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Bekämpfung von durch Vektoren übertragenen Krankheiten
bei Hunden und KatzenAdaption der ESCCAP-Empfehlung Nr. 5 für die Schweiz, Februar 2012
ESCCAP Schweiz – ESCCAP Suisse
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INHALT
1. EINLEITUNG ......................................................................................................... 6
2. PrävENTIoN UNd BEkämPfUNG voN dUrcH vEkTorEN üBErTrAGENEN krANkHEITEN ............................................................................9
2.1. Von Zecken übertragene erkrankungen
2.1.1. Babesiose (Piroplasmose) ..........................................................................................9
2.1.2. Ehrlichiose ...............................................................................................................12
2.1.3. Anaplasmose .......................................................................................................... 16
2.1.4. Borreliose .................................................................................................................19
2.2. Von Mücken und SandMücken übertragene erkrankungen
2.2.1. Leishmaniose ..........................................................................................................21
2.2.2. Dirofilariose und andere Filarien-Infektionen ......................................................27
2.3. Von Flöhen übertragene erkrankungen
2.3.1. Bartonellose ............................................................................................................34
2.4. Von Vektoren übertragene Virale erkrankungen .................................36
ANHANG 1: Hintergründe von ESCCAP ........................................................................................38
Bekämpfung von durch vektoren übertragenen krankheiten bei Hunden und katzen
adaption der eSccaP-empfehlung nr. 5 für die Schweiz, Februar 2012
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PRÄAMBEL
Die ESCCAP-Empfehlung Nr. 5 (Bekämpfung von durch Vektoren übertragenen Krankheiten bei Hunden und Katzen) befasst sich mit folgenden Erkrankungen: Babesiose (Piroplasmose), Ehrlichiose, Anaplasmose, Borreliose, Leishmaniose, Dirofilariose, anderen Filarien-Infektionen sowie Bartonellose.
Die ESCCAP-Empfehlungen
• Nr.1zurBekämpfungvonWürmern(Helminthen),
• Nr.3zurBekämpfungvonEktoparasiten(Flöhe,Zecken,Läuse,Haarlinge, Sandmücken und Stechmücken)
sindbereitsalsAdaptionenfürdieSchweizveröffentlichtundstehenzumHerunterladenauf www.esccap.ch zur Verfügung.
Inhalt der vorliegenden Veröffentlichung ist die Adaption der europäischen ESCCAP- Empfehlung Nr. 5 zur Bekämpfung von durch Vektoren übertragenen Krankheiten bei Hunden und Katzen, erstellt für die Schweiz in Kooperation von ESCCAP und dem nationalen Partner:
•SchweizerischeVereinigungfürKleintiermedizinSVK-ASMPA
An der vorliegenden schweizerischen Adaption der europäischen ESCCAP-Empfehlung waren folgen-de Autoren beteiligt:
• Prof.Dr.PeterDeplazes,Dip.EVPC,LeiterInstitutfürParasitologie,VetsuisseFakultät, UniversitätZürichundVertreterESCCAPEuropa
• Prof.Dr.BrunoGottstein,LeiterInstitutfürParasitologie,VetsuisseFakultät,UniversitätBern
• Prof.Dr.RegulaHofmann-Lehmann,Vet.Med.Labor,VetsuisseFakultät, UniversitätZürich
• Dr.med.vet.JeanC.Pfister,PräsidentSchweizerischeVereinigungfürKleintiermedizin SVK-ASMPA
• Dr.med.vet.CarolineF.Frey,Dip.EVPC,InstitutfürParasitologie,VetsuisseFakultät, Universität Bern
• Dr.med.vet.ManuelaSchnyder,Dip.EVPC,InstitutfürParasitologie,VetsuisseFakultät, UniversitätZürich
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1. EINLEITUNG
Durch Vektoren übertragene Krankheiten werden von zahlreichen Erregern verursacht, durch Viren, Bakterien und Parasiten (Protozoen und Helminthen). Diese Erreger werden von diversen Arthro-podenwieZecken,Dipteren(Culiciden=Stechmücken,Phlebotomen=Sandmücken/Schmetter-lingsmücken),LäusenundFlöhenübertragen.EinigedertypischerweisevonVektorenübertragenenErreger (z. B. Leishmania, Anaplasma, Babesia, Ehrlichia)könnenauchdirektüberBlutübertragenwerden,wasimRahmenvonBlutspendenund-transfusionenfürdietierärztlichePraxisrelevantist.
Durch Vektoren übertragene Krankheiten sind von Bedeutung, da:
• siebeiHundenundKatzenschwereErkrankungenverursachenkönnen,
• ihreDiagnosestellungundTherapiekomplexundschwierigseinkönnen,
• verschiedensteklinischeSymptomenachlangenInkubationszeitenauftretenkönnenunddiese oft nicht pathognomonisch sind,
• persistierendeInfektionenvorkommenundinfizierteTieresomiteinErregerreservoirdarstellen können,
• einigederErkrankungenwiez.B.dieLeishmaniose,Borreliose,Rickettsiose,Bartonelloseund DirofilarioseZoonosensind.
KlimatischeundökologischeVeränderungenkönnenimZusammenhangmiteinemsteigenden ReiseaufkommenundderUmsiedlungvonHaustierendieepidemiologischeSituationvielerKrankhei-tenbeeinflussen.SokönnenselteneErkrankungenineinigenGebietenaufgrunddesImportesinfi-zierterTierezunehmen.Möglichistesauch,dasssichErregerundihreVektoreninnichtendemischeGebiete ausbreiten und dort ansässig werden. Eine solche Ausweitung endemischer Gebiete wurde für verschiedene Erkrankungen wie die Dirofilariose, Babesiose und Leishmaniose beobachtet. Die BabesiosebeispielsweisehatsichimLaufederletztenJahrequerdurchZentraleuropaausgebreitet.
DurchVektorenübertrageneKrankheitenkönnennurkontrolliertwerden,wennihreVektoren bekannt und sachgerecht bekämpft werden. In dieser Empfehlung werden folgende Erkrankungen und ihre Vektoren dargestellt: Babesiose (Piroplasmose), Ehrlichiose, Anaplasmose, Borreliose, Leishmaniose, Dirofilariose, andere Filarien-Infektionen sowie die Bartonellose.
WeiteredurchVektorenübertrageneKrankheiten/ErregerwerdenindieserEmpfehlunginden Tab.1aundberwähnt,abernichtimDetaildargestellt,z.B.Rickettsiose(z.B.Rickettsia conorii, R. slovaca, R. felis), Hepatozoonose (Hepatozoonspp.),InfektionenmithämotrophenMykoplasmenundThelaziose(Thelazia callipaeda).
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tabelle 1a: Übersicht von durch Insekten übertragenen Erregern in Europa
tabelle 1b: ÜbersichtvondurchZeckenübertragenenErregerninEuropa(Teil1)
Erkrankung Ursächliche/r Erreger
Vektor/en Wirt/e Geografische Verbreitung in Europa
Grad der klinischen Symptome
ERKRANKUNGEN DURCH PROTOZOEN
Babesiose (Piroplasmose)
Babesia canis Dermacentor reticulatus
Hund Süd-undZentral-europa bis zum Baltikum
mittel- bis hochgradig
B. vogeli Rhipicephalussanguineus
Hund Südliches Europa, entsprechend der Verbreitung des Vektors
gering- bis mittel-gradig
B. gibsoni und -artige Haemaphysalis spp., Derma-centor spp.
Hund sporadisch und selten in Europa
mittel- bis hochgradig
Babesia (Theileria) annae
Ixodes hexagonus 2
Hund Nordwest-Spanien mittel- bis hochgradig
Hepatozoonose Hepatozoon canis 1 Rhipicephalus sanguineus
Hund Südeuropa meist milde Infek-tionen, subklinisch
Hepatozoon spp. unbekannt Katze Spanien subklinisch
1 Übertragung von Hepatozoonspp.erfolgtdurchoraleAufnahmeeinerinfiziertenZeckeundnichtdurchZeckenstich2nochnichtexperimentellnachgewiesen
Erkrankung Ursächliche/r Erreger
Vektor/en Wirt/e Geografische Ver- breitung in Europa
ERKRANKUNGEN DURCH PROTOZOEN
Leishmaniose Leishmania infantum Phlebotomen Hund, Katze südliches Europa
ERKRANKUNGEN DURCH HELmINTHEN
Dipylidiose Dipylidium caninum Flöhe,Haarlinge Hund, Katze ubiquitär
Filariose Dirofilaria immitis Culicidae Hund, Katze südlichesundöstlichesEuropa
Dirofilaria repens Culicidae Hund, Katze südlichesundöstlichesEuropa
Acantocheilonema resp. reconditum
FlöheundLäuse Hund südliches Europa
Thelaziose Thelazia callipaeda Drosophilidae (Fruchtfliegen)
Hund, Katze Italien, Frankreich, Süd-schweiz
BAKTERIELLE INFEKTIONEN ODER KRANKHEITEN
Rickettsiose Rickettsia felis und andere
Flöhe Hund, Katze, Igel Europa
Bartonellose (Katzenkratz-krankheit)
Bartonella henselae und andere
Flöhe,Zecken Katze (Reservoirwirt)
ubiquitär
Bartonellose Bartonella vinsonii und andere
Arthropoden Hund ubiquitär
Tularämie Francisella tularensis Culicidae,Tabanidae Katze (Hund) Mittel-undSüdeuropa
VIRALE INFEKTION
West-Nil-Virus West-Nil-Virus(Flavivirus)
Culicidae Pferd,Menschen,(Hund, Katze), Reservoir:Vögel
Rumänien,Tschechische Republik,Italien,Frankreich,Portugal und andere Länder
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Erkrankung Ursächlich/er Erreger
Vektor/en Wirt/e Geografische Verbreitung in Europa
Grad der klinischen Symptome
ERKRANKUNGEN DURCH NEmATODEN
Filariose Acanthocheilonema (Dipetalonema) dracunculoides,Cercopithifilaria spp.
Rhipicephalus sanguineus
Hund Südliches Europa geringgradig
ERKRANKUNGEN DURCH BAKTERIEN
Bartonellose Bartonella spp. Zeckenvermutet zahlreiche Tierarten,Hund, Kat-ze,Mensch
ganz Europa häufig subklinische Infektion, chronische Endokarditis
Borreliose (Lyme-Krank-heit)
Borrelia-burgdorferi- Komplex(besondersB. garinii und B. afzelii in Europa)
Ixodes ricinus I. hexagonusI. persulcatus Dermacentor reticulatus
zahlreiche Tierartenbesonders Nager, Hund, Kat-ze,Mensch
ganz Europa meist subklinisch, gelegentlich klinische Symptome,typischer-weise Unwohlsein und Lahmheit bei Hunden
Ehrlichiose (kanine monozytäreEhrlichiose)
Ehrlichia canis Rhipicephalus sanguineus
Hund (Katze)
südliches Europa entsprechend der Verbreitung des Vektors
mittel- bis hoch-gradig
Anaplasmose (kanine granulozytäreEhrlichiose)
Anaplasma phago-cytophilum
Ixodes ricinus(I. trianguliceps)
zahlreiche Tierarten,Hund, Kat-ze,Mensch
in ganz Europa vermutlich häufig mild und subklinisch, auch mittel- bis hoch-gradig
Anaplasmose (zyklischeThrombozyto-penie)
Anaplasma platys Rhipicephalus sanguineus 1
Hund südliches Europa entsprechend der Verbreitung des Vektors
häufigasymptoma-tisch
Rickettsienin-fektionen(Mit-telmeerfieber)
Rickettsia conorii Rhipicephalus sanguineus
Hund südliches Europa ensprechend der Verbreitung des Vektors
subklinische Infek-tion oder mittel-gradig
Coxiellose (Q-Fieber)
Coxiella burnetti Ixodes spp.2 Dermacentor spp.2
Nager, Hund, Kat-ze,Mensch
in ganz Europa subklinische Infektion
Tularämie Francisella tularensis Ixodes spp.2
Dermacentor spp.2
Haemaphysalis spp.2
Rhipicephalus sanguineus 2
Lagomor-pha, Katze
Mittel-undSüd-europa
subklinische Infektion, gelegentlich mittel-gradig bis schwer bei jungen Katzen
ERKRANKUNG DURCH VIREN
Europäische Zeckenenze-phalitis
Zeckenenzephalitis-Virus (Flavivirus)
Ixodes ricinus I. persulcatus
vieleTier- arten, Na-ger, Hund
Mittel-,Ost-undNordeuropa
klinischeSymptomeneurologischer Art, könnenmittelgradigsein, werden aber nur selten gemeldet
Louping Ill Louping-Ill-Virus (Flavivirus)
Ixodes ricinus viele Tierarten,vorwiegend Schafe, Hunde
Großbritannien, Irland
klinischeSymptomeneurologischer Art, könnenmittelgradigsein, werden aber nur selten gemeldet
tabelle 1b: ÜbersichtvondurchZeckenübertragenenErregerninEuropa(Teil2)
1 Bedeutung als Vektor wird vermutet, ist noch nicht gesichert 2ZeckensindnichtdieeinzigenArthropodenvektorenfürdieseErkrankungen
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2. PrävENTIoN UNd BEkämPfUNG voN dUrcH vEkTorEN üBErTrAGENEN krANkHEITEN
2.1. Von Zecken übertragene erkrankungen
2.1.1. babesiose
erreger und Vektoren
Babesiaspp.sindHaemoprotozoen,dieausschliesslichErythrozytenbefallenunddurchSchildzeckenübertragenwerden.EineÜbersichtderfürHundeundKatzenwichtigstenSpeziesfindetsichinTab.1b(Seiten7/8).
biologie und übertragung
Babesien sind bezüglich ihres Vektors und ihrer Säugetierwirte im Allgemeinen hoch wirtsspezifisch. Babesia-StadiendurchdringeninderZeckenachoralerAufnahmedesErregersbeieinerBlutmahl-zeitdasDarmepitheldesVektors,vermehrensichundwanderninverschiedeneOrganederZecke,darunterOvarienundSpeicheldrüsen.DaaucheinetransovarialeÜbertragungvoninfiziertenadultenWeibchenaufihreNachkommenvorkommt,könnensomitauchLarvenstadienderZeckenBabesienübertragen.
