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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
TESIS
Efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) comparada con anestesia
general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por
hematoma subdural
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
AUTOR:
Quevedo Guillermo, Raúl Eduardo
ASESOR:
Dr. García Pérez, Guillermo Arturo
TRUJILLO- PERÚ
2019
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DEDICATORIA
A María Guillermo, mi madre, la
persona más importante de mi vida y
la principal inspiración para alcanzar
mis metas.
A mi familia y amigos, por la infinita
comprensión, el soporte emocional y
el incondicional apoyo durante esta
etapa trascendental en mi vida.
A María Lucy Ortiz, mi compañera
leal de grandes aventuras, por el amor
sincero, la felicidad y la motivación
durante todos estos años.
A Visión Médica, cuna de líderes
estudiantiles con quienes compartí la
mística y el trabajo constante por
nuestra amada facultad.
A mi familia del Centro de
estudiantes de Medicina UNT 2019,
equipo de maravillosas personas, por
su confianza, total respaldo y amistad
sincera.
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AGRADECIMIENTOS
A Dios, por las satisfacciones del día a
día y la bendición de comprender el
don de la vida en su creación.
A mi eternamente amada Facultad
de Medicina UNT, por albergarme en
sus aulas y ser escenario de
inolvidables experiencias científicas y
personales.
A mi asesor, el Dr. Arturo García,
excelente profesional y mejor persona,
por su valioso apoyo científico y su
perenne disposición a colaborar con el
estudiante.
A cada uno de los maestros
involucrados en mi formación
universitaria, porque lo inculcado es el
cimiento de mi futuro profesional.
A mi querida promoción LIII, por la
calidad de colegas, amigos y
hermanos que he sumado durante esta
bella carrera.
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ÍNDICE
RESUMEN
ABSTRACT
I. INTRODUCCIÓN 1
1.1. Problema 7
1.2. Hipótesis 7
1.3. Objetivos 7
II. MATERIAL Y MÉTODO 8
2.1 Material 8
2.2 Método 11
2.3. Aspectos éticos 19
III. RESULTADOS 20
IV. DISCUSIÓN 32
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
VII. ANEXOS 47
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RESUMEN
Objetivo: Demostrar que la anestesia total intravenosa (TIVA) es más efectiva que
la anestesia general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por
hematoma subdural. Materiales y métodos: Estudio observacional, analítico, de
cohorte prospectivo, que comparó la efectividad de dos técnicas anestésicas a través
de la evaluación de variables hemodinámicas, respiratorias, eventos adversos
cardiovasculares, recuperación post-anestesia y complicaciones postoperatorias. Se
incluyeron 34 pacientes entre 19 a 89 años distribuidos uniformemente en ambos
grupos de estudio. Resultados: No existió diferencia estadísticamente significativa
entre las características demográficas y clínicas de ambos grupos. Tanto la TIVA
como la AGB muestran disminución progresiva de la presión arterial,
mantenimiento de la saturación de oxígeno, baja frecuencia de eventos adversos
cardiovasculares, recuperación post-anestesia en más del 50% de individuos y baja
frecuencia de complicaciones postoperatorias, sin diferencia estadísticamente
significativa entre grupos en la mayoría de variables. Conclusión: La anestesia total
intravenosa es tan efectiva como la anestesia general balanceada en pacientes
intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
Palabras clave: Efectividad, anestesia total intravenosa, anestesia general
balanceada, hematoma subdural.
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ABSTRACT
Objective: To demonstrate that total intravenous anesthesia (TIVA) is more
effective than balanced general anesthesia in patients undergoing surgery for
subdural hematoma. Materials and methods: An observational, analytical,
prospective cohort study, which compared the effectiveness of two anesthetic
techniques through the evaluation of hemodynamic and respiratory variables,
cardiovascular adverse events, post-anesthesia recovery and postoperative
complications. Thirty-four patients between 19 and 89 years were included and
distributed evenly in both study groups. Results: There was no statistically
significant difference between the demographic and clinical characteristics of both
groups. Both TIVA and AGB show progressive decrease in blood pressure,
maintenance of oxygen saturation, low frequency of adverse cardiovascular events,
post-anesthesia recovery in more than 50% of individuals, and low frequency of
postoperative complications, without statistically significant difference between
groups in most variables. Conclusion: Total intravenous anesthesia is as effective
as balanced general anesthesia in patients surgically operated for subdural
hematoma.
Keywords: Effectiveness, total intravenous anesthesia, balanced general
anesthesia, subdural hematoma.
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I. INTRODUCCIÓN
Se denomina “hematoma subdural” (HSD) a la acumulación de sangre que se
localiza entre la duramadre y la aracnoides (1, 2), producida como consecuencia de
lesión arterial o venosa en el espacio subdural. (3, 4) Más del 50% de los casos se
asocian a traumatismo encefalocraneano (TEC) previo, apareciendo en 1/3 de los
pacientes con TEC severo (Glasgow <9) (1, 4, 5); sin embargo, podría presentarse
también de manera espontánea en pacientes con antecedentes de atrofia cerebral,
alteraciones de la coagulación, antiagregación plaquetaria o hepatopatía, sobre todo
en ancianos. (1,2)
En Perú no se cuentan con datos actualizados a nivel nacional sobre epidemiología
del HSD; sin embargo, Villareal C. (2016) en su estudio descriptivo realizado en el
Hospital Nacional Dos de Mayo de Lima muestra que de 551 pacientes ingresados
por TEC durante el año 2014, el HSD estuvo presente en el 64% de los casos,
seguido del hematoma epidural en 17.3%. (3) A nivel local, la investigación
descriptiva realizada por Montalván K (2013) en el Hospital Belén de Trujillo
reportó que de 64 pacientes seleccionados con diagnóstico de TEC, el 42.2%
correspondían a HSD, (6) identificándose además que la localización más frecuente
es la frontoparietal. (2, 6)
La principal clasificación de los HSD se da por el tiempo de evolución,
distinguiéndose en agudo, cuando los síntomas y signos aparecen en las primeras
72 horas posterior al TEC; subagudo, cuando sucede entre los 4 y 21 días; y crónico,
cuando lo hace después de los 21 días. (1, 3, 5)
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El cuadro clínico depende del grado de lesión cerebral sufrida y de la velocidad de
expansión del HSD. (1) Por lo general, cuando el hematoma es de origen arterial
por ruptura o laceración de vasos corticales cerebrales la evolución es rápida con
deterioro del sensorio y pronóstico reservado. En contraste, la lesión de estructuras
venosas produce un sangrado lento que retrasa la aparición de los signos y síntomas
clínicos hasta que la colección hemática comprime el tejido cerebral durante un
periodo de tiempo prolongado causando isquemia y lesión tisular. (1, 3) Las
manifestaciones más comunes son cefalea progresiva, náuseas, vómitos, alteración
del estado de consciencia, crisis convulsivas y focalidad neurológica. La mortalidad
es variable y se relaciona con la gravedad del traumatismo sufrido, el nivel de
conciencia y el tipo de HSD. (1, 5)
La tomografía axial computarizada constituye el gold standar para el diagnóstico
(5), siendo fundamental además para la elección del tratamiento quirúrgico cuando
la colección subdural es mayor de 1 cm o hay desplazamiento de las estructuras de
la línea media mayor de más de 10 mm (7). El tratamiento neuroquirúrgico más
utilizado es la trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado del hematoma
(ocasionalmente ampliado hacia una craneotomía convencional) debido a su
facilidad técnica, las altas tasas de éxito y bajas de morbimortalidad. (8, 9) Otras
técnicas utilizadas son la craneotomía mínima con broca, y en el caso de HSD de
origen arterial es la craneotomía amplia de evacuación o la craneotomía
descompresiva con conservación de la plaqueta ósea. (3, 9) Todos estos
procedimientos requieren un tiempo operatorio que varía entre 1 a 7 horas (6), y, a
excepción de la craneotomía mínima, está indicado el uso de anestesia general (7).
