
Kluin-Nelemans, NEJM, 2012
Rituximab heeft zich bewezen HOVON 75 (bor) HOVON 119 (lena)
Department of Hematology
2de lijns therapie
Dreyling, Leuk lymph, 2018
Department of Hematology
2de lijns therapie
ww.w. Hematologiegroningen.nl
Department of Hematology
2de lijns therapie
Department of Hematology
2de lijn therapie
Department of Hematology
2de lijns therapie
gouden duo: ibrutinib + venetoclax??
Department of Hematology
2de lijns therapie
gouden duo: ibrutinib + venetoclax
24 pten, min 2 lijnen therapie
Tam, NEJM, 2018
Department of Hematology
2de lijns therapie
Phase 3 studie, 260 ptenSYMPATICO
Department of Hematology
3de lijns therapie
T-cellen geïsoleerd uit
patiënt
Introductie CAR in T-cel CAR T-cel Expansie Infusie in patiënt
fase 1 CAR T cel trialZUMA-2
(AMC, UMCU, EMC, UMCG)
Department of Hematology
Bridge to Allo
N=14, cond Flu/TBI11x4 x ibrutinib alsbridge
Dreyling, Leuk lymph, 2018
Department of Hematology
Samenvattend
MCL heterogene ziekte, nog steeds slechte prognose
1ste lijn: inductie fase, consolidatie fase, maintenance fase
Landschap van behandeling evolueert langzaam naar gecombineerde targeted en chemotherapie (MRD-)
Behandel patiënten in studieverband (H133, H119, SYMPATICO)
Department of Hematology
Samenvattend
MCL jongerHOVON 119
R-CHOP+i/RDHAP +/- ASCT + i onderhoud
MCL ouderHOVON 133
RCHOP vs RCHOP/RHAD+ len onderhoud
SYMAPTICOIbrutinib/ venetoclax vs
Ibrutnib / placebo
R-bendaibrutnib
HD-AraC / DHAPLenalidomideBortezomib
AlloCAR T cellenZUMA-2
1.
2.
3.
Department of Hematology
Toekomst