Schildzecken-WeibchenmüsseninderRegelzunächst24Stundenlangsaugen,bevorBabesia- SporozoitenimSpeichelderZeckenfürdieÜbertragungaufdenHundverfügbarsind.Eshatsichge-zeigt,dassauchmännlicheZeckenBabesiaspp.übertragenkönnen,jedochistdieepidemiologischeBedeutungmännlicherZeckenbeiderÜbertragungnochunklar.
DieBabesien-SporozoitenbefallenimSäugetierwirtnurErythrozyten,differenzierensichindiesenzuMerozoiten,teilensichmittelsbinärerSpaltungundführenschliesslichzurZelllyse.
Verbreitung in europa
Endemische Gebiete der kaninen Babesiose sind an die Verbreitung der Überträgerzecken gebunden. Tab.1bfasstdieHauptverbreitungsgebietezusammen.InderSchweizkommtdiecanineBabesiose, verursacht durch B. canis und von Dermacentor reticulatusübertragen,inderWestschweizundfokalimMittellandvor.WeitereInformationensieheauchinderESCCAP-EmpfehlungNr.3:Bekämpfungvon Ektoparasiten bei Hunden und Katzen. Bei Katzen wird die Babesiose nur gelegentlich beobach-tet.
klinische Symptome beim hund
Die Babesiose kann beim Hund subklinisch auftreten oder einen perakuten, akuten oder chronischen Verlaufnehmen.WeiterunterscheidensichverschiedeneArtenundUnterartenoderIsolateinihrerVirulenz.DieSymptomerichtensichnachderVirulenzdesErregersundderSchweredesKrankheits-verlaufes.
MeististderVerlaufakut.NachFieber(bis42oC)folgenAppetitlosigkeit,Mattigkeit,Konditions-undGewichtsverlust.TypischsindAnämieundIkterus,Hämoglobinurie,Bilirubinurie,evtl.ÖdemeundAszites.MöglichsindauchBlutungeninHautundSchleimhäutendurchThrombozytopenieunddisseminierteintravasaleGerinnungsowieNasenausfluss,Atemnot,Stomatitis,GastritisundMyosi-
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tis.BeiZNS-Beteiligung(cerebraleBabesiose)kanneszuParesen,epileptischenAnfällenundBewe-gungsstörungenkommen.AlsFolgeneinerakutenBabesiosekönnenakutesNierenversagenundhämorrhagische Enteritis auftreten.Bei der chronischen Babesiose zeigen die Patienten Apathie und Schwäche, Abmagerung und eine oftnurvorübergehendeErhöhungderKörpertemperatur.EineAnämieistmeistdeutlich,einIkterusweniger stark ausgeprägt.
klinische Symptome bei der katze
AusverschiedenenTeilenderWelt,insbesondereSüdafrika,wurdevonBabesia-Infektionen bei Kat-zen berichtet. Aus Europa ist darüber wenig bekannt. Bei Katzen geht die Babesia-Infektion vor allem mitLethargie,Anorexie,SchwächeundDurchfalleinher.DiemeistenanBabesioseerkranktenKatzenwiesengleichzeitigInfektionenmitanderenErregern(z.B.Retroviren,Mykoplasmen)auf.
diagnose
ImRahmenderDiagnosehateineDifferenzierungderIsolatevorallemRelevanzfürdieTherapie.
Mikroskopische blutuntersuchung: Die Diagnose einer akuten Babesiose kann mit hoher Sensiti-vität durch die Untersuchung dünner Blutausstriche (Giemsa-Färbung oder Diff-Quick) auf intrazellu-läreBabesienerfolgen.PeripheresKapillarblut,dasausderOhrmuscheloderSchwanzspitzeentnom-menwurde,enthältmeisteinehöhereAnzahlvonbefallenenZellen.BeichronischenInfektionenistdie Parasitämie sehr gering ausgeprägt.
Serologie: SpezifischeAntikörpersinderstabetwazweiWochennachErstinfektionnachweisbar(IFAT,ELISA),sodassakuteInfektionennochnichterfasstwerdenkönnen.BeiTieren,diegegendieBabesiose geimpft wurden, sind positive Ergebnisse nicht aussagekräftig.
Molekulare diagnostik:DiePCRistsensitiveralsdiemikroskopischeBlutuntersuchung,wasbeson-dersbeiderDiagnosechronischerInfektionenentscheidendseinkann.ImRahmeneinerPCRkönnenjedochauchfalsch-negativeErgebnissevorkommen.MittelsPCRisteinBabesia-NachweiszurDiffe-renzierungderArtmöglich,wasfürTherapieundPrognosevonBedeutungseinkann.
bekämpfung: Prophylaktische Massnahmen
DieProphylaxederBabesioseumfasstdreigrundsätzlicheMassnahmen:1. Zeckenprophylaxe DasRisikoeinerBabesien-InfektionlässtsichdurcheinesachgerechteZeckenprophylaxe reduzieren (siehe ESCCAP-Empfehlung Nr. 3: Bekämpfung von Ektoparasiten bei Hunden und Katzen).2. Impfung In einigen europäischen Ländern sind kommerzielle B. canis-Impfstoffe verfügbar. In der Schweiz sind zwei Impfstoffe zugelassen, Pirodog® und Nobivac®Piro.ZurVerfügungstehendeImpf- stoffeverhindernzwarnichteineInfektion,geimpfteTiereerkrankennacheinerInfektion jedoch weniger schwer.3. Chemoprophylaxe EineChemoprophylaxemiteinemBabesizidkannfürHunde,diesichnurvorübergehendin einemEndemiegebietaufhalten,inBetrachtgezogenwerden.ImHinblickaufdieprophylak- tischeAlternativemittelsZeckenschutzistjedocheineRisikoabwägungvorzunehmen,inder
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negativ
Abklärung von Differen-zialdiagnosen, evtl. serologi-
sche Untersuchung 1
1HinweiszurSerologie:BeiTieren,diegegenBabesiosegeimpftwurden,sindpositiveErgebnissenichtaussagekräftig
negativpositiv
MikroskopischeBlutuntersuchungaufmitBabesienbefalleneZellen
Babesiose wahrscheinlich,
Behandlung
PCR-Untersuchung
positiv
Akute Fälle bzw. Infektionszeitpunkt liegt wenigerals2Wochenzurück
Chronische Patienten bzw. Infektionszeit-punktliegtmehrals2Wochenzurück
SerologischeUntersuchungaufAntikörpergegen Babesia 1
negativ
Abklärung von Differenzialdiagnosen
NutzenundmöglicheNebenwirkungengegenüberzustellensind.FüreineChemoprophylaxekannImidocarb-Diproprionat einige Stunden vor Einreise in ein endemisches Gebiet verabreicht werden (1x5–6mg/kgi.m.oders.c.).Diesefürca.4WochenwirkendeMedikationschütztzwarnichtvoreiner Infektion mit B. canis, verhindert aber eine schwerwiegende Erkrankung.
chemotherapie
Besonders nach Diagnose einer akuten Babesiose sollte eine Behandlung sofort eingeleitet werden.ErgänzendisteineangemesseneunterstützendeTherapieanzuraten,dieeineRehydrierungund nötigenfallsBluttransfusioneneinschließt.ZurTherapieeinerdurchandereBabesienwieB. gibsoni und B. annae verursachten Babesiose sowie der Babesiose bei der Katze liegen nur wenige Infor-mationen vor. Infektionen sind in diesen Fällen sehr schwer zu therapieren, jedoch kann der Einsatz vonChemotherapeutikainderRegeldieSchwerederklinischenSymptomeauchhierverringernundTodesfälleverhindern.GeeigneteWirkstoffeundDosierungenfindensichinderTab.2.
Schema 1: Diagnose der Babesiose
Verdacht auf babesiose
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aspekte der öffentlichen gesundheit
Infektionen mit Babesia canis und B. gibsoni-artigenBabesiensindbeiMenschennichtbekannt.
2.1.2. ehrlichiose
erreger und Vektoren
Ehrlichien sind gramnegative, obligat intrazelluläre Bakterien. In Europa spielt Ehrlichia canis beim HundeineRolle.DieserErregerinfiziertvorwiegendLymphozytenundMonozytenundbildetindie-sentypische,lichtmikroskopischsichtbareMikrokolonien(Morulae).
Hauptwirt von E. canisistderHund.InfizierteHundeentwickelneinekaninemonozytäreEhrlichiose.ReservoirwirtefürE. canissindKaniden,derVektoristdieZeckeRhipicephalus sanguineus. Ehrlichia canis oder eine andere, eng verwandte Art wurden auch bei Katzen beschrieben, spielen jedoch in derPraxiskeinerelevanteRolle.
biologie und übertragung
AlleStadien(Larven,Nymphen,Adulte)vonR. sanguineus saugen vorzugsweise Blut von Kaniden undkönnenE. canisvonbakteriämischenTierenaufnehmen.DerErregerkannininfiziertenZeckenüberwintern.EinetransstadialeÜbertragungkommtvor(vonLarvenaufNymphenaufAdulte),einetransovariale Übertragung vermutlich nicht.
WährendderInkubationszeitvon8–20TagenvermehrensichdieErregerdurchbinäreTeilunginLeu-kozytenundThrombozytendesHundes,wobeisieinzirkulierendenmononukleärenZellenMorulaebilden.AnschließendverbreitensiesichüberdasmononukleärephagozytischeSysteminLeber,MilzundLymphknoten.DieskannzuThrombozytenschädigung,-sequestrierungund-zerstörungführen.
tabelle 2: Chemotherapie der Babesiose bei Hunden
Wirkstoff Dosierung Wirksamkeit / Nebenwirkungen
Imidocarb- Dipropionat 1
Die empfohlene Dosis variiert jenachLandundjenachZu-lassung. Im Allgemeinen reicht dieDosisvon5–6mg/kgi.m.oders.c.mitWiederholungnach2Wochen
B. canis:BesserungderklinischenSymptomenach 48Stunden,sofernkeinehepatischen,renalenund vaskulären Komplikationen vorliegen.Nebenwirkungen:imZusammenhangmiteinemAnticho-linesterase-EffektHypersalivation,Tachykardie,Tachypnoe,Erbrechen und Diarrhoe; Schmerz an Injektionsstelle, sehrseltenAnaphylaxie.