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La anestesia general en estos pacientes neuroquirúrgicos debe proporcionar
adecuada oxigenación cerebral, mantener la hemodinamia, lograr un despertar
suave y rápido para la adecuada valoración neurológica postoperatoria, y no
interferir en la monitorización electrofisiológica transquirúrgica. (10, 11) El agente
ideal en neuroanestesia debe cumplir por lo tanto con mantener el flujo sanguíneo
cerebral (FSC) sin afectar la autorregulación cerebral, preservar la reactividad al
CO2, disminuir el consumo metabólico de O2 y brindar neuroprotección, evitando
la actividad convulsiva. (10, 11) Otras características importantes a tomar en cuenta
sobre los efectos generales son un favorable perfil farmacocinético con propiedades
antieméticas, la estabilidad cardiovascular y pocos efectos secundarios. (10)
Hay que tener presente que todos los objetivos de la anestesia neuroquirúrgica no
pueden ser satisfechos por un solo agente o técnica anestésica. (10) Es por ello, que
la anestesia total intravenosa (TIVA), definida como la técnica de anestesia general
en la cual se administra una combinación de fármacos (principalmente propofol y
remifentanilo) exclusivamente por vía intravenosa y en ausencia de cualquier
agente anestésico inhalatorio (incluyendo óxido nitroso) (12-14); y la anestesia
general balanceada, definida como la técnica que utiliza agentes anestésicos
líquidos volátiles (sevoflurano, isoflurano, desflurano) y endovenosos (12), han
sido estudiadas y comparadas comprobándose propiedades neuroprotectoras en
ambas modalidades. (15)
Por un lado, de los agentes endovenosos, el propofol exhibe ventajas teóricas
mediante la reducción del FSC y la presión intracraneal (PIC), preservando la
autorregulación y la reactividad vascular; (16) y el remifentanilo tiene un efecto
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mínimo sobre la PIC, proporciona buena estabilidad hemodinámica, disminuye el
FSC y el consumo de oxígeno. (17)
Por otro lado, los anestésicos inhalatorios modernos (desflurano y sevoflurano) son
seguros para ser usados con flujos bajos, producen en mayor o menor medida
vasodilatación, generando un aumento del FSC y de la PIC (18)
A pesar de la superioridad teórica de la TIVA sobre las otras técnicas, diferentes
estudios han comparado su efectividad frente a anestesia inhalatoria y balanceada,
obteniendo resultados discrepantes.
Kaisti et al (2003) realizaron un estudio prospectivo donde compararon la anestesia
inhalatoria (sevoflurano) con la anestesia endovenosa (propofol) en 40 pacientes
mediante tomografía de emisión de positrones. Los resultados demostraron que no
presentan diferencia significativa en cuanto a su efecto en el FSC y la reducción de
la tasa metabólica cerebral de oxígeno a dosis equipotentes. (19)
Sneyd et al. (2005) compararon dos técnicas anestésicas usando
propofol/remifentanilo y sevoflurano/ remifentanilo en forma prospectiva y
randomizada en dos grupos de pacientes, programados para craneotomía electiva
(n=50). En ambos grupos se usó remifentanilo con un bolo inicial de 1 μg/kg, y
una dosis de mantención de 0,5 μg· kg-1· min-1. Valoraron episodios de hipo e
hipertensión arterial, tiempo de intubación y extubación, condiciones cerebrales,
uso de analgesia en el posquirúrgico, e incidencia de náuseas/vómitos, encontrando
que las dos técnicas se mostraron en igualdad de condiciones para mantener la
anestesia neuroquirúrgica (20)
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En el 2010, Liao et al (21) realizaron una investigación prospectiva aleatorizando
en dos grupos a 13 pacientes en TIVA y 13 en anestesia inhalatoria. Evaluaron los
efectos de estos fármacos sobre la presión del LCR, la saturación de oxígeno en el
bulbo de la vena yugular, la presión de perfusión cerebral (PPC) y contenido
arterioyugular de O2 en craneotomía supratentorial, sin encontrar diferencias
significativas entre las dos técnicas.
En el mismo año, el estudio “GAIA” llevado a cabo en 312 pacientes sometidos a
craneotomía electiva valoraron el despertar de estos pacientes con anestesia
inhalada versus endovenosa, y observaron que no había diferencia entre ambas
técnicas. (22)
El estudio “NeuroMorfeo” (2012) valoró la equivalencia de anestésicos inhalados
versus endovenosos en pacientes sometidos a cirugía supratentorial electiva sin
alteración de conciencia ni hipertensión intracraneana. Al valorar la hemodinamia,
la calidad del campo quirúrgico, el tiempo de despertar y de extubación y las
complicaciones, se demostró equivalencia en el tiempo de despertar y no se
encontraron diferencias significativas en las variables hemodinámicas. (23)
No obstante, otros estudios han contradicho los beneficios teóricos de la TIVA con
propofol y remifentanilo. Magni et al (24) compararon sevoflurano/remifentanilo
con propofol/remifentanilo en pacientes sometidos a craneotomía por lesiones
supratentoriales expansivas, encontrando que la incidencia de hipotensión fue
mayor en el grupo de propofol/remifentanilo.
Pese a las discrepancias en las investigaciones, la TIVA se utiliza con mayor
frecuencia en neurocirugía, pues permite un rápido inicio de acción y facilita la
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monitorización continua de estructuras neuronales mediante el uso de técnicas de
monitorización neurofisiológica intraoperatoria, aspecto que también cumplen a
cabalidad los anestésicos inhalatorios en pacientes con adecuada complacía
intracraneal. (15) Parece lógico entonces considerar que una técnica combinada de
anestésicos intravenosos e inhalados permita combinar el efecto neuroprotector de
ambos agentes y disminuir la dosis anestésica usada. Sin embargo, la elección de la
técnica más adecuada en procedimientos neuroquirúrgicos continúa siendo tema de
debate en neuroanestesia. (10)
Al ser el hematoma subdural un diagnóstico frecuente en pacientes
neuroquirúrgicos en nuestro medio requiriendo condiciones especiales de
administración anestésica con discrepancia entre los efectos teóricos y la evidencia
de los estudios llevados a cabo, es necesario contribuir a la investigación científica
con un estudio que compare la efectividad de TIVA y de la anestesia general
balanceada en función a diferentes parámetros a fin de determinar la técnica
anestésica más adecuada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma
subdural
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1.1 PROBLEMA:
¿Es la anestesia total intravenosa (TIVA) más efectiva que la anestesia general
balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural?
