5 03 Verbandszeitschrift2. Jahrgang September 2003
pathologie .deBerufsverband Deutscher Pathologen e.V.
Politische Konzepte und Meinungen
Dokumentation der Kriterien und Maßstäbe für die Pathologie
Konsensus Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennungin Deutschland – Kurzfassung für Ärzte
S O N D E R AU S G A B EBrustkrebs in Deutschland
pathologie.de 05/03 01
Brustkrebsfrüherkennung– Ohne partnerschaftliche Zusammenarbeitmit der Pathologie nicht durchführbar
Editorial
K.-D. Schulz, U.-S. Albert
Das Mammakarzinom stellt bei
hoher und weiter ansteigender In-
zidenz sowie hoher Mortalität eine
bis heute ungelöste medizinische
Herausforderung dar. Die in den
letzten Jahrzehnten erzielten Fort-
schritte in Diagnose, Therapie und
Nachsorge haben eine erkennbare
Verbesserung der Situation mit
sich gebracht, ohne dass jedoch
ein entscheidender Durchbruch in
der Lösung des Problems erzielt
werden konnte. Lediglich die Aus-
schöpfung aller Möglichkeiten der
Brustkrebsfrüherkennung ver-
spricht zeitnah eine Senkung
von Inzidenz und Mortalität in
nennenswertem Umfang zu er-
möglichen. Prävention, Früher-
kennung, Diagnose, Therapie und
Nachsorge des Mammakarzinom
erfordern die Verfügbarkeit eines
fachübergreifenden und qualitäts-
gesicherten Versorgungsnetzes.
Die Komplexizität dieses Versor-
gungsnetzes erfordert als Grund-
lage eine besonders aufwendige
Leitlinie, die nicht nur den aktuel-
len, evidenzbasierten medizini-
schen Kenntnisstand vermittelt,
sondern auch Vorgaben zu Fragen
der Qualitätssicherung und des
Qualitätsmanagement einschließt.
Das fast alle Lebensbereiche der
Frau beeinflussende Mammakarzi-
nom ist beispielhaft Herausforde-
rung für die Funktionalität einer
genderspezifischen Gesundheits-
und Krankenversorgung. Naturge-
mäß muss die informierte Selbst-
bestimmung der Frau in einem
derartigen Konzept eine besonde-
re Priorisierung erfahren.
Die inzwischen fertig gestellte Stu-
fe - 3 Leitlinie „Brustkrebsfrüher-
kennung in Deutschland“ be-
schreibt die Diagnosekette, die
fachübergreifend und qualitätsge-
sichert gewährleistet sein muss.
Sie umfasst die Teilbereiche Risiko-
beratung, Selbstuntersuchung,
ärztlicher Tastbefund, apparative
Diagnostik (Mammographie, So-
nographie, Magnetresonanztomo-
graphie), die interventionellen
Techniken und die offene Biopsie
zur Abklärung suspekter Befunde.
Struktur-, Prozess- und Ergebnis-
qualität müssen gesichert sein.
Dies gilt insbesondere für die
qualitätsanfälligen Schnittstellen
zwischen den Teilbereichen der
Diagnosekette.
In dem Gesamtkonzept spielt die
Pathologie neben der apparativen
Diagnostik, der interventionellen
und operativen Abklärung eine zen-
trale Rolle. Ohne eine qualifizierte
makroskopische und mikroskopi-
sche Beurteilung entfernter Gewebs-
areale ist ein funktionsfähiges Frü-
herkennungsprogramm nicht denk-
bar. Umso mehr ist hervorzuheben,
dass sich der Berufsverband Deut-
scher Pathologen und die wissen-
schaftliche Fachgesellschaft in be-
sonderem Maße an der Erstellung
der Leitlinie beteiligt haben.
Nur mit Hilfe der Pathologie ist es
möglich, die Ergebnisqualität der
apparativen Diagnostik und der
invasiven Abklärung zu garantie-
ren. Die qualifizierte pathohistolo-
gische Befundung ist außerdem
im Falle eines positiven Ergebnis-
ses wichtigste Voraussetzung für
die individuelle, aber dennoch
leitlinienkonforme Therapiepla-
nung. Sie ist unverzichtbarer Be-
standteil für die Erstellung des je-
weiligen Risikoprofils. Somit
nimmt in der Gesamt-Leitlinie die
Qualitätssicherung und das Qua-
litätsmanagement die Pathologie
einen besonders hohen Stellen-
wert ein.
02 pathologie.de 05/03
Die hier abgedruckte Kurzfassung
für Ärzte gibt das Gesamtkonzept
wieder und verdeutlicht auch,
dass nicht durch Einzelleistung ei-
nes Teils der Diagnosekette allein,
sondern nur im interdisziplinären
Verbund, flächendeckend und
sektorübergreifend zukünftig die
Ziele der Versorgungsverbesse-
rung erreicht werden.
Bei der Erstellung von Disease –
Management - Programmen, die
nach festlegender Diagnose die
Anschlussversorgung in verbesser-
ter Form ermöglichen sollen,
wurde die Pathologie bisher nicht
in der notwendigen Form be-
rücksichtigt. Dies bedarf dringend
und umgehend einer Korrektur,
da gerade dieses Fach die Garantie
für Qualitätsindikatoren zu über-
nehmen hat, mit denen die Funk-
tionsfähigkeit der Versorgungsket-
te gemessen wird.
Prof. Dr. med. K.-D. Schulz,
Dr. med. U. S. Albert
Koordinatoren der Konzertierten
Aktion „Brustkrebs-Früherkennung in
Deutschland“
Philipps-Universität Marburg
E-mail: [email protected]
Editorial
Inhaltsverzeichnis
Seite
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
„Brustkrebs in Deutschland“,
Politische Konzepte und die
Rolle der Pathologie . . . . . . . . 3
Dokumentation –Kriterien und Maßstäbe
für Pathologen:
Bayerisches
Mammographiescreening-
Programm (BMS). . . . . . . . . . . 7
Disease-Management-
Programm Brustkrebs,
Nordrhein. . . . . . . . . . . . . . . . 10
Brustzentren NRW. . . . . . . . . 11
Seite
Fachliche Anforderungen
für die Zertifizierung
von Brustzentren durch
die Deutsche Krebsgesellschaft
und die Deutsche Gesellschaft
für Senologie . . . . . . . . . . . . . 13
Interdisziplinarität, EDV-Einsatz
und obligate Zweitbefundung
(Bayerisches Mammographie-
Screening-Programm) . . . . . 16
Bericht aus dem Bremer
Alltag – Pathologie beim
Mammographie-Screening . 17
Sentinel-Node-Biopsie
beim Mammakarzinom
Interdisziplinär abgestimmter
Konsensus . . . . . . . . . . . . . . . 21
Seite
Erstmals valide Ergebnisse
aus Qualitätszirkeln bei
kurativen Untersuchungen:
„Ambulante Mammographie
ist besser als ihr Ruf“ . . . . . . 24
Karikatur von MOCK . . . . . . 26
ZDF-Klinikwegweiser:
„Wie finde ich die richtige
Klinik?“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Termine . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Namen, Namen, Namen . . . . 29
Stufe-3-Leitlinie
Brustkrebs-Früherkennung
in Deutschland
(Kurzfassung für Ärzte) . . . . 30
pathologie.de 05/03 03
Brustkrebs in Deutschland – politischeKonzepte und die Rolle der Pathologie
Brustkrebs in Deutschland
,,Mit Brustkrebs sollte man lieber
auswandern.“ So Professor Lothar
Weißbach, immerhin ehemaliger
Präsident der Deutschen Krebsge-
sellschaft, in einem Interview mit
der Süddeutschen Zeitung am
21.3.2000. Zum gleichen Thema
findet sich im Vorwort zur 3. Auf-
lage eines Buches der Stiftung Ko-
alition Brustkrebs mit dem Titel
,,Brustkrebs bekämpfen – Frauen
in Deutschland auf dem Weg nach
Europa“ folgende Feststellung:
„Das Hauptproblem, mit dem wir
Frauen es bei der Brustkrebsbe-
kämpfung in Deutschland zu tun
haben, ist die mangelnde Qualifi-
kation und Spezialisierung der in
der medizinischen Versorgung be-
teiligten Berufsgruppen.“
Diese und weitere Äußerungen
über die ,,Brustkrebssituation“ in
Deutschland haben zu zahlrei-
chen, insbesondere politischen
Aktivitäten geführt, die auch die
Arbeit von uns Pathologen nicht
unwesentlich berühren. An dieser
Stelle sollen die vorliegenden poli-
tischen Konzepte nicht grundsätz-
lich in Frage gestellt werden, ins-
besondere auch, weil alle politi-
schen Entscheidungen zum The-
ma ,,Brustkrebs“ bereits gefallen
sind. Wichtig für uns ist es aber,
die verschiedenen Programme zu
dokumentieren, die Anforderun-
gen an die Pathologen zu prüfen
und – soweit möglich – zu einem
einheitlichen Gesamtkonzept zu
verbinden.
Erklärtes Ziel der Politik ist es, die
international erzielten Erfolge bei
der Senkung der Brustkrebssterb-
lichkeit auch in Deutschland zu er-
reichen. Die politischen Entschei-
dungsgremien gehen davon aus,
daß dieses Ziel insbesondere mit
folgenden Maßnahmen erreicht
werden kann:
1. Etablierung der international
hohen Qualitätsstandards (Stich-
wort: Europäische Leitlinien).
2. Einführung der ,,Chroniker-
Programme“ (Disease-Manage-
ment-Programme, DMP) für
Brustkrebs.
3. Einführung eines flächendek-
kenden Mammographie-Scree-
nings (nach europäischen Leit-
linien).
4. Schaffung von Brustzentren
nach klaren Vorgaben (bisher
am konkretesten in Nord-
rhein-Westfalen).
Zu 1.
Alle in den verschiedensten
Programmen gemachten
Vor-gaben basieren auf den
europäischen Leitlinien und
deren Qualitätsstandards
(European Commission:
European Guidelines for
Quality ensurance in
Mammography-Screening.
Third edition for official Pu-
blication of the European
Community, 2001, ISBN
92-894-1145-7, Bundesan-
zeiger-Verlag, Köln).
Zu 2.
Vereinbarungen nach § 73 a
SGB V über die Durchfüh-
rung strukturierter Behand-
lungsprogramme nach §
137 f SGB V zur Verbesse-
rung der Versorgungssitua-
tion von Brustkrebspatien-
tinnen sind bisher in einzel-
nen KV-Bezirken bzw.
Bundesländern geschlos-
sen worden, wie z.B. in
Thüringen, Sachsen-Anhalt
sowie in den KV-Bezirken
Westfalen-Lippe und Nordr-
hein, hier zwischen den je-
weiligen KV’en auf der ei-
nen und den Verbänden der
gesetzlichen Krankenkassen
04 pathologie.de 05/03
auf der anderen Seite. Die
zuletzt genannten Verein-
barungen ermöglichen es
jedem Frauenarzt, freiwillig
als koordinierender Gynä-
kologe an der Versorgung
der Patientinnen im Rah-
men des DMP-Brustkrebs
teilzunehmen. Eine Ein-
schreibung der Patientin-
nen ist erst möglich nach
gesicherter histologischer
Diagnose. Bei Erstmanife-
station oder Lokalrezidiv ei-
nes Mammakarzinoms darf
das Datum der histologi-
schen Sicherung nicht mehr
als 51/2 Jahre zurückliegen.
Da der Gynäkologe ein
standardisiertes Formu-
lar auszufüllen hat, das
auch die wesentlichen
Daten der pathologisch-
anatomischen Begutach-
tung enthält, empfiehlt
es sich, die histologische
Begutachtung diesen Er-
fordernissen gegebenen-
falls anzupassen. Bei der
Lektüre des Pathologie-Tei-
les im Rahmen des DMP-
Brustkrebs ist festzustellen,
dass die Anforderungen an
die Pathologie zunächst
keine ungewöhnlichen Be-
sonderheiten enthalten.
Neu bei den DMPs ist die
Tatsache, daß die Qualität
der Versorgung meßbar
wird. Dies soll erreicht wer-
den durch die Formulie-
rung von Qualitätszielen,
Qualitätsindikatoren, der
entsprechenden Evaluation
und – falls erforderlich –
durch sog. Auslöse-Algo-
rhythmen.
Ein Beispiel soll das verdeut-
lichen:
Ein Qualitätsziel ist die brust-
erhaltende Therapie in
möglichst hoher Zahl. Der
Qualitätsindikator wäre
nach Auswertung zahlrei-
cher Studien 50 - 60%.
Ergäbe die Evaluation nach
einem Zeitraum X einen
Prozentsatz von 40% brust-
erhaltende Therapie, würde
ein Algorhythmus an quali-
tätssichernden Maßnahmen
ausgelöst, an deren Ende
im negativsten Fall durch-
aus auch Sanktionsmecha-
nismen stehen könnte. Un-
verständlich ist die Tatsa-
che, dass im DMP Brust-
krebs die Definition des
mikroinvasiven Karzinoms
mit 0,2 cm (max.) angege-
ben wird, die Definition
nach TNM – dagegen 0,1
cm (max.) beträgt. Hier wä-
re eine Vereinheitlichung
sinnvoll.
Zu 3.
Das Deutsche Parlament hat
fraktionsübergreifend be-
schlossen, ein qualitätsgesi-
chertes Brustkrebsfrüher-
kennungsprogramm (Mam-
mographie-Sreening) nach
europäischen Richtlinien
flächendeckend einzufüh-
ren. Z.Zt. werden die Anfor-
derungen an die beteiligten
Fachgruppen formuliert,
die dann Eingang finden
werden in den Vertrag zur
Änderung des Bundesman-
telvertrages (BMV-Ä) zwi-
schen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV)
und den Spitzenverbänden
der gesetzlichen Kranken-
kassen. Nach Auffassung der
Kassenärztlichen Bundes-
vereinigung (KBV) wird das
nationale Versorgungspro-
gramm in 20 bis 23 regiona-
len Versorgungsprogramme
Brustkrebs in Deutschland
pathologie.de 05/03 05
gegliedert, wobei die räum-
liche Gliederung im we-
sentlichen den Gebiets-
grenzen der Kassenärzt-
lichen Vereinigungen ent-
sprechen wird.
Bei diesem Versorgungs-
programm ist für die Patholo-
gen von besonderer Bedeu-
tung, dass zunächst für ei-
nen Zeitraum (z. B. zwei
Jahre) jede Mammagewebs-
probe, bei denen es sich in
der Regel um Stanzbiopsien
handeln wird, durch eine
obligate Zweitbegutach-
tung abzusichern ist. Die
Doppelbefundungen wer-
den regionale Zweitmei-
nungspathologien vorneh-
men. Bei Differenzen wer-
den Referenzpathologien
eingeschaltet. Die obligate
Zweitmeinung eröffnet je-
dem Pathologen die Mög-
lichkeit, an dem bundeswei-
ten flächendeckenden
Mammographie-Screening-
Programm teilzunehmen.
Eine „Eingangszentralisie-
rung“ wird auf diese Weise
vermieden.
Die Kassenärztliche Vereini-
gung Bayern (KVB) hat für
das Bundesland Bayern be-
reits ein eigenes ,,Bayeri-
sches Mammographie-
Screening-Programm“ vor-
gelegt zur schrittweisen
Einführung eines solchen
qualitätsgesicherten Brust-
krebsfrüherkennungspro-
gramms durch Integration
vorhandener Versorgungs-
strukturen. In diesem Pro-
gramm sind auch die für
uns Pathologen wesent-
lichen Anforderungen be-
reits formuliert (siehe Doku-
mentation).
Zu 4.
Die Aufgabe zur Zertifizie-
rung der Brustzentren ist
von der NRW-Gesundheits-
ministerin an die Deutsche
Krebsgesellschaft und die
Deutsche Gesellschaft für
Senologie übertragen wor-
den. Diese Gesellschaften
haben die Zertifizierungs-
kriterien bereits vorgelegt.
