Download - Bernard hépatites b et c du 2012 final
![Page 1: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/1.jpg)
HISTOIRE DE VANESSA M…
*10 ans- Fontainebleau
* « aurait eu un gros foie »
*anorexie-douleurs abdominales
*hépatomégalie monstrueuse
*transaminases 1.5xN
*ALPHAFOETOPROTEINE:700 000u/ml
*AgHBs+, AcHBc+, Ag HBe -, Anti HBe +
![Page 2: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/2.jpg)
FAMILLE M…
Ag HBs + Ac HBs – Ac HBc +
Ag HBs – Ac HBs + Ac HBc +
![Page 3: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/3.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTTraits principaux
• Transmission intra-familiale• Pas ou peu de signes cliniques• Pas de parallélisme bio / histo• Risque principal:
HEPATOCARCINOME
![Page 4: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/5.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle
Phase replicative
• Clinique: asymptomatiquehépato et/ou splénomégalie
• Biologie: transaminases +/- élevéesAg HBe +, ADN HBV +
• Histologie: bénigne 85% des cas
![Page 6: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/6.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE B CHEZ L’ENFANTHistologie du foie (292 enf, TGP>N)
(Bortolotti et al, J Pediatr 1986)
Hépatite Enfants %
Persistante 102 34Lobulaire 14 5Active modérée 127 43Active sévère 39 13Cirrhose 10 3
![Page 7: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/7.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTEvolution naturelle
Phase non replicative
• Clinique: asymptomatique• Biologie: transaminases normales
ADN HBV - (sauf PCR)AgHBe -, Ac anti HBe +Ac anti HBs tardif
• Histologie: séquelles (HCP, fibrose, cirrhose)
![Page 8: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/8.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (1)
• La phase de réplication active est d’autant plus brève que la maladie est sévère
• L’évolution vers la cirrhose se fait en règle dès les premières années
• Il est très rare d’observer une évolution cirrhogène au moment de la séro-conversion e / anti e
![Page 9: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/9.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES Particularités chez l’enfant (2)
• La cirrhose est une forme d’extinction de l’activité de la maladie
• Les réactivations sont exceptionnelles en dehors d’un traitement immunosuppresseur
• Les signes histologiques de cirrhose peuvent disparaître avec le temps
![Page 10: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/10.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTComplications
• Glomérulonéphrites
• Surinfection D (delta)
• Cirrhose
• Carcinome hépatocellulaire
![Page 11: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/11.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTGlomérulonéphrites
• Protéinurie +/- syndrome néphrotique• Histologie: GN extra-membraneuse• Dépôts d’AgHBe• Normalisation spontanée de la protéinurie
(moy: 30 mois)// à la séroconversion e
• # 2% insuffisance rénale• IFN?? Lamivudine????
![Page 12: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/12.jpg)
HEPATITES B CHRONIQUES DE L’ENFANTHépatocarcinome
• 32 / 1623 enfants suivis pour hépatite chronique B
• Mère Ag HBs +: 70-100%• Le plus jeune: 3 ans• Série de Taïwan:
Cirrhose: 96 Pas de cirrhose: 39
• Ag HBe -: 82/116
![Page 13: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/13.jpg)
HEPATITES CHRONIQUES B CHEZ L ’ENFANTTraitements
TYPE interféron lamivudine
DOSE 6MU/m2 3 mg/kg/j3/sem s/c per os
DUREE 6 mois 1 an ou +
Séro-conversione/anti e :
traités 28% 22%contrôles 14% 13%
Effets secondaires modérés mutants
![Page 14: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/14.jpg)
TRAITEMENT DES HEPATITES CHRONIQUES B
Justification chez l’enfant
• HATER L’ARRET DE LA REPLICATION DANS LES FORMES LES PLUS GRAVES
• N’ELIMINE PAS L’ADN HBV DU FOIE
![Page 15: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/15.jpg)
Hépatite chronique B de l ’enfant. Evolutions comparées avec et sans traitement par l ’interféron (Bortolotti et al , Gut 2000)
![Page 16: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/16.jpg)
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT
•« Drug therapy is usually not recommended for children…. »