1.2 HIPÓTESIS:
La anestesia total intravenosa (TIVA) sí es más efectiva que la anestesia general
balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
1.3 OBJETIVOS:
1.3.1 Objetivo General:
Demostrar que la anestesia total intravenosa (TIVA) es más efectiva que la
anestesia general balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por
hematoma subdural.
1.3.2 Objetivos específicos:
• Determinar la efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) en
pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
• Determinar la efectividad de la anestesia general balanceada en pacientes
intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
• Comparar la efectividad de la anestesia total intravenosa (TIVA) y la
anestesia general balanceada en los pacientes intervenidos por hematoma
subdural.
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II. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. MATERIAL
2.1.1 POBLACIÓN OBJETIVO:
2.1.1.1 UNIVERSO:
Todos los pacientes adultos de ambos sexos con indicación para
procedimiento neuroquirúrgico electivo o de emergencia bajo anestesia
general en el Centro Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del
Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo de estudio
comprendido entre enero y octubre del 2019.
2.1.1.2 POBLACIÓN EN ESTUDIO:
La población en estudio estuvo constituida por los pacientes de ambos
sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años con indicación de
intervención quirúrgica por hematoma subdural de forma electiva o de
emergencia y utilizando anestesia general en el Centro Quirúrgico “Dr.
Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional Docente de Trujillo
durante el periodo de estudio comprendido entre enero y octubre del
2019.
2.1.2. UNIDAD DE ANÁLISIS:
La unidad de análisis la constituyó cada uno de los pacientes de ambos
sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años con indicación para
intervención quirúrgica por hematoma subdural con anestesia total
intravenosa (TIVA) o anestesia general balanceada en el Centro
Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional
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Docente de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre
enero y octubre del 2019.
2.1.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN:
2.1.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
-Pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 90 años
-Indicación de intervención quirúrgica por hematoma subdural:
trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado, craneotomía
convencional o craneotomía amplia
-Neurocirugía electiva o de emergencia
-Estado físico ASA I, II, III o IV
-Pacientes que recibieron anestesia total intravenosa (TIVA)
-Pacientes que recibieron anestesia general balanceada
2.1.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-Hipersensibilidad a los agentes anestésicos en estudio
-Pacientes con hipertensión arterial no controlada o trastornos
cardiovasculares
-Pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica durante el acto
quirúrgico por causas ajenas a la técnica anestésica o que requieren
manejo ventilatorio post operatorio
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2.1.4. MUESTRA:
2.1.4.1. Tamaño de la muestra
Para determinar el tamaño de la muestra se hizo uso de la siguiente
fórmula estadística que corresponde para estudios de comparación de
grupos con variables cualitativas, tomando como referencia el estudio
local de García M. et al. (12), con un nivel de confianza del 95% y
potencia del 80%.
𝑛 =
(𝑍α2+ 𝑍𝛽)
2
(𝑝1𝑞1 + 𝑝2𝑞2)
(𝑝1 − 𝑝2)2
Donde:
𝑍α
2= 1.96 para un α=0,051.
𝑍𝛽=0.84 para un β=0,20
𝑝1= 0.04; 𝑞1= 1-𝑝1
𝑝2= 0.4; 𝑞2= 1-𝑝2
Al reemplazar:
𝑛 =(1.96 + 0.84)2(0.04𝑥0.96 + 0.4𝑥0.6))
(0.04 − 0.4)2
𝑛 =16.841 ≈ 17
Por lo tanto:
La muestra mínima estuvo conformada por 17 pacientes en cada grupo
de trabajo.
2.1.4.2. Selección de la Muestra
La selección se realizó mediante muestreo aleatorio simple.
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2.2. PROCEDIMIENTO O MÉTODO
2.2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
El presente es un estudio observacional analítico comparativo de cohorte
prospectivo que se llevó a cabo en pacientes de ambos sexos con edades
comprendidas entre 18 y 90 años que fueron intervenidos quirúrgicamente
por hematoma subdural de forma electiva o por emergencia bajo anestesia
total intravenosa (TIVA) o anestesia general balanceada en el Centro
Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional Docente
de Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre enero y octubre
del 2019.
Para el logro de los objetivos específicos de esta investigación se formaron
dos grupos de trabajo:
GRUPO I: Pacientes a los que se les administró anestesia total intravenosa
(TIVA) con remifentanilo-propofol.
GRUPO II: Pacientes a los que se les administró anestesia general
balanceada con remifentanilo-sevoflurano.
2.2.2. DEFINICIONES OPERACIONALES:
• ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA):
Técnica de anestesia general en la cual se administra exclusivamente por
vía intravenosa una combinación de fármacos (remifentanilo-propofol) en
ausencia de cualquier agente anestésico inhalado, incluyendo el óxido
nitroso. (12-14)
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• ANESTESIA GENERAL BALANCEADA:
Técnica de anestesia general que utiliza agentes anestésicos líquidos
volátiles por vía inhalatoria, y endovenosos. (12)
• EFECTIVIDAD:
Capacidad de lograr el efecto que es deseado o es esperado, con una
ventaja comparativa significativa.
En este estudio, la efectividad fue evaluada mediante los siguientes
parámetros: profundidad anestésica (pérdida de la conciencia), presión
arterial sistólica, presión arterial diastólica, frecuencia cardiaca, variación
de la saturación de oxígeno, alteración de la presión arterial sistólica,
alteración de la presión arterial diastólica, presencia de hipotensión,
presencia de bradicardia; en la Unidad de recuperación post-anestesia
(URPA): ventilación espontánea, extubación, apertura ocular, apretar la
mano, decir su nombre, presentación de dolor, náuseas y/o vómitos.
• PACIENTE INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE POR
HEMATOMA SUBDURAL:
Paciente con diagnóstico clínico e imagenológico de hematoma subdural,
que cumpla los criterios para intervención quirúrgica y que sea sometido a
trepanopunción con irrigación y drenaje cerrado, craneotomía
convencional o craneotomía amplia de evacuación.
• ASA:
Es el sistema de clasificación de la American Society of anesthesiologists
y estima el riesgo que plantea la anestesia para diferentes tipos de
pacientes.
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ASA I: Paciente sano al margen del motivo quirúrgico.
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad.
ASA III: Paciente con actividad sistémica grave que limita su actividad,
pero no es incapacitante.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave, incapacitante, con
riesgo para la vida
2.2.3. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES Y ESCALAS DE
MEDICIÓN
VARIABLE TIPO ESCALA DE
MEDICIÓN INDICADOR ÍNDICE
INDEPENDIENTE
Tipo de
anestesia Categórica Nominal
-Anestesia total
intravenosa
-Anestesia general
balanceada
-TIVA
-AGB
DEPENDIENTE
Profundidad
anestésica
Categórica
dicotómica Nominal
Pérdida de la
conciencia Sí/No
Tiempo
operatorio
Numérica
continua De Razón Tiempo Min
Tiempo de
anestesia
Numérica
continua De Razón Tiempo Min
Presión arterial
sistólica
Numérica
continua De Razón PAS en monitoreo mmHg
Presión arterial
diastólica
Numérica
continua De Razón PAD en monitoreo mmHg
Frecuencia
cardiaca
Numérica
continua De Razón
Frecuencia
cardiaca en
monitoreo
Latidos/minuto
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SatO2 Numérica
Continua
De
Razón SatO2 en monitoreo %
Alteración de la
presión arterial
sistólica
Categórica
dicotómica Nominal Δ PAS>30% basal Sí/No
Alteración de la
presión arterial
diastólica
Categórica
dicotómica Nominal Δ PAD>20% basal Sí/No
Hipotensión Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Bradicardia Categórica
dicotómica Nominal FC<50 lpm Sí/No
Ventilación
espontánea
Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Extubación Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Apertura ocular Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Aprieta la mano Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Dice su nombre Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Dolor postoperatorio Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
Náuseas y vómitos Categórica
dicotómica Nominal Presencia Sí/No
INTERVINIENTES
Edad Numérica
continua De razón Años cumplidos Años
Sexo Categórica
Dicotómica Nominal Masculino/femenino M/F
Estado físico ASA Categórica
Politómica
Ordinal I-II-III-IV I-II-III-IV
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2.2.4. PROCEDIMIENTO
Se captaron pacientes de la población objetivo que cumplieron con los
criterios de inclusión del presente estudio: indicación de intervención
neuroquirúrgica para el manejo de hematoma subdural en el Centro
Quirúrgico “Dr. Manuel Segura de la Cruz” del Hospital Regional
Docente de Trujillo con el uso de anestesia general.