Bei Durchsicht für das
Fachgebiet Pathologie muss
man den Eindruck gewin-
nen, dass ein Pathologe bei
der Erstellung dieser Krite-
rien nicht beteiligt war. So
sind die geforderten Zahlen
in sich nicht schlüssig. So
gibt es unterschiedliche
Zahlenangaben. Die Vorga-
ben in dem vorgelegten „Er-
hebungsbogen“ vom
01.04.2003 enthalten eine
Forderung an primären
Mammakarzinomen pro Jahr
im Minimum 100, Mussvor-
gabe (Zugangskriterium zur
Rezertifizierung nach drei
Jahren) 200 Fälle pro Jahr.
Die Dokumentation „Fach-
liche Anforderungen für die
Zertifizierung von Brust-
zentren“ vom 23.04.2003
führt in ihrem Forderungs-
katalog an primären Mam-
makarzinomen pro Jahr, Mi-
nimum 100, Mussvorgabe
300 Karzinome pro Jahr auf.
Die Forderung nach zytolo-
gischen Untersuchungen
von Organ- und Knochen-
markspunktaten ist be-
fremdlich. Die Forderung
nach einer durchschnitt-
lichen Zahl der untersuch-
ten Lymphknoten von über
zehn erweckt den Ein-
druck, als läge die Zahl der
operativ entfernten Lymph-
knoten im Verantwortungs-
bereich des Pathologen
06 pathologie.de 05/03
Brustkrebs in Deutschland
und nicht des Operateurs.
Gefragt wird darüber hin-
aus danach, wie die Aus-
und Weiterbildung für das
ärztliche Personal organi-
siert ist. Es ist anzunehmen,
dass hier die Fortbildung
der Fachärzte gemeint ist.
Wichtig in dem Zusammen-
hang ist auch der Hinweis
der Deutschen Krebsgesell-
schaft, dass eine Zertifizie-
rung als Brustzentrum nur
im Zusammenhang mit ei-
ner bereits erfolgten Zertifi-
zierung im Rahmen eines
der anerkannten Zertifizie-
rungssysteme (z.B.
DIN/150 9001) erfolgen
kann. Diese Entwicklung
macht deutlich, dass die
vom Berufsverband vor et-
wa drei Jahren eingeleite-
ten Maßnahmen zur Einfüh-
rung eines pathologiespezi-
fischen Qualitätsmanage-
mentsystems richtig waren
und weiterentwickelt wer-
den müssen. Die Akademie
für Fortbildung in der Mor-
phologie wird im Winter-
halbjahr auch für diejeni-
gen, die bislang noch nicht
am Aufbau eines Qualität-
managementsystems in ih-
ren Instituten beteiligt wa-
ren, Einführungs- und
weiterführende Kurse an-
bieten.
Neu, und auch mit erheb-
lichen Konsequenzen ver-
bunden, ist die Forderung
nach Asservierung der Ge-
webeblöcke über einen
Zeit-raum von 15 Jahren.
Die Bundesärztekammer
spricht in ihrem
Positionspapier zur Quali-
tätssicherung in der Patho-
logie die Empfehlung aus,
Gewebeblöcke mindestens
zwei Jahre zu asservieren.
Selbst wenn man zunächst
davon ausgeht, dass es sich
bei der Forderung nach
15jähriger Aufbewahrung
„nur“ um Brustkrebsfälle
handelt, ist abzusehen, dass
diese Asservierungsdauer
auch für alle anderen Tu-
morentitäten gefordert wer-
den wird. Wir diskutieren
zur Zeit eine verbindliche
Festschreibung der Asser-
vierungsdauer von fünf Jah-
ren. Die Meinungsbildung
ist jedoch noch nicht abge-
schlossen.
An dieser Stelle soll kurz einge-
gangen werden auf die Forderun-
gen nach einer bestimmten Min-
destzahl von primären Karzinom-
fällen der weiblichen Brust. Evi-
denzbasierte Zahlen zu diesem
Thema liegen bis heute nicht vor.
Der Überlegung liegt der Gedanke
zugrunde, das Frauen, die von
einem Operateur mit einer be-
stimmten Mindestzahl an operier-
ten Mammakarzinomen operiert
werden, eine größere Überlebens-
wahrscheinlichkeit haben als an-
dere. Aufgrund einer Arbeit aus
1995 scheint nachgewiesen zu
sein, dass das für Operateure gilt,
die pro Jahr mehr als 30 primäre
Mammakarzinome operieren, im
Gegensatz zu Operateuren mit ei-
ner Zahl operierter Mammakarzi-
nome von unter zehn pro Jahr.
Diese Orientierung an einer be-
stimmten Mindestzahl an operier-
ten Fällen mag für die operativ
tätigen Fachgruppen gerechtfertigt
sein. Sie lassen sich aber unter
gar keinen Umständen auf die
Pathologie übertragen. In der Pa-
thologie gibt es z. B. die Möglich-
keit, durch Erstellung von Lehrse-
rien aller möglichen diagnosti-
schen Problemfälle und Schwie-
rigkeitsgrade die Pathologen zu
guten Mammadiagnostikern zu
schulen.
Die Zertifizierungskriterien der
Deutschen Krebsgesellschaft und
der Deutschen Gesellschaft für
Senologie – soweit sie die Patholo-
gie betreffen – bedürfen dringend
der Überarbeitung. Der Berufs-
verband ist hier bereits tätig ge-
worden.
Kontakt:
Prof. Dr. med. W. Schlake
Vorsitzender des Berufsverbandes
Deutscher Pathologen e.V.
E-mail: [email protected]
7.11 Qualifikations-
anforderungen an
Pathologen
An die am Mammographiescree-
ning-Programm teilnehmenden
Pathologen werden folgende
Qualitätsanforderungen gestellt:
■ Bereitschaft zur interdisziplinä-
ren Zusammenarbeit (z.B.
interdisziplinäre QZ; Bereit-
schaft zur Teilnahme an prä-
und postoperativen Konsilen
bei unklaren/diskrepanten
Fällen)
■ Erbringung von Mindestfall-
zahlen pro Jahr (möglichst 150
primäre Mammakarzinome;
zusätzlich eine Mindestzahl an
Nicht-Karzinomfällen [benigne
Läsionen der Mamma, mög-
lichst 150 Fälle]).
■ Bereitschaft zur Durchführung
einer Zweitbefundung durch
Pathologen, die am Screening-
Programm beteiligt sind unter
Nutzung der im Screening vor-
handenen logistischen Infra-
struktur: In einer initialen Pha-
se von ca. 2 Jahren zunächst
obligatorische Zweitbefun-
dung bei allen Befunden, die
durch perkutane Nadelbiopsie
oder Vakuumbiopsie erhoben
werden (B1-B5 nach NHSBSP).
Nach Evaluation dieser Ein-
gangsphase gegebenenfalls
Umstellung auf obligatorische
Zweitbefundung bei unklaren/
malignitätsverdächtigen Be-
funden (B3 und B4 nach
NHSBSP; s. unten) und DCIS
(B5 nach NHSBSP: DCIS) in
der diagnostischen Biopsie.
■ Teilnahme an anerkannten
Trainings/Schulungen: Teil-
nahme am Training durch Prof.
Holland (Nijmegen) bzw. Schu-
lung durch „Multiplikatoren“.
■ Durchführung der pathologi-
schen Befundung gemäß der
Anwendungsleitlinie Mamma-
pathologie im Bayerischen
Mammographie-Screening
(siehe Anhang).
■ Möglichkeit für immunhistolo-
gische Zusatzuntersuchungen.
■ Räumlichkeiten für Archivie-
rung von Objektträgern über
mindestens 10 Jahre und von
in Paraffin eingebettetem Rest-
gewebe über mehrere Jahre
sowie Konservierung von fi-
xiertem Restgewebe über meh-
rere Wochen.
■ Dokumentation mit elektroni-
scher Datenverarbeitung und -
speicherung (interner Zugriff
auf Patientendaten, patholo-
gisch-anatomische Diagnosen
im Klartext).
Die makroskopischen und mikro-
skopischen Bearbeitungsschritte,
die der Pathologe im Rahmen der
pathomorphologischen Begutach-
Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen
Bayerisches Mammographie-Screening-Programm (BMS)
Schrittweise Einführung eines flächendeckenden qualitätsgesicherten
Brustkrebsfrüherkennungsprogramms durch Integration vorhandener
Versorgungsstrukturen (Auszug)
ab 1. April 2003
pathologie.de 05/03 07
Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen
08 pathologie.de 05/03
tung durchführt und dokumen-
tiert, sind abhängig von der Art
der übersandten Gewebeprobe
(vgl. dazu die Punkte der anhän-
genden Anwendungsleitlinien
Mammapathologie, welche die di-
agnostischen Gewebsentnahmen
betreffen). Im Rahmen des Mam-
mographiescreening-Projektes
werden in der pathomorphologi-
schen Begutachtung der diagno-
stischen Gewebeproben u. a. fol-
gende Punkte unter Verwendung
eines Formblattes (siehe Anhang
„Anwendungsleitlinie Mammapa-
thologie) dokumentiert:
■ Art der Gewebeprobe
■ Präparatradiographie gesehen
ja/nein
■ Histologische Klassifikation:
ja/nein, Kalzifikation als „la-
mellär“ (psammomatöser, kor-
puskulärer) und/oder
„amorph" (granulär-dystroph),
Lokalisation
■ Wesentliche pathologische
Veränderungen: Einstufung
benigner Läsionen bzw. histo-
logische Typisierung von Kar-
zinomen gemäß Anwendungs-
leitlinie
■ Karzinom:
■ Histologischer Typ
■ Histologisches Grading (für
DCIS und invasive Karzi-
nome)
■ Tumorgröße* (nur bei DCIS
und invasiven Karzinomen;
In Problemfällen unter Her-
anziehung der Bildgebung)
■ Resektionsrand (RR)-Sta-
tus* für invasive Karzinome
und DCIS: unmittelbar am
RR vs. nicht unmittelbar am
RR (im 2. Fall Abstand des
Tumors zum nächstgelege-
nen RR in mm mit Lokalisa-
tionsangabe; ggf. für intra-
duktale Komponente ge-
trennt).
■ Ggf. Angabe weiterer, zu-
sätzlicher Tumorherde, falls
vorhanden (Multifokalität/
Multizentrizität)*
■ Spezielle Zusatzuntersu-
chungen (Immunhistoche-
mie zur diagnostischen Zu-
ordnung)
■ Stellungnahme des Pathologen
zu:
■ Korrelation mit den Befun-
den der Bildgebung/Klinik
(u.a. Mikrokalzifikationen:
z. B. „Befund stellt Korrelat
dar“ oder „bietet kein Kor-
relat“ oder „Korrelation
nicht eindeutig“)
Zusätzlich erfolgt eine Klassifika-
tion der Befunde in 5 Kategorien,
die von der E. C. Working Group
on breast screening pathology und
National Coordinating Group (or
Breast Screening Pathology
(NHSBSP), Großbritannien, emp-
fohlen wird und sich an zytolo-
gische Klassifikationsschemata an-
gelehnt. Im Hinblick auf eine aus-
führliche Erläuterung der Bewer-
tungskriterien wird auf die „Guide-
lines for non- operative diagnostic
procedures and reporting in breast
cancer" der NHSBSP verwiesen,
die im Internet unter http://
www.cancerscreening.nhs.uk/bre
astscreen/publications/qa-08.html
verfügbar sind. Der Punkt B1 soll-
te zur Dokumentation der Qualität
der übersandten Stanzbiopsien in
B1-a und b untergliedert werden.
B1-a: Nicht verwertbar
B1-b: Ausschließlich Normal-
gewebe
B2: Benigne, u. a. fibrös-zysti-
sche Mastopathie, Fibroadenom,
sklerosierende Adenose, peri-
duktale Mastitis
B3: Benigne, aber mit unsiche-
rem biologischen Potential, u. a.
atypische intraduktale Epithelpro-
liferationen, bei denen eine defini-
tive Festlegung an der perkuta-
nen Biopsie nicht möglich ist (z.B.
atypische duktale Hyperplasie: in
Abhängigkeit von Ausdehnung
und Grad der Atypie ggf. auch
Kategorie B4); atypische lobuläre
Hyperplasie und LCIS; papilläre
Läsionen (bei hochgradigem V. a.
papilläres DCIS: gegebenenfalls
auch Kategorie B4); radiäre Nar-
be/komplexe sklerosierende Lä-
sion; V. a. Phylloides-Tumor;
* wird bei perkutanen Biopsien nicht erhoben.
B4: Malignitätsverdächtig, z. B.
vermutlich maligne Veränderung,
aber Beurteilung aus technischen
Gründen eingeschränkt; atypi-
sche intraduktale Epithelprolife-
rationen in Abhängigkeit von
Ausdehnung und Schwere der
Atypie (siehe auch Kategorie B3)
B5: Maligne, z. B. DCIS, invasive
Karzinome, maligne Lymphome
Eine Indikation für Schnellschnitt-
untersuchungen an Exzisionsprä-
paraten ist sehr zurückhaltend zu
stellen. Voraussetzung ist, dass der
Tumor palpabel und > 10 mm
groß ist. Die endgültige Mitteilung
des schriftlichen Befundes an den
einsendenden Arzt sollte inner-
halb von 10 Tagen erfolgen (je-
weils 2-3-Tage für Erst- und Zweit-
befundung sowie Versand). Diese
Frist kann sich bei primär durch-
geführter offener Biopsie (Exzi-
sion der auffälligen Läsion) auf 14
Tage verlängern. Im Falle einer
Zweitbefundung erhält der Zweit-
befunder Präparate und Paraffin-
block/-blöcke ohne Vorkenntnis
des Erstbefundes. Er sendet sei-
nen Befund per Faxformular an
den Erstbefunder zurück. Das Er-
gebnis der Erst- und Zweitbefun-
dung wird gemeinsam vom Erst-
befunder an den Kliniker weiter-
gegeben. Der Erstbefunder archi-
viert die Präparate und Paraffin-
blöcke. Grundsätzlich ist in der
pathomorphologischen Diagno-
stik ein Vorgehen angezeigt, das
der gerade entstehenden Leitlinie
zur pathomorphologischen Dia-
gnostik und Klassifikation des
Mammakarzinoms des Berufsver-
bandes Deutscher Pathologen ent-
spricht. Sobald das entsprechende
Dokumentationssystem verfügbar
ist, soll auch der Pathologe ver-
pflichtet werden, das Ergebnis der
pathomorphologischen Begutach-
tung im System einzugeben.