B. gibsoni: weniger wirksam
B. annae: nicht wirksam
Doxyzyklin2 10mg/kgp.o.täglich für4Wochen
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
Phenamidin isothionat 3
15–20mg/kgs.c., alle24Std.über2Tage
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
Pentamidin 16,5mg/kgi.m., alle24Std.über2Tage
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
1 UmNebenwirkungenzuverhindernoderzubehandeln,kannvoroderbiszu30MinutennachderVerabreichung vonImidocarbAtropin(0,02–0,04mg/kgs.c.)gegebenwerden2 In Europa als Veterinärprodukt zugelassen, aber nicht für diese Indikation 3InFrankreichzurTherapievonB. gibsoni-Infektionen zugelassen
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Verbreitung in europa
Das geografische Vorkommen von Infektionen mit E. canis ist an die Verbreitung der Überträgerzecke R. sanguineusgebunden,trittjedochnichtüberallauf,wodieseZeckevorkommt.Ländermitnach-gewiesenen Fällen sind: Frankreich, Italien, Spanien, Portugal, Bulgarien und Griechenland.
klinische Symptome
HundInderakutenPhasederkaninenmonozytärenEhrlichiose,dieca.1–3Wochenandauert,zeigenHundeApathie,Depression,Anorexie,Dyspnoe,Fieber,Lymphknotenschwellungen,Splenomegalie,PetechienundEkchymoseninHautundSchleimhäuten,EpistaxisundVomitus.TypischsindfernerThrombozytopenie,mildeLeukopenieundnormozytäre,normochrome,nichtregenerativeAnämie.IndersubklinischenPhase,dieWochenbisMonateandauernkann,erscheinendieHundeklinischgesund.TypischsindjedochThrombozytopenieundHypergammaglobulinämie.BeiderchronischenkaninenmonozytärenEhrlichiosekommteszueinemsehrkomplexenklinischenBild.AuffälligsindSchwäche,Apathie,anhaltenderGewichtsverlust,Fieber,Lymphknotenschwel-lungen,Splenomegalie,periphereÖdemederHintergliedmaßenunddesSkrotums,blasseSchleim-häute,BlutungsneigungmitEkchymosenundPetechieninHautundSchleimhäuten,mukopurulenterAugen-undNasenausfluss,EpistaxisundHämaturie.DarüberhinauskönneninterstitiellePneumonienmitDyspnoe,Nierenfunktionsstörungen,Glomeru-lonephritis,Arthritis,PolymyositisundLahmheitenauftreten.TypischeVeränderungenandenAugenderPatientensindeinevordereUveitis,HornhauttrübungenundHyphäma,subretinaleHämorrhagi-en,NetzhautablösungenundBlindheit.BeiBeteiligungdesZNSkommteszuNystagmus,AnzeicheneinerMeningoenzephalomyelitis,Paresen,AtaxienundKonvulsionen.TypischeLaborwertveränderungensindeineErhöhungderLeberenzymwerteAlanin-Aminotrans-ferase(ALAT)undAlkalischePhosphatasesowieHyperproteinämie,Hypergammaglobulinämie,mo-derateHypoalbuminämie,Proteinurie,Thrombozytopenie,LeukopenieundAnämie,seltenerauchPanzytopenie.
KatzeBerichte über E. canis-InfektionenbeiKatzensindselten.KlinischeManifestationensindnichtaus-reichend untersucht.
diagnose
ZurDiagnosevonEhrlichia-Infektionen bei Hunden stehen grundsätzlich die Kombination aus einer gründlichenAnamnesezurBeurteilungeinesmöglichenZeckenbefalls,dieBewertungklinischerSymptome,hämatologischeundklinisch-chemischeLaboruntersuchungensowieSerologieund/oderPCRzurVerfügung.
Serologie: • AntikörperkönnenmittelsindirektenImmunfluoreszenz-Tests(IFAT)unterVerwendungvon E. canis-Antigenennachgewiesenwerden.EineSerokonversionkanneinbisvierWochennach derExpositionerfolgen,sodassakutinfizierteHundeoderKatzenserologischnochnegativsein können.
• ImEndemiegebietkönnenpositiveIFAT-ErgebnissevoneinerfrüherenInfektionherrührenund müssen nicht unbedingt Hinweis auf eine akute Infektion sein. Bei Patienten aus Endemie- gebietenwirddahereinIFAT-WiederholungstestnacheinerbismehrerenWochenempfohlen. EinTiteranstiegisteinHinweisfüreineaktuelleInfektion.
Wirkstoff Dosierung Wirksamkeit / Nebenwirkungen
Imidocarb- Dipropionat 1
Die empfohlene Dosis variiert jenachLandundjenachZu-lassung. Im Allgemeinen reicht dieDosisvon5–6mg/kgi.m.oders.c.mitWiederholungnach2Wochen
B. canis:BesserungderklinischenSymptomenach 48Stunden,sofernkeinehepatischen,renalenund vaskulären Komplikationen vorliegen.Nebenwirkungen:imZusammenhangmiteinemAnticho-linesterase-EffektHypersalivation,Tachykardie,Tachypnoe,Erbrechen und Diarrhoe; Schmerz an Injektionsstelle, sehrseltenAnaphylaxie.
B. gibsoni: weniger wirksam
B. annae: nicht wirksam
Doxyzyklin2 10mg/kgp.o.täglich für4Wochen
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
Phenamidin isothionat 3
15–20mg/kgs.c., alle24Std.über2Tage
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
Pentamidin 16,5mg/kgi.m., alle24Std.über2Tage
zurTherapiebeiB. gibsoni und B. annae
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PCR: • SpezifischeUntersuchungenzumNachweisvonE. canis werden von Labors durchgeführt. EinpositivesPCR-ErgebnisbestätigtimAllgemeinendasVorliegeneinerInfektion.Ein negativesPCR-ErgebnisschliessteineInfektionjedochnichtaus.
morphologische Diagnose: • EindeutigistdieDiagnose,wennbeidermikroskopischenUntersuchungvonBlutausstrichen MorulaeinLymphozytenund/oderMonozytengefundenwerden.
• BeieinerkaninenmonozytärenEhrlichiosesindMorulaeimGegensatzzueinerA.-phagocyto- philum-Infektion(sieheKapitel2.1.3.)seltenzusehen,dabeiwerdenLymphozytenundMono- zyten(inderakutenPhaseca.4%derMonozyten),nichtaberGranulozytenbefallen.
• UmdiediagnostischeSensitivitätzusteigern,solltenBuffy-coat-Ausstricheoderdünne Blutausstriche mit Kapillarblut vorgenommen werden.
Prophylaxe
DieprimäreMassnahmezurPräventioneinerEhrlichia-Infektion ist ein effektiver Schutz gegen Zeckenbefall.Hunde,dieausserhalbendemischerGebieteleben,solltennichtmitaufReiseninoderdurch endemische Gebiete genommen werden. Sind Aufenthalte in endemischen Gebieten unver-meidbar,sosolltenangemesseneMassnahmenzurZeckenprophylaxeergriffenwerden(siehe ESCCAP-Empfehlung Nr. 3: Bekämpfung von Ektoparasiten).
chemotherapie
DieTherapiederkaninenEhrlichiosesetztsichausderVerabreichungvonWirkstoffengegenRickett-sienundeinersymptomatischenBegleittherapiezusammen.TetrazyklinesinddieamhäufigsteneingesetztenWirkstoffe,wobeidietäglicheGabevonDoxyzyklinineinerDosierungvon2x5mg/kgüber3WochendasgängigsteBehandlungsschemadarstellt.Bei schweren chronischen Fällen ist die Prognose schlecht.
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
Ehrlichia canis wirdnichtalsZoonoseerregerangesehen.
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schliesst Ehrlichiose nicht aus, eng-
maschige Kontrolle, ggf. Behandlung
negativ
Abklärung von Differenzialdiagnosen
keine klinischen Symptome
Symptomeeinerakuten Ehrlichiose
Symptomeeinerchronischen Ehrlichiose
Behandlung
negativ
klinische Symptome
positiv
PCR-Untersuchung
WiederholungdesAK-Testsnach 2–3Wochen,umTiterverlaufzukontrollieren (bzw. bei starkem Verdacht alternativ direkt
PCR-Untersuchung)
Schema 2: Diagnose der Ehrlichiose
positiv
SerologischeUntersuchungzumNachweisvonAntikörperngegenEhrlichia
Verdacht auf ehrlichiose
Titersteigtan Titersteigt nicht an
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2.1.3. anaplasmose
erreger und Vektoren
Anaplasmen sind gramnegative, obligat intrazelluläre Bakterien. In Europa werden Anaplasma phagocytophilum (früher Ehrlichia phagocytophila) und A. platys (früher E. platys) bei Haushunden gefunden.SieinfizierenvorwiegendneutrophileundselteneosinophileGranulozyten(A. phagocy-tophilum)bzw.Thrombozyten(A. platys)undbildenindiesentypische,lichtmikroskopischsichtbareMikrokolonien(Morulae).EineÜbersichtderwichtigstenArtenistinTab.3zusammengestellt.
biologie und übertragung
Anaplasma phagocytophilumIm Ixodes-Vektor kommt es zu einer transstadialen, nicht jedoch transovarialen Übertragung von A. phagocytophilum.ÜblicherweisemusseineinfizierteZeckeca.24–48Stundensaugen,bevorsieden Erreger auf empfängliche Hunde überträgt.
DieInkubationszeitimSäugetierwirtbeträgt1–2Wochen.NachderEndozytosevermehrtsich A. phagocytophilumdurchbinäreTeilungzuMorulaeindenPhagosomen,hauptsächlichvonneutro-philen,seltenauchvoneosinophilenGranulozyten.Mit A. phagocytophiluminfizierteZellenkom-menimzirkulierendenBlutsowieinMilz,LeberundKnochenmarkvor.
Anaplasma platysAls Vektor für die Anaplasmose wird R. sanguineus vermutet, die Bedeutung ist aber noch nicht gesi-chert.NachexperimentellenInfektionendauertdieInkubationszeit8–15Tage.InfektionenführenzueinerzyklischenThrombozytopenie,unddiehöchsteBakterienlastistwährenddesinitialenGipfelszufinden.InnachfolgendenZyklenistnuretwa1 %derThrombozytenbetroffen,währenddiethrom-bozytopenischenEpisodenetwagleichbleiben.MitderZeitlässtdieSchwerederthrombozytopeni-schenReaktionnach.
Verbreitung in europa
Das geografische Vorkommen von Infektionen mit A. phagocytophilum korrespondiert im Allgemei-nen mit der Verbreitung des Vektors I. ricinus,dereuropaweitubiquitärverbreitetist.GanzEuropaistdaher als Endemiegebiet anzusehen.
tabelle 3: Pathogene Anaplasmataceae bei Hunden und Katzen in Europa
Erreger Erkrankung Wirt/e Reservoir Vektor
Anaplasma phagocytophilum
Anaplasmose(granulozytäreEhrlichiose)
zahlreicheTierar-ten, Hund, Katze, Mensch
kleine Nager,Luchs
Ixodes ricinus, (Ixodes trianguliceps)
Anaplasma platys Anaplasmose(zyklischeThrombozytopenie)
Hund – Rhipicephalus sanguineus 1
1 Bedeutung als Vektor wird vermutet, ist aber nicht erwiesen
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klinische Symptome/laborwertveränderungen
HundDieSymptomeeinerAnaplasmosesindunspezifisch(plötzlicheinsetzendeLethargie,Inappetenz/An-orexieundFieber).WeiterhintretenLahmheiten(Polyarthritis),blasseSchleimhäute,einangespann-tesAbdomen,Diarrhoe,Vomitus,Oberflächenblutungen,Tachypnoe,SplenomegalieundvergrößerteLymphknotenauf.SeltensindHusten,Uveitis,Gliedmaßenödeme,PolydipsieundZNS-Symptome.HäufigsteLaborwertveränderungensindThrombozytopenie,Anämie,Lymphopenie,Monozytose,LeukopenieundLeukozytose,Hyperglobulinämie,HypalbuminämiesowieerhöhteLeberenzyme.
KatzeBerichte über Anaplasma-Infektionen bei Katzen sind selten. Bei den wenigen bisher beschriebenen FällenwurdenApathie,Anorexie,Fieber,LymphadenopathiesowieAnämieundThrombozytopeniebeschrieben.
diagnose
ZurDiagnosevonAnaplasma-Infektionen stehen grundsätzlich die Kombination aus einer gründli-chenAnamnesezurBeurteilungeinesmöglichenZeckenbefalls,dieBewertungklinischerSymptome,hämatologischeundklinisch-chemischeLaboruntersuchungensowieSerologieund/oderPCRzurVerfügung.
Serologie: • AntikörperkönnenmittelsindirektenImmunfluoreszenz-Tests(IFAT)unterVerwendungvon A. phagocytophilum-Antigenen (oder A.-platys-Antigenen) nachgewiesen werden. Eine Serokonversionkann1–4WochennachderExpositionerfolgen,sodassakutinfizierteHunde oderKatzenserologischnochnegativseinkönnen.
