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Behandlung der Candidämie
T. Bingold
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Klinikum der Goethe Universität Frankfurt/ Main
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Behandlung der Candidämie
• Hintergrund/Medikation/Therapie
• IDSA 2009
• PEG/DMYKG 2011
• ESCMID 2012
Medical History Museum in Copenhagen
63 Jahre Intensivmedizin
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Candida Sepsis
Kollef M et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746
>24h
<24h
N = 224 Patienten zwischen 2002 und 2010
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Letalität und Beginn der
Antimykotika Therapie
Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
![Page 5: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/5.jpg)
Invasive Pilzinfektionen auf ICUs
Martin et al, NEJM 2003;348:1546-54
Epidemiology of Sepsis in USA 1979-2000
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Candida spezies
Kresken M., Groll A. H., Lass-Florl C. und
Korber-Irrgang B. fur die Studiengruppe
Epidemiologie und Resistenzsituation bei
Candida-Isolaten aus Blut und anderen primar sterilen
Korperregionen gegenuber Antimykotika.
Antiinfectives Intelligence, Rheinbach, 2013.
Candida glabrata21%
Candida parapsilosis5%
Candida tropicalis5%
Candida krusei2%
Candida lusitaniae1%
Candida dublinensis
1%
Candida guilliermondii1%
Candida kefyr1%
Candida norvegensis0%
Candida orthopsilosis
0%
Candida sp.0%
Candida albicans63%
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Diagnostik
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3 BK binnen 30 min
Blutvolumen 40–60 ml
(je 10 ml in je 3 aerobe und anaerobe Flaschen)
Zeitgleich von unterschiedlichen Entnahmestellen
(sterile Venenpunktion)
Tägliche Abnahme von BK bei V.a. Candidämie
Ullmann et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
Sensitivität 50–75%
bei nicht neutropenen-,
nicht vorbehandelten Patienten
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Candidämie
im Internationalen Vergleich
„Anamnese“ Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
n >7000 Patienten
Europa und USA
1997-2011
30d Letalität 22-38%
73
33
25
169
2
92
5651
2419
50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pro
zen
t (%
)
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Therapieoptionen
Falk Schuch , www:fotocommunity.de
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Wirkorte
Abb. boundless-blog.ga
Hemmung der Zellwandsynthese
1,3ß-Glucan Synthase Enzyme
Echinocandine
(Casop- Mica-, Anidulafungin)
Cell-membrane-formation
Inhibition der Ergosterol Produktion
(Cytochrom P450)
Azole
Itraco-, Posaco-, Vorico-, Clotrim-
Ketoconazol
RNA und DNA
Synthaseinhibition
Pyrimidinanalog
5-Flucytosin
Zell-Membran-Permeabilität
Ergosterol Bindung
Polyene
Amphothericin B, Nystatin
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Pharmakokinetik Antimykotika
Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93
![Page 13: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/13.jpg)
In-vitro Empfindlichkeit nach CLSI
Groll et al. Chemotherapie Journal 2011; 3: 67-93
Arendrup Dan Med J 2013; 60(11): B4698
![Page 14: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/14.jpg)
Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492
Echinocandin resistance in Candida glabrata in Europe and America.
Pro
po
rtio
n o
fin
va
siv
e iso
late
sw
ith
resis
tan
ce
![Page 15: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/15.jpg)
Echinocandin
Glucan Synthase Inhibitor
FKS1p und 2p Mutation
Arendrup 2014 Curr Opin Infect Dis, 27:484–492
![Page 16: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/16.jpg)
Echinocandin
Glucan Synthese Inhibitor
Perlin, 2011 Future Microbiol. April ; 6(4): 441–457
![Page 17: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/17.jpg)
Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, 28:514–522
Erhöhte Rate an Therapieversagen von Echinocandinen bei
invasiver C. glabrata Infektion:
• Bei vorliegender FKS Mutation
• Anamnestische Echinocandintherapie
• GI Chirurgie binnen der letzten 30d
• Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin MIC >….
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Indikation??