Gesamtprogramm mit weiteren Bestimmungen erhältlich unter: www.kvb.de
pathologie.de 05/03 09
10 pathologie.de 05/03
Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen
Vertrag zwischen
– AOK, IKK, VdAK/AEV u.a. und
– KV Nordrhein
über ein strukturiertes Behand-
lungsprogramm (DMP) zur Ver-
besserung der Versorgungssitua-
tion von Brustkrebspatientinnen
Anlage 3 zum DMP-Vertrag
Auftragsleistung
Leistungserbringer, zu denen bei
entsprechender Indikation mit
Auftragsleistung zu überweisen
ist, sind Vertragsärzte, die folgen-
de Anforderungen an die Struktur-
qualität erfüllen:
Leistung Voraussetzungen Leistungserbringer der zweiten Versorgungsstufe
Erstellung des histologischen – mindestens einmal jährliche Fortbildung des ärztlichen Personals
Befundes zum Thema Brustkrebs-Diagnostik (z.B. Teilnahme an Qualitäts-
Facharzt für Pathologie zirkel, Vortragsveranstaltungen)
– zur histologischen Befundung notwendige apparative und
räumliche Ausstattung
Der volle Wortlaut des Vertrages ist einzusehen unter: www.kvno.de, über Suche: DMP
Disease-Management-ProgrammBrustkrebs, Nordrhein
pathologie.de berichtete bereits in der Ausgabe 03/03 über diesen
Vertrag. Weitere DMPs sind bundesweit im Gespräch und in Ver-
handlung zwischen KVen, Netzen und Krankenkassen. Die Ver-
tragspartner sind wechselnd. In Nordrhein ist die Krankenhausge-
sellschaft nicht mit einbezogen worden. Bezüglich der Krankenhäu-
ser decken sich die Anforderungen aus dem DMP Brustkrebs Nord-
rhein mit den Qualitätsvorstellungen, die die Initiative der Landes-
regierung zur Bildung von Brustzentren beinhaltet. Das DMP
Nordrhein ist der erste abgeschlossene Vertrag, der auch vom
Bundesversicherungsamt zugelassen worden ist. Westfalen-Lippe hat
im wesentlichen die gleichen vertraglichen Bestimmungen wie
Nordrhein. In Thüringen gibt es einen DMP-Vertrag zwischen dem
Mammazentrum der Uniklinik Jena und den Ersatzkassen. Die Zu-
lassung ist beantragt. In Sachsen-Anhalt haben die Ersatzkassen ein
DMP Mamma-CA mit der Landeskrankenhausgesellschaft geschlos-
sen. Hier ist die KV kein Vertragspartner. Teilnahmevoraussetzungen
für die Versicherten ist: „Die Diagnose des Mammakarzinoms ist ge-
mäss Ziffer 1.2 (Diagnostik) der Anlage 6 histologisch gesichert“.
p.de
– „Die Ausweisung von Brustzen-
tren im Landeskrankenhausplan
ist Bestandteil der „konzertierten
Aktion gegen Brustkrebs“. – In
Nordrhein-Westfalen sollen an
Brustkrebs erkrankte Frauen künf-
tig nur noch in spezialisierten
Zentren operiert werden. Nur
Krankenhäuser, die jährlich min-
destens 150 Operationen (bei
Neuerkrankungen) und 50 Opera-
tionen pro Operateur/in vorwei-
sen können, sollen im Kranken-
hausplan als Brustkrebszentren
anerkannt werden. – Ein Brust-
zentrum kann auch durch den Zu-
sammenschluss mehrerer Kran-
kenhäuser gebildet werden. Dabei
dürfen allerdings an einem Haus
nicht weniger als 100 Erstoperatio-
nen und 50 Operationen pro Ope-
rateur geleistet werden. – Statt
wie zur Zeit an 250 Krankenhäu-
sern wird Brustkrebs dann nur
noch in ca. 50 Zentren in Nordr-
hein-Westfalen operiert. – Jedes
Zentrum wird eine Region von ca.
360.000 bis 450.000 Einwohner/
innen versorgen.“ (Aussagen aus
der Presseerklärung des Ministeri-
ums für Frauen, Jugend, Familie
und Gesundheit NRW vom
01.08.2002)
p.de: Der Erhebungsbogen zur
Erfassung von Strukturen und
Leistungsdaten bei der Versor-
gung des Mammakarzinoms ent-
hält unter den Überschriften
„Pathologie“ und „Abteilungs-
übergreifende Anforderungen“
o. a. folgende Fragen:
pathologie.de 05/03 11
Brustzentren NRW
Voraussetzung für die Anerkennung als Brustzentrum (NRW)
Stand: 11. September 2002
Leitung:
Apparative /
räumliche Ausstattung
(wird nach Befragung der Fach-
gesellschaften definiert)
Personelle Ausstattung
und Qualifikation
■ Anzahl der Ärzte in Tätigkeit
für das Brustzentrum (Voll-
zeitstellenäquivalent)
■ Anzahl der Fachärzte (Voll-
zeitstellenäquivalent)
■ Sind spezielle Kenntnisse in
der Befundung von Histolo-
gien des Brustgewebes vor-
handen? (Nachweise sind bei-
zufügen)
■ Sind spezielle Kenntnisse in
der Befundung von Cytolo-
gien aus der Brust vorhanden?
(Nachweise sind beizufügen)
■ Wird eine regelmäßige Wei-
terqualifikation des ärztlichen
Personals durchgeführt?
■ Ist ein Curriculum vorhanden?
■ Anzahl MTA (L) in Tätigkeit
für das Brustzentrum (Voll-
zeitstellenäquivalent)
■ Ist das Personal speziell quali-
fiziert?
■ Wie wird die Qualifikation ge-
sichert?
■ Gibt es eine regelmäßige
Weiterqualifikation für das
Personal? Wenn ja, wie und
wie häufig wird diese durch-
geführt?
■ Ist ein Curriculum vorhanden?
(ggfs bitte beifügen)
Leistungsangebot / Fallzahl
■ Anzahl der Mammakarzinom-
fälle pro Jahr
■ Wie groß ist der Zeitbedarf
für die Durchführung eines
Schnellschnittes (gemessen
ab Versendung aus dem OP
bis zur Durchgabe des Ergeb-
nisses)?
Pathologie
12 pathologie.de 05/03
Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen
■ Welche Rezeptoren können
bestimmt werden (ÖR, PE,
Her2-neu, sonstige)?
■ Erfolgt die Aufarbeitung der
Präparate und Befunderstel-
lung gemäss SOP/Leitlinien?
■ Wenn ja, durch wen wurde
die SOP/Leitlinie erstellt?
Beachte Leitlinie Früherkennung!!!
QM
■ Sind in der Abteilung perso-
nelle Ressourcen für ein inter-
nes Qualitätsmanagement
(QM) vorhanden?
■ Ist die Verantwortlichkeit und
Kompetenz für das QM fest-
gelegt?
■ Ist ein schriftlicher Katalog /
ein Konzept festgelegt?
■ Welche Maßnahmen fließen
in diesen Katalog ein?
■ Wird eine regelmäßige Evalu-
ation durchgeführt?
■ Wenn ja, wie häufig?
■ Erfolgt die Qualitätssicherung
nach SOP/Leitlinien eines
Fachverbandes?
■ Wenn ja, welches?
■ Bemüht sich die Abteilung um
ständige Verbesserung?
■ Wenn ja, wodurch?
Abteilungsübergreifende Anforderungen
Interdisziplinäre
Zusammenarbeit
■ Wie häufig und mit welchen
Teilnehmern werden Fallkon-
ferenzen durchgeführt?
■ Gibt es definierte Ansprech-
partner für Rückfragen in den
Einzelabteilungen?
■ Gibt es definierte Sprechzei-
ten für Rückfragen?
■ Wie ist die Informationswei-
tergabe an den Schnittstellen
organisiert?
■ Gibt es SOPs und definierte
Verantwortlichkeiten für die
Überwindung der Schnittstel-
len?
■ Welches Medium wird für die
Informationsweitergabe benutzt?
■ Werden für den Anforderer
von Untersuchungen Kurzbe-
fundungen vorab erstellt?
■ Finden Visiten unter Beteili-
gung von Krankengymnastik
und Psychoonkologie statt?
Dokumentation
■ Wird eine einheitliche Doku-
mentation geführt?
■ Gibt es einen Dokumenta-
tionsbeauftragten?
■ Sind für die Dokumentation
personelle Ressourcen vor-
handen?
■ Ist der Dokumentationsstan-
dard schriftlich festgelegt?
■ Ist ein minimaler / maximaler
Datensatz definiert?
■ Wurde eine Dokumentations-
schulung durchgeführt?
■ Wird die Dokumentation
EDV-geschützt durchgeführt?
■ Wird die Dokumentation ver-
netzt durchgeführt?
■ Wenn ja, wer ist an der Ver-
netzung beteiligt?
■ Wird ein externer Vergleich /
eine externe Auswertung
durchführt? (Benchmarking)
■ . . .
p.de: Vollständige Unterlagen erhältlich über die zuständige Bezirksregierung.
pathologie.de 05/03 13
Fachliche Anforderungen für die Zertifizierung von Brustzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie
Fassung vom 23.04.2003 (Auszug)
p.de: Im Auftrag der Landesregierung NRW wurden Kriterien entwickelt, deren Einhaltung die Vorausset-
zung ist, um von einer der insgesamt 7 mit der Aufgabe betrauten Unternehmen zertifiziert zu werden. Zu
dieser kleinen Gruppe zählt auch die LGA Intercert, die mit dem Berufsverband in der Frage des Qualitäts-
management in Instituten für Pathologie eng kooperiert. Ist ein Brustzentrum einmal von der Landesregie-
rung anerkannt, muss es sich diesem Zertifizierungsverfahren stellen. Das Zertifizierungssystem zum Brust-
zentrum unterstützt auch die Anerkennung als Behandlungszentrum im Rahmen des DMP Mamma-CA. Die
speziellen Anforderungen an Institute für Pathologien lauten:
Nummerierung
1.2.5.1
1.2.5.2
1.2.5.3
Fragen
Pathologie: Anzahl der Fachärzte (Vollzeitstellenä-quivalent)
Pathologie: Beschreibung der speziellen Kennt-nisse in der Befundung von Histologien des Brust-gewebes und Beschreibung der speziellen Kennt-nisse in der Befundung von Cytologien der Brust Curriculum des FA (verantwortlich) Aus- und Weiterbildung + Institutszahlen der letzten Jahre (s. 6.1.)
Pathologie: Wie wird die Aus- und Weiterbildungfür das ärztliche Personal organisiert?
DKG/DGS-VorgabeMinimum (Schriftbild normal)*1Mussvorgabe (Schriftbild fett)*2
– Mind. 1 Facharzt (2 FA) (Stellenplan)
– Histologische Beurteilung von Mammagewebs-proben min. 300/Jahr / 500/Jahr
– Lymphknotenhistologie – Gewebsbeurteilung aus anderen
Körperregionen – Zytologische Untersuchung von Organ- und
Knochenmarkspunktaten – Zytologische Kontrollen von Aszites und
Pleurapunktaten – Qualifizierte Vertretungsregelung ist abgesichert – Erfahrung mit Aufarbeitung des Sentinel-
Lymphknotens
– Qualitätszirkel mindestens 2 (6) mal pro Jahr(Protokolle)
– Regelmäßige fachbezogene Fortbildungen – Wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen
(Programme)
*1 = Minimum: Zugangskriterium zur Erstzertifizierung
*2 = Mussvorgabe: Zugangskriterium zur Rezertifizierung nach 3 Jahren bzw. zum 1. Überwachungsaudit
1.2.5 Personal: Pathologie
14 pathologie.de 05/03
Dokumentation: Kriterien und Maßstäbe für Pathologen
Nummerierung
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.6.4
2.6.5.
2.6.6.
2.6.7.
2.6.8
Fragen
Anzahl der Mammakarzinomfälle pro Jahr/Zentrum?
Anzahl der histologischen Begutachtungen pro Jahr?
Anzahl der Schnellschnitte pro Jahr
Durchschnittliche Zahl der untersuchten Lymphknoten?
Wie lange werden Paraffinblöcke archiviert?
Zeitbedarf für die Durchführung eines Schnell-schnittes (gemessen ab Versendung aus dem OPbis zur Durchgabe des Ergebnisses)?
Beschreibung der bestimmbaren Rezeptoren
Welche Leitlinie(n) findet Anwendung?
DKG/DGS-VorgabeMinimum (Schriftbild normal)*1Mussvorgabe (Schriftbild fett)*2
Mindestens 100 300 Mammakarzinomfälle Jahr
Mind. 200/Jahr 400/Jahr
–
> 10 LK
15 Jahre
30 Minuten
Hormonrezeptoranalyse bei Mamma Ca > 80% (> 95 %) Angabe pT, pN bei invasivem Ca > 90 %(> 95 %) (Verantwortlichkeit des Pathologen: Angabe zu pT und pN, Verantwortlichkeit des Klinikers: Angabe zu M, M x zulässig)
– S3-Leitlinie der DKG muss berücksichtigt werden
Pathologieberichte von Mammapräparaten (nicht für rein diagnostische Stanzbiopsien) müssen die in der Leitlinie geforderten Angabenfür den / die – Makroskopischer Bericht – Mikroskopische Untersuchung enthalten
(zu 100 %)
Standardisierte makroskopische Aufbereitungund Befundung
Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand> 80 % (> 95 %)
2.6. Leistungserbringung/Leitlinie: Pathologie
Gesamtes Dokument erhältlich über die Deutsche Gesellschaft für Senologie
(www.senologie.org)
oder die Deutsche Krebsgesellschaft
(www.krebsgesellschaft.de)
*1 = Minimum: Zugangskriterium zur Erstzertifizierung
*2 = Mussvorgabe: Zugangskriterium zur Rezertifizierung nach 3 Jahren bzw. zum 1. Überwachungsaudit
➤ FREITAG, 10.10.2003
Eröffnung
Tumorbiologie
Die Zelle – von der Morphologie bis hin zur identischen Replikation
Molekularbiologische Methoden oder: mta (multiple technique array) und anderes
Durchführung und Fehlermöglichkeiten von Versilberungstechniken am Beispiel der Gomori Versilberung
Die Darstellung des Cytoskeletts von Podocyten in der Immunfl uoreszens mittels Actin-Färbung
Papillomvirusnachweis und Typisierung durch Sequenzierung
Qualitätsmanagement im histologischen Laboratorium
➤ SAMSTAG, 11.10.2003
Begrüßung
Die Rolle der Pathologie bei der Fluoreszenzdiagnostik von Tumoren der Harnblase
Durchführung von immunhistochemischen Techniken unter Schnellschnittbedingungen
Klonierung und Expression humaner Tumor-Antigen-FC-Fusionsproteine
Ethische und juristische Aspekte der Gendiagnostik
Bindegewebsfärbungen: welche – wann – warum?
Enzymhistochemische Techniken in der hämatopathologischen Diagnostik
Die Feinnadelbiopsie der Mamma
Die PAS-Färbung gelingt immer! – oder etwa nicht?
Faszination – Plastination
Seminare, Workshops, Mikroskopierkurse
VORP
ROG
RAM
M 2
003
VERANSTALTER:dvta Bildungsgesellschaft mbHSpaldingstraße 1 10 B, 20097 HamburgTel. 040 / 23 51 17 - 16, Fax 040 / 23 33 73e-Mail: [email protected], Info: www.dvta.de
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der MTA Dialog bzw. dem endgültigen Programm.
26. MORPHOLOGIE-HISTOLOGIE-TAGE vom 10. – 11. Oktober 2003 inAschaffenburg, Stadthalle am Schloss
Aschaffenburg 1 05.09.2003, 15:43:57 Uhr
Die diagnostische pathomorpho-
logische Begutachtung ist ein ent-
scheidender Bestandteil in der
fachübergreifenden Diagnose- und
Behandlungskette von Frauen mit
Brustdrüsenerkrankungen. Dies wird
in den Europäischen Leitlinien für
das Mammographie-Screening
auch im Hinblick auf die Quali-
tätssicherung betont. Die Rolle der
diagnostisch-begutachtenden Pa-
thologie ist nicht isoliert zu bewer-
ten, weil ihre Qualität nicht nur
von den beteiligten Pathologinnen
und Pathologen abhängig ist, son-
dern von der repräsentativen Qua-
lität der Gewebeproben mitbe-
stimmt wird. Diese hängt von den
beteiligten Ärzten ab, die für die
Indikationsstellung zur interven-
tionellen oder operativen Abklä-
rung und für die sachgerechte Ge-
websentnahme verantwortlich sind.
Deshalb ist die interdisziplinäre
Zusammenarbeit in Qualitätszir-
keln und Konsilen unter Beteili-
gung der Pathologinnen und Pa-
thologen integraler Bestandteil
des Bayerischen Mammographie-
Screening-Programms.
Es ist zu erwarten, dass durch das
Screening nicht-tastbare patholo-
gische Veränderungen sowie
Krebsvorstufen in einer höheren
Anzahl als bisher entdeckt wer-
den. Daher stellt die Beurteilung
von Gewebeproben der Frauen,
die am Screening teilnehmen und
abklärungsbedürftige Befunde
bieten, besondere Anforderungen
an die begutachtenden Patholo-
ginnen und Pathologen. Umfang-
reiche Erfahrungen, regelmäßige
Weiterbildung und ein spezielles
Training tragen zur Qualität der
Begutachtung bei. An dem Bayeri-
schen Mammographie-Screening-
Programm werden daher Patholo-
ginnen und Pathologen beteiligt
sein, die über eine entsprechende
Expertise verfügen. Die aufgestell-
ten Qualitätsanforderungen (u. a.
