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RRéégionalisation en santgionalisation en santééQuelles perspectives ?Quelles perspectives ?
A.A. Belghiti AlaouiBelghiti AlaouiDirecteur des hôpitaux et des soins ambulatoiresDirecteur des hôpitaux et des soins ambulatoires
Rabat 20 nov. 2008Rabat 20 nov. 2008
ConfConféérences de lrences de l’’INASINAS
RRéégionalisation gionalisation des systdes systèèmes de santmes de santéé
• La Régionalisation consiste à transférer des pouvoirs, des responsabilités ou des services à un échelon régional.
• La régionalisation = recherche d’un ééquilibre appropriquilibre appropriéé entre pouvoir central et autonomie locale
• La régionalisation = décentralisation appliquée au palier régional
DECENTRALISATIONDECENTRALISATION
• La décentralisation consiste en un transfert d’autorité ou en un fractionnement de l’autorité publique entre le niveau national et les niveaux sous-nationaux.
(Rondinelli, 1981).
• La décentralisation suppose la réponse à3 questions:
1. Transférer quoi ?2. Transférer au profit de qui ?3. Transférer, pourquoi ?
DDéécentralisation du SScentralisation du SS
•• 2 Rationnels2 Rationnels:–Démocratisation…Gouvernance locale
–Efficacité … Performance
•• 2 approches2 approches–Politico-administrative–Fonctionnelle
Approche politico-adminitrative
• Qui décide (autorité), qui détient le pouvoir administratif ?– Les représentants de l’État central (désignation)
• Déconcentration
– Les collectivités locales (élues) • Décentralisation
• Application– Modèle de Rondinelli et al. (1983)– Appliqué au domaine de la santé par Mills (1990)
Formes de décentralisationselon Mills (1990)
1. Déconcentration ou décentralisation territoriale
2. Dévolution ou décentralisation politique
3. Délégation ou décentralisation fonctionnelle (ou technique)
4. Privatisation
1. DéconcentrationDDééfinition:finition:
– Redistribution du pouvoir administratif (exclusivement en rapport avec l’exécution des tâches)
– Délégation restreinte de pouvoir décisionnel à une entitéadministrative hiérarchiquement subordonnée à l’autoritécentrale (Gow et coll. 1992)
CaractCaractééristiquesristiques :– Pas de personnalité juridique– la plus fréquente et la moins poussée des formes de
décentralisation
Echelon territorialEchelon territorial : Région, province,…
AutoritAutoritéé administrativeadministrative : – Gouverneur (ou préfet) : Si intersectorielle– Représentant de l’administration centrale : Si
unisectorielle
2. Dévolution ou décentralisation politique
DDééfinitionfinition– Création ou renforcement de niveaux administratifs infra-
nationaux.
CaractCaractééristiquesristiques– Indépendance des fonctions par rapport au central – Nature des attributions transférées: Multisectorielle– Habilité de :
• faire des recettes, • engager des dépenses et/ou transférer des ressources• taxation
AutoritAutoritéé administrativeadministrative– Elue– Cas des collectivités territoriales
3. Délégation ou décentralisation fonctionnelle (ou technique)
DDééfinition finition – Transfert des responsabilités gestionnaires– confier l’exercice de certaines missions spécialisées à
des organismes autonomes ayant une personnalitéjuridique distincte de l’administration centrale
CaractCaractééristiquesristiques– Nature des attributions transférées: Gestion – Etablissements ou organisme para-étatique avec
direction propre (CA)AutoritAutoritéé administrativeadministrative
– Désignée– Personnalité juridique (ou morale)– Pas de lien hiérarchique mais tutelle administrative
Les avantages Les avantages «« ththééoriques oriques »»de la dde la déécentralisationcentralisation
• Axer l’attention sur la collectivité (orientation du SS), • Promouvoir la participation communautaire, • encourager l’équité dans la prestation des soins de
santé, • renforcer la motivation du personnel local, • accélérer la mise en œuvre des programmes de
développement • et promouvoir la collaboration intersectorielle.
