Download - BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH _ COPD
ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
BÊNH PHỔI TĂC NGHEN MAN TINH
Học viên mục tiêu
Sinh viên YHCT năm thứ ba liên thông
NỘI DUNG BAI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sang – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoan va đanh gia
COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc
trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường
tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đap ứng
viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại.
Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào
mức độ nặng của bệnh.
GOLD 2013
ĐỊNH NGHĨA
COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế
và tử vong trên toàn thế giới.
Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều
quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá
nhiều và tuổi thọ tăng cao.
Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội
phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước
đã cũng như đang phát triển.
GÁNH NẶNG BÊNH TẬT
GOLD 2013
Thiếu mau cục bộ cơ tim
Bệnh tim mạch
Nhiễm trùng hô hấp dưới
Tiêu chảy
Rối loạn chu sinh
COPD
Lao
Sởi
Tai nạn giao thông
Ung thư phổi
Thiếu mau cục bộ cơ tim
Bệnh tim mạch
COPD
Nhiễm trùng hô hấp dưới
Ung thư phổi
Tai nạn giao thông
Lao
Ung thư dạ day
HIV
Tự tử
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1990 2020
TỶ LÊ TỬ VONG DO COPD
Murray CJL. Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1269-1276
Tình trạng dinh
dưỡng kém
Nhiễm trùng kéo
dài lúc trẻ
Hoàn cảnh kinh tế
xã hội khó khăn
Dân số già
Hút thuốc la
Ô nhiễm nghề nghiệp
Hút thuốc la thụ động
Ô nhiễm môi trường
sống
YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố cơ địa
Do gen di truyền:
Thiếu men a1-
antitrypsin
Đường thở tăng phản
ứng tính.
Bất thường trong
trưởng thành của phổi
Các yếu tố gây độc
Hút thuốc lá
Tiếp xúc bụi - hóa chất
trong nghề nghiệp
Nhiễm trùng hô hấp.
Yếu tố kinh tế xã hội
YẾU TỐ NGUY CƠ
Tế bào T CD8+
Nguyên
bào sợi
Khí phế thủng Tăng tiết đam
Proteases
Viêm tiểu
phế quản
tắc nghẽn
Fibrosis
NỘI DUNG BAI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sang – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoan va đanh gia
Bệnh đường thở nhỏ
Viêm đường thở
Tái cấu trúc đường
thở
Phá hủy nhu mô
Mất các sợi liên kết
thành vách phế nang
Giảm các sợi đan hồi
TĂC NGHEN LUỒNG KHI
1/ VIÊM LA CƠ CHẾ BÊNH SINH
THEN CHỐT TRONG COPD
Cơ chế tắc nghẽn luồng khí
• Không phục hồi hoàn toàn là do:
– Xơ hoá gây hẹp đường thở
– Mất các sợi đan hồi phế nang
– Hủy cấu trúc nâng đỡ đường thở
• Có phục hồi một phần là do:
– Tích tụ tế bào, nhầy, dịch xuất tiết / phế quản.
– Co thắt cơ trơn đường thở
– Ứ khí phế nang khi vận động.