Erbringung von Mindestfallzah-
len) orientieren sich an den Vorga-
ben der EUSOMA (European So-
ciety of Mastology). Die notwen-
dige technische bzw. strukturelle
Qualität muss gewährleistet sein.
Voraussetzung für die Auswertbar-
keit der Daten des Sreening-Pro-
gramms ist die Erhebung eines
standardisierten Datensatzes unter
Verwendung einer einheitlichen
Terminologie und gleicher dia-
gnostischer Kriterien. Um dies zu
gewährleisten, ist die standardi-
sierte elektronische Dokumenta-
tion der pathomorphologischen
Beurteilung im Bayerischen Mam-
mographie-Screening-Programm
vorgesehen.
Zudem wurde in das Programm
eine „Anwendungsleitlinie Mam-
mapathologie“ aufgenommen, die
im Wesentlichen auf jene zurük-
kgeht, die für die „Stufe-3-Leitlinie
Brustkrebsfrüherkennung in
Deutschland“ erarbeitet wurde.
Die Anwendungsleitlinie dient
dem Ziel, die standardisierte Be-
gutachtung der Gewebeproben zu
erreichen, und somit zur Qualitäts-
sicherung beizutragen. Sie orientiert
sich an den „Quality assurance gui-
delines for Pathology in mammo-
graphy screening“ der European
Commission Working Group on
Breast Screening Pathology.
Die detailliert festgehaltenen
diagnostischen Begutachtungser-
gebnisse an den Stanz- bzw.
Vakuumbiopsien werden zur Er-
leichterung der EDV-gestützten
Dokumentation in 5 Kategorien
klassifiziert: B1) nicht verwertbar
(a) /ausschließlich Normalgewebe
(b); B2) benigne; B3) benigne,
aber mit unsicherem biologischen
Potential; B4) malignitätsver-
dächtig; B5) maligne. Die Klassi-
fikation wird von der
European Commission Working
Group on Breast Screening
Pathology und der National
Coordinating Group for Breast
Screening Pathology (NHSBSP),
Großbritannien, empfohlen.
Bayerisches Mammographie-Screening-Programm
Elemente des Bayerischen Mammographie-Screening-Programms
16 pathologie.de 05/03
Interdisziplinarität, EDV-Einsatz und obligate Zweitbefundung
Im Rahmen des Bremer Modell-
projektes Mammographie-Scree-
ning werden Frauen mit auffälli-
gem Mammographiebefund in ei-
ner Abklärungssprechstunde ärzt-
lich untersucht mit Sonografie,
mammographischen Zusatzauf-
nahmen und gegebenenfalls wird
die Stanz- beziehungsweise Vaku-
umbiopsie eingesetzt.
Unter Mammographie-Screening
versteht man die systematische
Untersuchung von asymptomati-
schen Frauen in definierten Bevöl-
kerungsgruppen mit der Absicht,
In Analogie zur Doppelbefundung
der Mammographie ist zunächst in
einer Initialphase von ca. 1-2 Jah-
ren die obligate Zweitbegutach-
tung aller pathomorphologischen
Befunde nach perkutaner Stanz-
oder Vakuumbiopsie vorgesehen.
Damit geht das Bayerische Mammo-
graphie-Screening-Programm über
den Forderungskatalog der Euro-
päischen Leitlinien hinaus und bie-
tet für die Frauen ein besonders
hohes Maß an Qualitätssicherung.
Durch die Online-Datendoku-
mentation der Befunde wird erst-
mals die Möglichkeit geschaffen,
Übereinstimmungen bzw. Abwei-
chungen in einer dezentralen Be-
gutachtung zu evaluieren. Hier-
durch können die Fragen beant-
wortet werden, ob sich die Not-
wendigkeit einer Zweitbegutach-
tung auf bestimmte Veränderun-
gen begrenzen lässt und wo Qua-
litätsdefizite liegen. Diese können
dann gegebenenfalls gezielt aus-
geräumt werden, beispielsweise
in Qualitätszirkeln.
Die endgültige Mitteilung des pa-
thomorphologischen Befundes soll-
te innerhalb von 10 Tagen erfol-
gen (jeweils 2-3-Tage für Erst- und
Zweitbegutachtung der Stanz-
bzw. Vakuumbiopsien sowie Ver-
sand). In den Fällen, in denen Erst-
und Zweitgutachter in ihrer dia-
gnostischen Bewertung nicht über-
einstimmen, ist eine Drittbegut-
achtung vorgesehen. Hierdurch
kann sich die Frist verzögern.
Fazit
Die Qualitätsanforderungen des
Bayerischen Mammographie-
Screening-Programms an die be-
teiligten Pathologinnen und
Pathologen orientieren sich an
den Vorgaben der Europäischen
Leitlinien bzw. der EUSOMA. Dar-
über hinaus ist zunächst in der In-
itialphase eine obligate Zweitbe-
gutachtung der Stanz- bzw. Vaku-
umbiopsien vorgesehen. Durch
die Bereitschaft der Pathologin-
nen und Pathologen, sich an dem
aufwendigen Vorgehen zu beteili-
gen und die Anforderungen zu er-
füllen, kann für die Frauen ein be-
sonders hohes Maß an Qualitätssi-
cherung gewährleistet werden.
Kontakt:
Dr. med. Annette Lebeau
Mail: [email protected]
Bericht aus dem Bremer Alltag
Pathologie beim Mammographie-Screening
Bericht aus dem Bremer Alltag
pathologie.de 05/03 17
an Brustkrebs erkrankte Frauen zu
identifizieren. Beim Mammogra-
phie-Screening ist das spezifische
Ziel die Brustkrebs-Früherken-
nung (sekundäre Prävention). Ziel
der Früherkennung ist die Reduk-
tion von Morbidität und Mortalität
der Zielerkrankung durch eine
zeitlich vorgelagerte Diagnose
und dadurch meist bessere Thera-
piemöglichkeiten.
Ein positiver Mammographie-
Screening-Test ist für die Diagno-
sestellung nie ausreichend, son-
dern muss zur weiteren Abklärung
(Assessment) führen. Eine prä-
operative Diagnose ist internatio-
naler Standard beim Management
auffälliger mammographischer
Befunde
Einbestellt zur Abklärung
bis 31.12.2002: 6,1%
Stanzbiopsie durchgeführt: 1,9%
Offene Biopsie durchgeführt:0,1%
Die Abklärungssprechstunde fin-
det Mittwochs statt. Die gewonne-
nen Stanz- und Vakuumbiopsien
werden in getrennten Einsen-
dungsgefäßen am selben Tag oder
Donnerstagfrüh in die Pathologie
gebracht. Im Einzelfall erreichen
uns bis zu 30 einzeln gekenn-
zeichnete Vakuumstanzen mit Prä-
parateradiographie einer betroffe-
nen Frau. Nach zwei Jahren Bre-
mer Modellprojekt wurden von
den Mitarbeitern der Pathologie
von 3.600 Stanzen histologische
Präparate hergestellt, dokumen-
tiert, von zwei spezialisierten
Fachärzten begutachtet und das
Ergebnis einer Kategorie der bis-
lang in Deutschland nicht ange-
wandten 5-Punkte-Skala zugeord-
net (Kategorie 1 = normaler Be-
fund, Kategorie 5 = bösartig).
Stanzen, die Donnerstagfrüh die
Pathologie erreichen, müssen in
einer „Tagestour“ das histologi-
sche Labor durchlaufen und am
selben Tag begutachtet werden,
da Freitagfrüh (07.30 Uhr) im Bei-
sein der Mitarbeiter des Mammo-
graphie-Screening-Zentrums, der
Radiologen des Projektes und der
Bremer Kliniken, der operieren-
den Frauenärzte Bremens und der
Ärzte der Pathologie die multidis-
ziplinäre Assessment-Sitzung im
Hörsaal der Pathologie stattfindet.
Hier werden die klinischen, bild-
gebenden und histologischen Be-
funde coram publico vorgestellt,
diskutiert und Entscheidungen ge-
troffen zur Information und Bera-
tung der betroffenen Frauen, die
dann Freitagvormittag in die
Sprechstunde geladen sind.
Nach der Assessment-Sitzung mit
sogenannter Triple-Diagnostik
(Klinik, Radiologie, Pathologie)
werden die repräsentativen histo-
logischen Präparate zur externen
Begutachtung an das Institut für
Pathologie der Universität Mün-
ster geschickt. Hier erfolgt eben-
falls eine Beurteilung nach den
internationalen B-Klassifikationen
(B1 bis B5). Über die Ergebnisse
der Doppelbefundung der histolo-
gischen Präparate wurde und wird
fortlaufend berichtet (Symposium
Bremen 2002, Dt. Ges. Path. Bam-
berg 2003, Senologietagung Mün-
chen 2003, Brustkonferenz Mai-
land 2003).
In 90% der Fälle bestand eine
Übereinstimmung nach der 5-
Punkte-Skala der B-Klassifikation
zwischen den Instituten. In 10%
der Fälle kam es zu Diskrepanzen.
Dies betraf ausschließlich die Be-
wertung papillärer Läsionen und
atypischer Hyperplasien. Unsere
Ergebnisse zeigen, dass die Über-
einstimmung der Diagnosen B1/2
(benigne) und B4/5 (maligne) bei
erfahreren Pathologen sehr hoch
ist und in den bisher weniger klar
definierten Läsionen (B3, benigne
mit unklarem Potential) verbessert
werden sollte. Die biologische
Bewertung frühester Epithelproli-
ferationen bei fehlenden Langzeit-
studien, sog. „look-alikes“ und Grau-
zonen bei Borderlineläsionen sind
die ständige Herausforderung für
Screening-Pathologen.
Es muss immer wieder daran er-
innert werden, dass die histologi-
sche Beurteilung von Stanzbiop-
sien nach den 5-Punkte-Kate-
gorien (B1-5) erfolgen sollte, um
die Rolle des Pathologen im As-
sessmentprozess zu erfüllen. Das
Studiendesign sieht nicht vor, ei-
ne definitive Diagnose zu stellen,
obwohl dies in 90% der Fälle mög-
lich ist. Die britischen Leitlinien
(Grundlage der Europäischen
Leitlinien) gehen davon aus, dass
wahrscheinlich in weniger als 10%
der Fälle eine definitive Diagnose
nicht möglich ist. Die B-Klassifika-
tion sieht vor, dass ausschließlich
die histologische Natur der Stan-
Bericht aus dem Bremer Alltag
18 pathologie.de 05/03
zen beurteilt wird und nicht klini-
sche oder bildgebende Charakteri-
stika. Eine klinisch-radiologisch-
pathologische Korrelation aller
Stanzbiopsien erfolgt in der wö-
chentlichen multidisziplinären
Konferenz (präoperative Konfe-
renz) – „das Team entscheidet“ –
und bezüglich des Operationsprä-
parates im Anschluss an die ope-
rative Behandlung erfolgt noch-
mals eine interdisziplinäre Bera-
tung (postoperative Konferenz).
Sollte die Stanzbiopsie zur Abklä-
rung von suspektem Mikrokalk
durchgeführt worden sein, muss
der Pathologe eindeutig angeben,
ob er den Mikrokalk auch histolo-
gisch identifizierte und ob der Mikro-
kalk mit einer spezifischen Abnor-
mität assoziiert ist. Bedacht werden
muss, dass Kalziumoxalat-Kristalle
oft nicht erkannt werden bei der
HE-Färbung, aber leicht zu ent-
decken sind im polarisierten Licht.
Für uns Pathologen sind die be-
kannten Probleme und Fallgruben
bei der Beurteilung von Stanzen
möglicherweise gesunder Frauen
eine ständige Herausforderung.
Die Zusammenarbeit der Patholo-
gen aus Bremen und Münster war
und ist kollegial. Beiden Seiten
geht es stets um die Sache und um
eine professionelle Lösung der ge-
stellten Aufgaben. Ein Ziel des
Modellprojektes war die Klärung
der Rolle der Pathologie. Unser
Fach hat die Ergebnisse offenge-
legt und die Anerkennung durch
die Supervision von den Patholo-
gen in Nottingham und Nijmegen
erhalten. Das Institut für Patholo-
gie in Bremen ist zertifiziert als Teil
eines Brustzentrums nach den Ver-
einbarungen mit Deutscher Krebs-
gesellschaft und Deutscher Gesell-
schaft für Senologie. Es muss ab-
schließend betont werden, dass
die Tätigkeit als „Screeningpatho-
loge“ sehr zeitaufwendig ist, allein
schon durch die Vorbereitungen
für die Konferenzen mit Stapeln
von Tabletts der histologischen
Präparate von den getrennt aufge-
arbeiteten Stanzen und den eigent-
lichen OP-Präparaten. Natürlich
heißt es immer: Fortschritt ist kei-
ne Lehre, sondern eine Tätigkeit.
Bei Screeningprogrammen liegen
Nutzen und Schaden eng beiein-
ander. Umso bedeutsamer ist die
Qualität der Ausstattung der betei-
ligten Einrichtungen einschließ-
lich einer Sicherung der Opportu-
nitätskosten des Programms für
die Pathologie. Dem Modellpro-
jekt Bremen stehen für drei Jahre
ca. 4,6 Millionen € (9 Millionen
DM) für die Mammographie zur
Verfügung. Leider gibt es aber bis
heute keine finanzielle Vereinba-
rung für die Abgeltung des Auf-
wandes der Pathologen.
Kontakt:
Professor Dr. med. Ulrich Bonk
Institut für Pathologie,
Zentralkrankenhaus Bremen-Nord
Mail: [email protected]
pathologie.de 05/03 19
Handwerkszeug zum Aufbau eines spezifischenQualitätsmanagementsystems in der Pathologie. Preis für Mitglieder ⁄ Nichtmit-glieder des Berufsverbandes: 200,00 ⁄ 300,00 €€
Kontakt:Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.Postfach 10 03 38 • 45803 GelsenkirchenTel: (02 09) 1 55 63-0 • Fax: (02 09) 1 55 63-15Mail: [email protected] • www.bv-pathologie.de
Sammelordner für zwei Jahrgänge der Verbandszeitschriftpathologie.de. Für Mitglieder kostenlos.
Kurz und knapp, alles Relevante zu Gebühren, Recht und Berufspolitik. TäglichesNachschlagewerk über z.B. Auf--bewahrungsfristen, Abrechnungs--fragen, Beerdigungspflichten und zum Konsil. Neu: Mit (Muster-) Verträgen. Für Mitglieder kostenlos.Erscheint im Herbst 2003.
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Leitlinien
Pathologie
Herausgeber:Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V.
Sammelordner
pathologie.de
Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.
Verbandszeitschrift
pathologie
(Muster-) Handbuch
Qualitätsmanagementin Instituten für Pathologie
Herausgeber:Berufsverband Deutscher Pathologen e.V.Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V.
Mitglieder-Handbuch
des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V.
GebührenRechtBerufspolitik
4Die Handbuchreihe Pathologie
p.de: Erstmals gibt es Empfehlun-
gen zur qualitätsgesicherten
Durchführung der Sentinel-
Lymphknoten-Biopsie bei Mam-
makarzinom. Im Auftrag der
Deutschen Gesellschaft für Seno-
logie hat eine inter-disziplinär be-
setzte Arbeitsgruppe einen Kon-
sensus für die qualitätsgesicherte
Anwendung der Sentinal-Lymph-
knoten-Biopsie bei Mam-makarzi-
nom in der klinischen Routine er-
arbeitet. Die Arbeitsgruppe tagte
am 11.05.2003 in Hamburg und
erarbeitete ihren Konsensus auf
der Basis der Empfehlungen des
Internationalen Konsensusmee-
ting in Philadelphia 2001. Ziel
war es unter anderem, dieses in-
novative diagnostische und thera-
peutische Konzept brustkrebser-
krankten Frauen in gesicherter
Qualität anzubieten sowie die
interdisziplinäre Zusammenar-
beit aller behandelnden und dia-
gnostisch tätigen Ärzte in dieser
Frage zu optimieren.