Les inconvLes inconvéénients nients «« ththééoriques oriques »»de la dde la déécentralisationcentralisation
• Affaiblissement de la position des services publics
• Fragmentation des services• Polarisation technique (Délégation)• Risque de manipulation politique
(dévolution)• Risque d’inégalités entre les régions
géographiques
Approche FONCTIONNELLE• Base : Relation Mandant-agent (relation d’agence)
– Mandant ou principal (Administration centrale) : • Élaboration des politiques, définition des orientations et
des objectifs• Actionnaire, Administration centrale…
– Agent (Services exterieurs) : • Mise en œuvre des politiques, réalisation des objectifs…• DG, Service déconcentré…
• Application : – Contractualisation (Fama & Jensen, 1983)– Modèle de l’espace de décision (Bossert 1998)
Relation mandant-agent =Relation AC-SE [- Contrat]
État Administrations
centrales
Directions régionaleset Hôpitaux
Relations d’agence
Ordonnateurs et S/Ordonnateurs
Conseils d’administration
DDéécentralisationcentralisation
PerformancePerformance
Augmentation de l’éventail de choixdu mandaté (SE)
(espace de décision)
Nouveau rôledu principal
(Administration centrale)
Changement menépar l’administration
locale
Changement menépar l’administration
centrale
Modèle de l’espace de décision(selon T. Bossert, 1998)
Gouvernance
Accès
Ressources humaines
Organisation des services
Financement
Niveau de participation des SE aux fonctions du SS
largemodérécourt
Fonctions du SS
Éventail de choix
Objectifs de la décentralisation dans l’approche fonctionnelle
• Améliorer le financement de la santé• Améliorer la GRH• Améliorer l’accès aux soins• Améliorer l’organisation des services• Améliorer la gouvernance• …
Bref améliorer la performance du SS
Cadre réglementaire et institutionnelde la régionalisation
• Discours royaux
• Chartes communales
• Assise juridique–La constitution : Articles 100 et 101–La loi sur la régionalisation–Décret 2-97
La régionalisation dans les stratégies sectorielles
• Conjoncture de réformes– Régionalisation = Composante de la réforme de l’état – Régionalisation = Composante de la réforme de santé
• Traduction dans les PA sectoriels: – Plans d’action 1999-2003
• Création des coordinations régionales de santé• Projet PROGRESS; • Convergence régionale des actions de la coopération
– Plan d’action 2003-2007• Projets sectoriels: PAGSS, REDRESS
– Plan d’action 2008-2012• Généralisation des DRS• Initiation des EPS
DRS
Budget
MAINTENANCEApprovision-
nementSanté
publiqueORS
Délégations provinciales
Et préfectorales
de santé
Hôpitaux publics
Communication
RH
Régionalisation = opportunité de transformation du SNS
• C’est un levier de l’action de l’Etat– Pour la mise en œuvre des stratégies et des réformes
sectorielles– Pour le renforcement de la collaboration
intersectorielle – Pour la responsabilisation des services extérieurs – pour la responsabilisation des collectivités
• C’est un moyen de régulation et de – Redistribution des ressources – Négociation et développement de partenariat entre
public/privé/société civile
Perspectives:Perspectives:
Pour la construction dPour la construction d’’un un champ de compchamp de compéétences tences
rréégionalesgionales
La rLa réégionalisation, gionalisation, un cheminement vers une bonne gouvernance un cheminement vers une bonne gouvernance locale et une meilleure performance locale et une meilleure performance 1. Régionalisation = Choix politique (1996)
2. Région = Palier de coordination (1999-2003)– Délégué coordinateur, Cellule régionale de coordination des marchés,
Comité régional de la formation continue, – ORE, Unité régionale de la maintenance, Commissions paritaires ...
3. Région = Niveau de planification (2003-2007) – Audit organisationnel de l’organisation du MS– SROS (PAGSS)– Contractualisation (REDRESS)
4. R4. Réégion = Relais stratgion = Relais stratéégique (2008gique (2008--2012)2012)–– DRS: appropriation, dDRS: appropriation, dééploiement, animation et exploiement, animation et exéécution des PA cution des PA
sectorielssectoriels
5. R5. Réégion = Espace de compgion = Espace de compéétencetence (Performance)(Performance)
6. 6. RRéégion = niveau de rgion = niveau de réégulationgulation (Gouvernance locale)(Gouvernance locale)
La rLa réégiongion……un espace de compun espace de compéétencestences
• La finalité de la régionalisation du SS ne se limite pas au renforcement de la participation et de la démocratisation;
• Elle vise également et surtout à l’amélioration de la performance du SS (état de santé, équité, …);
• Besoin de construire un champ de compétence de niveau régional
Comment rendre la rComment rendre la réégion un espace de gion un espace de compcompéétences ? PRINCIPEStences ? PRINCIPES
Principes 1: Appuyer la proximité au lieu de la contraindre
• Implications – En tant que processus de décentralisation, la
régionalisation doit permettre une meilleure réactivitéaux problèmes de santé de la région
– Régionalisation ne doit pas se faire aux dépens de la « provincialisation »
• Réajustement des attributions de la DPS
– La région n’est pas un dédoublement du central, elle suppose un nouveau rôle de l’administration centrale (recentrage)
Principes 2: Subsidiarité– Énoncé : tout ce que « sait faire » ou « peut faire » la
région ne doit pas être fait au niveau central (Lemieux, 1997) .