2/ MẤT CÂN BĂNG HOAT ĐỘNG TIÊU HỦY
– CHỐNG TIÊU HỦY ĐAM
“Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm
nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu
đạm. Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết
ra không được trung hòa bởi men chống tiêu
đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là
elastin, gây khí phế thủng”
Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al. Arch Environ Health 1965; 11: 50–58
• Serine protease
• Neutrophil elastase
• Cathepsins
• MMPs (-1, -9, -12)
• a 1 antitrypsin
• SLPI
• Elafin
• TIMPs
Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004
TIÊU ĐAM
(+)
(-)
TIÊU ĐAM
3/ MẤT CÂN BĂNG HOAT ĐỘNG OXY HOA
– CHỐNG OXY HOA
“Trên người bình thường, co một trạng thái cân
bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm
duy trì hằng định nội môi. Trên người BPTNMT,
cac chất oxy hóa không được trung hòa bởi các
hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hinh thanh
gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tê bao”
MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic
obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60
• RNS: ONOO -
• ROS: O2-, OH-, H2O2
• HOCl, HOBr
• Gluthathione,Vit
C, E, b carotene
• Catalase, SOD,
GSH reductase,
peroxidase ,
thioredoxins
Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004
OXY HOA
(+)
(-)
OXY HOA
NỘI DUNG BAI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sang – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoan va đanh gia
1. Ho mạn tinh
2. Khạc đam mạn tinh
3. Khó thở khi gắng sức
Cac triệu chứng nay co đặc tinh:
1. Giao động theo thời gian, không gian, nặng
dần lên theo thời gian
2. Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn giao động
binh thường hang ngay, cần phải thay đổi điều
trị gọi la đợt cấp
Triệu chứng cơ năng
1. Trong giai đoạn đầu:
– Triệu chứng thực thê thường nghèo nan
– Đa sô trường hợp không triệu chứng
2. Trong giai đoạn muộn:
– Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
– Hội chứng ứ khi phê nang
– Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải
3. Biến chứng của điều trị:
– Cushing do thuốc, mỏng da, bầm mau vết chich
Triệu chứng thưc thê
BỆNH ĐỒNG MẮC TRONG COPD
1. Tim mạch
– Rối loạn nhịp tim
– TMCT, NMCT, Suy tim
2. Hô hấp:
– Viêm phổi, OSA
– Ung thư phế quản
3. Tiêu hóa:
– Viêm loét dạ dày
– GERD
– H/c đại tràng chức năng
4. Cơ – xương khớp
– Teo cơ; Loãng xương
5. Mắt:
– Đục thủy tinh thể
6. Chuyển hóa
– Đai tháo đường; H/c X
7. Huyết học
– Thiếu máu
8. Tâm thần kinh
– Trầm cảm; lo âu
Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.
Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70-78.
Chatila et al. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:549-555.
Luppi et al. Proc Am Throrac Soc. 2008;5:848-856.
XÉT NGHIÊM CẬN LÂM SANG
• Chẩn đoan xác định:
– Hô hấp ký
• Chẩn đoan phân biệt:
– X quang / CT scan lồng ngực
• Chẩn đoan biến chứng:
– Điện tâm đồ (ECG)
– Siêu âm tim
– Công thức máu
– Khí máu động mạch
HÔ HẤP KÝ
• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoan
– FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7
– Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp
• Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế
quản < 0.7 nhưng không phải là COPD
– Hen suyễn nặng
– Di chứng lao, giãn phế quản
• Đap ứng test giãn phế quản không có giá trị để
chẩn đoan phân biệt giữa hen và COPD
0
5
1
4
2
3
Lit
er
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %
NormalCOPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
Hô hấp ký chẩn đoán (+)
GOLD 2014
GOLD 1:
NHẸ
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% giá trị dư đoán
GOLD 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoan
GOLD 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoan
GOLD 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% giá trị dự đoan hoặc
MỨC ĐỘ NẶNG TĂC NGHEN LUỒNG KHI
GOLD 2014
X QUANG / CT SCAN LỒNG NGỰC
• Chẩn đoan xác định COPD KHÔNG GIÁ TRỊ
• Chẩn đoan gợi ý COPD MỘT PHẦN
– Hình ảnh khí phế thủng trên X quang/ CT scan
• Chẩn đoan phân biệt MỤC TIÊU CHINH
