Behandling av VT på uvandlige steder ;
Ellen E Brodin
Hematologisk avdeling, UNN
Vintermøtet 07.03.14
Disposisjon- Behandling av tromboser på
uvandlige steder
• Cerebral/sinusvene tromboser
• Retinalvene okklusjon
• Overekstremitets tromboser
• Vena cava tromboser
• Abdominale tromboser
• Urogenitale tromboser
CVT/SVT (CVST)-Epidemiologi
• Insidens 4/mill
• Mortalitet 5.6% (0-15.2%)
• De aller fleste blir symptomfri uten sekvele (88%) etter oppstart behandling
• Uvanlig med residiv (2.8%)
• Vanligst hos unge (kvinner>50%)
• Høyest risiko postpartum
Dentali, Blood 2006
Superior sagital sinus
Cortical veins 17%
Straight sinus
Transverse (lateral) sinus
Sigmoid sinus
Internal Jugular Vein
62%
18%
41-45%
Deep venous system
11%
12%
Anterior frontal vein
Posterior frontal vein
Trolar vein
Patogenese
.
Diagnose; MR, MR angio Okklusjon av vener; ødem og infarkt Okklusjon av sinus gir intrakraniell hypertensjon
Etiologi
• P-piller vanligste risikofaktor – OR 5.59(3.95-7.91)
• Risiko øker med alder og høyt østrogen innhold – 3 generasjons p-piller
– Transdermalt plaster
• Øker dramatisk ved tilleggsfaktor trombofili – Faktor V Leiden , OR 30
– Protrombin G20210A mutasjon; 79.3
Dentali et al Blood 2006, De Brujn et al Lancet 1998, Fugate et al 2011
Etiologi forts
• Lokale forhold – Infeksjoner; otitt, sinusitt, mastoiditt, abscess, empyem – Ikke infeksiøse; tumor, traumer, kirurgi, intratekale injeksjoner
• Graviditet og post partum • Systemiske årsaker
– Infeksiøse: Bakterier, virus, sopp, parasitter – Inflammatoriske; SLE, Mb Chron, sarkoidose, wegener – Kreft, leukemier, lymfom – Blodsykdommer; Polyc ytemi, – Trombofili; AT, prot C og S mangel, APS , homocysteinuri – Iatrogen; Ovarielt hyperstimulerings syndrom, asparginase,
steroider, EPO
• 15-20% ukjent årsak
Symptomer
• Hodepine – 80%
• Papille ødem
• Epilepsi
• Fokale utfall;afasi, hemiplegi, hemianopsi
• Nedsatt bevisthet
Stam et al NEJM 2005
Behandling;
• Ved CVST anbefales umiddelbar antikoagulasjon med sc LMWH I minst 7 dager (G2C)
• Intrakraniell blødning I tilknytning til CVST ikke kontraindikajson for antikoagulasjon (G1C)
• Oral antikoagulasjonsbehandling anbefales startet først når tilstanden er stabil (G2C)
• Trombolytisk terapi kan vurderes der tilstanden forværres på konvensjonell behandling og årsak ikke er blødning(G2C) (Ingen RCT)
Behandling forts
• Varighet av antikoagulasjon:
-3-6 mnd dersom ingen risikofaktorer og provoserende faktor (G2C)
->1år; Første trombose med mild trombofili
Ubestemt tid; Alvorlig trombofili eller mild trombofili med 2 hendelser, persisterende okklusjon, persisterende riskofaktor (G2C)
Clinical suspicion of CVT
CVT (confirmed by imaging)
No evidence of CVT Consider other differential diagnosis
Arterial Stroke Idiopathic intracranial hypertension
Meningitis Idiopathic intracranial hypotension
Brain abscess Brain neoplasm,
among others
Initiate anticoagulation (IV heparin or SC LMWH) if no major contraindications
MRI T2* weighted imaging + MRV CT/CTV if MRI not readily available
Neurological improvement or stable
Neurological deterioration or coma despite medical treatment
Continue oral anticoagulation for 3-12 months or lifelong according to the underlying etiology a) Transient reversible factor b) Low-risk thrombophilia c) High risk/inherited thrombophilia (See section on “Long-Term Management and
Recurrence of CVT”)
Severe mass effect or ICH on repeated imaging
No or mild mass effect on repeated imaging
May consider decompressive hemicraniectomy
(lifesaving procedure)
May consider endovascular therapy (with or without
mechanical disruption)
Proposed Algorithm for the Management of CVT
All patients should receive support for the prevention of complication and symptomatic therapy
(eg, management of seizures, intracranial hypertension, etc.)