An die pathologische Aufarbei-
tung von Sentinel-Lymphknoten
werden eine Reihe von Anforde-
rungen gestellt. Sie sind im Fol-
genden abgedruckt.
Bei der intraoperativen Aufarbei-
tung wird auf die Limitierung des
Verfahrens hingewiesen und, ob-
wohl der Einsatz der Zytokeratin -
Immunhistochemie die pathologi-
sche Beurteilung erleichtern kön-
ne, wird sie zum Nachweis isolier-
ter Tumorzellen und Mikrometa-
stasen nicht für die Routine emp-
fohlen. Die Detektionsrate würde
nur durch eine gleichzeitige ex-
treme Erhöhung der Zahl an Stu-
fen signifikant erhöht.
Auszug aus dem Konsensuspapier:
VI. Pathologische Aufarbeitung
von Sentinel-Lymphknoten
Die Rationale für die Minimalan-
forderung an die pathologische
Untersuchung des (der) SN(s) ist
die Entdeckung von Makrometa-
stasen. Mit dem Nachweis aller
Metastasen ab 2mm wird die
Falsch-negativ-Rate der pathologi-
schen Aufarbeitung auf 2% redu-
ziert. Eine systematische Suche
nach Metastasen < 2 mm (Mikro-
metastasen) oder nach isolierten
Tumorzellen ist angesichts des ho-
hen Aufwandes und des geringen
Sentinel-Node-Biopsie beiMammakarzinom
Interdisziplinär abgestimmter Konsensusder Deutschen Gesellschaft für Senologie füreine qualitätsgesicherte Anwendung in derklinischen Routine.
Sentinel-Node-Biopsie
pathologie.de 05/03 21
Vorteils hinsichtlich der Senkung
der Falsch-Negativ-Rate nicht zu
empfehlen. Inzidentell entdeckte
Mikrometastasen werden jedoch
im Hinblick auf lokale und syste-
mische Therapieentscheidungen
wie Makrometastasen eingeord-
net. (s.Abschnitt VII, Tab.2). Vor-
aussetzung für die Entdeckung
sämtlicher Metastasen ab 2mm ist
die vollständige Einbettung des
Lymphknotens und die gleichmä-
ßige Verteilung der Ebenen für die
histologischen Schnitte. Dies wird
durch Anfertigung von maximal
3 mm dicken Scheiben bei der ma-
kroskopischen Untersuchung und
von histologischen Stufenschnit-
ten erreicht. Die Scheiben sollten
bei negativem makroskopischem
Befund in 500 µm Intervallen (ma-
ximal 6 Stufen) gleichmäßig histo-
logisch untersucht werden. Dieses
Vorgehen erbringt eine theoreti-
sche Detektionswahrscheinlich-
keit für Makrometastasen von
100%. Die Anfertigung zahlrei-
cher, nicht gleichmäßig verteilter
Stufen nahe einer Oberfläche birgt
das Risiko, im Restblock Makro-
metastasen zurückzulassen.1.
Die intraoperative Untersu-
chung (Imprintzytologie oder Ge-
frierschnitt) erlaubt im positiven
Fall die einzeitige Operation der
Axilla. Im negativen Fall ist sie
nicht aussagekräftig. Eine intra-
operative Aufarbeitung des
Lymphknotens in Stufen ist nicht
zu rechtfertigen und wiegt die
Nachteile für die abschließende
Diagnose nicht auf. Über 2 mm
große Metastasen werden bei der
makroskopischen Begutachtung
der Scheiben mit hoher Wahr-
scheinlichkeit entdeckt und kön-
nen gezielt mit einer der beiden
Methoden gesichert werden. Im
positiven Fall ist mit dem Paraffin-
schnitt aus dem betroffenen Level
die Untersuchung beendet.
Der Einsatz der Zytokeratin-Im-
munhistochemie kann die pa-
thologische Beurteilung erleich-
tern. Aus statistischer Sicht und
aus Kostengründen wird die im-
munhistochemische Detektion
Zytokeratin-positive Zellen zum
Nachweis isolierter Tumorzellen
und Mikrometastasen jedoch nicht
für die Routine empfohlen. Die
Detektionsrate würde nur durch
eine gleichzeitige extreme Erhö-
hung der Zahl an Stufen signifi-
kant erhöht.
Die molekularpathologische
Untersuchung von SNs befindet
sich im experimentellen Stadium.
Die SNB erfordert eine Dokumen-
tation mit Identifikation des/der
Lymphknoten und Angabe der Art
und Größe der Lymphknotenme-
tastase. Im Fall von Makro- und
Mikrometastasen muss auf die pN-
Kategorisierung am axillären Dis-
sektionspräparat verwiesen wer-
den. Diese erfolgt – wie auch die
pN-Kategorisierung bei aus-
schließlicher SNB – entsprechend
der 6. Auflage der TNM-Klassifika-
tion.
Die Dokumentation erfolgt ent-
sprechend der TNM-Klassifika-
tion:
Sentinel-Node-Biopsie
1. Nur für Makrometastasen ist die prognostische Relevanz bezüglich des Überlebens gesichert. Ebenso ist nur für Metastasen > 2 mm im SN die Bedeutung für die Be-teiligung nachgeschalteter Lymphknoten belegt.. Für die Routinediagnostik ergibt sich daraus die Rationale für die pathologische Untersuchung von SLN: Nachweismöglichst sämtlicher Makrometastasen. Bei der dazu notwendigen Stufenschnitttechnik ist der Stufenabstand nicht einfach dem Mindestdurchmesser gleichzuset-zen. Die Stufenschnitttechnik muss eine möglichst 100%ige Sicherheit liefern, eine auf den Oberflächen der makroskopischen Scheiben nicht sichtbare Makrome-tastase mit ihrem maximalen Durchmesser im histologischen Schnitt nachzuweisen und zu messen. Für die Bestimmung des optimalen Stufenabstandes zur Ent-deckung von Metastasen des jeweils gewünschten Mindestdurchmessers wurde ein statistisches Modell eingesetzt. Nach dem verwendeten Modell beträgt dieseroptimale Abstand für den sicheren Nachweis sämtlicher Metastasen ab 2 mm Durchmesser 500µm. Zusätzlich wird dabei ein großer Teil von Mikrometastasen (z.B.70% derer mit 250 µm Größe) nachgewiesen und ist entsprechend zu dokumentieren.
a) Makrometastase: Lymphknotenmetastase mit maximalem Durchmesser,
Kapseldurchbruch ja/nein
Verweis auf pN-Kategorie am axillären Dissektionspräparat
b) Mikrometastase Mikrometastase mit maximalem Durchmesser
Verweis auf pN-Kategorie am axillären Dissektionspräparat
c) isolierte Tumorzellen Isolierte Tumorzellen im SN: pN0(i+)(sn)
Bei Nachweis durch IHC pN0(i+)(sn)
d) tumorfrei Metastasenfreier SN ohne Nachweis isolierter Tumorzellen
nach zusätzlicher Untersuchung in Stufenschnitten
und/oder zusätzlicher immunhistochemischer Untersu-
chung: pN0(i-)(sn)
22 pathologie.de 05/03
* Die prognostische Bedeutung von Mikrometastasen ist bis heute ebensowenig geklärt wie der therapeu-tische Nutzen einer systemischen Therapie in dieser Gruppe. Die Empfehlung orientiert sich an dem TNM-System sowie den aktuell geltenden Leitlinien (St. Gallen 2003, S3- Leitlinie, Leitlinie der Arbeitsgemein-schaft für gynäkologische Onkologie, AGO)
** Das Lymphatic Mapping ermöglicht prinzipiell die Darstellung und Entnahme extraaxillärer Sentinel-Lymphknoten. Die Identifikation dieser SN hängt von der Injektionstiefe des Tracers ab und wird fast aus-schließlich bei tiefer parenchymatöser Injektion beobachtet. Die Entnahme extraaxillärer SNs sollte nichtroutinemäßig erfolgen. Ihre Darstellung beeinflußt weder die lokale noch die systemische Therapie. BeiNachweis extraaxillärer SN und positiver Axilla kann eine Einbeziehung der extraaxillären SN in das Ziel-volumen einer postoperativen Strahlentherapie im Einzelfall diskutiert werden.
VII. Implikationen des Lymphatic mapping und der Sentinel Node
Biopsie für lokale und systemische Therapieentscheidungen
(Tab 2)
SN-Status lokale Therapie systemische Therapie
pN0 (sn) keine nach Leitlinie
entsprechend N0
pN1 Axilladissektion Level I und II nach Leitlinie
entsprechend N1
pN1 (mi) Axilladissektion Level I und II nach Leitlinie
alternativ (2.Präferenz): entsprechend N1*
Radiatio der Lymphabfluss
pN0 (i+) (sn) keine nach Leitlinie
entsprechend N0
Detektion extraaxillärer keine nach Leitlinie entsprechend
SN** N0/N1 (Axillastatus)
pathologie.de 05/03 23
Teilnehmer der Arbeitsgruppe:
T. Kühn, Gifhorn (Koordina-
tion und Leitung)
A. Bembenek, Berlin-Buch
H. Büchels, Augsburg
T. Decker, Berlin-Buch
J. Dunst, Halle-Wittenberg
U. Müllerleile, Hamburg
DL. Munz, Berlin
H. Ostertag, Kiel
ML. Sautter-Bihl, Karlsruhe
H. Schirrmeister, Heide
AH. Tulusan, Bayreuth
M. Untch, München
KJ Winzer, Berlin
Chr. Wittekind, Leipzig
Kontakt:
PD Dr. med Thorsten Kühn
Mail: [email protected]
OA Dr. med. Thomas Decker
Tel: (0 30) 94 01-34 88
Mail: [email protected]
Ambulante Mammographie
24 pathologie.de 05/03
„Die ambulante Mammographie ist wesentlich besser als ihr Ruf“
Erstmals valide Ergebnisse aus Qualitätszirkeln bei kurativen Untersuchungen
Zu diesem Ergebnis kam der Be-
rufsverband der Radiologen nach
der Auswertung von 90.000 kura-
tiven Mammographien des radio-
logischen Qualitätszirkels Mam-
mographie Braunschweig. Das
Ergebnis werten die Radiologen
als klare Widerlegung der wich-
tigsten Vorwürfe an die ambulan-
te Mammographie. Es stellte sich
heraus:
■ Der positive Prädiktionswert
liegt bei unter Malignitätsver-
dacht ausgesprochener PE-
Empfehlung bei 83 %. Die PE-
Indikationen werden also sehr
eng gestellt
■ Bei 64 % der empfohlenen of-
fenen Biopsien ergab sich ein
Malignom
■ Über 50 % aller Malignome
werden in präinvasiven oder
T1-Stadien entdeckt
■ Fast zwei Drittel aller Karzino-
me sind lymphonodal negativ
Es bleiben aber Wünsche offen,
unter anderen auch an die Pa-
thologie, wie Enno Swart und Ul-
rich Wezler, der niedersächsische
BDR-Vorsitzende, schreiben (Aus-
züge aus: „Mitteilungsseiten des
Berufsverbandes der Deutschen
Radiologen in „DER RADIOLOGE
5/2003“).
Radiologischer
Qualitätszirkel legt erstmalig
valide Ergebnisse vor
Ein Qualitätszirkel von sechs
radiologischen Praxen der Bezirk-
stelle Braunschweig, der Kassen-
ärztlichen Vereinigung Nieder-
sachsen und einer weiteren Praxis
aus Sachsen-Anhalt lieferte erst-
mals valide Qualitätsinforma-
tionen aus der routinemäßigen
Versorgung in der ambulanten
Mammographie. In den Praxen,
die mehrheitlich vor zehn Jahren
bereits an der Deutschen Mammo-
graphie-Studie teilgenommen hat-
ten, wurden alle malignomver-
dächtigen Befunde aus den Jahren
1999 bis 2001 (in drei Praxen
schon seit 1998) nach einem kon-
sentierten Schema dokumentiert
und hinsichtlich der Biopsie-Er-
gebnisse nachverfolgt.
Positiver Prädiktionswert
generell sehr hoch
Die sieben beteiligten Praxen ha-
ben im Jahr 2001 durchschnittlich
3.500 Frauen mammographisch
untersucht
Der Anteil der Patientinnen mit ei-
ner Biopsie-Empfehlung an allen
Untersuchten lag 2001 zwischen
zwei und fünf Prozent.
Bei 64 Prozent aller durchgeführ-
ten Biopsien ergab sich bei der
Abklärung ein maligner Befund.
Rund ein Drittel der Verdachtsfälle
erwies sich als gutartig, bei einem
nennenswerten Anteil der
Empfehlungen war trotz intensi-
ver Bemühungen der mammogra-
phierenden Ärzte kein Ergebnis
ermittelbar. Der positive Prädik-
tionswert (ppv) als der Quotient
aus der Zahl der histologisch be-
stätigten Karzinome und der Ge-
samtzahl aller durchgeführten
Biopsien lag im Zeitraum 1999 bis
2001 bei 83 Prozent mit einer
Streuung von +/- 10 Prozentpunk-
ten um diesen Wert.
Hoher Anteil kleiner
Karzinome gefunden
Unter den Karzinomen mit
bekannter Tumorgröße waren
52 Prozent maximal 20 mm groß,
61 Prozent der Karzinome – mit
bekanntem Lymphknotenstatus –
pathologie.de 05/03 25
hatten nicht befallene Lymphkno-
ten. Der höchste Anteil kleiner
und prognostisch günstiger Tumo-
re (bis 20 mm Durchmesser) ergibt
sich bei Patientinnen zwischen 40
und 60 Jahren, bei fehlenden
Symptomen und bei Patientinnen,
die bereits eine Mammographie
erhalten haben.
Gute Ergebnisse trotz
enger Indikationsstellung
Die Entdeckungsrate von insge-
samt 1,4 Prozent ist höher als in
ausländischen Früherkennungs-
programmen bei asymptomati-
schen Frauen liegt sie bei 5‰. Bei
den Modellprojekten für das Mam-
mographie-Screening in Bremen
und im Rhein-Main-Gebiet liegt
die Entdeckungsrate bei etwa 8‰.
Diese Ergebnisse belegen die in der
vertragsärztlichen Versorgung vor-
handene Bereitschaft zur beständi-
gen Erhaltung und Fortschreibung
der mammographischen Kompe-
tenz. Sie bildet die Grundlage für
gute Versorgungsergebnisse, die
besser sind als in der öffentlichen
Diskussion häufig vorgebracht.
Bestehende Defizite in der fach-
gruppenübergreifenden Kommu-
nikation und Koordination können
durch die inzwischen durchgeführ-
ten Prüfungen und laufende Qua-
litätskontrollen verringert werden.
Kontinuierliche Weiter-
entwicklung der Erfassung
Die Radiologen des Qualitätszir-
kels haben sich für 2002 auf Ver-
besserungen der Dokumentatio-
nen und weitere Vereinheitlichun-
gen geeinigt. Die umfassendere
Erfassung der histologischen Da-
ten wird zu einer besseren Dar-
stellung des TNM-Status führen
und gegebenenfalls eine Linksver-
schiebung entdeckter Karzinome
im zeitlichen Verlauf aufdecken
können.
Es bleibt zu hoffen, dass sich die
Befundübermittlung an die mam-
mographierenden Ärzte seitens
der zuweisenden Ärzte und der
Pathologen verbessert.