Los pacientes captados fueron distribuidos en los grupos I y II
mencionados anteriormente según la técnica anestésica utilizada
(decidida por el anestesiólogo), como sigue:
GRUPO I:
La TIVA se realiza de las siguientes maneras:
• Se administra remifentanilo a dosis de 0,5 μg/kg/min en bomba de
infusión 5 minutos, luego 0,3 μg /kg/min. A los 10 minutos se
administra propofol 2 mg/kg, seguido de vecuronio a dosis de 0,1
mg/kg. Luego de ventilar con presión positiva por espacio de 3
minutos, se procede a la intubación orotraqueal y luego a la
infusión de propofol en dosis de 6mg/kg/h y de remifentanilo a 0,3
μg/kg/min., cuando se utiliza el sistema de microgoteo o bomba
volumétrica. Cuando se utiliza el TCI (target control infusion), la
dosis se adapta de acuerdo a características del paciente y al modelo
farmacocinético de Minto-Schnider (25), utilizándose para el
mantenimiento de todo el procedimiento quirúrgico. Finalmente, el
paciente es extubado despierto, previa aspiración de secreciones.
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• Se administra fentanilo a dosis de 2-3 μg/kg. Luego de 5 minutos
se administra propofol 2 mg/kg, seguido de vecuronio a dosis de
0,1 mg/kg. Luego de ventilar con presión positiva por espacio de
3 minutos, se procede a la intubación orotraqueal y luego a la
infusión de remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min, seguido de propofol
en dosis de 10 mg/kg/h durante los primeros 20 minutos. En los
siguientes 20 minutos se cambia la dosis de propofol a 8 mg/kg/h,
y finalmente a 6 mg/kg/h hasta el fin del procedimiento quirúrgico.
Las dosis administradas son condicionadas al estado
hemodinámico del paciente (valoración de la presión arterial y la
frecuencia cardiaca).
GRUPO II:
La anestesia general balanceada se administra de las siguientes
maneras:
• Se realiza la inducción con remifentanilo en dosis de 0,5 μg/kg/min;
simultáneamente se administra sevoflurano en concentraciones del
3-4%, con O2 al 100%, con un flujo de 4 litros/min. Cuando se pierde
la conciencia la concentración de sevoflurano se disminuye al 1%,
con un flujo de O2 de 2L/min. Luego de la pérdida del reflejo
palpebral, se administra vecuronio 0,1 mg/kg y se procede a la
intubación orotraqueal. Se mantiene con sevoflurano 0,8-1% y
remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min, (cuando se administra con bomba
volumétrica) en dosis controlables de acuerdo a los cambios
hemodinámicos, durante todo el procedimiento quirúrgico. Con el
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TCI (target control infusion), este se administra de acuerdo a
características de cada paciente y al modelo farmacocinético de
Minto-Schnider (25). Finalmente, el paciente es extubado despierto,
previa aspiración de secreciones.
• Se realiza la inducción con fentanilo en dosis de 2-3 μg/kg. A los 5
minutos se administra propofol 2 mg/kg, y pasando 3 minutos se
administra vecuronio 0,1 mg/kg. Se ventila con presión positiva por
espacio de 3 minutos y se procede a la intubación orotraqueal. Luego
se mantiene la anestesia con remifentanilo 0,25-0,3 μg/kg/min y
sevoflurano 0,8-1%, dosis controlables de acuerdo a los cambios
hemodinámicos, con O2 al 100% y flujo de 2 L/min hasta el final del
procedimiento quirúrgico. Finalmente, el paciente es extubado
despierto, previa aspiración de secreciones.
Durante el transquirúrgico en sala de operaciones se monitorizó EKG
continuo, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca y
saturación de oxígeno. Los valores de estas variables se recogieron en
la hoja de recolección de datos de cada paciente (VER ANEXO 1) en
los siguientes momentos:
M1: Basal
M2: 5 minutos después de inducción anestésica
M3: 10 minutos después de inducción anestésica
M4: 20 minutos después de inducción anestésica
M5: 40 minutos después de inducción anestésica
M6: 60 minutos después de inducción anestésica
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M7: Al final de la operación
En aquellos pacientes que presentaron hipotensión mayor del 30% del
basal o frecuencia cardiaca < 50 lpm, se les administró norepinefrina 4
mg/50ml EV por bomba de infusión o atropina 0.5 mg,
respectivamente.
Una vez terminado el procedimiento neuroquirúrgico se cerraron las
infusiones de anestésicos, se registró la presencia de ventilación
espontánea, apertura ocular, y se procedió a la evaluación neurológica
general. Fue preciso registrar también la existencia de dolor
postoperatorio o la aparición de náuseas y vómitos.
2.2.5. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
Los datos recogidos en las hojas de cada paciente (ANEXO 1) fueron
ordenados y procesados con el software estadístico SPSS v25.0.
En cuanto a la estadística descriptiva, se calcularon las medidas de
tendencia central (media) y las medidas de dispersión (desviación
estándar, varianza). También se obtuvieron datos de distribución de
frecuencias, que luego se ordenaron en tablas de entrada simple y doble,
así como en gráficos.
En el análisis estadístico se utilizó la prueba Chi Cuadrado (X2) para
comparación de variables categóricas en dos muestras independientes. Se
utilizó la prueba T de student para comparación de variables numéricas
de dos muestras independientes con distribución normal (verificado con
Prueba de normalidad de Shapiro-Wilk), y la prueba U de Mann-Whitney
para comparación de variables numéricas de dos muestras independientes
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con distribución libre. Las asociaciones se consideraron significativas
con una posibilidad de error menor al 5% (p < 0.05).
2.3. ASPECTOS ÉTICOS:
Para la realización del presente trabajo se tomaron en cuenta las Pautas
Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos
de CIOMS y además se respetó la confidencialidad de los pacientes de
acuerdo con lo estipulado en el código de ética y deontología del colegio
médico del Perú vigente desde el año 2012. Esto se menciona en la sección
segunda, Título II: De La atención y el cuidado de los pacientes, artículo 63
inciso G: “que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro
clínico”.