• ImEndemiegebietkönnenpositiveIFAT-ErgebnissevoneinerfrüherenInfektionherrührenund müssenkeinHinweisaufeineakuteInfektionsein.BeiPatientenausMitteleuropawirddaher einIFAT-Wiederholungstestnach2–3Wochenempfohlen.
• Grundsätzlichgilt,dassbeiVerdachtaufAnaplasmosezweiserologischeUntersuchungenim Abstandvon2–3Wochenvorgenommenwerdenmüssen,umdenVerlaufdesAK-Titerszu überprüfen. Ein positives Ergebnis einer einzelnen serologischen Untersuchung kombiniert mit klinischenSymptomenistnichtausreichendalsBelegfüreineAnaplasmose.
PCR: • EinpositivesPCR-ErgebnisbestätigtimAllgemeinendasVorliegeneinerInfektion.Einnegatives PCR-ErgebnisschließteineInfektionjedochnichtaus.
morphologische Diagnose: • EindeutigistdieDiagnose,wennbeidermikroskopischenUntersuchungvonBlutausstrichen Morulaeinneutrophilen(undseltenaucheosinophilen)Granulozyten(A. phagocytophilum) oderThrombozyten(A. platys) gefunden werden.
• UmdiediagnostischeSensitivitätzusteigern,solltenBuffy-coat-Ausstricheuntersuchtwerden. PositiveErgebnissesolltenmittelsPCR-Untersuchungüberprüftwerden.
Prophylaxe
DieprimäreMaßnahmezurPräventioneinerAnaplasma-Infektion ist ein effektiver Schutz gegen Zeckenbefall(sieheESCCAP-EmpfehlungNr.3:BekämpfungvonEktoparasitenbeiHundenundKatzen).
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chemotherapie
DieTherapiederAnaplasmosesetztsichzusammenausderVerabreichungvonWirkstoffengegenRickettsienundeinersymptomatischenBegleittherapie.TetrazyklinesinddieamhäufigsteneingesetztenWirkstoffe,wobeidietäglicheGabevonDoxyzyklinineinerDosierungvon2x5mg/kgüber2–3WochendasgängigsteBehandlungsschemadarstellt.Die Prognose bei A.-phagocytophilum-InfektionenistbeikorrekterTherapiemeistgut.
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
Infektionen mit A. phagocytophilumwurdenbeimMenschendokumentiert.DieÜbertragunghatindiesenFällenstetsüberdieZeckealsVektorstattgefunden,einedirekteAnaplasma-Übertragung von infiziertenHundenaufdenMenschenwurdenichtbeschrieben.
Behandlung
negativpositiv
KeinTiteranstiegAnaplasmose unwahrscheinlich,
gründliche Abklärung von Differenzialdiagnosen
Serologische Untersuchungen im Abstand von2–3WochenzumNachweisvon AntikörperngegenAnaplasma
Titeranstieg
PCR-Untersuchungund/oderNachweisvonMorulae(Blutausstrich,Buffy-coat)
Verdacht auf anaplasmose
Schema 3: Diagnose der Anaplasmose
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2.1.4. borreliose
erreger und Vektoren
Aktuellgibtes11bekannteArten/GenotypendesBorrelia-burgdorferi-Komplexes(=sensulato). EshandeltsichumSpirochäten,dievieleSäugetiereundVögelbefallenunddurchSchildzeckenübertragen werden.InfektionenbeiMenschensindvonerheblicherklinischerBedeutung.BeiHundenwurdenebenfallsInfektionennachgewiesen,dieklinischeRelevanzistjedochgering.PositiveserologischeUntersu-chungen wurden auch bei Katzen beschrieben, über Erkrankungen bei Katzen ist aber wenig be-kannt.
biologie und übertragung
Vektoren für B. burgdorferisensulatosindZeckenderFamilieIxodidaeundzumeistderGattungIxodes.
InfizierteZeckenmüssenfürmindestens16–24Stundensaugen,bevordieÜbertragungdesErregersaufeinenneuenWirtstattfindenkann.
InmanchenFällenkannesbiszuvierWochenoderlängerdauern,bissichbeimSäugetierwirtnachderÜbertragungeinesystemischeInfektionentwickelt.
Verbreitung in europa
Das Endemiegebiet der Borreliose ist eng an die Verbreitung von Ixodes-Zeckengebunden.DieBorre-liose ist in ganz Europa endemisch.
klinische Symptome
BeimMenschenverläufteineBorreliosehäufigmitklinischenSymptomen.BeimHundtretenjedochindenmeistenFällenkeineSymptomeauf.EinemöglicheklinischeManifestationistdie„Lyme-Arthropathie“ mit Lahmheit aufgrund von Arthritis einer oder mehrerer Gelenke; vereinzelt wurden Glomerulopathien vermutet.
diagnose
• Serologie:AntikörpergegenBorrelia-Antigenetretenüblicherweise3–5Wochennachder Infektionaufundkönnenmithilfeverschiedenerkommerziellerhältlicher,qualitativeroder quantitativerTestsnachgewiesenwerden.PositiveErgebnissezeigenlediglicheinenBorrelien- Kontakt an, sind jedoch kein Beweis dafür, dass die Borrelien Verursacher vorliegender Symptomesind.BeiTieren,diegegendieBorreliosegeimpftwurden,sindpositiveErgebnisse aufgrundvonImpfantikörpernnichtaussagekräftig.
• BeiHunden,beidenenderVerdachtaufBorreliosebesteht,wirdnacheinerpositivenRoutine- serologieeineBestätigungmitdemspezifischerenWestern-Blotempfohlen.SpezifischeAnti- körperreaktionenbeiHundengegendasC6Peptidsindaussagekräftigfüreinenatürliche ExpositionmitB. burgdorferi sensu lato.
• DirekteDiagnose:DerNachweisvonBorreliamittelsPCRistmöglichundbeiOrganmani- festationendiagnostischamsichersten.DazuwerdenProbenwiez.B.Synovialflüssigkeitoder Hautbiopsien eingesendet.
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Western-BlotoderC6-Snap-TestinderPraxis zur Überprüfung des Ergebnisses negativ
positiv
SerologischeUntersuchungzumNachweisvonAntikörperngegenBorrelia mitkommerziellerhältlichenTests(ELISA),
(bzw.alternativdirektC6-Snap-TestinderPraxis)
Verdacht auf borreliose
Borreliose ausgeschlossen, Differenzialdiagnosen prüfen
positiv
Behandlung kann erwogen werden, eventuellPCRzurÜberprüfung
Prophylaxe
DieprimäreMassnahmezurPräventioneinerBorrelien-InfektionisteineffektiverSchutzgegen Zeckenbefall(sieheESCCAP-Empfehlung3:BekämpfungvonEktoparasiten).Der Nutzen von Borreliose-Impfstoffen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Die verschiedenen zugelassenenImpfstoffebeinhaltenzumTeilAntigeneunterschiedlicherArten.Daesbisherkeinezuverlässigen Studien zur artabhängigen Virulenz der Borrelien gibt, liegen zur vergleichenden WirksamkeitderVakzinebisherkeineErfahrungenvor.
therapie
DasAntibiotikumderWahlbeiderTherapiederBorrelioseistDoxyzyklinineinerDosisvon2x5mg/kg täglichübermindestenseinenMonat.BeiPatientenmitPolyarthritissolltedieTherapieinnerhalbvonwenigenTagenansprechen.StudienanexperimentellinfiziertenHundenhabenjedochgezeigt,dasseineantibakterielleTherapienichtinallenFällendieInfektionbeseitigt;chronischesTrägertumistmöglich.
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
HundeundKatzenstellenkeinReservoirfür B. burgdorferi dar und sind daher für eine zoonotische ÜbertragungnichtvonBedeutung.Zecken,dievonHundenundKatzenabgesammeltwerden,kön-nenjedochBorrelienenthaltenunddieseimEinzelfallaufMenschenoderandereWirteübertragen.EntfernteZeckensolltendahersorgfältigentsorgtwerden,umeineÜbertragungaufneueWirtezuverhindern.
Schema 4: Diagnose der Borreliose
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2.2. Von Mücken (culicidae) und SandMücken (PhlebotoMinae) übertragene erkrankungen
2.2.1. leishmaniose
erreger und Vektoren
In Europa wird die Leishmaniose des Hundes durch das Protozoon Leishmania infantum verursacht. VektorensindblutsaugendeMückenderGattungPhlebotomus (Sand-, Schmetterlingsmücken).
Der Hund gilt als Hauptwirt für L. infantum,Katzensindseltenerinfiziert.DanebenkönnenvieleandereSäugetierarten,Menscheneingeschlossen,befallenwerden.AuchausNagetierenwieRattenundEichhörnchensowieausPferdenundwildenKanideneinschließlichFüchsen,WölfenundScha-kalen wurde L. infantumisoliert;dieepidemiologischeBedeutungdieserWirteistnochnichtgeklärt.
Adulte Sandmücken sind dämmerungs- und nachtaktiv. Im Allgemeinen beginnt die Saison für Sand-mücken in endemischen Gebieten im April und hält bis November an. Die Aktivität kann jedoch von JahrzuJahrvariieren.SiehängtfernervonderRegionsowiederVerfügbarkeitgeeigneterLebens-räume für Sandmücken ab.
PhlebotomensindimMittelmeerraum,inAfrikaundimNahenOstenweitverbreitetundjenach Art gut an tropisches und subtropisches Klima und sogar aride Lebensräume angepasst. So erstreckt sich das Endemiegebiet von Phlebotomus perniciosus,einemLeishmanienvektor,bisnachMitteleuro-pa. Diese Art wurde einmal im südlichen Deutschland gefunden. In der Südschweiz wurde P. perni-ciosusimTessinwiederholtnachgewiesen.
biologie und übertragung
• LeishmanienvermehrensichinzweiverschiedenenFormen:alsintrazelluläreamastigoteStadien, dieMakrophagendesWirbeltierwirtesbefallen,undalsextrazelluläre,flagellentragende promastigote Stadien im Darm der Vektormücke.
• Leishmania spp. sind hochgradig vektorspezifisch und werden von blutsaugenden Sand- mückenweibchen während der Nahrungsaufnahme übertragen.
• DieEntwicklungdesParasitenimVektor(Sandmücke)isttemperaturabhängigunddauert beiTemperaturenüber18°Cetwa1–2Wochen.
• DieiatrogeneÜbertragung,zumBeispieldurchBluttransfusion,einevertikaleÜbertragung vomMuttertieraufihreNachkommensowieÜbertragungenwährenddesDeckaktessindzwar nachgewiesen, sind aber hierzulande epidemiologisch von geringer Bedeutung.
• NachInfektionkommtesimSäugetierwirtzueinerlokalenVermehrungderParasitenin MakrophageninderHaut.AnschliessendkommteszueinerzellgebundenenVerteilungder befallenenZellenüberdasLymphsystemunddasBlut.LeishmaniensinddanninHaut, Lymphknoten,Milz,Leber,KnochenmarkundanderenOrganendesWirteszufinden.
• EsgibtHinweiseaufrassespezifischeResistenzen(z.B.IberischerHund)sowieaufeine Prädisposition(z.B.DeutscherSchäferhund,RottweilerundBoxer).Übergeschlechts-oder altersabhängige Prädispositionen wurde nicht berichtet.
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abb. 1: Verbreitungsgebiet der kaninen Leishmaniose in Europa
DieblaueingefärbteRegionentsprichtdemungefährenEndemiegebietfürdiekanineLeishmaniose.NördlichdieserGebiete(schraffierteLänder)existierenBerichteüberimportierteundvereinzeltvonvermutetenautochthonenFällen.
• InfizierteHundeohneklinischeSymptome,einschliesslichderHunde,dieeineChemotherapie erhalten haben, stellen ein potenzielles Parasitenreservoir dar.
• DasRisikoeinerInfektioninendemischenGebietenhängtabvonderVektorexpositionund derAnzahlanReservoirwirtenwiez.B.imFreiengehalteneundstreunendeHunde.
Verbreitung in europa
DiekanineLeishmanioseistimsüdlichenEuropaendemisch.Abb.1zeigtdieungefährenördlicheGrenzedesEndemiegebietesinEuropa.NördlichdiesesGebieteswurdenzahlreicheFällekaninerundeinige Fälle feliner Leishmaniose diagnostiziert und behandelt. Hierbei handelt es sich um Patienten, die aus Endemiegebieten importiert wurden oder sich reisebegleitend in Endemiegebieten aufhielten. Es gibt vereinzelte Berichte über autochthon infizierte Hunde, die sich nie in endemischen Gebieten aufgehaltenhabensollen.ObnördlichderAlpeneineautochthoneInfektionmöglichist,istabernoch nicht zweifelsfrei erwiesen.