Kontakt:
Dr. med. Ulrich Wezler
Mail: [email protected]
Cartoon von MOCK
26 pathologie.de 05/03
Das ZDF hat einen Klinikwegwei-
ser Brustkrebs ins Internet gestellt
(www.zdf.de). Es werden den be-
troffenen Frauen und deren Ange-
hörigen Kriterien angeboten, nach
denen sie die für sie richtige Klinik
auswählen können. Die ZDF-Ak-
tion „Brustkrebs aktiv angehen“
wird von Aventis unterstützt. Wei-
tere Beteiligte sind: Der Berufsver-
band der Frauenärzte, die German
Adjuvant Breast Cancer Group,
der Deutsche Krebsinformations-
dienst KID im Deutschen Krebs-
forschungszentrum, Steinbeis
Transferzentrum Gesundheitsin-
formation am DKFZ sowie die Ak-
tion Bewusstsein für Brustkrebs.
Sowohl im ZDF als auch in 3Sat
informieren eine Reihe von Sen-
dungen über die neuesten Ent-
wicklungen bei Diagnose und
Therapie des Brustkrebs. Die elf
Kriterien des Klinikwegweisers
sind eingeteilt in Nr. 1 bis 5 (Muss-
kriterien) und 6 bis 11, die zusätz-
liche Qualitätsabfragen anbieten.
Der Fragenkatalog enthält auch
zwei die Pathologie betreffende
Fragen.
Wie finde ich die richtige Klinik?
11. Arbeiten die an der Therapie beteiligten Ärzte im Team? Treffen sie sich mindestens einmal pro Wo-che zu Fallkonferenzen?
12. Werden in der Klinik mindestens 100 Patientinnen pro Jahr operiert, bei denen erstmals die DiagnoseBrustkrebs gestellt wurde? Führt der einzelne Operateur mindestens 50 Eingriffe pro Jahr durch?
13. Gibt es eine regelmäßige Qualitätssicherung? Werden Behandlung und Diagnosestellung entwederklinikintern oder über die Vernetzung mit anderen Brustzentren regelmäßig überprüft? (Kaum eine Klinik könne diese Frage uneingeschränkt mit „ja“ beantworten. Gut aufgehoben sind die Patientin-nen jedoch in Zentren, die angeben, ein solches System derzeit aufzubauen.)
14. Bietet die Klinik psychologische Betreuung an?
15. Nimmt die Klinik an nationalen und unternationalen Studien teil?
16. Macht die Klinik Schnellschnittuntersuchungen während der Operation, um sicherzustellen, dass tat-sächlich sämtliches Tumorgewebe entfernt wurde? Werden die Gewebepräparate radiographisch undimmunhistochemisch untersucht?
17. Wird die Diagnose Brustkrebs den Patientinnen vor der Operation gestellt?
18. Verfügt die Klinik über die Sentinel-Technik für Lymphknoten?
19. Ist die Chemotherapie ambulant oder in einer Tagesklinik möglich?
10. Gibt es zusätzlich zum üblichen medizinischen Personal eine Studienschwester, die die Patientinnenbetreut?
11. Ist der plastische Wiederaufbau in derselben Klinik möglich, in der der Primärtumor entfernt wurde,wenn möglich zeitgleich oder aber zeitversetzt?
ZDF-Klinikwegweiser:„Wie finde ich die richtige Klinik?“
ZDF-Klinikwegweiser
pathologie.de 05/03 27
Fast unbemerkt – und bis heute kaum registriert – hat sich der
Schwerpunkt der Pathologie von derObduktion zur Früherkennung von
Krankheiten verschoben. Der Pathologe unter-sucht und beurteilt Gewebe und Zellen auf Krebs.
Er beantwortet nicht nur die Frage, ob es sich um Krebs handelt, sondern auch, wo dieser lokalisiert und
von welcher Art er ist – und das zu einem immer früherenZeitpunkt. Das Berufsbild der Pathologie heute – der Film,
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pathologie.de 05/03 29
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Kontakt: dvta Bildungsgesellschaft, [email protected]
22. November 2003Molekulare Pathologie: FISHin der Routinediagnostik mitbesonderem SchwerpunktMamma-CA, Harnblasen-CAund Lymphom-DiagnostikReferenten:PD Dr. Untch, München, Prof.Sautter, Basel, Dr. Plesch, Meta-systems, Prof. Knüchel-Clarke,Aachen, Dr. Heller, Bonn, PDDr. Siebert, Kiel, PD Dr. Handt,Bonn, Dr. Bollmann, BonnOrt: Sofitel Hotel in Köln, nebender PhilharmonieKontakt: Dr. med. R. Bollmann,
Tel: (02 28) 9 86 55-0, Mail: [email protected] Fortbildungspunkte sind bean-tragt -
19.-21. März 20044. Bundeskongress Pathologie BerlinSchwerpunkt: HautSwissôtel BerlinKontakt: Berufsverband Deutscher Pathologen e.V., Postfach 10 03 28, 45803 GelsenkirchenTel. (02 09) 1 55 63-0, Fax: (02 09) 1 55 63-15, Mail: [email protected] Fortbildungspunkte sind bean-tragt -
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Köln
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Landshut
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Duisburg
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Herausgeber und Inhaber sämtlicher Verlags- und Verwertungsrechte:, Berufsverband Deutscher Pa-thologen e.V., Postfach 10 03 38, 45803 Gelsenkirchen, Tel: (02 09) 1 55 63-0, Fax: (02 09) 1 55 63-15, Mail:[email protected], Webseite: www.bv-pathologie.dgn.de
Schriftleitung:, Professor Dr. med. Peter H. Wünsch, Institut für Pathologie Klinikum Nürnberg Haus 24,Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1, 90340 Nürnberg, Tel: (09 11) 3 98 25 30, Fax: (09 11) 3 98 21 21, Mail: [email protected]
Erscheinungsweise: ca. sechsmal jährlich
Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank Hamburg, Konto-Nr.: 000 285 2772, BLZ: 200 906 02
Herstellung:, REHRMANN LOUISGANG GmbH & Co. KG, Hiberniastraße 8, 45879 Gelsenkirchen,Tel: (02 09) 9 23 32-0, Fax: (02 09) 9 23 32-2 99
Druckauflage: 1.500
Diese Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt, eineVerwertung ist außerhalb der gesetzlich zugelassenen Fälle verboten. Nachdruck nur mit Genehmigung desHerausgebers. Keine Haftung für unverlangt eingesandte Manuskripte. Namentlich gekennzeichnete Beiträ-ge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder.
Wichtiger Hinweis für unsere Leser: Medizin, Wissenschaft und Politik unterliegen ständigen Entwicklun-gen. Autoren und Herausgeber verwenden größtmögliche Sorgfalt, dass alle Angaben dem aktuellen Wis-sensstand entsprechen. Eine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben ist jedoch ausdrücklich ausgeschlossen.
Anzeigen: Hartje Diekmann, Congress Communication Consulting, Hohenstaufenring 78, 50674 Köln, Tel.: (02 21) 8 01 49 90, [email protected]
Impressum
30 pathologie.de 05/03
Ziel der Stufe-3-Leitlinie Brust-
krebs-Früherkennung ist es, Ärz-
tinnen und Ärzten einerseits sowie
Frauen mit einem relevanten Brust-
erkrankungsrisiko andererseits bei
der Entscheidung für die Durch-
führung von Früherkennungs-
maßnahmen behilflich zu sein.
Die Leitlinie soll dazu beitragen,
eine angemessene Gesundheitsver-
sorgung auf dem Früherkennungs-
Sektor zu garantieren, bei abklä-
rungsbedürftigen Befunden einen
qualitätsgesicherten Ablauf der
weitergehender Diagnostik zu er-
möglichen und bei einem positiven
Tumornachweis den Übergang in
ein individuell adaptiertes, quali-
tätsgesichertes Therapiekonzept zu
gewährleisten. Die Leitlinie „Brust-
krebs-Früherkennung in Deutsch-
land“ stellt somit, bezugnehmend
auf aktuelle Leitlinien-Definitionen,
einen Empfehlungskorridor dar
[8]. Wenn es die individuelle Situa-
tion erfordert, ist ein Abweichen
von den Empfehlungen nicht nur
möglich, sondern notwendig. Die
Leitlinie entbindet somit nicht von
der ärztlichen Pflicht, im Rahmen
des medizinischen Entscheidungs-
prozesses die jeweilige klinische
Situation und die individuellen
psychischen, physischen und sozi-
alen Begleitumstände gesondert
zu berücksichtigen. Ebensowenig
kann und darf die Leitlinie das
Recht auf eine informierte Selbst-
bestimmung der Frau einschrän-
ken. Es ergibt sich vielmehr die
zusätzliche Aufgabe, durch eine
verbesserte Transparenz des Ent-
scheidungsprozesses die partner-
schaftliche Beteiligung der Frauen
an der informierten individuellen
Entscheidung zu fördern. Bei Nut-
zung der Leitlinie im klinischen
Alltag muss klar sein, dass diese
niemals sämtliche methodischen
Möglichkeiten komplett enthalten
kann. Sie schließt auch keine ärzt-
lichen Maßnahmen aus, die indivi-
duell zu einem gleich guten klini-
schem Resultat führen können.
Die Leitlinie gibt den evidenz-ba-
sierten Stand des medizinisch-wis-
senschaftlichen Wissens zum Zeit-
punkt der Drucklegung wieder.
Sie unterliegt einer festgelegten
Fortschreibung und Überarbeitung.
Die Publikation einer überarbeite-
ten Fassung ist zum 1. Mai 2005
Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennungin DeutschlandKurzfassung für Ärzte
Leitlinien
K.-D. Schulz1 · R. Kreienberg2 · R. Fischer3 · U.-S. Albert1
1Klinik für Gynäkologie, gynäkologische Endrokrinologie und Onkologie, Philipps-Universität Marburg; Deutsche Gesellschaft für
Senologie · 2Deutsche Krebsgesellschaft · 3Deutsche Krebshilfe und die Mitglieder der Planungskommission
Ziel der Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ ist es, Ärzte, Frauen und
Patientinnen in der Entscheidung über eine angemessene Gesundheitsversorgung im Bereich
Brustkrebs-Früherkennung zu unterstützen. Das Prinzip der Brustkrebsfrüherkennung umfasst die
Entdeckung und Diagnose von Brustkrebsvorstufen (Stadium 0, Carcinomata in situ), damit die Ri-
sikoreduktion einer manifesten Tumorentstehung sowie die Entdeckung und Diagnose von Brust-
krebsfrühformen (Stadium I), deren gute, etwa 90%-ige Heilbarkeit wissenschaftlich gesichert ist.
Mit der flächendeckenden, sektorübergreifenden Einführung eines qualitätsgesicherten nationalen
Früherkennungsprogramms auf der Basis einer Stufe-3-Leitlinie ergibt sich die Möglichkeit, zeitnah
die Sterblichkeit an Brustkrebs zu senken und eine Heilung durch weniger belastende Behand-
lungsverfahren unter weitgehendem Erhalt der Lebensqualität zu erreichen. Hieraus ergibt sich ei-
ne wesentliche Verbesserung der frauenspezifischen Gesundheitsversorgung in Deutschland.
pathologie.de 05/03 31
Abb. 1 ▲ Diagnosekette: klinischer Algorithmus Brustkrebs-Früherkennung
Autoren: Koller M., U.-S. Albert, K. Bock, et.al (2001)
32 pathologie.de 05/03
Leitlinien
vorgesehen. Neue Erkenntnisse,
die zwischenzeitlich eine Aufnah-
me in die Leitlinie erforderlich
machen, werden in Form eines
Addendum publiziert.
Die Leitlinie ist für die Anwen-
dung im ärztlichen Alltag gedacht.
Die Entscheidung über die Anwen-
dung obliegt den betreuenden
Ärztinnen und Ärzten. Sie entbin-
det nicht von der Verpflichtung,
Frauen bzw. Patientinnen über kli-
nische Studien zu informieren und
eine Teilnahme anzubieten. Hier-
bei sollte es sich jedoch nur um
extern begutachtete Studien han-
deln, die die Prinzipien der „good
clinical practice“ berücksichtigen
und die Ursachen Erforschung der
Erkrankung, die Einführung inno-
vativer Methoden zur Diagnose,
Therapie und Nachsorge sowie
die Analyse von deren Wirkungen,
und Nebenwirkungen zum Ziel
haben. Dies gilt auch für Metho-
den zur Weiterentwicklung der
primären und sekundären Präven-
tion des Brustkrebs. Die psychi-
schen und sozialen Auswirkungen
neuer Entwicklungen sind im Rah-
men derartiger Studien in die Be-
trachtung einzubeziehen.
Die Leitlinie soll helfen, Methoden
der Qualitätssicherung zu etablieren
und diese über den Einsatz von
Qualitätsindikatoren messbar zu
machen. Sie ist die Voraussetzung
für die Entwicklung und Umsetzung
neuer Konzepte in der Gesundheits-
versorgung (z.B. Früherkennungs-
Programme, Brust-Zentren, Disease-
Management-Programme, etc.).
Die vorliegende Kurzfassung der
S3-Leitlinie hat das Ziel, interes-
sierten Ärztinnen und Ärzten in
Praxis und Klinik eine rasche
Übersicht über den Gesamtkom-
plex zu verschaffen, wobei sie
nicht als Ersatz für die Detail-Dar-
stellung der Langversion „Stufe-3-
Leitlinie – Brustkrebs-Früherken-
nung in Deutschland“ [16] gedacht
ist. Die Kurzfassung enthält die
Leitlinien-Statements und stellt die
wichtigsten Handlungsempfeh-
lungen im Sinne eines Algorith-
mus dar (Abb. 1). Ebenso werden
die Messinstrumente der Qualitäts-
sicherung, d. h. die Qualitätsindi-
katoren beschrieben [14,15]. Um
Interessenten die zugrunde lie-
genden Evidenzlevel und Empfeh-
lungsgrade der Leitlinien-State-
ments transparent zu machen sind
diese den Leitlinien-Statements in
Klammern angefügt. Die Tabelle
1 gibt die Voraussetzungen an Le-
vel und Grad der Empfehlung wie-
der [4]. Qualitätsindikatoren, die
identisch mit Indikatoren der
European Guidelines on Mammo-
graphic Screening sind, wurden
besonders kenntlich gemacht
(* EU-LL) [12]. Tabelle 2 gibt die an
der Leitlinienentwicklung beteilig-
ten Fachgesellschaften, ärztlichen
Berufsverbände und nicht-ärzt-
lichen Organisationen wieder. Die
komplexe, finanziell, zeitlich und
personell aufwendige Methodik
wurde in einem gesonderten Leit-
linien-Report dargestellt [1].
Kurzfassung der Stufe-3-
Leitlinie Brustkrebs-Früh-
erkennung in Deutschland
Neue tumorbiologische Kennt-
nisse und aktuelle therapeutische
Entwicklungen lassen innerhalb
der nächsten Jahre keine grundle-
gende Reduktion der Brustkrebs-
sterblichkeit erwarten [IIA]. Nur
ein qualitätsgesichertes, fachüber-
Tabelle 1Level der Evidenz und Grad der Empfehlung nach [4]
Level Voraussetzung für den Evidenzlevel
I Meta-Analyse von multiplen, gut geplanten, kontrollierten Studien. Randomi-sierte Studie mit niedrigem falsch positiven und niedrigem falsch negativenFehler (hohe Power).
II mindestens eine gut geplante, kontrollierte experimentelle Studie oder ran-domisierte Studien mit hohem falsche positiven und /oder hohem falsch ne-gativen Fehler (niedrige Power)
III gut geplante, nicht randomisierte, kontrollierte Einzelgruppen, prä-post Ko-horten, Zeit- oder Fall-Kontrollstudien
IV gut geplante, vergleichende oder korrelierende, deskriptive oder Fallstudien
V Fallberichte und klinische Beispiele
Grad Voraussetzung für den Empfehlungsgrad
A Evidenzlevel I oder übereinstimmende Ergebnisse aus Studien EvidenzlevelII, III oder IV.
B Evidenzlevel II, III, oder IV mit überwiegend übereinstimmenden Ergebnissen.