El proyecto de investigación fue presentado, evaluado y aprobado por la
Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Trujillo y por la Oficina de Apoyo a la docencia e investigación
del Hospital Regional Docente de Trujillo.
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III. RESULTADOS
Se obtuvo una muestra total de 34 pacientes, los cuales se asignaron de manera
uniforme a cada grupo de estudio. Las características demográficas y clínicas se
resumen en la TABLA 1. El grupo I (TIVA) tuvo un tiempo de anestesia promedio
de 137.53 ± 48.3 minutos con un tiempo operatorio promedio de 104 ± 47.05
minutos, y el grupo II (AGB) tuvo un tiempo de anestesia promedio de 118.24 ±
63.19 minutos con un tiempo operatorio de 92.35 ± 52.05 minutos, sin diferencia
estadísticamente significativa (p>0,05). En ambos grupos se consiguió una
profundidad anestésica del 100% de pacientes.
Las variables hemodinámicas (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y
frecuencia cardiaca) según los momentos de evaluación (M1-M7), se resumen en
la TABLA 2, sin evidencia de diferencia estadísticamente significativa (p>0,05),
excepto por la frecuencia cardiaca promedio en M7 con 70.29 ± 12.35 en el grupo
I y 80.94 ± 13.02 en el grupo II.
Las variables respiratorias (saturación de oxígeno) en cada grupo siguen una
distribución no normal, con diferencia significativa (p<0,05) en M5 al aplicar la
Prueba U de Mann-Whitney, como se evidencia en la TABLA 3.
La distribución de eventos adversos cardiovasculares en el intraoperatorio se
resume en la TABLA 4, sin diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) entre
ambos grupos.
Las variables de recuperación post-anestesia, resumidas en la TABLA 5, se
distribuyen homogéneamente en ambos grupos, sin diferencia estadísticamente
significativa (p>0,05).
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En la TABLA 6, las complicaciones post operatorias registradas en la Unidad de
recuperación post-anestesia (URPA) como dolor y naúseas y/o vómitos muestran
baja frecuencia de ocurrencia, sin diferencia estadísticamente significativa
(p>0,005) entre grupos de estudio.
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TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CARACTERÍSTICAS
DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO
GRUPO I GRUPO II
p
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
EDAD (AÑOS)
Promedio 51.7 62
0,26* Desv. Estándar 20.7 18.19
Rango 19-78 33-89
SEXO
Masculino 14 (82.4%) 13 (76.5%) 0,67**
Femenino 3 (17.6%) 4 (23.5%)
ESTADO FÍSICO ASA
I 3 (17.6%) 2 (11.8%)
0,83** II 7 (41.2%) 7 (41.2%)
III 5 (29.4%) 7 (41.2%)
IV 2 (11.8%) 1(5.9%)
TIEMPO OPERATORIO (MIN)
Promedio 104 92.35 0,18*
Desv. Estándar 47.05 52.05
TIEMPO DE ANESTESIA (MIN)
Promedio 137.53 118.24 0,07*
Desv. Estándar 48.3 63.195
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
Pérdida de
conciencia 17 (100%) 17 (100%)
*U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre;
**Prueba X2
p: Significancia estadística
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TABLA 2. VARIABLES HEMODINÁMICAS SEGÚN LOS MOMENTOS
DE EVALUACIÓN EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO
MOMENTOS
EVALUADOS
GRUPO I GRUPO II
p
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (mmHg)
M1 125.24 ± 25.26 122.94 ± 23.59 0,81*
M2 119.06 ± 23.73 115.47 ± 23.94 0,66**
M3 116.35 ± 21.26 111.76 ± 21.05 0,53**
M4 111.82 ± 19.47 104.35 ± 19.19 0,27**
M5 107.24 ± 16.15 103.47 ± 12.15 0,45**
M6 107.29 ± 17.78 97.41 ± 10.19 0,055**
M7 102.06 ± 13.18 102.76 ± 10.23 0,95*
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA (mmHg)
M1 75.82 ± 12.77 70.71 ± 15.09 0,19*
M2 72.59 ± 17.1 68 ± 11.91 0,66*
M3 72.88 ± 15.97 69.29 ± 15.07 0,50**
M4 70.76 ± 16.43 61.06 ± 13.76 0,08*
M5 64.65 ± 8.96 61 ± 12.73 0,19*
M6 62.18 ± 10.45 57.82 ± 12.02 0,27**
M7 60.24 ± 11.29 59.65 ± 10.13 0,87**
FRECUENCIA CARDIACA (Latidos por minuto)
M1 75.06 ± 12.77 77.18 ± 13.21 0,64**
M2 77.88 ± 10.77 79.47 ± 12.29 0,69**
M3 77.18 ± 11.36 81.35 ± 14.38 0,36**
M4 78.24 ± 12.07 80.41 ± 14.46 0,64**
M5 74.35 ± 11.9 82 ± 14.55 0,13*
M6 74 ± 12.59 83.24 ± 21.78 0,23*
M7 70.29 ± 12.35 80.94 ± 13.02 0,02**
*U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre
** Prueba t de student
P: Significancia estadística
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80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
140
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7Pre
sión
art
eria
l si
stóli
ca (
mm
Hg)
Momentos de evaluación
GRÁFICO 1. CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE
ESTUDIO SEGÚN MOMENTOS DE EVALUACIÓN
TIVA AGB
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40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Pre
sión
art
eria
l d
iast
óli
ca (
mm
Hg)
Momentos de evaluación
GRÁFICO 2. CURVA DE PRESIÓN ARTERIAL
DIASTÓLICA PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE
ESTUDIO SEGÚN MOMENTO DE EVALUACIÓN
TIVA AGB
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60
65
70
75
80
85
90
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Fre
cuen
cia c
ard
iaca
(la
tid
os
por
min
uto
)
Momentos de evaluación
GRÁFICO 3. CURVA DE FRECUENCIA CARDIACA
PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN
MOMENTO DE EVALUACIÓN
TIVA AGB
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TABLA 3. VARIABLES RESPIRATORIAS SEGÚN LOS MOMENTOS DE
EVALUACIÓN EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO
MOMENTOS
EVALUADOS
GRUPO I GRUPO II
p*
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
SATURACIÓN DE OXÍGENO (%)
M1 98.29 ± 1.65 97.94 ± 1.71 0,54
M2 99.06 ± 1.60 98.35 ± 1.58 0,11
M3 99.59 ± 1.00 98.88 ± 1.36 0,06
M4 99.76 ± 0.44 98.94 ± 1.39 0,73
M5 99.82 ± 0.39 99.06 ± 1.30 0,31
M6 99.82 ± 0.39 99.35 ± 0.79 0,73
M7 99.82 ± 0.39 99.41 ± 0.80 0,13
*Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes de distribución libre
p: Significancia estadística
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97
98
99
100
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Satu
raci
ón
de
oxíg
eno (
%)
Momentos de evaluación
GRÁFICO 4. CURVA DE SATURACIÓN DE OXÍGENO
PROMEDIO DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN
MOMENTO DE EVALUACIÓN
TIVA AGB
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TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EVENTOS
ADVERSOS CARDIOVASCULARES Y GRUPOS DE ESTUDIO
EVENTO
GRUPO I GRUPO II
p*
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
Alteración PAS
>30% del basal 2 (11.8%) 5 (29.4%) 0,203
Alteración PAD
>20% del basal 11 (64.7%) 11 (64.7%) 1,00
Hipotensión 2 (11.8%) 3 (17.6%) 0, 628
Bradicardia 0 0
*Prueba X2
p: Significancia estadística
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TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN VARIABLES DE
RECUPERACIÓN POST-ANESTESIA EN LA UNIDAD DE
RECUPERACIÓN POST ANESTÉSICA (URPA) Y GRUPO DE ESTUDIO
VARIABLE
GRUPO I GRUPO II
p*
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
Ventilación
espontánea 14 (82.4%) 16 (94.1%) 0,287
Extubación 14 (82.4%) 14 (82.4%) 1,00
Apertura ocular 13 (76.5%) 9 (52.9%) 0,151
Aprieta la mano 11 (64.7%) 9 (52.9%) 0,486
Dice su nombre 9 (52.9%) 8 (47.1%) 0,732
*Prueba X2
p: Significancia estadística
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TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN COMPLICACIONES
POST OPERATORIAS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST
ANESTÉSICA (URPA) Y GRUPOS DE ESTUDIO EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
VARIABLE
GRUPO I GRUPO II
p*
ANESTESIA
TOTAL
INTRAVENOSA
(N=17)
ANESTESIA
GENERAL
BALANCEADA
(N=17)
Dolor 1 (5.9%) 2 (11.8%) 0,545
Náuseas/vómitos 3 (17.6%) 2(11.8%) 0,628
*Prueba X2
p: Significancia estadística
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IV. DISCUSIÓN
El objetivo primordial en el manejo perioperatorio de un paciente con hematoma
subdural es minimizar el daño cerebral secundario (26), motivo por el cual se debe
elegir la técnica anestésica dependiendo de los factores de riesgo inherentes al
paciente y al procedimiento. (15)
Nuestra revisión bibliográfica sobre las ampliamente discutidas ventajas y
desventajas teóricas de las dos principales técnicas: anestesia total intravenosa
(TIVA) y anestesia general balanceada (AGB) se resumen a continuación.