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klinische Symptome
EinGrossteilderinfiziertenHundeistasymptomatisch.TretenklinischeSymptomeauf,könnendieseje nach Immunantwort und weiteren Faktoren sehr unterschiedlich sein.
Lokale kutane Läsionen im Bereich des initialen Phlebotomenstiches sind häufig das erste Anzeichen, dasnochvordemAuftreteneinerdisseminiertenInfektionzubeobachtenist.TypischeBereichefürPhlebotomenstichesindOhrränder,NaseundAbdomen.Dieumschriebenen,oftvorübergehendenlokalenLäsionenwerdeninderRegelvomTierhalternichtwahrgenommen.WeiteretypischeAnzei-chenderLeishmaniosesindvergrößerteLymphknoten,einhergehendmitGewichtsverlust,Anorexieund Schwäche.
OhneTherapiekanneszuschwerwiegendenklinischenProblemenkommen,diehäufigzumToddesTieresführen.AnzeicheneinerErkrankungsindAlopezie,Hautulzera,Hyperkeratosenundausge-prägtesquamöseDermatitiden.GeneralisiertekutaneFormenderErkrankungsindüblicherweisenichtmitJuckreizverbunden,symmetrischundmeistenskerato-seborrhoeisch,könnenaberauchulzerös,papulär,pustulärodernodulärsein.
AllgemeinsymptomewieMuskelatrophie,Splenomegalie,Epistaxis,Hämaturieund(hämorrhagische)Enteritiswurdenebenfallsbeschrieben.FernerkönnenPolyarthritis,Glomerulonephritis,Meningitisund Augenveränderungen wie z. B. Uveitis auftreten.
HäufigelabordiagnostischeBefundesindeinenormozytärenormochrome,nichtregenerativeAn-ämiesowieThrombozytopenie,HyperglobulinämieundHypoalbuminämie,ProteinurieundeineAzotämiemiteinerSteigerungderUrin-Protein/Kreatinin-Ratio.
diagnose
• KlinischeSymptomeundanamnestischeHinweiseaufeinenAufenthaltinendemischen Gebieten begründen eine Verdachtsdiagnose.
• DerserologischeNachweisLeishmania-spezifischerAntikörperistinitialdieMethodederWahl, daeineBlutentnahmeweniginvasivist.EinAntikörpernachweisistbeierkranktenHunden etwasechsbisachtWochennachErstinfektionmöglich.InsubklinischenFällenkannsichdieser ZeitraumjedochüberJahreerstrecken.
• FürdieSerologiestehenverschiedenekommerzielleTestmethodenzurAuswahl(IFAT,ELISA, WesternBlot,direkterAgglutinationstest),derenSensitivitätundSpezifitätallerdingsvariieren.
• DiemorphologischeDiagnoseistmöglichdurchdenzytologischenNachweisderamastigoten StadieninGiemsa-oderDiff-Quick-gefärbtenAusstrichenvonoberflächlichenLymphknoten- oder Knochenmarkaspiraten (in Haut- und Blutproben ist die Sensitivität geringer).
• MolekularbiologischeMethoden(PCR)habensichalshochsensibelerwiesen.Allerdingsistihre diagnostische Sensitivität von der Qualität der Proben abhängig, wobei Knochenmarkpunktate besonders geeignet sind.
Die Schemata 5a und b fassen die Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen bei klinisch gesun-denHundennachAufenthaltinendemischenGebietenundbeiHundenmitLeishmaniose-typischenklinischenSymptomenbzw.Organinsuffizienzenübersichtlichzusammen.
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Prophylaxe
ProphylaktischeMaßnahmengegenStichederSandmückenwerdenempfohlen,umdasRisikoeinerÜbertragungdesLeishmanioseerregerszuverringern.DazugehörenauchMassnahmen,dieeineExpositionvonHundengegenüberSandmückenminimieren.SosollteninderSchweizgehalteneHundenichtinRegionenmitgenommenwerden,indenendieLeishmanioseendemischvorkommt.Lässtsichdiesnichtvermeiden,solltendieTierevorOrtnachEinbruchderAbenddämmerungimHausgehaltenwerden.FensterundTürenvonRäumen,indenenHundeuntergebrachtsind,solltenmitengmaschigenMückennetzengesichertwerden.DarüberhinauswirdderEinsatzvonInsektizi-denmitrepellierenderWirkunggegenPhlebotomenempfohlen.DieregelmässigeApplikationdieserWirkstoffewährenddergesamtenSaisonderSandmückenkanndasRisikoeinerInfektionmit L. infantum signifikant verringern.
ResistenzengegenInsektizideundRepellentien:BeiPhlebotomenliegenkeineBerichteüberResistenzengegenPyrethroidevor.
WiederholungderSerologienach3–6Monatenbzw.bei
Auftreten Leihmaniose- typischerklinischerSymptome
positiv
negativ
Deutlicher Hinweis auf Leishmania-Infektion
SerologiezumNachweisvonAntikörperngegenLeishmania(IFAT,ELISA)
positiv
diagnose der Leishmania-infektion bei klinisch gesunden hunden nach aufenthalt in endemischen gebieten
Leishmaniose-typischeBefunde
negativ
WünschtderBesitzereinedefinitive Abklärung,dannPCRzumNachweisvon Leishmania-DNA in Knochenmarkaspirat
Schema 5a: Diagnose der Leishmania-Infektion bei gesunden Hunden
Blut- und Harn-untersuchung
Leishmania-Infektion nachgewiesen
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Abklärung von Differenzialdiagnosen
negativ
SerologiezumNachweisvonAntikörperngegenLeishmania(IFAT,ELISA)
positiv
diagnose der leishmaniose bei hunden mit leishmaniose-typischen klinischen Symptomen und/oder organinsuffizienzen
negativ
PCR-zumNachweisvon Leishmania-DNA in Aspiraten aus Knochenmark oder Hautläsionen
Bei starkem Verdacht auf Leishmaniose aufgrundderklinischenSymptomatik
WiederholungderSerologie
NiedrigerTiter negativ
HoherTiter
Schema 5b: Diagnose der Leishmaniose bei kranken Hunden
Deutlicher Hinweis auf Leishmania-Infektion
Leishmania-Infektion nachgewiesen
chemotherapie
VorderEinleitungeinerTherapiesolltendieBesitzerüberPrognose,KostenderBehandlungundüberdieTatsacheaufgeklärtwerden,dassderHundauchnacheinerTherapieundklinischerBesse-runginfiziertbleibenwirdundmitRezidivengerechnetwerdenmuss.EineÜbersichtzurChemothe-rapieundTherapeutikasowiederenDosierungsindinTab.4zusammengestellt.
IndikationfüreineTherapievonLeishmania-infiziertenHundeninderSchweizsindklinischeSympto-meoderLeishmaniose-typischeOrganinsuffizienzen,kombiniertmitdemNachweiseinerLeishmania-Infektion.SymptomfreieHundeohneOrganinsuffizienzensolltennichtbehandeltwerden.Empfohle-neWirkstoffe,DosierungenundAnwendungsdauernfürdieBehandlungderkaninenLeishmaniosesindinTab.4aufgeführt.
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Wirkstoff art der anwendung
dosierung kommentar
Allopurinol oral 20mg/kg/Tag,aufgeteilt auf 2 Dosen täglich über6–18Monate
OftinKombinationmitN-Methylglucamin-AntimonatoderMiltefosin,kannaberauchalsMonotherapieeingesetztwerden.Zulassungals Humanpräparat in der Schweiz.
Miltefosin oral, mit dem Futter
2mg/kg/Tag, einmalige Gabe täglich über4Wochen
Ist in dieser Indikation in der Schweiz zuge-lassen. Im Endemiegebiet in Kombination mit Allopurinol empfohlen.
N-Methylglucamin- Antimonat
subkutane Injektion
75–100mg/kg/Tag,in einer oder zwei Injektionen täglich über4–8Wochen
EinsatzbeiHundenmitLeber-und/oderNie-reninsuffizienz nicht empfohlen.
tabelle 4: WirkstoffezurTherapiederLeishmaniosedesHundes
EineBesserungderklinischenSymptometrittmeistensinnerhalbwenigerWochennachBeginnderChemotherapieein,einvollständigesAbklingenderSymptomewirdjedocherstnachmehrerenMo-natenerreicht.SolltenacheinerBehandlunginnerhalbdererstenMonatekeineBesserungeintreten,mussdasTherapieschemaneuüberdachtwerden.InsolchenFällenistdieDiagnosekritischzuhinter-fragen,möglicheBegleiterkrankungenwieEhrlichiose,Babesiose,HepatozoonoseodereineImmun-suppressionmüssendifferenzialdiagnostischabgeklärtwerden.IndenvergangenenJahrenwurdeninSpanien,FrankreichundItalienverschiedeneklinischeStudienmitMiltefosin,einemneuenAlkyl-phospholipid,durchgeführt.DieserWirkstoffwurdebeiHundenmitnatürlicherL. infantum-Infektion getestetundwieseinetherapeutischeWirksamkeitauf.NebenwirkungenwieErbrechen,DiarrhoeundAnorexieinunterschiedlicherAusprägungwurdenbeschrieben,liessensichabervermeidenbzw.reduzieren,wenndasMittelmitdemFutterverabreichtwurde.EineguteWirksamkeitweistauch N-Methylglucamin-Antimonatauf.DiewiederholteintramuskuläreInjektiondiesesWirkstoffeskannschmerzhafteödematöseReaktionenzurFolgehabenundwirddahernichtempfohlen;dieAlterna-tive der subkutanen Injektion sollte vorgezogen werden. Im Endemiegebiet wurden auch Kombinati-onstherapienmitMiltefosinoderN-Methylglucamin-AntimonatmitAllopurinolempfohlen.
DadieLeishmanien-InfektiondurchdieBehandlungmitdenmomentanverfügbarenWirkstoffennichteliminiertwird,sindRezidivehäufig.ErsteHinweiseaufeinRezidivsindHypoalbuminämie/Hy-perglobulinämie,kombiniertmiteinemAnstiegspezifischerAntikörperinzweiaufeinanderfolgendenProben,dieimAbstandvonmehrerenMonatenimselbenLaboruntersuchtwurden.
Ist eine klinische Heilung einschliesslich Normalisierung der Blutparameter erzielt worden, ist es rat-sam,dieBehandlungabzusetzenunddieHundenachdreiMonatenundanschliessendinsechsmona-tigen Intervallen zu überwachen.
NebenderspezifischenTherapiesollteeinesymptomatischeBehandlungerfolgen.EmpfohlenwirdunteranderemeineDiätnahrung,dieeinenmäßigenProteingehaltaufweistundmitOmegafettsäu-ren,ZinksulfatundAntioxidantienangereichertist.
InvitrowurdenResistenzengegenN-Methylglucamin-Antimonatbeobachtet;gegendieanderenempfohlenenWirkstoffesindkeineResistenzenbekannt.
AllopurinolkannalsMonotherapieeingesetztwerdenundwirdüblicherweise2xtäglichineinerTagesdosisvon20mg/kgKörpergewichtoralüber6–18Monateverabreicht.
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2.2.2. dirofilariose und andere Filarien-infektionen
erreger und Vektoren
Diese Empfehlung beinhaltet nur Filarien, deren Hauptwirte Hunde und Katzen sind. Filarien sind Nematoden,diedasBindegewebeoderdasGefäßsystembefallen.DiemeistenArtenwerdendurchMücken,einigedurchFlöheoderZeckenübertragen(sieheTab.5). Dirofilaria immitis, der kanine und feline Herzwurm, ist die virulenteste Filarienart und kann zu schweren klinischen Erkrankungen führen. Dirofilaria repensverursachtmeistsymptomlose,subkutaneInfektionen;dieseArtistjedochalsZoonose-ErregerinEuropavonbesondererBedeutung.BeideErregerwerdendurchStechmückenübertragen.
biologie und übertragung
Für beide Dirofilaria-Arten sind in Europa Stechmücken der Gattungen Culex, Aedes und Anopheles kompetenteZwischenwirteundVektoren.
AufgrunddergeringenWirtsspezifitätihrerVektorenkönnendiehierbesprochenenFilariennicht nurHundeundKatzen,sondernauchandereSäugetierwirteunddenMenscheninfizieren.InsolchenFehlwirten entwickelt sich der Parasit meistens nicht bis zum adulten Stadium.