C Evidenzlevel II, III oder IV aber die Ergebnisse sind inkonsistent.
D Wenig oder keine systematische empirische Evidenz.
pathologie.de 05/03 33
greifendes Brustkrebs-Früherken-
nungsprogramm verspricht eine
deutliche Reduktion. Die Quali-
tätssicherung Brustkrebsfrüher-
kennung ist eine fachübergreifen-
de Aufgabe. Es muss ein qualitäts-
gesicherter interdisziplinärer Ver-
bund aus klinischer Untersu-
chung, apparativer Diagnostik,
operativer Abklärung, pathomor-
phologischer Beurteilung und me-
dizinischer Dokumentation beste-
hen mit Zusammenführung des
gesamten Qualitätsmanagements.
Handlungsempfehlung bei Vorlie-
gen eines unauffälligen Normalbe-
fundes: Altersspezifisches Vorgehen
entsprechend dem Algorithmus
(Weiterführung der Früherken-
nung entsprechend der Leitlinie)
Handlungsempfehlung bei Vorlie-
gen eines prämalignen oder ma-
lignen Befundes: Adäquate onko-
logische Versorgung und Betreu-
ung entsprechend der Stufe-3-
Leitlinie Therapie und Nachsorge
des Mammakarzinoms (derzeitige
Empfehlung [9,10])
Qualitätsindikator ist die voll-
ständige Dokumentation der für
das gesamte Qualitätsmanage-
ment der Diagnosekette erfor-
derlichen Parameter: ≥ 90%.
Aufklärung und Information
Früherkennungsuntersuchungen
können zu einer psychischen Be-
lastung führen. Diesem Umstand
ist dringend durch eine sorgfältige
Aufklärung Rechnung zu tragen
Tabelle 2An der Leitlinienerstellung Beteiligte nach [1]
Medizinisch-wissentschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände
1. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie 2. AWMF (Leitlinienkommission) 3. Berliner Krebsgesellschaft 4. Berufsverband der Deutschen Radiologen 5. Berufsverband der Frauenärzte6. Berufsverband Deutscher Pathologen 7. Deutscher Ärztinnenbund8. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie9. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe10. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie/Onkologie11. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie
und Epidemiologie 12. Deutsche Gesellschaft für Pathologie13. Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin14. Deutsche Gesellschaft für Senologie 15. Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention16. Deutsche Krebsgesellschaft 17. Deutsche Krebshilfe18. Deutsche Menopause Gesellschaft19. Deutsche Röntgengesellschaft20. Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung21. Hessische Krebsgesellschaft22. Österreichische Krebshilfe und Krebsgesellschaft23. Österreichische Röntgengesellschaft24. Österreichische Gesellschaft für Senologie25. Schweizer Gesellschaft für Senologie26. Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen27. World Society for Breast Health
Nichtärztliche Organisationen
1. Aktion: Bewußtsein für Brustkrebs2. Bundesverband: Frauenselbsthilfe nach Krebs3. Susan G. Komen Breast Cancer Foundation4. Women’s Health Coalition
Zusätzliche nichtärztliche OrganisationenUnterstützung und Implementierung Leitlinie Fraueninformation
5. Brustkrebsinitative 6. Dachverband der Frauengesundheitszentren in Deutschland 7. Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten8. EUROPA DONNA Europäische Koalition gegen Brustkrebs,
Nationales Forum Deutschland 9. Forum Frauengesundheit10. Frauengesundheitszentrum, Heidelberg11. Institut für Epidemiologie: GSF Forschungszentrum für Umwelt und
Gesundheit12. Institut für Mammadiagnostik Prof. Dr. Barth/Dr. Herrmann13. MEDEA14. MUT15. Patienteninitiative „Onko-Gyn“16. Pro Sina17. Verbraucherzentrale Baden-Württemberg 18. Bundesverband Lymphselbsthilfe e.V.
34 pathologie.de 05/03
Leitlinien
[IIB]. Die Leitlinie Fraueninforma-
tion gibt als Empfehlung den Kor-
ridor an, in dem die Erstellung
qualifizierter und sachkompeten-
ter Informationsmaterialien und
ihre Bewertung, unabhängig vom
präsentierenden Medium, erfol-
gen soll.
Obligat ist bei allen ärztlichen
Handlungsempfehlungen eine
Aufklärung der Frau über die
Maßnahmen und Methoden, ihre
Wirkungen, und Nebenwirken
und Risiken einschließlich der er-
forderlichen Dokumentation. Die
schriftliche Einverständnis- oder
Ablehnungserklärung zur Daten-
weitergabe (klinische Register,
Krebsregister) nach informierter
Entscheidung ist jeweils einzuho-
len. Informationen und Aufklä-
rung richten sich an Frauen in
unterschiedlichen Altersgruppen
und in verschiedenen sozialen
Umfeldern. Es ist eine seriöse,
sachkompetente und angemesse-
ne Darstellung zu wählen, die be-
sonders die psychischen , aber
auch physischen Belastungen im
Rahmen der Früherkennung und
Diagnostik berücksichtigen.
Die Selbstbestimmung zur infor-
mierten Entscheidung für oder ge-
gen medizinische Maßnahmen ist
immer zu gewährleisten (Leitlinie
Fraueninformation). Informatio-
nen umfassen:
■ Untersuchungsintervalle
■ Zeitpunkt von Untersuchungen
und Maßnahmen
■ Art der Durchführung,
Wirkungen
■ Nebenwirkungen und Risiken
von Früherkennungsmaßnah-
men und Methoden,
■ Qualität der Diagnostik,
■ Physiologie und Pathologie der
Brust
■ Brustsymptome (inspektorisch,
funktionell oder palpatorisch),
■ Eigenverantwortung und Pa-
tientinnenrechte,
■ evtl. Kosten,
■ konkrete Fragen,
■ praktische Informationen und
Angebote von Hilfen und
Betreuung.
Als Qualitätsindikator gilt der
Anteil der Frauen, denen Infor-
mationsmaterial zugänglich
gemacht wurde – entspre-
chend dem klinischen Algo-
rithmus für das altersspezifi-
sche Vorgehen: > 90%
Anamnese
Mit Beginn des gesetzlichen
Krebsfrüherkennungsprogramms
(§25 Abs.2 SGB V) soll ab dem 20.
Lebensjahr ein Anamnese- und
Aufklärungsgespräch über Risiko-
faktoren angeboten werden [2].
Der wichtigste Risikofaktor für ei-
ne Brustkrebsentstehung ist das
Alter. Qualitätsgesicherte Brust-
krebsfrüherkennungsuntersu-
chungen sind, unabhängig von
verschiedenen Erkrankungsrisi-
ken, für jede Frau nützlich, deren
Alter eine höhere Erkrankungsrate
erwarten lässt [IIB].
Die Anamnese umfasst:
■ Alter,
■ Menarche,
■ Menopause,
■ BMI,
■ Zyklusphase,
■ erste ausgetragene Schwanger-
schaft,
■ Stillzeit,
■ Krebserkrankungen und
Strahlentherapie,
■ benigne Brusterkrankungen,
prämaligne Brusterkrankungen,
■ Brustoperationen ,
■ Hormontherapie (Präparate,
Zeitdauer, aktuelle Einnahme),
■ sozio-ökonomischer Status,
■ familiäre Krebsbelastung spe-
ziell Brust- und Ovarialkarzi-
nom (genetische Risikokonstel-
lation)
Individuelle Risikoberatung
Bei Vorliegen von Risikofaktoren
muss eine individuelle Früherken-
nungsstrategie besprochen und
empfohlen werden. Für BRCA1/
BRCA2-Mutationsträgerinnen wer-
den Früherkennungsstrategien
derzeit in Studien angeboten [IIB].
Individuelle Risikoaufklärung:
(ggf. in Anlehnung an das GAIL-
Modell [6]), absolutes Risiko, gene-
tische Risikokonstellation. Primäre
individuelle Risikoreduktion: Er-
nährung, Lebensstilberatung, Be-
ratung zur Selbstuntersuchung.
Bei Vorliegen spezieller Risikoprofile
ist eine entsprechende individuel-
le Strategie der Früherkennung
indiziert. Hierzu zählt z.B. die
Studienteilnahme nach Testung
auf heriditäres Mammakarzi-
nom, modifizierte Maßnahmen
und Methoden zur Früherken-
pathologie.de 05/03 35
nung, modifizierte Zeitintervalle
für Untersuchungen.
Anleitung
zur Selbstuntersuchung
Die Selbstuntersuchung der Brust
trägt wesentlich zur individuellen
Motivation und Bewusstseinsför-
derung für präventive Maßnah-
men bei. Die regelmäßige, sachge-
rechte Selbstuntersuchung begün-
stigt die Entdeckung von Karzino-
men. Auch wenn die Wirksamkeit
der Selbstuntersuchung (hinsicht-
lich einer angestrebten Mortalitäts-
senkung) nicht überschätzt wer-
den darf, muss die Selbstuntersu-
chung der Brust Bestandteil eines
Früherkennungsprogramms sein
und bleiben. Sie kann nicht früh
genug erlernt und begonnen wer-
den, soll jedoch ab dem 30. Lebens-
jahr regelmäßig erfolgen. Frauen
sollten über die Wirkung, Vor- und
Nachteile der Maßnahme in einem
Früherkennungs-Programm infor-
miert und aufgeklärt werden [IIC] .
Inspektion und Palpation von
Brust, Mamillen-Areolar-Komplex
und regionäre Lymphabflussgebie-
te (Schmerzen, Hautveränderun-
gen, Asymmetrie, Sekretion, Ge-
websverdichtung, Tumorbildung).
Die Anleitung kann durch eine
Schulung an Tastmodellen, und
durch entspechendes Informa-
tionsmaterial unterstützt werden.
Qualitätsindikator ist der An-
teil der Frauen, die durch ih-
ren Arzt eine Risikoberatung,
Anleitung zur Selbstuntersu-
chung sowie eine klinische
Untersuchung erhalten: ≥ 97%.
Ärztlich-klinische
Untersuchung
Die ärztliche palpatorische und in-
spektorische Untersuchung von
Brustdrüse und regionären Lymph-
abflussgebieten muss Bestandteil
jedes Früherkennungsprogramms
sein und soll zumindest ab dem
30. Lebensjahr lebenslang in regel-
mäßigen Abständen durchgeführt
werden. Studienergebnisse zei-
gen, dass gerade ab dem 40. Le-
bensjahr durch die ärztliche palpa-
torische und inspektorische Unter-
suchung der Brustdrüse und der
Lymphabflussgebiete in Kombina-
tion mit der Mammographie die
Brustkrebsfrüherkennung wirksa-
mer zu gestalten ist [IIB].
Inspektion und Palpation: Brust,
Mamillen-Areolar-Komplex und
regionäre Lymphabflussgebiete (in
aufrechter und liegender Position:
Schmerzen, Hautveränderungen,
Asymmetrie, Sekretion, Gewebs-
verdichtung, Tumorbildung).
Bei Vorliegen klinischer Befunde
ist eine entsprechende individuel-
le Strategie der Früherkennung
indiziert. Hierzu zählen die Indi-
kationen für bildgebende Verfah-
ren zur Diagnostik von Bruster-
krankungen.
Mammographie
Die Mammographie ist z.Z. die ein-
zige für die Erkennung von Brust-
krebsvorstufen oder frühen Tumor-
stadien allgemein als wirksam an-
erkannte Methode [IA]. Prospektiv
randomisierte Studien zeigen, dass
mit der Einführung einer Scree-
ning-Mammographie als Röntgen-
reihenuntersuchung eine altersab-
hängige Brustkrebssterblichkeits-
reduktion um 20-40% möglich ist.
Aufgrund der randomisierten Stu-
dien ist eine Wirksamkeit der Frü-
herkennungsmammographie für
Frauen zwischen dem 50. und 70.
Lebensjahr, neuerdings auch zwi-
schen dem 40. und 50. Lebensjahr,
belegt, aber auch nach dem 70. Le-
bensjahr anzunehmen [IB]. Der in-
dividuelle Nutzen der Mammogra-
phie überwiegt ab dem 40. Lebens-
jahr die sich aus der Strahlenexpo-
sition ergebenden Risiken. Das
Optimum des Verhältnisses aus
Nutzen und Risiko liegt zwischen
dem 50. und 70. Lebensjahr [IIB].
Qualitätsindikator ist der Anteil
der Frauen < 40 Jahre ohne er-
höhtes Brustkrebsrisiko, die eine
Mammographie erhalten: ≤ 0,1%.
Für ein Brustkrebsfrüherken-
nungsprogramm sollen folgende
Vorgaben berücksichtigt werden:
Die Durchführung einer mam-
mographischen Untersuchung
ohne Vorliegen von Symptomen
erfolgt
■ auf jeden Fall zwischen dem 50.
und 70. Lebensjahr, da für diese
Altersgruppe der größte Benefit
beschrieben wird,
■ in 2 Ebenen in Kombination mit
einer ärztlich-klinischen Unter-
suchung,
36 pathologie.de 05/03
Leitlinien
■ in Untersuchungsintervallen von
längstens 24 Monaten sowie
■ unter Sicherung der technischen
und der Befundungsqualität.
Die Wirkungen endogener und
exogener Hormone sind bei
Durchführung und Befundung di-
agnostischer Maßnahmen zu be-
rücksichtigen [IIB].
Indikation: asymptomatische Frau-
en im Alter zwischen dem 50. und
70. Lebensjahr. Vor jeder Mammo-
graphie: Anamnese, Aufklärung,
Einwilligung und klinische Unter-
suchung. Zwei-Ebenen-Mammo-
graphie in der Follikelphase peri-
menopausal, ggf. absetzen einer
Hormonbehandlung postmeno-
pausal: qualitätsgesichert perso-
nell und technisch in Anlehnung
an EUREF [11], einschließlich
Durchführung und Dokumenta-
tion, standardisierte Befundung
nach PGMI-Kriterien und BI-
RADS-Klassifikation [3], Doppelbe-
fundung (mindestens BIRADS III-
V), im Anschluß an die Untersu-
chung ist der Befund im Gespräch
der Frau zu erläutern. Befunde
BIRADS III bedürfen der mammo-
graphischen Kontrolle nach 6 Mo-
naten. BIRADS IV und V Befunde
müssen einer weitergehenden
Früherkennungsdiagnostik und
einer priorisierten minimal-inva-
siven histopathologischen Abklä-
rung zugeführt werden.
Qualitätssicherung in der Mammo-
graphie: Der technischen Quali-
tätssicherung werden die Europäi-
schen Leitlinien zugrunde gelegt
[11,12]. Spezielle Aus- und Fortbil-
dung des medizinisch-technischen
sowie Weiter- und Fortbildung des
ärztlichen Personals (Stufenkon-
zept) muss sichergestellt sein. Bei
der mindestens selektiv notwendi-
gen Doppelbefundung (BIRADS
III-V) ist die Zweitbefundung
durch einen zertifizierten Exper-
ten durchzuführen. Die sorgfältige
Befunddokumentation und Befund-
evaluation muss gewährleistet
sein. Das Intervall zwischen Erst-
befundung und notwendigen ap-
parativen sowie invasiven diagno-
stischen Zusatzmaßnahmen muss
auf ein zeitliches Minimum redu-
ziert werden [IIIB].
Qualitätsindikatoren sind:
■ der Anteil der Frauen, die eine
nach PGMI-Kriterien qualitativ
akzeptable Mammographie (P,
G, M) erhalten: ≥ 97%*EU-LL,
■ der Anteil der mammogra-
phisch als BIRADS V diagnosti-
zierten Fälle, die nach offener
Biopsie als benigne befundet
werden (falsch-positive): < 10%,
■ Anteil der Frauen, die eine
Mammographie erhalten und
über die Methode aufgeklärt
werden: ≥ 97%,
■ der Anteil der Frauen, denen
der Befund im Anschluss an die
Untersuchung durch einen Arzt
erläutert wird: ≥ 97%,
■ der Anteil der Frauen, die eine
Mammographie erhalten und
sich während und nach der
Untersuchung gut betreut fühl-
ten: ≥ 97*EULL.