De una parte, la TIVA se caracteriza por su facilidad de uso, estabilidad
hemodinámica con disminución de eventos cardiovasculares adversos, profundidad
anestésica equilibrada, supresión de la respuesta de estrés, despertar rápido con
recuperación predecible, evaluación neurológica precoz, prevención de naúseas y/o
vómitos postoperatorios, y menor toxicidad. (13, 14, 27) El propofol, fármaco más
utilizado en la TIVA, tiene un rápido inicio de acción y muy corta duración (15).
Su actividad dosis-dependiente sobre los receptores GABAA brinda
neuroprotección a través de la reducción del FSC, la PIC y el metabolismo,
mediante acción vasoconstrictora cerebral (26), lo que permite la mantención del
acoplamiento del FSC con el consumo metabólico de O2 (14, 15). Sin embargo,
como desventaja, produce un efecto inótropo negativo y vasodilatador periférico,
que puede disminuir la presión arterial media y por consiguiente la PPC (14),
requiriendo el uso de vasopresores. (4)
De otra parte, la AGB hace uso de agentes halogenados inhalatorios, como el
sevoflurano, que ha mostrado disminuir la excitotoxicidad, incrementar la
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estabilidad fisiológica y relacionarse con buen desempeño neurológico, efectos
mediados por su acción agonista GABA, antagonista NMDA, reducción del
glutamato, activación de los canales de potasio ATP-dependientes, reducción en la
tasa metabólica cerebral y regulación positiva de la óxido nítrico sintasa (15). No
obstante, esto genera en mayor o menor medida un efecto vasodilatador intrínseco,
produciendo aumento del FSC, el volumen sanguíneo cerebral y la PIC, el cual lleva
a un desacople flujo-metabolismo, que puede ser deletéreo para el tejido cerebral,
aunque este efecto no sea clínicamente relevante. (4, 10)
En el presente estudio se comparó la efectividad de las dos técnicas anestésicas en
pacientes intervenidos por hematoma subdural, a través de la evaluación del efecto
neuroprotector (variables hemodinámicas y de oxigenación) (4), los criterios de
recuperación y las complicaciones postoperatorias.
Las características demográficas de la población estudiada muestran que el sexo
masculino representa más del 75% de las intervenciones quirúrgicas por HSD, con
distribución homogénea y sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos
de estudio. Este porcentaje es similar a los reportados en el estudio comparativo de
Preethi J. et al. 2019 en pacientes sometidos a craneotomía de emergencia por
hematoma subdural agudo (26); y en el estudio descriptivo de Julcamoro J. 2019 en
pacientes operados por hematoma subdural crónico en el Hospital Regional de
Cajamarca (28), presumiblemente debido a las características poblacionales
semejantes.
El rango de edad encontrado de 19 a 89 años, con edad promedio mayor en el Grupo
II (62 años) y sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos de estudio,
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concuerda con lo reportado por Julcamoro J. 2019 (28) y por Preethi J. et al. 2019
(26); a diferencia del estudio comparativo de Lauta E. et al. 2010 que obtuvo
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con promedio de edad
mayor en el grupo de AGB. (22) Toma importancia conocer que en este rango de
edad tan amplio se incluye gran porcentaje de individuos mayores de 60 años,
población que como principal característica tiene la gran variabilidad
interindividual en la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas anestésicas
(14), condición cuya influencia en los resultados no ha sido aún estudiada.
El estado físico de los pacientes de nuestro estudio se distribuye de manera
uniforme en ambos grupos, siendo más frecuentes ASA II y ASA III. Esta
distribución se corresponde con la de estudios comparativos internacionales como
el de Magni G. et al 2007 (24) y de Lauta E. et al 2010 (22), quienes incluyeron a
pacientes con ASA I-III. La influencia del estado físico ASA no ha sido estudiada,
de tal manera, cabe la posibilidad que los resultados en múltiples investigaciones
se encuentren sesgados por el criterio de selección de los casos como por las
condiciones de riesgo preoperatorias no inherentes a la técnica quirúrgica o
anestésica per se. (29)
Tanto el tiempo operatorio como el tiempo de anestesia fue notablemente mayor en
el Grupo I, sin diferencia estadísticamente significativa con el Grupo II, tendencias
ya observadas en los estudios comparativos de Sneyd J et al. 2005 (20) y Lauta E.
et al. 2010 (22).
La variación en el estado hemodinámico y respiratorio, manifestaciones del efecto
neuroprotector, se evaluó en 7 momentos durante el intraoperatorio. La presión
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arterial sistólica disminuyó progresivamente con respecto al basal en ambos grupos
de estudio. El grupo II exhibió valores promedio de presión arterial sistólica
menores que el grupo I, mostrando además una tendencia a descender en M6 (60
minutos) y ascender hacia M7 (Final de la operación); contrario al Grupo I, cuyo
comportamiento descendente se mantuvo constante. A pesar de ello, no se halló
diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
De manera similar, la presión arterial diastólica experimentó variaciones
homogéneas entre los grupos, con valores promedio menores en el grupo I, notorio
sobre todo en M4 (20 minutos), sin evidenciarse diferencia estadísticamente
significativa.
Se ha demostrado que tanto con propofol, como con sevoflurano, la presión arterial
tiende a disminuir de manera dosis-dependiente, encontrándose modificaciones
similares entre grupos, tal como lo descrito por Citerio G. et al. 2012 (23).