Candidämie
Prophylaxe
Empirisch (Fieber)
Pre-emptive(Candidiasis
ohne BK Nachweis)
Therapie mit BK
Nachweis
BK: Blutkultur
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Diagnosis and management of Candida
diseases
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Kürzlich chirurg. Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen
Fluconazole 400mg/d SoR B, QoE I (Plazebo n=46)
Kürzlich chirurgischer Eingriff und wiederholte gastrointestinale Perforationen
Caspofungin 70/50mg/d SoR C, QoE II (single arm n=19)
Kritisch kranke chirurg. Pat. mit erwartetem LOS ICU ≥ 3d;
Fluconazol 400mg/d SoR C, QoE I (Plazebo n=260)
Nach 48h Beatmung und erwarteter Beatmung über ≥ 72h
Fluconazol 100mg SoR C QoE I (Plazebo, n = 104 +SDD)
Beatmet, LOS Krkhs ≥3d, Antibiose, ZVK, und ≥ 1 von: PEN, RRT, Steroide, Immunsuppresion
Caspofungin SoRC QoE II (Plazebo n=186)
An
tifu
ng
ale
Pro
ph
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ITS
Pati
en
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Reccomendation on fever- and diagnosis
driven therapy of candidaemia and invasive
candidasisCornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Patienten mit Candida Isolaten aus BK,
Antifungale Therapie; SoR A, QoE II
ITS Patienten mit persistierendem Fieber ohne Hinweis auf bakterielle Ursache (Reduktion der Letalität)
Fluconazole oder Echinocandine; SoR C; QoE II
ITS Patienten mit positivem 1,3 ß-D-Glucan Test
Alle Antimykotika; SoR C, QoE II
ITS Patienten mit Fieber unter Breitbandantibiose und APACHE II 16
Fluconazol 800mg; SoR D QoE I
ITS Patienten mit Candida Isolaten aus dem respiratorischen Sekret;
Alle Antimykotika; SoR D QoE II
An
tifu
ng
ale
Em
pir
isch
eT
hera
pie Empirische Therapie
non–critically ill,
non- immuno-
suppressed patients
high prevalence
Fluconazole-resistant
C. glabrata (>10%)
Echinocandin
Eschenauer et al. 2015 Annals of
Pharmacotherapy vol. 49 no. 9 1068-1074
![Page 21: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/21.jpg)
Abfall von ROS Produktion durch Alveolar
Macrophagen bei Besiedlung mit C. albicans
Roux et al. 2009 Crit Care Med 37:1062–1067
ROS: Reactice Oxygene Species
![Page 22: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/24.jpg)
Alternativ Einsatz
von Ampho B möglich
Fluconazol
Patient schwerer bis kritisch krank *
Ggf. kein
CaspofunginAnidulafungin,
Caspofungin,
Micafungin
Unzureichendes Ansprechen *
Leberdysfunktion oder
interaktionsträchtige Komedikation ?
C. glabrata/krusei bis Resistogramm
vorliegt
Azol-Vorexposition*
nein
ja
ja
nein
ja
nein
Patient weniger kritisch krank *
Echinocandin *
C. parapsilosis
Deeskalation möglich ?
Algorithmus zur Initialtherapie
bei Candidämie
Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503-35.
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Diagnosis and management of Candida
diseases
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
Dauer der Therapie
Candidämie ohne Organbeteiligung
ESCMID
guidelines 2012
Dauer
• 14d Therapie nach letzter positiver BK
Kontrolle
• 1 BK / Tag bis BK negativ [B]
• TEE [B]
• Augenhintergrundkontrolle [B]
• Thromboskontrolle bei liegenden i.v. Kathetern [B]
De-Eskalation
• De-Eskalation auf Fluconazole nach 10 d von i.v. auf p.o. wenn möglich und sensibel
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Reccomendation for candida meningitis
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 10 Wochen + Flucytosine150mg/kg für 10 Wochen, im Anschluss Fluconazole 3mg/kg für 5 Wochen
; SoR B, QoE III
Liposomales Ampho. B 3mg/kg für 4 Wochen + Fluconazole6mg/kg für 4 Wochen
; SoR B, QoE III
Voriconazol 12/6 mg/kg
SoR C, QoE III, Therapeutic drug monitoring recommended
Fluconazol 800mg;
SoR C QoE III
Caspofungin 70/50 mg für 4 Wochen, im Anschluss Fluconazol 400 mg für 2 Wochen SoR D QoE III
Can
did
a M
en
ing
itis
Th
era
pie
QoE III:
Evidenz from
opinions of respected
authorities,
based on clinical
experiences,
descriptive case
studies
![Page 27: Behandlung der Candidämie - p100527.typo3server.infop100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Behandlung der Candidämie T. Bingold Klinik für Anästhesiologie,](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041204/5d54610a88c99375068b8739/html5/thumbnails/27.jpg)
Reccomendation for candida endocarditis
Cornely et al. 2012, CMI, 18 (Suppl. 7), 1–8
ESCMID
guidelines 2012
Native Klappe, Operation binnen einer Woche; SoR A, QoE II
Liposomales Ampho B ± Flucytosin für 6-8 Wochen, im Anschluss FluconazolSOR B QoE II
Oder Caspofungin ± Flucytosin; SOR C QoE II
Prothetische Klappe, Operation binnen Tagen SoR A QoE III
Prothetische Klappe, falls keine Operation möglich
Liposomales Ampho B 5mg/kg
Caspofungin 70/50 mg SoR B QoE III
Lebenslang Fluconazol 400-800mg SoR C QoE III
Can
did
a E
nd
ocard
itis
Th
era
pie
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Zusammenfassung