LIAW YF and CHU CM, Hepatitis B virus infection, Seminar, Lancet, 373;2009:582-92
![Page 17: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/17.jpg)
HEPATITES CHRONIQUES B DE L’ENFANT(très rares) Indications du traitement antiviral
• Traitement immunosuppresseur /chimiothérapie chez un porteur chronique
Lamivudine• Traitement d’une glomérulopathie sévère
IFN• Prévention de la réinfection post transplantation
Lamivudine• Hépatite histologiquement sévère n’évoluant pas
spontanément vers la séroconversion e/anti eIFN
![Page 18: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/18.jpg)
Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)
Enfants
• Adoptés venant de zones d’endémie
• Familles originaires de zones d’endémie
• Porteur du virus B dans la famille
• Fortuit…
![Page 19: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/20.jpg)
Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (1)
(virus D <0)
Transaminases >3N <3N <2N(>6mois)
Réplication + + -(>6mois)
Biopsie +/- - -
Traitement +/- - -
![Page 21: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/21.jpg)
Hépatite chronique B chez l’enfantAttitude pratique (2)
• Enquête familiale et vaccination
• Dépistage de l’hépatocarcinome:tous les six mois
alpha foeto protéineéchographie du foie
![Page 22: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/22.jpg)
Hépatite chronique B chez l’enfantConclusion
• Peu ou pas de symptômes
• Gravité histologique en général modérée
• Risque majeur: hépatocarcinome
• Efficacité incertaine des traitements• PREVENTION+++
![Page 23: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/23.jpg)
Vaccination contre l ’hépatite B chez l ’enfantEfficacité et résultats à 10 ans en zone de faible
endémie(Zanetti et coll, Lancet 2005)
•En Italie•Vaccination obligatoire nourrisson ou à 12 ans depuis 1991*Hépatite aiguë B dans la population des 15-24 ans:
1990 2003 17/100.000 <1/100.000
![Page 24: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/24.jpg)
Prévalence de l’AgHBs chez les enfants d’Alaska (âge < 20 ans) : 1988 à 2008. (McMahon BJ, Hepatology 2011; vaccination généralisée depuis 1984)
![Page 25: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/25.jpg)
Incidence annuelle du cancer primitif du foie chez les enfants d’Alaska (McMahon BJ, Hepatology 2011)
Début de la vaccination généralisée
![Page 26: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/26.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
% d
es
sy
nd
rom
es
né
ph
roti
qu
es
GlomérulonéphriteextramembraneuseAgHBs +
Glomérulonéphritesegmentaire etfocale
74-84 84-94 94-04 04-09 Années
Evolution de l’étiologie des syndromes néphrotiquesde l’enfant à Taïwan (1974-2009)
vaccination généralisée
Min-Tser Liao et al Pediatrics 2011
![Page 27: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/27.jpg)
HEPATITE C CHEZ L ’ENFANTModes de contamination
•Transfusion
•Périnatale
![Page 28: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/28.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE C POST-TRANS Histologie du foie Enfants / Adultes
(Garcia-Monzon et al , 1998)
Score de Scheuer Enfants Adultes p
Inflammation 0,6 3,2 <0,001
Fibrose 0,5 2,6 <0,001
Score global 1, 1 5,8 <0,001
Maladie modérée (%) 100 44sévère (%) 0 56
![Page 29: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/29.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme Vogt et al (NEJM 1999)458 enfants CEC avant 199167 anti VHC+Recul: 12-27 ans (m: 20)
30 ARN VHC<0guéris spontanément
TGP N
37 ARN VHC >0
TGP Fibrose
N >N NON OUI 36 1 14 3
![Page 30: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/30.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE C POST TRANSFUSIONNELLE CHEZ L ’ENFANT
Avenir à long terme (2)
Casiraghi et al (Hepatology 2004)31 nouveau-nés minitransfusion18 anti VHC+Recul: 30 ans
2 ARN VHC<0guéris spontanément
TGP N
16 ARN VHC >0
TGP Fibrose (/6)
< 1.5 N >1.5N 0-1 3-4 14 2 9 2
![Page 31: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/31.jpg)
• ARN sérique du VHC positif après 1 mois
• Anticorps sériques anti-VHC positifs après 18 mois
TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT
Critères de contamination de l ’enfant
![Page 32: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/32.jpg)
TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT
Présentation clinique
• #100% asymptomatique
• Découverte fortuite ou d’examen de principe
![Page 33: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/33.jpg)
TRANSMISSION DU VHC DE LA MERE A SON ENFANT
Evolution à moyen terme(114 enfants contaminés ; hôpital Bicêtre; 2-18 ans)
ARN VHC ALAT ENFANTS
< 0 N 20
> 0 N 36
> 0 1-2 x N 42
> 0 > 2 x N 16
![Page 34: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/34.jpg)
Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH-
0
2
4
6
8
10
12
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
AGE (mois)
Tra
nsa
min
ases
AL
AT
(xN
)
+ - + + - - --ARN-VHC
![Page 35: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/35.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9
AGE (années)
TR
AN
SA
MIN
AS
ES
AL
AT
(u
i/l)
ARN VHC: + + + + + +
OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH-
![Page 36: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/36.jpg)
Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfantEvolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques;Bicêtre 93-05)
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
AGE (années)
Méd
ian
e d
es A
LA
T (
UI/L
)
![Page 37: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/37.jpg)
HEPATITE C CHEZ L’ENFANTHistopathologie (Goodman et al, Hepatology 2008)
121 enfants (94 mère-enfant)Âge moyen: 10 ansIMC > 95%: 1 sur 4ALAT normale: 1 sur 3
Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4
4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses
![Page 38: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/38.jpg)
HEPATITE CHRONIQUE C CHEZ L ’ENFANTTraitement par interféron et ribavirine
1IFNα2b (3MU/m²3xsem) 118/ 36% 84%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 64
2PEG IFN (1,5µg/kgx1/sem) 62/ 47% 100%+ Riba (15 mg/kg/j 2 prises) 25
Enfants/ Réponse durable* tr.verticale Génotype
1 2 ou 3
*Transaminases normales et ARN VHC <0 6 mois après l’arrêt du traitement1: Gonzalès-Peralta et coll Hepatology 2005 2: Wirth et coll Hepatology 2005
![Page 39: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/39.jpg)
Hépatite chronique C chez l ’enfantEffets secondaires du traitement
• Clinique• Pseudo-grippe 80%• Troubles digestifs 30%• Perte de poids 15-25%• Alopécie 15-25%• Modification
de l ’humeur 15-25%• Dépression 13%
• BiologieBiologie• Neutropénie 55%• Ac anti thyroïde 15%• Insuffisance
thyroïdienne permanente 3/180
• Diabète sucré 2/180• Anémie < 10 g/dl 12/180
Diminution des doses: 5-30% Arrêt du traitement: 1-7%
![Page 40: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/40.jpg)
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CConclusion
• Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans
• Ne parler d ’hépatite chronique qu’après 2-3 ans
• Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la (quasi) totalité des cas
• Efficacité du traitement # adultes MAIS effets secondaires
![Page 41: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/41.jpg)
Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C??
• « There is no clear indication for antiviral therapy in the majority of children with HCV infection ». Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012
• « Thus this treatment can be recommended as standard of care until more effective treatment options will become available for genotype 1 patients ». Wirth S. World J Gastroenterol 2012
• « Clearly detailed indications and guidelines are needed, preferably tailored to the characteristics of each subgroup of pediatric patients infected with HCV. Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011
![Page 42: Bernard hépatites b et c du 2012 final](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042816/559672041a28ab24618b461a/html5/thumbnails/42.jpg)
TRANSMISSION PERINATALE DU VIRUS CAttitude pratique
*Mère: anti VHC +, ARN VHC+*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m*A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT
Sérologie + Sérologie +ARN <0 ARN >0ALAT: N ALAT variable
Guérison? Porteur chronique
Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie
discuter traitement après 5 ans dépister pré diabète et thyroïde Alpha foeto protéine