Bei D. immitis und D. repensentwickelnsichdiealsMikrofilarienbezeichnetenErstlarvenimUterusderNematoden-WeibchenundwerdenvondiesenindieBlutbahndesWirtesabgegeben,wosiefürblutsaugendeStechmückenzugänglichwerden.InderMückeentwickelnsichdieMikrofilarien
Filarien-Parasit Vektor/en Präpatenz Länge des adulten Wurmes
Lokalisation des adulten Wurmes (aW) , der mikrofilarien (m)
Dirofilaria immitis Mücken(Culicidae) 120–180Tage 12–30cm aW:Pulmonalarterien/ rechtesHerz,M:Blut
Dirofilaria repens Mücken(Culicidae) 189–259Tage 5–17cm aW:SubkutanesGewebe/ Muskelfaszien
Acanthocheilonema (früher: Dipetalonema) reconditum
FlöheundLäuse 427–476Tage 9–25mm aW:SubkutanesGewebe/ Muskelfaszien,Blut
Acanthocheilonema (früher: Dipetalonema) dracunculoides
Zecken (R. sanguineus)
120Tage 15–55mm aW:Peritonealhöhle,Blut
Cercopithifilaria spp. Zecken (R. sanguineus)
unbekannt unbekannt aW:unbekannt,M:HautSubkutanesGewebe/ Muskelfaszien
tabelle 5: Filarien-Arten bei Hunden und Katzen in Europa
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
Im südlichen Europa ist die durch L. infantum verursachte humane viszerale Leishmaniose eine durch VektorenübertrageneZoonose.KlinischeFällehumanerLeishmanioseendenohneTherapieofttödlich,besondersbeiKindernundimmunsupprimiertenPatienten.ImmunkompetenteerwachsenePatienten sind jedoch immunologisch geschützt, sodass die Erkrankung bei ihnen nicht ausbricht. Eine Ansteckung durch Kontakt mit infizierten Hunden ist bisher nie beobachtet worden.
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zuinfektiösendrittenLarvenstadien,diebeieinerfolgendenBlutmahlzeitaufeinenanderenWirtübertragen werden.
Dirofilaria immitis-LarvengelangenimWirtnachausgedehnterWanderungdurchverschiedeneGe-webeschliesslichindieLungenarterienoderdierechteHerzhälfte,wosiesichzuadultenWürmernentwickelnundverpaaren.InHundenkönnenadulteHerzwürmerbiszu7Jahren,Mikrofilarien 2–18MonateinderBlutbahnüberleben.
Dirofilaria repens-Larven wandern nur kurze Strecken in subkutanem Bindegewebe und reifen dort zu Adultstadien heran. Diese finden sich dann in kleinen Knoten zwischen subkutanen und tiefen BindegewebsschichtenundkönnendortmehrereJahreleben.
Verbreitung in europa
Das Vorkommen sowie die Übertragungshäufigkeit und Ausbreitung von Dirofilaria spp. ist von Um-weltfaktorenwieTemperaturundDichtederVektorenpopulationabhängig.WeitereFaktorensinddieDichtederHundepopulationsowiederTransportmikrofilarämischerHundedurchTourismusoderUmsiedelung aus endemischen in nicht endemische Gebiete. Abbildung 2 gibt einen Überblick über die endemischen Gebiete von D. immitis und D. repens in Europa.
InletzterZeitwurdenD. repens-Infektionen auch bei Hunden diagnostiziert, die nach Angaben ihrer HalterniemalsDeutschland,dieNiederlandeoderÖsterreichverlassenhatten,wasaufautochthoneInfektionen hindeutet und ein zumindest geringes Vorkommen auch in diesen Ländern voraussetzt.
Infektionen mit Dirofilarien kommen auch bei Katzen vor. Dirofilaria immitis-Infektionen treten vor allem in Gegenden mit einer hohen Prävalenz kaniner Dirofilariose auf (z. B. in Norditalien).
klinische Symptome
Dirofilaria immitis-InfektionDie Infektion mit D. immitis kannzueinerschwerenundpotenzielltödlichenErkrankungbeiHundenundKatzenführen.AdulteHerzwürmerüberlebenimHund5–7Jahre.ObwohldieBezeichnung„Herzwurmerkrankung“eineprimärkardialeLokalisationandeutet,handeltessichhauptsächlichum eine pulmonale Erkrankung, denn die Hauptlokalisation der adulten Stadien sowie die daraus entstehenden Schäden liegen in den Pulmonalarterien, das Herz ist erst in einem späteren Stadium involviert. Gelegentlich parasitieren adulte Stadien jedoch auch im rechten Herz und angrenzenden großen Gefäßen wie der vorderen und hinteren Hohlvene. Ektopische Lokalisationen in Gehirn, Au-gen, Hoden oder der Aorta kommen selten und eher bei Katzen vor.
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Kanine D. immitis-InfektionDie D. immitis-Infektionverläuftchronisch.InfizierteHundezeigenjenachWurmbürde,individuel-lerEmpfänglichkeitundKonstitutionmeistübervieleJahrekeineSymptome.ErsteSymptomesindoftHusten,spätermittel-bishochgradigeDyspnoe,SchwächeundgelegentlichSynkopennachBewegung oder Aufregung. Im fortgeschrittenen Stadium entwickelt sich dann eine kongestive Herzinsuffizienz,estretenÖdemezusammenmitAnorexie,GewichtsverlustundDehydratationauf.HäufigwerdenHerzgeräuscheüberdemrechtenThoraxalsFolgeeinerTrikuspidalisinsuffizienzsowieabnormeHerzrhythmenaufgrundvonVorhofflimmernbeobachtet.PlötzlicheTodesfällesindseltenund treten üblicherweise als Folge von Atemnot oder fortschreitender Auszehrung auf.
WährenddeschronischenVerlaufeskönnenplötzlichakuteSymptomeauftreten.Beispielsweisekön-nenHundealsFolgeschwererspontanerThrombemboliendurchdaszeitgleichenatürlicheAbsterbenvielerHerzwürmerakutelebensbedrohendeDyspnoeundHämoptysezeigen.BeikleinenHundenkommtesaufgrunddespulmonalenHochdrucksunddesplötzlichenAbfallsdesAuswurfvolumensdesrechtenHerzenshäufigzurVerlagerungadulterWürmervondenPulmonalarterienindierechteHerzhälfte.IndiesemFallzeigendieHundedassogenannte„Vena-cava-Syndrom“.Dyspnoe,einTri-kuspidalisgeräuschundHämoglobinuriedurchmechanischeHämolyseindenrechtenHerzkammernsindtypischeAnzeichen.DerAusgangdieserschwerenVerlaufsformistmeistletal.
abb. 2: Endemische Gebiete für D. immitis und D. repens in Europa
D. immitis
D. repens
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Feline D. immitis-InfektionDer klinische Verlauf der Dirofilariose bei der Katze unterscheidet sich erheblich von jenem beim Hund.DiemeistenKatzenzeigenebenfallsüberlängereZeitnachInfektionkeineklinischenSymp-tome.DieInfektionbeiKatzenistgekennzeichnetdurcheinerelativgeringeWurmbürde(2–4adulteWürmer),einelängerePräpatenz(8Monate),eingeringesAusmassundeinekurzeDauerderMikro-filarämiesowieeinekürzereLebenserwartungderadultenWürmer(maximal2Jahre).
Durch natürliches Absterben der Parasiten kann es alternativ zu einer Spontanheilung oder einem plötzlichakutenKrankheitsverlaufkommen.DieseristvorwiegendmitrespiratorischenSymptomenwieHusten,DyspnoeundHämoptyseverbunden.AuchErbrechenwirdhäufigbeobachtet.NichtseltentretenplötzlicheTodesfällebeizuvorscheinbargesundenKatzenauf.
Ein chronischer Verlauf ist häufig mit Husten, Erbrechen, Diarrhoe und Gewichtsverlust verbunden. AndersalsbeimHundwerdenSymptome,dievoneinerRechtsherzinsuffizienzausgehen,beiderKatzenichtalstypischfüreineHerzwurm-Infektionerachtet.
Dirofilaria repens-InfektionEine D. repens-InfektionistmeistenseinZufallsbefundbeiOperationeninsubkutanenGeweben,inperimuskulärenFaszien,inperirenalemFettgewebeoderinderBauchhöhle.Dirofilaria repens kann bei Hunden und Katzen die Bildung subkutaner schmerzloser, verschiebbarer Knoten verursachen, dieadulteParasitenundMikrofilarienenthalten.InEinzelfällenkonnteeinenoduläreKonjunktivitisnachgewiesenwerden.BeiHundensindseltenauchpustuläreAusschläge,ulzeröseLäsionenundSkabies-artige Dermatitiden in der Haut zu beobachten.
Andere Filarien bei Hunden und Katzen: Infektionen mit Acanthocheilonema reconditum, A. dracunculoides und Cercopithifilaria sp. verlaufeninderRegelsymptomlos.EinigeFällevonDer-matitis,PruritusundMikrogranulomenwurdenbeiHundenimZusammenhangmiteinerpatenten(mikrofilarämischen) A. dracunculoides-Infektion beobachtet.
besonderheit: Wolbachia-Filarien-Symbiose
Wolbachiensindgram-negativeBakterienderGattungWolbachia.SielebenendosymbiontischinFilarien und haben im Laufe der Evolution essenzielle Stoffwechselfunktionen für diese übernommen. FürdiePathogeneseundImmunologiederHerzwurm-InfektionspielensieeineentscheidendeRolle.ImRahmenderTherapieeinerDirofilariosekönnenWolbachiendurcheineantibiotischeTherapiebekämpftwerden.EineBehandlungmitTetrazyklinenoderderensynthetischenDerivatenkanndieWolbachien-PopulationindenWürmerndrastischreduzieren,wennauchnichtvollständigeliminie-ren.DieantibiotischeTherapiehateinenadultizidenEffektundführtgleichzeitigzurUnfruchtbarkeitweiblicherWürmer.
diagnostisches Vorgehen beim hund
EineHerzwurm-InfektionkanndurchNachweisvonMikrofilarienimVollblutodervonzirkulierendemAntigenadulterWürmerimPlasmaoderSerumdiagnostiziertwerden.Mikrofilarienkönneninspezi-alisiertenLaborsmittelsSaure-Phosphatase-FärbungoderdurchmolekulareVerfahren(PCR)differen-ziertwerden(sieheSchema6).
• mikrofilariennachweis: Blutproben werden mithilfe von Blutausstrichen oder, was sensitiver ist,nachAnreicherungausEDTA-BlutmittelsKnott-oderFiltermethodeaufMikrofilarien untersucht.EinehöhereWahrscheinlichkeit,MikrofilarienmitdemBlutzuentnehmen,ist
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beieinerEntnahmederBlutprobeindenAbendstundengegeben.Biszu30%dermitadulten WürmerninfiziertenHundeweisenkeinezirkulierendenMikrofilarienauf(okkulteInfektionen). DieSensitivitätdesMikrofilarien-Nachweisesistdahernichtausreichend,umbeieinem negativen Ergebnis eine Infektion auszuschließen.
• Tests zum Nachweis im Blut zirkulierender D. immitis-Antigene:MitdiesenTestswerden Antigene von adulten weiblichen Herzwürmern nachgewiesen; sie erlauben auch eine semi- quantitativeAussageüberdieWurmbürde.AntigenekönneninderspätenPräpatenz, 6–8MonatenachderInfektion,nachgewiesenwerden.DieSensitivitätdieserTestsistsehr hoch, falsch-negative Ergebnisse sind bei präpatenten oder sehr schwachen Infektionen oder beiVorhandenseinvonnurmännlichenWürmernmöglich.