– Implications • Développer la régionalisation reviendrait à renforcer le «
savoir-faire » et le « pouvoir-faire» de la région• Plus une région a de «savoir-faire» ou de «pouvoir-faire»,
plus elle est en mesure d’utiliser à bon escient le pouvoir qui lui est transféré.
• Les spécialistes du management stratégique de l’économie d’entreprise désignent ce « savoir-faire » et ce « pouvoir-faire», par les concepts de «ressources intangibles», «capacités» ou «actifs»
• D’où l’approche préconisée centrée sur le renforcement des «capacités» ou « capacitation » (RBV)
Principe 3: Intégration (SSI)1. Pour intégrer 4 traditions nationales d’organisation
de services1. Deux secteurs principaux (public et privé)2. L’organisation en réseaux (RESSB & REH)3. L’organisation par programmes sanitaires4. Services extérieurs déconcentrés
2. Pour contenir la double tendance à l’autonomie: administrative et fonctionnelle (Hop.)
3. Pour faciliter la coordination de la prise en charge (parcours de soins, filière de soins, réseaux de soins…)
4. Pour renforcer la collaboration intersectorielle
Principes 4: Objectif santé– L’objectif de toute décentralisation dans le SS
est la recherche d’une meilleure performance (T. Bossert, 1998)
– Implications • Documentation des problèmes de santé prioritaires
Développement de la veille sanitaire (ORS)• Besoin de définir un cadre et des indicateurs de
performance • Mise en place d’un système de monitorage et de
circulation de l’information• Tableau de bord régional
Comment rendre la rComment rendre la réégion gion un espace de compun espace de compéétences ? tences ?
Espace de compétence
Stratégie
Structure(DRS)
Acteurs
Comment rendre la rComment rendre la réégion un espace de gion un espace de compcompéétences ? Des options de capacitationtences ? Des options de capacitation
1. Structure : Capacitation organisationnellela structure est un déterminant de la performance
2. Stratégie : Capacitation managérialeStratégie = intelligence dans l’utilisation des moyens
3. Acteurs : leadership collectifPlus d’autonomie plus de responsabilité
1. Capacitation organisationnelle1. Capacitation organisationnelle
• Structure régionale adaptée–Mission propre et orientée sur la
réalisation des objectifs de santé• Rôles et responsabilités de l’équipe
cadre régionale sont bien définis• Clarification des relations de
pouvoirs entre les acteurs de la région
Capacitation managCapacitation managéérialeriale
• Capacité de planifier les actions et les ressources – Maîtrise et utilisation d’outils de planification et de stratégie
• Formulation des stratégies • Organisation de l’offre de soins (SROS)• Programmation des moyens (BP)• GPEC
• Capacité d’organiser les filières et réseaux de soins – Maîtrise et utilisation d’outils d’OSS
• DTPS, PCIME, gestion de la qualité, audit clinique, …
• Capacité de mener des actions de Évaluation/Audit/contrôle
Capacitation dCapacitation d’’acteursacteurs
•• Leadership rLeadership réégionalgional–– Equipe cadre Equipe cadre – Décision collégial
–– CommunicationCommunication–– Apprentissage organisationnelApprentissage organisationnel–– ……
CONCLUSION CONCLUSION
• Dans le domaine de la santé, la régionalisation doit viser l’amélioration de la performance du SS
• La région doit donc devenir progressivement un espace de compétences avec une dynamique propre
•• Le succLe succèès de notre politique de rs de notre politique de réégionalisation gionalisation ddéépendra de notre capacitpendra de notre capacitéé de lde l’’orienter vers la orienter vers la rrééalisation de plus dalisation de plus d’’utilitutilitéé, plus d, plus d’é’équitquitéé et et plus de rplus de rééactivitactivitéé..
Merci de votre Merci de votre attentionattention