– Suy tim trái
– K phế quản
– Lao phổi
ĐIÊN TÂM ĐỒ
• Giá trị chẩn đoan của ECG:
– Không giúp chẩn đoan (+) COPD
– Giúp chẩn đoan biến chứng lên tim của COPD
• Thay đổi ECG trong COPD là do:
– Khí phế thủng thay đổi tương quan vị trí tim trong
lồng ngực so với các điện cực trên thành ngực
– Tâm phế: tăng áp lực động mạch phổi ảnh hưởng
nhĩ và thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
ĐIÊN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng:
– Tim và cơ hoành bị ép tim kéo dài và có khuynh
hướng đứng dọc thay vì nằm ngang
– Do tim liên kết với các mạch máu lớn tim sẽ xoay
cùng chiều kim đồng hồ thất phải hướng ra trước
– Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực trên
thành ngực do khí giảm biên độ phức bộ QRS
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
ĐIÊN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế:
– Tăng áp động mạch phổi hình ảnh tăng gánh áp
suất thất phải do:
• Thiếu oxy mạn co động mạch phổi do phản xạ
• Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch máu phổi
tăng kháng lực động mạch phổi
– Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng gánh áp
suất lâu ngày
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
HÌNH ẢNH ECG DO KHI PHẾ THỦNG
1) P trục chuyển phải: P cao ở DII, DIII, aVF, dẹt
hoặc đảo ở DI và aVL; QRS trục phải > +90
2) Khử cực nhĩ quá mức đoạn PR, ST “chênh”
xuống so với đoạn cơ bản TP
3) QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo
trước ngực trái (V4 – V6)
4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ chuyển
đoạn trung gian chuyển trái ± S sâu ở V6,
5) Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V1
– V3 thậm chí đến V6 lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
HÌNH ẢNH ECG DO TÂM PHẾ
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
6) Tầng thất:
– Tăng gánh áp suất: T đảo ngược V1-V4 ± DII,DIII ,aVF
– Lớn thất phải: Trục phải, R/S > 1 ở V1, R/S < 1 ở V6
– Block nhánh phải hoàn toàn hay không
7) Tầng nhĩ: – Lớn nhĩ phải:
• P “phế”: PDII, DIII, aVF > 2,5 mm
• P V1, V2 > 1,5 mm
– Loạn nhịp nhĩ:
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ,
• Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh bộ nối,
KHI MÁU ĐỘNG MACH – CÔNG
THỨC MÁU
• Khí máu động mạch có thể phát hiện:
– Trong đợt cấp: suy hô hấp cấp trên nền mạn với
PaO2, PaCO2, HCO3, pH < 7.35
– Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với PaO2, PaCO2,
HCO3, pH > 7.35
• Công thức máu có thể phát hiện:
– Biến chứng đa hồng cầu của COPD với Hct > 55%
– Bệnh đồng mắc: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn
tính do viêm (14%)
NỘI DUNG BAI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sang – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoan va đanh gia
1. Tuổi > 40.
2. Đã hoặc đang hút thuốc lá.
3. Ho kéo dài tái đi tái lại.
4. Khạc đam buổi sáng kéo dài.
5. Khó thở khi gắng sức cùng mức độ so với
người cùng tuổi.
NẾU 3/5 triệu chứng trên (+) Nghĩ đến
COPD.
Triệu chứng gợi ý COPD
LÂM SÀNG
Ho tái đi tái lại
Khạc đam kéo dài
Kho thở gắng sức
YẾU TỐ NGUY CƠ
Hút thuốc lá
Tiếp xúc nghề nghiệp
Ô nhiễm môi trường
HÔ HẤP KÝ
Chẩn đoán xác định COPD
BỐN THANH PHẦN / ĐÁNH
GIÁ COPD TOAN DIÊN
50%
0%
FEV1
30%
100 %
4
3
2
1
0
MRC
40
30
20
10
0
CAT
80%
ĐƠT CÂP
COPD 0
1
2
3
4
BÊNH ĐÔNG
MĂC 0
1
2
3
4
GOLD 2014
Giai đoạn 1:
NHẸ
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% giá trị dư đoán
Giai đoạn 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoan
Giai đoạn 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoan
Giai đoạn 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% giá trị dự đoan hoặc
FEV1 < 50% giá trị dự đoan + suy hô hấp mạn
MỨC ĐỘ NẶNG TĂC NGHEN LUỒNG KHI
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Kho thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên
dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở
hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ
của người cùng tuổi trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m
hay vai phút trên đường bằng 3
Kho thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nha,