• Echokardiografie:SiedientderEinschätzungderWurmbürdeunddesSchweregradesdes BefallsundistinschwierigenFällenfürdieWahlderTherapiesowiefürdiePrognosevon Bedeutung.
nachweis von D.-immitis-Makro- filarien (1. Wahl)
nachweis von D.-immitis-Mikrofilarien
(2. Wahl)
Verdacht auf Dirofilaria immitis
Antigen-Test
negativpositiv
Echokardiografie undRadiologie Wiederholung
desAntigen-Testes nach6–8Wochen
Behandlung (Echokardiografie undRadiologiefürWahlder Therapie)
Blutausstrich, Knott- oder Filtertest
negativ positiv
Differenzierung von D. immitis und anderen Filarien im Speziallabor
D. immitis-positiv
Behandlung (Echokardiografie undRadiologiefürWahlder Therapie)
D. repens-positiv
unbedenklich, klinische Unter-
suchung auf parasitologische
Hautknoten, ggf. chirurgische
Behandlung
Schema 6: Diagnose von Dirofilaria immitis und anderen Filarienarten beim Hund
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• Röntgen:EineRöntgenuntersuchungdientderBestimmungdesSchweregradesderErkran- kung.InfortgeschrittenenInfektionsstadienkönnenRöntgenaufnahmendesThoraxeine VergrößerungderPulmonalarterien,abnormeLungenzeichnungundinmanchenschweren FälleneineVergrößerungdesrechtenHerzensaufzeigen.BeieinerkongestivenHerzinsuffizienz könnenPeritoneal-undPleuraergüssevorliegen.
diagnostisches Vorgehen bei der katze
• Nachweis zirkulierender Antigene adulter Weibchen in Serum oder Plasma: Aufgrund ihrerhohenSpezifitätsindpositiveTestergebnissebeweisendfürInfektionenmitadulten Filarien.BisweilenerbringendieseTestsfalsch-negativeErgebnisse,entwederweildieWurm- bürdegeringistoderweilnurmännlicheoderunreifeWürmervorliegen.EinnegativerTest schließt eine Infektion daher nicht aus. Im Gegensatz zum Hund liefern kommerziell erhältliche AntikörpernachweistestsguteHinweisefüreineD. immitis-Infektion bei der Katze.
• DerNachweis von mikrofilarien im Blut infizierter Katzen ist im positiven Fall aussagekräftig, gelingt jedoch selten.
Prophylaxe
Grundsätzlichistdavonabzuraten,HundeoderKatzenaufReiseninendemischeRegionenmitzu-nehmen.GegenwärtiggibteskeineRepellenzien/Insektizide,dielautZulassungnachweislicheineÜbertragungvonHerzwürmernvollständigverhindernkönnen,siekönnenaberdenMückenanflugzueinemgroßenMaßereduzieren.DieBekämpfungderDirofilariosekonzentriertsichdaheraufdieAnwendungmakrozyklischerLaktone,diewanderndeLarvenabtöten,bevordieseihrenendgültigenAnsiedlungsorterreichen.AufdieseWeisekannzwareineInfektionnichtverhindertwerden,aberzumindest ein Befall mit adulten Herzwürmern. Alle derzeit in der Schweiz gegen D. immitis zuge-lassenen Produkte sind für eine monatliche Anwendung vorgesehen. Die Behandlung mit diesen ProduktensolltedaherabBeginneinermöglichenÜbertragungstartenundbis30TagenachderzuletztmöglichenÜbertragunginmonatlichenAbständenfortgesetztwerden.
therapie einer nachgewiesenen D. immitis-infektion beim hund
DasTherapieschemasetztsichausverschiedenenMassnahmenzusammenundrichtetsichnachdemKomplikationsrisiko. Vor der Behandlung muss der Schweregrad der Infektion abgeschätzt werden. Das wichtigste Kriterium hierfür sind radiologisch erkennbare Lungenveränderungen. Sind diese hochgradig,solltedasAusmassderpulmonärenHypertonieechokardiografischquantifiziertwerden.Die Behandlungsempfehlungen im Einzelnen sind:
1. FallszirkulierendeMikrofilariennachgewiesenwerden,könnendiesemiteinemmakro- zyklischenLaktonbekämpftwerden.
2. MittelderWahlzurEradikationadulterFilarienbeistarkenInfektionenistzunächstdie einmaligeGabevonMelarsamin(2,5mg/kgi.m.tiefinLumbalmuskulatur).
3. EntzündungshemmendeDosenvonPrednisolon(1mg/kg/Tagüber2–3Tagevorundeine weitereWochenachMelarsamin-Gabe)dienenderVerminderungderVaskulitis.
4. StationäreBehandlungmitstrikterBewegungseinschränkung(Boxenruhe)über4Wochen.
5. JenachSchweregradzusätzlichekardiologischeTherapie.
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DieseersteBehandlungsphasewirdnureinenTeilderHerzwürmereliminieren.Deshalberfolgt 4–6WochenspäterdiefinaleBehandlungmit2-maligerVerabreichungvonMelarsamin(2,5mg/kgi.m.imAbstandvon24h).HierbeisindähnlicheBegleittherapienmitPrednisolonvorzunehmenundeinestrikteBewegungseinschränkung(Boxenruhe)über2–4Wocheneinzuhalten.
BeiasymptomatischenPatientenmitleichtenInfektionenohneradiologischeVeränderungenwirdeine2-maligeInjektionvonMelarsamin(2,5mg/kgi.m.imAbstandvon24h)vorgenommen.Auchhiersind2WochenstrikteBewegungseinschränkung(Boxenruhe)einzuhalten,anschliessenderhältderPatientüber2WochenstriktenLeinenzwang.
EinechirurgischeEntfernungadulterWürmeristindiziert,wennsichvieleWürmerindierechteHerz-kammerverlagerthabenundschwereklinischeSymptome(Vena-Cava-Syndrom)verursachen.DieskannunterVollnarkosemithilfeeinerflexiblenFasszangeerfolgen,dieüberdieJugularveneunterUltraschalleingeführtwird.HiermitkönnennichtnurdierechtenHerzkammern,sondernauchdiegrossen Lungengefässe erreicht werden. Bei hochgradig infizierten Hunden reduziert das Entfernen möglichstvielerWürmerdasRisikoeinerThromboembolie.
therapie einer nachgewiesenen D. immitis-infektion bei der katze
EineadultizideTherapiewirdbeiKatzenwegendeshohenRisikosvonschwerenThromboembolienundplötzlicherTodesfällenachderBehandlunggenerellnichtempfohlen.Sollsiedennochdurchge-führtwerden,wirdzusätzlichPrednisoloninabnehmendenDosenmiteinerInitialdosisvon2mg/kg täglichempfohlen,umrespiratorischeSymptomezumildern.ZeigteineKatzeaufgrundeinerEm-boliedurchabgestorbeneWürmerschwerwiegendeSymptome,wirdeinehöhereDosierungdesPrednisolonsempfohlen(1–2mg/kgdreimaltäglich).
therapie einer nachgewiesenen D. repens-infektion bei hund und katze
Für D. repens-InfektionenistkeineeffektiveTherapiebekannt.DadiemeistenInfektionenklinischunauffälligsind,wirdkeineTherapieempfohlen.EinEinsatzvonmakrozyklischenLaktonenreduziertdieInfektionundistmöglich,umdasZoonoserisikozuverringern.ParasitäreKnotenkönnenchirur-gisch entfernt werden.
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
In Europa ist D. repens der häufigste Erreger der humanen Filarien-Infektion, vereinzelt wurden auch Lungenknoten durch D. immitisverursacht.DiemeistenFälleverlaufenasymptomatischundbedür-fenkeinerTherapie;invielenFällenwurdedieInfektionerstnachderchirurgischenEntfernungeinesKnotens,derWürmerenthielt,diagnostiziert.NebendemklassischenBildsolitärerLungenknotenwurdenauchFällevonLokalisationenimAugeundintiefenKörpergewebenberichtet,diegelegent-licheinenTumorvortäuschen.
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2.3. Von Flöhen übertragene erkrankungen
2.3.1. bartonellose
erreger und Vektoren
Die wichtigste Art, auf die diese Empfehlung Bezug nimmt, ist das Bakterium Bartonella henselae, welchesalsErregerderKatzenkratzkrankheit(CatScratchDisease,CSD)desMenschenrelevantist.Katzen werden als Hauptreservoir, u.a. für B. henselae und B. clarridgeiae, angesehen. Vektor für viele Bartonella-Arten, insbesondere von B. henselae,sindFlöhe,vorallemderKatzenflohCtenoce-phalides felis felis. Bartonellaspp.konntenauchinanderenblutsaugendenArthropodenwieZeckenoderFliegenfestgestelltwerden,derenRollebeiderÜbertragungbislangungeklärtist.Beidergro-ßenMehrheitvonPersonenmitKatzenkratzkrankheit,bazillärerPeliosisoderbazillärerAngiomatosewurden B. henselae oder B. quintana als Erreger nachgewiesen. Auf der Grundlage serologischer Untersuchungen wurde auch B. clarridgeiae als Ursache von Erkrankungen vermutet, welche ähnlich der Katzenkratzkrankheit sind.
biologie und übertragung
BartonellensindhämotropheBakterien,diefakultativintrazellulärinErythrozytenundEndothelzellenparasitieren. Der Erreger konnte bei Katzen in Blut- sowie in Krallen- und Speichelproben nachge-wiesenwerden.WiedieÜbertragungvonB. henselae genau stattfindet, ist noch nicht bis ins Detail geklärt.EntscheidendfürdieInfektionistaberderKontaktzuFlöhenundzuderenKot.ImKotinfi-zierterFlöhekannderErregerbiszuneunTageüberlebenundinfektiösbleiben.FürdieInfektiondesMenschenspielenKratz-undBisswundendurchKatzeneineentscheidendeRolle.Eswirdvermutet,dassMaulhöhleundKralleninfizierterKatzenbeiderFellpflegemiterregerhaltigemFlohkotkonta-miniertwerdenundderErregerüberHautwundenaufdenMenschenübertragenwird.EinweitererÜbertragungswegistdieiatrogeneTransmissionimRahmenvonBluttransfusionen.
Verbreitung in europa
Der Erreger B. henselae sowie der primäre Vektor C. felis felissindweltweitverbreitet.DiehöchsteWahrscheinlichkeitfüreineInfektionmitBartonellenbestehtbeiKatzenunterzweiJahren,KatzenmitFreigang,StreunernundTiereninMehrkatzenhaushalten.DerBartonella-Nachweis variiert je nachKatzenpopulationundistvonderdiagnostischenMethodeabhängig.
klinische Symptome
Die meisten Infektionen mit Bartonellaspp.beiKatzenbleibenasymptomatisch.EskommtinderRegelzueinerBakteriämie,dieerstmalseinbisdreiWochennachderInfektionauftrittundbiszu 21Monatechronischrezidiviert.KlinischeSymptometretennurbeiimmunsupprimiertenKatzenauf.Diesezeigendannevtl.Fieber,Lymphadenopathie,Gingivitis,UveitisundEndokarditis,auchtransien-teAnämienundpersistierendeEosinophiliensindbeschrieben.EinZusammenhangmitErkrankungenderableitendenHarnwegesowiemitvermindertenReproduktionsleistungenwurdeebenfallsdarge-stellt.
diagnose
Folgende diagnostische Vorgehensweise wird empfohlen: 1. DasVorliegenvonklinischenSymptomen,diemiteinerBartonelloseverbundenseinkönnen, begründet den Bartonellose-Verdacht.
2. Ausschluss anderer Ursachen für das vorliegende klinische Bild.
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3. Laboruntersuchungen:
a.AlsGoldstandardinderDiagnostikderBartonellosegiltdieBlutkultur.Möglichistauchder Nachweis von Bartonella-DNAinBlut,Gewebe,LiquoroderAugenkammerwasser.
b.AntikörperkönnenimserologischenNachweisabca.10TagenbiszweiWochennachder Infektion nachgewiesen werden. Ein positiver serologischer Befund zeigt aber lediglich, dass die Katze bereits einmal Kontakt zu Bartonella spp. hatte. Die Serologie ist zur Diagnostik einer klinischen Bartonellose daher nur in Form einer wiederholten Untersuchung (Serum- paar) gut geeignet.
4. DiagnostischeTherapiemiteinemgegenBartonella spp. wirksamen Antibiotikum. Allerdings gehörendiegegenBartonella spp.wirksamenWirkstoffezudenBreitbandantibiotika,dieauch anderedifferenzialdiagnostischmöglicheInfektioneneindämmenkönnen.
TrotzderEinhaltungdieserSchritteisteineBartonellosenichtimmereindeutigzudiagnostizieren.
Prophylaxe
PrimäreMassnahmenzurPräventioneinerBartonella-spp.-Infektion sind ein effektiver Schutz gegen FlohbefallsowieeineumgehendeFlohbehandlungbefallenerTiereundguteHygienebeiFlohbefallzurMinimierungvonFlohkotaufdemTierundinseinerUmgebung(sieheESCCAP-Empfehlung Nr. 3: Bekämpfung von Ektoparasiten bei Hunden und Katzen).
In Haushalten mit immunsupprimierten Personen sind besondere Vorsichtsmaßnahmen einzuhalten.• NeueKatzensolltennurindenHaushalteingeführtwerden,wennsieälteralseinJahr,sicher flohfrei und eventuell auch negativ auf Bartonella spp. getestet wurden.