Probablemente, como parámetro más sensible puede considerarse la presión arterial
media (PAM), la cual debe mantenerse en el rango de 60 a 150 mmHg, puesto que,
cuando este empieza a fluctuar, se activan los mecanismos de contrarregulación
como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático,
con el fin de llevar la presión arterial a la normalidad (15) y repercutiendo
negativamente en la autorregulación cerebral.
La variación de la frecuencia cardiaca promedio entre grupos fue heterogénea, con
valores menores en el Grupo I. Contrario a lo obtenido en este grupo, donde la
frecuencia cardiaca aumenta de manera progresiva a partir de M4, en el Grupo II
existe una tendencia a disminuir desde M4 hacia M7, con diferencia
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estadísticamente significativa (p<0,05) en este último momento de evaluación. El
estudio de Liao R. et al. 2008 reportó, del mismo modo, valores mayores de
frecuencia cardiaca promedio en el grupo mantenido únicamente con sevoflurano
en comparación con el grupo TIVA, efecto que se explica por la ausencia del uso
de remifentanilo asociado al halogenado inhalatorio y potenciado por efecto
vagolítico de este último. (21)
En nuestro estudio, el evento adverso cardiovascular más frecuente fue la alteración
de la presión diastólica en más del 20% del basal, con casi 65% de pacientes
afectados en ambos grupos. Otros eventos como alteración de la presión arterial
sistólica más del 30% del basal, la hipotensión y bradicardia, se distribuyeron con
mayor frecuencia en el grupo II, sin diferencia estadísticamente significativa con el
grupo I. Estudios comparativos internacionales como el de Sneyd J. et al. 2005 (20)
muestran mayor ocurrencia de hipotensión en el grupo Sevoflurano en comparación
con el grupo TIVA (p>0,005). No obstante, Lauta et al. 2010 reportó mayor
cantidad de episodios de hipotensión en el grupo Sevoflurano, con diferencia
estadísticamente significativa (p<0,005) (22). Por el contrario, Liao R. et al. 2008
reportó hipotensión en 30.8% de pacientes del grupo TIVA comparado a 15.4% en
el grupo Sevoflurano, sin diferencia estadísticamente significativa. (21) Cabe la
posibilidad de que un factor interviniente en nuestro estudio sea el uso indistinto de
fentanilo y remifentanilo para la inducción anestésica y mantenimiento, puesto que,
tal como lo describe Pérez D. et al. 2013, se presentaron más episodios de
hipotensión con remifentanilo (40%) que con fentanilo (4.3%) en pacientes
sometidos a TIVA, con diferencia estadísticamente significativa entre grupos (30).
Sin embargo, este factor no fue evaluado en la presente investigación, por lo que se
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presume que la baja ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares en ambos
grupos de estudio podría explicarse por el meticuloso monitoreo hemodinámico y
el manejo oportuno con fluidos en el intraoperatorio para mantener la presión
arterial media y por ende la óptima PPC en este tipo de pacientes. (26)
La saturación de oxígeno, evaluada como variable respiratoria, mostró aumento
progresivo respecto a los momentos de evaluación en ambos grupos, hallándose
diferencia estadísticamente significativa en M5 (40 minutos). Empero, los valores
se mantuvieron en el rango aceptable entre 90-100% en todos los pacientes, lo que
se garantizó con el soporte de oxígeno durante la intervención. Una variable
respiratoria fidedigna recomendada para evaluación en el intraoperatorio es la
saturación venosa de oxígeno del bulbo de la yugular (SvjO2), con sensibilidad del
50% para episodios de isquemia (4); con la cual no se contó en el presente estudio.
En referencia a las variables de recuperación post-anestesia durante la estancia en
la URPA, nuestro estudio reporta que el 82.4% de pacientes en ambos grupos fueron
extubados al salir de la sala de operaciones. El 82.4% y el 94.1% de los pacientes
del grupo I y II, respectivamente, presentaron ventilación espontánea, siendo así la
necesidad de ventilación mecánica únicamente en 4 pacientes de la población
estudiada. En el examen neurológico realizado en la URPA durante el
postoperatorio inmediato, las capacidades de apertura ocular, apretar la mano y
decir su nombre se distribuyen con mayor frecuencia en el grupo I, sin diferencia
estadísticamente significativa con el grupo II. Como ya se ha mencionado, se ha
aceptado tradicionalmente que la anestesia con propofol-remifentanilo se asocia
con una recuperación más rápida de la conciencia y la posibilidad de examen
neurológico precoz. (10, 30) Estudios locales como el de Chavez L. 2016 e
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internacionales como el de Lauta E. et al. 2010 que comparan TIVA y AGB en
relación al tiempo de recuperación evaluado con el score de Aldrete (AS), muestran
mayor porcentaje de pacientes con AS > 9 a los 5, 10 y 15 minutos en el grupo
TIVA, con diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio. (22,
31). Es válido mencionar que en nuestro estudio no se estableció el AS como
instrumento para evaluar la recuperación post-anestesia, por lo cual estos resultados
no son comparables.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias durante la estancia en la URPA, se
evaluó la presencia de dolor y naúseas y/o vómitos, las cuales ocurrieron en baja
frecuencia, sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio.
Estos resultados coinciden con la investigación de Magni G. et al. 2007 que hallaron
baja frecuencia de complicaciones postoperatorias, reportando dolor en 24% del
total de pacientes y naúseas y/o vómitos en el 13% del total, sin diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos de estudio, siendo imposible realizar
inferencias debido al poder estadístico insuficiente de las evidencias (24). Citerio
G. et al. 2012 (23) y Sneyd J et al. 2005 (20), tampoco hallaron diferencias
estadísticamente significativas entre grupos con relación a estas complicaciones. Es
preciso mencionar que estos resultados contradicen los efectos teóricos de ambas
técnicas anestésicas, en las cuales el sevoflurano per se produce mayor incidencia
de naúseas y vómitos postoperatorios. Se presume que, la administración de
analgésicos y antieméticos en el intraoperatorio reducen la incidencia de estas
complicaciones (24), lo que en nuestro estudio se reflejó a través de la aplicación
rutinaria de ondansetrón 8 mg, dimenhidrinato 50 mg y tramadol 100 mg en casi la
totalidad de participantes.
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La gran mayoría de estudios revisados en donde se compara la efectividad de TIVA
con la de AGB en neurocirugía, y que reportan la superioridad de la primera, han
sido conducidos con la utilización del Target Control Infusion (TCI), técnica de
administración de drogas intravenosas controladas mediante software (14) que
permite alcanzar las concentraciones deseadas en sangre (13) y que aplica los
modelos farmacocinéticos de Minto, para el caso de la aplicación de remifentanilo
(14, 25) , y el de Schnider, en el caso del propofol (14). Estos sistemas son
preferidos por sobre las bombas de infusión continuas por permitir un control más
adecuado de la profundidad anestésica y brindar una mejor estabilidad
cardiovascular y respiratoria. (13) Sin embargo, debido a la realidad que afrontan
nuestras instituciones de salud en cuanto a la disponibilidad limitada de recursos
tecnológicos como el TCI, en casi la totalidad de los pacientes de grupo I se condujo
la TIVA con bombas volumétricas de infusión continua. (13) Es válido mencionar
que no podemos valorar el verdadero impacto de este factor sobre los resultados de
nuestra investigación.