Erweiterte Diagnostik:
Sonographie und MRT
Die Sonographie ist eine Zusatz-
untersuchung für die Abklärung
unklarer Befunde. Als alleinige
Methode ist sie für die Früherken-
nung ungeeignet [IIIB]. Die KM-
Magnetresonanztomographie ist
eine Zusatzuntersuchung unter
spezieller Indikationsstellung. Als
alleinige Methode ist sie für die
Früherkennung ungeeignet. Der
Wert der Magnetresonanztomo-
graphie ist im Rahmen von pro-
spektiv randomisierten Studien
nicht evaluiert [IIIB].
Indikation zur Sonographie: mam-
mographische Befunde BIRADS
IV und V. Standardisierter Unter-
suchungsablauf in Rückenlage, Be-
fundung, nach der Fünferklassifi-
kation (I-V), obligate standardi-
sierte Angaben zur Lokalisation,
Größe und Sonomorphologie, ein-
schließlich Empfehlung zum wei-
teren Prozedere der Diagnostik.
Qualitätsindikatoren sind:
■ der Anteil der Frauen mit einem
mammographischen Befund
BIRADS IV und V, die eine Mam-
masonographie erhalten: ≥ 97%,
■ der Anteil der Frauen, für die ei-
ne Wartezeit entsteht: zwischen
Mammographiebefund und
interventioneller Diagnostik ≤ 5
Arbeitstage: ≥ 90%*EU-LL,
■ der Anteil der Frauen, für die ei-
ne Wartezeit entsteht: zwischen
Entscheidung zur operativen
Intervention und Aufnahmetag
≤ 15 Arbeitstage ≥ 90%*EU-LL.
pathologie.de 05/03 37
Interventionelle
minimalinvasive Diagnostik
Die histologische Diagnostik un-
klarer Befunde erfolgt durch
Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie
oder offene Biopsie. Perkutane
Interventionen müssen nach den
Qualitätsempfehlungen durchge-
führt werden. Die Punktionsrich-
tung ist so zu wählen und zu do-
kumentieren, dass der Stichkanal
bei typischer Schnittführung durch
die nachfolgende Operation exzi-
diert werden kann [IIB].
Indikation: interventionell gesteu-
erte Gewebsprobengewinnung
zur histopathologischen Diagno-
sesicherung und Therapiepla-
nung bei mammographischen Be-
funden BIRADS IV und V und/
oder sonographischen Befunden
IV und V. Die Wahl der einzuset-
zenden Methode (Technik der
interventionellen Steuerung, Stanz-
biopsie oder Vakuumbiopsie)
wird durch die vorliegenden Be-
funde bestimmt. Der Befund muss
mit der gewählten Methode ein-
deutig identifizierbar sein, der
Einstichkanal sollte einem ggf.
vorgesehen operativen Zugangs-
weg entsprechen. Stanzbiopsie:
> 5 Proben, bei Mikrokalk: 5-20
Proben, Präparatradiographie.
Vakuumbiopsie vorzugsweise bei
BIRADS IV Befunden, Durchfüh-
rung entsprechend der Konsensus-
empfehlung [7]. Nach Gewebsent-
nahme Mammographie in 2 Ebe-
nen. Ergebniskontrolle: Korrela-
tion der bildgebenden Diagnostik
mit dem histopathologischem Be-
fund. Follow-up-Kontrollen bei
histopathologisch benignem Be-
fund nach 6 und 24 Monaten.
Qualitätsindikatoren sind:
■ der Anteil der nicht tastbaren,
malignen Befunde, die präope-
rativ durch mammographisch-
oder sonographisch-kontrollier-
te, interventionelle Methoden
(Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie)
histopathologisch abgeklärt
werden: > 70%*EU-LL,
■ die falsch-positiv-Rate der mammo-
graphisch- oder sonographisch-
kontrollierten, interventionell
angewandten Methode (Stanz-
biopsie, Vakuumbiopsie): < 5%,
■ die falsch-negativ-Rate der mam-
mographisch- oder sonographisch-
kontrollierten, interventionell
angewandten Methode (Stanz-
biopsie, Vakuumbiopsie): < 1%.
Offene Biopsie nach
sonographischer oder
radiographischer Markierung
Die operative Qualitätssicherung
bei der Entnahme mammogra-
phisch entdeckter Läsionen erfolgt
in Anlehnung an die Leitlinien der
europäischen Kommission. Vor ei-
ner offenen Biopsie kann bereits
durch interventionelle Techniken
eine histologische Vorabklärung
erfolgen. Grundsätzlich ist die prä-
operative Markierung des nicht
tastbaren, mammographisch nach-
gewiesenen Befundes erforder-
lich. Die Sicherung der korrekten
Gewebeentnahme erfolgt durch
Präparatradiographie, ggf. ergänzt
durch Präparatsonographie. Die
Schnittführung muss an die Be-
fundlokalisation angepasst wer-
den (keine Gewebetunnelung).
Bei intraoperativ nicht tastbaren
Gewebeveränderungen keine
Schnellschnittuntersuchung [IVB].
Indikation: Die offene Biopsie
nach Markierung ist bei nicht
tastbaren Befunden BIRADS IV
und V durchzuführen, wenn eine
interventionell gesteuerte Gewebs-
probengewinnung nicht durch-
führbar ist, oder wenn bei voran-
gegangener interventioneller mi-
nimal-invasiver Diagnostik eine
Diskrepanz zwischen apparativ-
diagnostischem Befund und hi-
stopathologischem Befund besteht.
Bildgebungsgesteuerte Drahtmar-
kierung: Befund wird penetriert
oder liegt < 1cm vom Herd ent-
fernt. Mammographie in 2 ortho-
gonalen Ebenen nach Markie-
rung mit exakter Erläuterung der
Drahtlage (ggf. Skizze) an den
Operateur. Intraoperative Präpa-
ratradiographie (unter Kompres-
sion ggf. Vergrößerung) ggf. Prä-
paratsonographie. Befundmitteilung
an den Operateur mündlich intra-
operativ, postoperativ schriftlich.
Schriftliche Befundmitteilung an
den Pathologen. Resultatanalyse
mit schriftlicher Stellungnahme.
Qualitätsindikatoren sind:
■ die Drahtmarkierung, platziert
im Abstand von ≤ 1 cm zur Lä-
sion: ≥ 90%*EU-LL,
■ der Anteil der nicht palpablen
Läsionen, die eine positive Prä-
38 pathologie.de 05/03
Leitlinien
paratradiographie (Präparatso-
nographie) aufweisen und pri-
mär komplett operativ nach
Drahtmarkierung entfernt wer-
den: ≥ 95%*EU-LL.
Operatives Vorgehen: Schnittfüh-
rung (bogenförmig) dem Herd an-
genähert, keine Gewebstunne-
lung, onko-plastische Techniken
falls erforderlich, keine Schnell-
schnittuntersuchung (nur bei pal-
pablen Befunden, > 1cm und mit
intraoperativer Konsequenz), kei-
ne Inzision am gewonnenem Ge-
websmaterial durch den Opera-
teur, eindeutige topographische
Markierung der Gewebsproben
nach einem örtlich vorgegebenen
Protokoll in Zusammenarbeit mit
dem Pathologen, perioperative
Antibiotikaprophylaxe.
Qualitätsindikatoren sind:
■ der Anteil der topographisch
eindeutig markierten Präparate
bei offener Biopsie: ≥ 97%,
■ die Rate der an den Pathologen
übersandten Präparatradiogra-
phien (Präparatsonographien) bei
präoperativ markierten nicht
palpablen Läsionen: ≥ 90%,
■ der Anteil der Frauen, der mit
dem kosmetischen Ergebnis
nach offener Biopsie bei histo-
pathologisch benignem Befund
zufrieden ist: ≥ 90%,
■ die Rate der benignen zu malig-
nen Befunde der offenen Biop-
sie (Bezug zum Leitlinien-State-
ment: interventionelle Metho-
den): < 1:1*EU-LL.
Pathologie
Die Qualitätssicherung der patho-
histologischen Befundung erfolgt
entsprechend den Leitlinien der
Europäischen Kommission. Patho-
logische Referenzzentren sind zur
zentralisierten Befunddokumenta-
tion und ggf. Zertifizierung einzu-
richten. In schwierigen Fällen ist
eine Doppelbefundung durch ein
Expertenpanel vorzusehen [IIB].
Perkutane Biopsien: Komplettein-
bettung.
Exzisionsbiopsien: Oberflächen-
markierung zur Schnittrandbeur-
teilung, Lamellierung des Gewebes.
Makroskopische und mikroskopi-
sche Gewebsbearbeitung, Befun-
dung und Befundbeschreibung
entsprechend dem Manual Mam-
mapathologie der Leitlinie [16].
Obligat: metrische Tumorgrößen-
angaben, metrische minimalste Ab-
standsangaben zum Resektionsrand,
WHO-Klassifikation des histologi-
schen Tumortyps nach [13], pTNM-
Klassifikation (UICC TNM, 6.Auf-
lage, 2002 [17]), histologisches Gra-
ding nach Elston und Ellis [6] sowie
immunhistochemische Östrogen-
und Progesteronrezeptorbestim-
mung bei invasiven Karzinomen).
Korrelation des histopathologi-
schen Befundes mit dem Befund
der bildgebenden Diagnostik.
Qualitätsindikatoren sind:
■ Angaben der Tumorgröße
(DCIS und invasive Karzino-
me) in metrischen Maßen
(mm/cm), des histologischen
Tumortyps (WHO-Klassifika-
tion modifiziert [3]) und der
pTNM-Klassifikation (UICC,
TNM-Klassifikation maligner
Tumoren [17]): ≥ 95%,
■ Angaben zum Abstand von
DCIS und invasiven Karzino-
men zum nächstgelegenen Re-
sektionsrand in metrischen
Maßen (mm/cm): ≥ 95%,
■ Angaben zum Grading invasi-
ver Karzinome nach Elston
und Ellis (1991) [6]: ≥ 95%,
■ Angaben zum Hormonrezep-
torstatus invasiver Karzinome
(Östrogen- und Progesteron-
Rezeptor), immunhistochemi-
sche Bestimmung: ≥ 95%.
Dokumentation und
Qualitätsanforderungen:
Outcome
Gesundheitsergebnis und Lebens-
qualität müssen erfasst und be-
wertet werden. Nur solche klini-
schen Messgrößen sollten zur Be-
urteilung der Qualität der Versor-
gung bei der Brustkrebs-Früher-
kennung zum Einsatz kommen,
die den anerkannten Qualitätsfor-
derungen genügen, die im Kon-
sensuspapier der BÄK, KBV und
AWMF niedergelegt sind.
Die in der Diagnosekette erhobe-
nen Befunde des Einzelfalles sind
in eine bereichsübergreifende
einheitliche Dokumentation ein-
zubringen. Hierzu zählen auch
örtliche Regelungen bezüglich des
Qualitätsmanagements: Daten-
pathologie.de 05/03 39
rückmeldungen zur Qualitätsop-
timierung (Prozess- und Ergeb-
nisqualität unter Nutzung der
Qualitätsindikatoren), ein-
schließlich multidisziplinärer
Fallkonferenzen und Qualitäts-
zirkel, die ggf. vertraglich abzusi-
chern sind. Die Datenflüsse be-
züglich klinischer und epidemio-
logischer Krebsregister sind örtlich
und regional zu regeln.
Qualitätsindikatoren sind:
■ der Anteil der duktalen Carci-
noma in situ: ≥ 10%*EU-LL,
■ der Anteil der invasiven Karzi-
nome ≤ 5 mm: ≥ 10%*EU-LL,
■ der Anteil der invasiven Karzi-
nome ≤ 10 mm: ≥ 20%*EU-LL,
■ der Anteil der invasiven Karzi-
nome ≤ 20 mm: ≥ 65%*EU-LL,
■ der Anteil der lymphknotenne-
gativen invasiven Karzinome:
> 75%,
■ der Anteil der Frauen, die ange-
ben, innerhalb des Früherken-
nungsprogramms gut informiert
und an den daraus folgenden
Entscheidungen beteiligt worden
zu sein, über die Einverständ-
niserklärung hinaus: > 90%,
■ der Anteil der Karzinome, die
nach einer vorrangeganenen
Mammographie BIRADS I-III
innerhalb von 24 Monaten
auftreten (Intervallkarzinome/
falsch-negative): ≤ 50%*EU-LL,
■ der Anteil der Intervallkarzino-
me, die einer interdisziplinären
Detailanalyse zugeführt wer-
den: ≥ 95%,
■ die Detektionsrate liegt über der be-
obachteten Inzidenzrate: > 50%.
Implementierung
Implementierung gelingt nicht durch
Richtlinien, sondern nur durch
wissenschaftlich fundierte Verän-
derungsstrategie. Die Leitlinie
Fraueninformation ist Bestandteil
der Leitlinie „Brustkrebs-Früher-
kennung in Deutschland“ und ein
Instrument der Implementierung
Mitglieder der
Planungskommission
H. Altland, Berufsverband der
Deutschen Radiologen
M. Dietel, Deutsche Gesellschaft
für Pathologie
J. Engel, Institut für Medizinische
Informationsverarbeitung, Biome-
trie und Epidemiologie
J. Fischer, Berufsverband der Ra-
diologen
M. Geraedts, Institut für Soziolo-
gie
S. Heywang-Köbrunner, Aus-
schuss Mammadiagnostik der
Deutschen Röntgengesellschaft
D. Hölzel, Institut für Medizini-
sche Informationsverarbeitung,
Biometrie und Epidemiologie
E Kalbheim, Deutsche Krebshilfe
M. Koller, Institut für Theoreti-
sche Chirurgie
A. Lebeau, Berufsverband Deut-
scher Pathologen
W. Lorenz, Arbeitsgemeinschaft
wissenschaftlich-medizinischer
Fachgesellschaften (AWMF)
U. Mödder, Deutsche Röntgenge-
sellschaft
I. Nass-Griegoleit, Women´s
Health Coalition
K. Prechtel, Berufsverband Deut-
scher Pathologen
W. Schlake, Berufsverband Deut-
scher Pathologen
I. Schreer, Deutsche Gesellschaft
für Senologie
40 pathologie.de 05/03
Leitlinien
G. Schumacher, Berufsverband
der Radiologen
M. Steiner, Berufsverband der
Gynäkologen
Danksagung
Die Finanzierung der Stufe – 3 - Leitlinie er-
folgte ausschließlich durch die dankens-
werte Unterstützung der Deutsche Krebs-
hilfe und unabhängig von Wirtschaft, Poli-
tik und Industrie.
Federführende Organisationen sind die Deut-
sche Gesellschaft für Senologie, die Deutsche
Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe
und die World Society for Breast Health.
Ein besonderer Dank gilt Frau Andrea Rost
für die sekretarielle und organisatorische
Betreuung während der Leitlinienentwicklung.
Wir danken dem Springer Verlag bei der
Unterstützung der Disseminierung der
Kurzfassung für Ärzte durch Genehmigung
des Abdrucks. Die Erstpublikation erfolgte
in: Der Onkologe 2003;4:394-403”.
Literatur
1. Albert U.S., Koller M., Lorenz W., Schulz
K.D. Report über die Entwicklung der
Leitlinie zur Brustkrebs-Früherkennung
in Deutschland: Methodisches Vorgehen,
Ergebnisse und Implikationen. Ge-
sundh ökon Qual manag 2003;8:39-51
2. Bundesanzeiger der Ärzte und Kran-
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© Springer-Verlag 2003
Korrespondenzadresse
Dr. med. Ute-Susann Albert
Philipps-Universität
Klinik für Gynäkologie, gynäkologische
Endokrinologie und Onkologie
Pilgrimstein 3, D-35037 Marburg
E-mail: [email protected]
Phone: +49 6421 286 4400
Fax: +49 6421 286 8969
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