• DieKatzensolltennurinderWohnungbzw.miteinemgesichertenAuslaufgehaltenwerden.
• Kratz-oderBeisswundendurchdieKatzesolltenvermiedenwerden.Wennsieauftreten, müssen sie sofort ausgewaschen und sorgfältig desinfiziert werden.
chemotherapie
DieTherapiederBartonellosevermagmitderzeitzurVerfügungstehendenWirkstoffenlediglichdieBakteriämie zu reduzieren, nicht aber den Erreger zu eliminieren. Eine Behandlung wird daher nur beiKatzenempfohlen,dieklinischeSymptomezeigenund/odermitimmunsupprimiertenMenschenKontakt haben.
MöglicheTherapiemaßnahmen:• Amoxicillin-Clavulansäure22mg/kgp.o.alle12Stundenüber7Tage• DoxyzyklinineinerDosisvon10mg/kgalle12oder24Stundenüber2–4Wochen• EnrofloxacinineinerDosisvon5mg/kg1xtäglichüber2–4Wochen
SprichtdasTieraufdieTherapiean,solltesiemindestens28Tagebzw.bis2WochennachAb- klingenderSymptomefortgeführtwerden.
ZeigtdieKatzenach7TagenweiterhinklinischeSymptome:• Azithromycin10mg/kgp.o.1xtäglichfürca.10Tage
Auchhiergilt,dassdieTherapiebiszuzweiWochennachdemAbklingenderSymptomefortgeführtwerden soll.
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1engverwandtmitdemFSME-Virus 2amhäufigstenbeiarbeitendenSchäferhundenoderJagdhunden 3gehörtzumJapanische-Enzephalitis-Komplex 4WNVwurdemitsporadischenErkrankungeninwenigenVertreternandererSpezies,darunterHundenundKatzen, während Phasen intensiver lokaler Virusaktivität in Verbindung gebracht
Erkrankung Ursächlicher Erreger
Wirt/e Vektor/en
Frühsommermenin-goenzephalitis(FSME)
FSME-Virus Hunde,Menschen,Pferde;Reservoirs: Nager,Vögel,Rotfuchs,Wiederkäuer; nicht bei Katzen
Ixodes ricinus
Louping-Ill Louping-lll-Virus (LIV) 1 Flavivirus
Natürlich vorkommende Erkrankung, besondersbeiSchafenundMoorhühnern;gelegentlich auch bei Hunden 2,Menschen,Pferden,Schweinen,Rindern,Ziegen, RotwildinGehegen,nichtbeiKatzen
Ixodes ricinus (möglicherweiseandereÜbertragungswege)
West-Nil-Virus- Infektion
West-Nil-Virus(WNV)3, Flavivirus
Pferde,Menschen,HundeundKatzen4 Reservoir:Vögel
Culex spp. und andere Mücken(WNVwurdeausZeckenisoliert)
tabelle 6a: Von Vektoren übertragene Viren bei Hunden oder Katzen in Europa
aspekte des öffentlichen gesundheitswesens
DieÜbertragungaufdenMenschenerfolgtdurchdenKontaktmitsubklinischinfiziertenKatzeninderRegelüberKratz-oderBissverletzungen.AucheineÜbertragungüberFlohkot,dermitHautver-letzungeninKontaktkommt,istmöglich.ObeineÜbertragungaufdenMenschendirektüberdenKatzenfloh stattfinden kann, ist unklar.Eine Infektion mit B. henselaeführtauchbeimMenschennichtimmerzueinerErkrankung.Fallsdoch, unterscheidet sich deren Ausprägung bei immunkompetenten und immunsupprimierten Patienten erheblich.ImmunkompetentePersonenerkrankeninderRegelanderklassischenFormderKatzenkratzkrank-heit(CatScratchDisease,CSD)mitPustelbildunganderInfektionsstelle,regionalerLymphadenopa-thie, Abszessbildung und eventuell Fieber. Die meisten Fälle von unkomplizierter CSD sind selbst- limitierend,könnensichaberbiszurkomplettenAusheilungüberMonatehinziehen.DieseFormenreagierennurminimalodergarnichtaufeineantimikrobielleTherapie.BeiimmunsupprimiertenPersonenkommteszuwesentlichkomplizierterenVerläufen.EskönnensicheinebazillärePeliosis,einebazilläreAngiomatose,Endokarditiden,RetinitidenundEnzephalopathienentwickeln.IndiesenFällenisteineantimikrobielleTherapiewirksamundangezeigt.
2.4. Von Vektoren übertragene Virale inFektionen
VonVektorenbeiHundenundKatzenübertrageneviraleInfektionensindfürdieKleintierpraxisnichtrelevant.DerÜbersichthalbersinddiewichtigstenFaktendazuindenTab.6a,bundczusammenge-fasst.
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Infektion Länder mit gemeldeten Fällen
Frühsommermeningo- enzephalitis(FSME)
Schweden,Norwegen,Schweiz,Österreich,Deutschland,TschechischeRepublik,Norditalien,Ostfrankreich,Griechenland
Louping-Ill Großbritannien, Irland ¹
West-Nil-Virus-Infektion Bislang keine gemeldeten klinischen Fälle bei Hunden und Katzen in Europa. ÜberdievergangenenzweiJahrzehntewurdeüberAusbruchswelleninanderenArten in verschiedenen europäischen Ländern ² berichtet. Europa:bis1999:http://www.cdc.gov(Band5Nr.5AufkommendeInfektions-krankheitenVeröffentlichungSeptember-Oktober1999)
tabelle 6b: Verbreitung von durch Vektoren übertragenen Virusinfektionen bei Hunden und Katzen in Europa
¹ Ein Virus, das vermutlich aus einem britischen Louping-Ill-Isolat hervorging, verursachte auch Erkrankungen bei ViehbeständenundMenscheninNorwegen.Engverwandte,aberdochandereVirenwurdenebenfallsinerkrankten SchafenoderZiegeninandereneuropäischenLändernwieSpanien,Türkei,GriechenlandundBulgariengefunden.²Rumänien(Menschen,1996-97),TschechischeRepublik(Menschen,1997),Italien(Pferde,1998),Frankreich(Pferde, 1962,2000,2006),Portugal(Pferd,2010)
Infektion Klinisches Erscheinungsbild
Frühsommermeningo- enzephalitis(FSME)
Perakutletal(3bis7Tage),akut(1bis3Wochen),chronischasymptomatisch¹ (Monate),RottweilersindscheinbarüberdurchschnittlichhäufigingemeldetenFSME- Fällen vertreten. Fieber²,Apathie,Depression,Anorexie,gegebenenfallsschwereEnzephalitis:multifo-kaleneurologischeAnzeichen,inklusivemyoklonischerKrämpfe,Parese,Benommenheit,Hyperaesthesie,kranialeNervendefiziteundherabgesetztespinaleReflexe.
Louping-Ill AkuteviraleEnzephalomyelitis,kannaberauchasymptomatischsein¹, Muskeltremor,Spasmen,Ataxie,Fieber,Depression,Parese. Louping-Ill-VirenwerdenprimärmitErkrankungenbeiSchafen,RindernoderMenschenin Verbindung gebracht, die Erkrankung ist auch bei Pferden in LIV-Gebieten gemeldet werden. Infektionen bei Haustieren werden vorwiegend von den Britischen Inseln gemeldet, sind jedoch auch in anderen Ländern mit für I. ricinus endemischen Gebieten zu erwarten.
West-Nil-Virus-Infektion Eine klinische Erkrankung bei Hunden ist sehr selten (nur fünf gemeldete Fälle in USA undAfrika).Fieber,Apathie,Anorexie,progressiveneurologischeAnzeicheninklusivesteifemGang,Ataxie,Parese,Tremor,verändertemVerhaltenundPropriozeptions- störungen.
tabelle 6c: KlinischeManifestationenbeivonVektorenübertragenenVirusinfektionenbeiHunden
¹ Eine Infektion mit Flaviviren und die Serokonversion ohne apparente Infektion sind häufig. ²BeiHundengibtesdenzweiphasigenVerlaufnicht,derbeiMenschenbeschriebenwird.
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WeiterführendeLiteratursieheunterwww.esccap.ch und www.esccap.org.
anhang 1 – hintergrund von eSccaP
ESCCAP (European Scientific Counsel Companion Animal Parasites) ist eine unabhängige, ge-meinnützigeOrganisation,diesichfürdasoptimaleVorgehenbeiderBekämpfungundBehand-lung von Parasiten bei Hund und Katze einsetzt und entsprechende Empfehlungen entwickelt. DurchfachgerechteInformationen,RatschlägeundHinweisekanndasRisikovonParasitosenundderenWeiterverbreitungminimiertwerden.DasZielvonESCCAPist,dassParasitenvonHundundKatzenichtlängerdieGesundheitunddasWohlbefindenvonTierenundMenscheninEuropabeeinträchtigen.
Es gibt eine große Vielfalt von Parasiten und deren jeweiliger Bedeutung in den verschiedenen europäischen Ländern. Die ESCCAP-Empfehlungen fassen sie zusammen und heben wichtige Un-terschiedehervor,dieeszwischenverschiedenenTeilenEuropasgibt.Woesnotwendigscheint,werden spezielle Bekämpfungsmassnahmen empfohlen.
ESCCAPistderÜberzeugung,dassTierärztinnenundTierärzte...• Massnahmenergreifenmüssen,umHundeundKatzenvorParasitenbefallzuschützenund dieTierpopulationvordenRisikenzubewahren,diedurchReisenentstehen,dadurch ReisendieepidemiologischeSituationdurchVerschleppennichtendemischerParasitenarten verändert werden kann.• mitÄrztenzusammenarbeitensollten,umdieRisikendurchParasitenmitZoonosepotenzial zu reduzieren.• inderLageseinsollten,TierhalterüberdieRisikendurchParasitenbefall,dieKrankheiten unddieentsprechendenMassnahmenzurBekämpfungaufzuklären.• dieTierhalterüberParasitenaufklärensollten,umihnendieMöglichkeitzugeben,sich verantwortungsbewusst zu verhalten, damit sie nicht nur die Gesundheit ihres eigenen Tieres,sondernauchdieandererTiereundderMenscheninihrerUmgebungschützenkönnen.• entsprechendediagnostischeTestsdurchführensollten,umdenparasitologischen StatuseinesTiereszubestimmen,damitsieeineoptimaleundindividuellangepasste BeratungundBetreuunggewährleistenkönnen.
UmdieseZieleerreichenzukönnen,bietetESCCAPseineEmpfehlungeninzweiVersionenan:• alsdetaillierteEmpfehlungfürTierärztinnenundTierärzte.• alskurzezusammengefassteEmpfehlung,diefürdieTierhalterinnenundTierhalter bestimmt sind.
Beide Versionen sind unter www.esccap.org bzw. unter www.esccap.ch verfügbar.
Haftungsausschluss:DieAngabenindieserEmpfehlunggründensichaufdieErfahrungunddasWissenderAutorenundwurdenmitgrößtmöglicherSorgfaltaufihreRichtigkeitüberprüft.AutorenundHerausge-ber übernehmen jedoch keine Haftung für jedwede Folgen, die aus einer Fehlinterpretation der enthaltenen Informationen resultieren, und geben weiterhin keinerlei Garantie. ESCCAP weist ausdrücklich darauf hin, dass bei Umsetzung der Empfehlungen in jedem Fall nationale und lokale Gesetzgebungen zu berücksichtigen sind. Alle genannten Dosierungen und Indikationen entspre-chendemderzeitigenWissensstand,dennochsolltenTierärztinnenundTierärztediejeweiligenHinweise der Hersteller in Packungsbeilagen und Fachinformationen genau beachten.
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Herausgeber:ESCCAP Secretariat
The mews Studio, Portland Road malvern,Worcestershire, WR14 1UX, United Kingdom
Die vorliegende Ausgabe ist eine Schweizer Übersetzung und Adaption der Original ESCCAP Guideline
Übersetzt und publiziert mit Erlaubnis von ESCCAP Europa
ISBN: 978-1-907259-31-9
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In Zusammenarbeit mit: Schweizerische Vereinigung für Kleintiermedizin SVK-ASmPA
ESCCAP Company No: 5821601 Registered in England and Wales
Registered Office: Granta Lodge, 71 Graham Road, malvern, Worcestershire, WR14 2JS, United Kingdom
Bekämpfung von durch Vektoren übertragenen Krankheiten
bei Hunden und KatzenAdaption der ESCCAP-Empfehlung Nr. 5 für die Schweiz, Februar 2012
ESCCAP Schweiz – ESCCAP Suisse