Retinal vene okklusjon (RVO)
• Incidens 1.6/1000
• 25% sentral vene okklusjon, 75% i forgreining
• Risiko øker med alder
• Akutt synstap på et øye
• Risikofaktorer; Hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes, glaukom,
• Hyperhomocysteinemi (OR- 8.9), anti-kardiolipin antistoffer (OR-3.9)
• Ipsilateral residiv risiko 1%, kontralateral 10-15%
RVO-Behandling
• Identifisere og behandle risikofaktorer (1C)
• Ikke trombofili utredning (1B)
• LMWH i 1-6 mnd (2B)
• Warfarin eller plate hemmende behandling anbefales ikke (2C)
Opthalmology guidelines 2010
Epidemiologi
• Insidens 16/100 000 (10 % av alle DVT)
• Lungeemboli hos ca 12 %
• PTS 7-44%
• Lav residiv rate 2-8%
Lechner JTH 2008
Behandling overekstremitet
• Proksimal DVT minimum 3 mnd antikoagulasjons behandling
• Antikoagulasjons behandling foreslås uten tillegg av lokal kateterbasert trombolyse
• Kateter assosiert trombose behandling 3 mnd (selv om kateteret fjernes)
• Det foreslås ikke rutinemessig bruk av kompresjons strømpe
• Lokal trombolytisk behandling effektiv for å oppnå rekanalisering av venen
• Lav forekomst av PTS ved etterkontroll • Rask intervensjon synes å ha stor betydning for
langtidsresultatet
Vena jugularis trombose
• Assosiert med sepsis, inflammasjon, traume, CVK
• Lemierres syndrom; Orofaryngeal infeksjon, trombose i VJ, oppvekst av anaerobe bakterier;(Fusobacterium Necrophorum)
• Ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)
• Symptomer; Feber, leukocytose, smerter cervikalt, hevelse
• Behandling; som ved UEDVT
Arya et al 2011
Vena cava tromboser
• Vena Cava Superior tromboser – Malignitet (60%), Sentralvenøse katetre (1-3%), pacemaker (0.2-
3.3%), infeksjon – Hevelse i ansikt og hals, kollateraler på thorax – Diagnose; CT , venografi – Behandling; Antikoagulasjon som for UEDVT (1C) event
angioplastikk, stenting
• Vena Cava Inferior tromboser – Malignitet (renal celle karsinom) – Diagnostikk og behandling som for SVCT – Må utelukkes ved bilateral hevelse i bein uten kjent årsak og ved
bilat DVT i uex – Aktuelt med lokal kateterbasert trombolyse
Abdominale tromboser (Splanknikus gebetet)
• V. Porta
– V. hepatika -Budd Chiari
– Ekstrahepatisk
• V. mesenterika
• V. splenika
Etiologi
• Cirrose • Intraabdominale infeksjoner • Inflammasjon • Malignitet • Traume/kirurgi • Myeloproliferative sykdommer (MPN) • JAK 2 V617F mutasjon • PNH • Trombofili • Antifosfolipid syndrom
Symptomer
• Magesmerter
• Feber
• Kvalme
• Tarm ischemi-peritonitt
• Kroniske manifestasjoner – Portal hypertensjon
– Oesofagus varicer
– Ascites
– hypersplenisme
Behandling
• MPNs vandlig årsak- JAK 2 mutasjon analyse (1A) • PNH må utelukkes (1B) • Langvarig antikoagulasjon ved MPN eller PNH (2B) • Akutt PVT uten cirrose- antikoagulasjon som for DVT (1C) • PVT med cirrose; økt blødningstendens og risiko vs fordeler må
overveies for hver enkelt pasient (2C) • Akutt trombose i vena hepatika- antikoagulasjon som for UEVTE og
eventuellt stent (1B) • Vena mesenterika trombose- antikoagulasjon som for UEVTE (1B) • Lokal trombolytisk behandling? (Ingen dokumentasjon- case
reports, kan forsøkes hvis klinisk forværring etter oppstart antikoagulasjon.
• Asymtomatisk tilfeldig oppdaget trombose i splanknikus gebetet ingen antikoagulasjon
Urogenitale tromboser
• Renal vene trombose
– Barn>voksne, Menn>kvinner
– Årsak; cancer, nefrotisk syndrom, kirurgi, nyre tx,
– Symptomer; kan gi gonadal vene trombose (ve), testis smerter, variocele, Flankesmerter, hematuri, nyresvikt (bilat)
– Behandling; som ved UEDVT
Urogenitale tromboser forts
• Ovarial vene trombose – Hyppigst hos gravide 1/600-1/2000
• Symptomer: magesmerter, feber , takykardi, høyresidig trombose hyppigst (80%)
• Diagnose; MR
• Risiko for LE hos gravide; 13-33%, 4% fatalt utfall
• Behandles som post partum VTE
– Hos ikke-gravide assosiert med infeksjon i lille bekken og kirurgi • Oftest tilfeldig påvist hos ikke-gravide og skal ikke
behandles
• Penil trombose
– Mondors sykdom
– Benign tilstand
– Etiologi; traume, trombofili
– Diagnose; ultralyd
– Behandling; ingen antikoagulasjon
– Smertestillende, spontan remisjon etter 4-6 uker
Oppsummering
• Få kliniske data
• Ingen RCT
• Guidelines svake anbefalinger
Margareth Thatcher 1993;
“The Guidelines are for the guidance of officials to be consistent. Of course they have to be followed, but they are not strict law. That is why they are Guidelines and not law and, of course, they have to be applied according to the relevant circumstances”.
The Scott Inquiry 1993