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V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES:
• La anestesia total intravenosa (TIVA) disminuye progresivamente la
presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y la frecuencia
cardiaca, con baja frecuencia de eventos adversos cardiovasculares;
mantiene la saturación de oxígeno en valores aceptables; cumple con
criterios de recuperación post-anestesia en más de la mitad de individuos, y
presenta baja frecuencia de complicaciones post-operatorias en pacientes
intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
• La anestesia general balanceada (AGB) disminuye progresivamente la
presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y aumenta la
frecuencia cardiaca, con baja frecuencia de eventos adversos
cardiovasculares; mantiene la saturación de oxígeno en valores aceptables;
cumple con criterios de recuperación post-anestesia en más de la mitad de
individuos, y presenta baja frecuencia de complicaciones post-operatorias
en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma subdural.
• La anestesia total intravenosa es tan efectiva como la anestesia general
balanceada en pacientes intervenidos quirúrgicamente por hematoma
subdural.
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5.2. RECOMENDACIONES:
• Evaluar en futuras investigaciones la influencia de factores como la edad, el
estado físico ASA, la elección de fármaco opioide (fentanilo o
remifentanilo), y la administración de antieméticos y analgésicos, sobre la
efectividad de ambas técnicas anestésicas.
• Optimizar el registro de los datos del comportamiento cardiorrespiratorio,
considerando la presión arterial media, la capnometría y la saturación del
bulbo venoso yugular como variables dependientes a evaluar en ambas
técnicas anestésicas.
• Considerar el empleo del sistema de monitorización basado en el índice
biespectral (BIS) para valoración de la profundidad anestésica con cada
técnica en próximos estudios.
• Establecer el uso de una escala estandarizada con valoración neurológica
para la evaluación de criterios de recuperación post-anestesia en la URPA.
• Incentivar el uso de la anestesia total intravenosa en pacientes intervenidos
quirúrgicamente por hematoma subdural, a fin de generar nuevas
investigaciones que contrasten los beneficios teóricos de esta técnica sobre
la anestesia general balanceada.
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VII. ANEXOS
ANEXO 1
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INDIVIDUALES
“EFECTIVIDAD DE LA ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) COMPARADA
CON LA ANESTESIA GENERAL BALANCEADA EN PACIENTES INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE POR HEMATOMA SUBDURAL”
Fecha: …/…/…
1.- FILIACIÓN:
Nombre: ________________________ Edad: ____ Sexo: (M) (F)
ANTROPOMETRÍA: Peso: ……kg. Talla: …...cm; IMC: ……
2. Dx. Pre Operatorio: ……………………………………………………………
3.- Dx Post Operatorio: ……………………………………………………….…..
Técnica quirúrgica: ……………..………………………………………………...
4.- Laboratorio: Hb: …… gr/dl; Hto: …..%; GS: ….Rh:…..; Urea: …..mg/dl;
Creat: ….mg/dl; Glucosa:…..mg/dl; EKG: …………………. ASA: ………
5.- Tiempo Operatorio: …… min ; Tiempo de Anestesia: ……min
6.- ANESTESIA GENERAL:
GRUPO I
- Hidratación: Cloruro de sodio 0,9% (15 ml/kg) ...........cc.
Pre medicación: Midazolam (0,08mg/kg) ……. ; Atropina (0,5mg )….. IM.
Inducción: Remifentanilo (0,5 μg/kg/min x 5’. Luego 0,3 μg/kg/min. hasta 10 min.
H.C:
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Propofol: (2mg/kg.) + Vecuronio (0,1 mg/kg), luego (0,05 mg/kg) si es necesario.
Mantenimiento: Remifentanilo 0,2-0,3 μg/kg/min + propofol 6 mg/kg/h.
Bombas volumétricas ( ) TCI (Target Control Infusion) - Modelo: ……………….
Remifentanilo: Inducc: 6 ng/ml…. Manten. 5-6 ng/ml……………………………………
Propofol Inducc: 3 μg/ml. Manten.: 2-2,5 μg/ml………………………………….
GRUPO II
- Hidratación: Cloruro de sodio 0,9%(15 ml/kg) …............cc
Pre medicación: Midazolam 0,08mg/kg……………- Atropina (0,5mg) …..IM
Inducción: Remifentanilo (0,5 μg/kg/min) x 5 min. Luego 3 μg/kg/min x 10 min +
Sevoflurano en máscara 6% en O2 al 100% a 1L/min por 3 min
Vecuronio (0,1mg/kg. para intubación (luego 0,05 mg/kg si es necesario)
Mantenimiento: Remifentanilo 0,2- 0,3 μg/kg/min. en infusión, bomba volumétrica ( ) o
TCI ( Target Control Infusion) ( )
Remifentanilo: 6 ng/ml…… y sevoflurano 0,8-1% con O2 a 1L/min durante todo el
procedimiento quirúrgico
7.- EVOLUCIÓN DE MOMENTOS IMPORTANTES DURANTE EL
TRANSOPERATORIO.
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Inicio 5 min 10 min 20 min 40 min 60 min Final
PAS
PAD
FC
SpO2
EtCO2
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8.- EFECTOS ADVERSOS
Hipotensión: (sí) (no) -manejo: ………………………………………………….
Bradicardia: (sí) (no) -manejo: ………………………………………………….
Otras complicaciones: …………………………………………………………..
9.- EXTUBACIÓN:
Neostigmina (sí) (no) -dosis: ………. ; Atropina: (sí) (no) -dosis: ……….
Laringoespasmo ( )- Manejo: ……………………………………………………
Broncoespasmo ( )- Manejo: ……………………………………………………
10.- ANALGESIA + ANTIEMESIS:
( ) Tramadol……mg ( ) Ondansetron…….mg ( ) Dimenhidrinato ……..mg
Otros: ………………………
11.- DESPERTAR:
Ventilación espontánea: tiempo: ……min; Extubación: tiempo ……min
Apertura ocular tiempo: …… min. Dice su nombre: ………..min; Sujeta la mano del
anestesiólogo: ……min……… Capacidad de toser (Sí) (No) ; Orientación Temporo-
espacial (Sí) (No).tiempo:…….min.
12.-EN LA URPA:
Dolor:(Sí) (No) …………..min, -Manejo:………………………………………
Náuseas y vómitos (Sí) (No) ………. min -Manejo………………………………………
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ANEXO 5
OBSERVACIONES DE LA TESIS
TESIS:…………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………
TÍTULO:………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RESUMEN:……………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
ABSTRACT:…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
INTRODUCCIÓN:……………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
MATERIAL Y MÉTODO: …................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
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RESULTADOS:……………………………………………………………….…
…………………………..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: ……...........................................................................
……………………………………………………………………………..……..…
………………………………………………………………………………....……
……………………………………………………………………………..…..……
…………………………………………………………………………..………..…
………………………………………………………………………………………
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: …………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
APÉNDICE Y ANEXOS: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
QUEVEDO GUILLERMO, RAÚL EDUARDO
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ANEXO 6
RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO
TESIS: ..……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
FUNDAMENTACIÓN: .………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
QUEVEDO GUILLERMO, RAÚL EDUARDO
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