khi thay quần ao 4
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHO THỞ – mMRC
Tiền căn đợt cấp
Tiền căn đợt cấp ≥ 2 lần / năm
Đợt cấp thường xuyên
HOẶC
Tiền căn đợt cấp ≥ 1 lần/ năm
phải nhập viện điều trị
Ng
uy c
ơ
(M
ức đ
ộ n
ặn
g t
ắc n
gh
ẽn
luồng
khí
)
Ng
uy c
ơ
(Tiề
n c
ăn
đợ
t cấp
)
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Triệu chứng (mMRC hay điểm CAT)
Đánh gia toàn diện COPD
> 2 đợt cấp HOẶC
≥ 1 lần nhập viện
GOLD 2014
COPD HEN
• Khởi phát tuổi trung niên
• Triệu chứng tiến triển nặng
dần theo thời gian
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Khó thở khi gắng sức
• Tắc nghẽn luồng khí rất ít
phục hồi: sau test dãn phế
quản, sau điều trị)
• Khởi phát sớm (thường tuổi trẻ)
• Triệu chứng rất biến đổi theo thời
gian, không gian, nổi bật về đêm
hoặc lúc sáng sớm
• Dị ứng, viêm mũi và hoặc mề đay
• Tiền căn gia đinh bị hen suyễn
• Tắc nghẽn luồng khí phục hồi
nhiều: sau test dãn phế quản ,
sau điều trị
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
COPD GIÃN PHẾ QUẢN
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Ho khạc đam kéo dài chủ
yếu vào buổi sáng
• Ho khạc đam nhầy, hiếm
khi có máu
• X quang phổi thường
không thấy tổn thương nhu
mô
• Tiền căn tổn thương phổi
nặng, kéo dài: lao phổi, áp xe
phổi, dị vật
• Ho khạc đam nhiều, kéo dài
suốt ngày đêm
• Ho đam nhầy mủ, đọng ba
lớp, xen kẽ ho ra máu
• X quang phổi thường có tổn
thương nhu mô
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD
“Đơt câp COPD la môt biên cô câp tinh cua
COPD (1) biêu hiên băng triêu chưng hô hâp (2)
tăng nặng vươt khoi giao đông binh thương (3)
hang ngay va đoi hoi phai thay đôi điêu tri (4)”
57
Chẩn đoán đợt cấp COPD
“…chẩn đoan COPD trước đo (1) không
phải lúc nào cũng có sẵn…”
S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
1. Chân đoan đã khẳng định từ trước DỄ
– Ho khạc đam kéo dài, khó thở khi gắng sức
– Tiền căn tiếp xúc thuốc lá, chất ô nhiễm
– Tắc nghẽn luồng khí nặng dần theo thời gian
2. Chân đoan chưa khẳng định từ trước KHÓ
– Giãn phê quản, hen nặng, di chứng lao rất giống COPD
– Chẩn đoan tạm: “Đợt cấp của bệnh phổi mạn”
– Sau 1 tháng làm lại hô hấp ký kiểm tra khẳng định
58
“…triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng có
thể là do bệnh đồng mắc nặng lên …”
1. Bệnh đồng mắc không
phải bệnh hô hấp
• Tăng huyết áp
• Thiếu máu cơ tim
• Suy tim
• Đột quỵ
• Trầm cảm
2. Bệnh đồng mắc là bệnh
hô hấp COPD
• Viêm phổi
• GPQ đợt cấp
• Cơn hen cấp
• Tràn khí màng phổi
• Thuyên tắc phổi
Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5
Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 2013 59
S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
NHẬT KÝ THEO DOI COPD
Triệu chứng chinh Triệu chứng phu
•Kho thơ nhiều hơn
• Đam đổi mau
• Đam tăng thê tich
• Đau họng / chảy mũi 5 ngay qua
• Sốt không do nguyên nhân khac
• Kho khe tăng
• Ho tăng
• Nhịp thơ tăng 20% so với trước
• Nhịp tim tăng 20% so với trước
Đánh gia : tư đanh gia thay đổi từng triệu chứng khoảng 10 giơ
sang mỗi ngay so với triệu chứng thường ngay
a. Tốt nhiều b. Tốt it c. Như cũ d. Xấu it e. Xấu nhiều
Đợt cấp COPD được xac định khi co ≥ 2 triệu
chứng chinh hoặc 1 triệu chứng chinh + ≥ 1 phu
trong 2 ngay liên tiếp ở mức d hay e
“…vượt ra ngoài giao động bình thường (3) chỉ bệnh nhân mới đanh giá được…”
60
S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
1. Trong hen suyễn vào cơn cấp, tăng sử dụng thuốc giảm
triệu chứng đã được tính là dấu hiệu vào đợt cấp
2. Trong COPD tăng sử dụng thuốc giãn phế quản chưa
được tính là dấu hiệu đợt cấp
3. Cần phải thêm khang sinh va / hoặc corticoid toan thân
mới được tinh la thay đổi điều trị
“…đòi hỏi thay đổi điều trị (4) không phải
chỉ là tăng liều thuốc giãn phế quản …”
61
1) COPD la bệnh thường gặp va la ganh nặng
đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng
2) Chẩn đoan COPD dựa trên (a) Triệu chứng lâm
sang gợi y, (b) Tiền căn hút thuốc la/ tiếp xúc
chất độc hại, (c) Hô hấp ky co tắc nghẽn luồng
khi
3) Đanh gia toàn diện COPD dựa trên (a) FEV1;(b)
CAT hoặc MRC; (c) tiền căn đợt cấp; (d) bệnh
đồng mắc
KẾT LUẬN