Mortalité MaternelleBilan et Solutions
Là bas ….
DU Medecine Humanitaire en GO Univ. Descartes Paris décembre 2015
• Ancien Chef de Clinique CHU Grenoble • Chirurgien Gynécologue-Obstétricien• Ex Directeur médical Maternité privée . Grenoble.• Ex Vice Président du CNEMM
Comité National des Experts sur la Mortalité Maternelle • Membre du CA du CNGOF
Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français • Ex membre du CA de ONG Gynécologie sans Frontières• Président de ONG Actions Sante Femmes• Membre du CA du Fonds de dotation santé des femmes
CV Humanitaire
• Années 90 et 91 Sri Lanka x 2
• Apres 2010 (retraite... ) . Haïti x 3
• . Vietnam x 1
• . Laos x 1
• . Mada x 8
Tchad 1.100 / 100.000 Somalie 1.000Sierra Leone 890République centrafricaine 890Burundi 890Guinée-Bissao 790Liberia 770Soudan 730Cameroun 690Nigeria 630Lesotho 620Guinée 610Niger 590Zimbabwe 570Congo 560République démocratiquedu Congo 540
Mali 540Mauritanie 510
République tchèque 5 / 100.000Finlande 5Pologne 5Islande 5Japon 5Italie 4Autriche 4Biélorussie 4Suède 4Singapour 3Grèce 3Estonie 2
TOP 5 de la mortalité maternelle dans le monden = 287 000 en 2010
soit 770 décès /joursoit crash 3 Airbus / jour
1. les Hémorragies, 27,1 % 2. les Troubles hypertensifs .HTA et PE 14 % 3. les Sepsis10,7 % 4. les Avortements 7,9 % 5. les Thrombo-embolies 3,2 %,
….. autres causes directes 9,6 %
Hémorragies de la délivrance
« Etre en avance ….pour ne pas être en retard » !
Dc André Benbassa
Comite National des Experts
sur la Mortalité Maternelle .Paris .
12 é Congres franco-vietanamien de Gynéco-Obst
Hanoi . 13.mai 2013
Les hémorragies de la délivrance
sont la première cause de décès dans le monde
mais aussi en France !!!
« Etre en avance…. pour ne pas être en retard »
Selon le Comite Français de la Mortalité Mater.
80 % des morts par hémorragie sont évitables !!!!
Evitables ? retard de diagnostic dans 50 % des cas
traitement inadapté
retard + traitement inadapté
diagnostic non fait
faute professionnelle
Bases des données : Gynerisq
2011
« Transfusion pour HPP »
DC Véronique Lejeune-Saad
DC Serge Favrin
Données au 22/03/2011
900 cas de déclarations
« transfusion sang pour Hemorragie »
déclarations par 1700 gynécologues obstétriciens qui exercent en Privé en France et réalisent 30 % des 800.000 naissances /an
Notion de retard
Recherche de « retard.. » dans l’intitulé des causes :
• Retard diagnostic • Retard au Nalador• Retard à la ré intervention • Retard à la délivrance des produits sang• Retard à la prise en charge, à la transfusion, à
la récupération des examens biologiques
Quelques notions ****
• Une accouchée peut mourir d’hémorragie en moins de ¾ d’heure comme une plaie artère
• Perdre du sang = perdre des facteurs de coagulation et au delà d’une certaine quantité il y a risque de passer en CIVD et …..
Face à ce risque hémorragique
. Quels moyens ?
. Quelles alertes ?
. Quelles barrières ?
. Quelles solutions ?
Quelles solutions ?
Mettre en place dans chaque lieu de naissance un protocole de prise en charge
disponible par tous,
en tous lieux
Barrière 1 : Prévention
Recherche de circonstances favorisantes :
Avant la grossesse
• Antécédents hémorragie de la délivrance• Utérus cicatriciel• Multiparité > 4• Obésité morbide• Fibromes multiples• Troubles de la coagulation
Barrière 1 : Prévention
Recherche de circonstances favorisantes :
Pendant la grossesse
• Grossesses multiples• Hydramnios• Macrosomie• Préclampsie
Barrière 1 : Prévention
Recherche d’anomalies insertion placentaire par
échographie : Placenta prævia ?
Recherche atcd d’utérus cicatriciel
Risque rupture utérine
Barrière 1 : Prévention
Recherche de circonstances favorisantes :
Pendant le travail
• Travail prolongé ou induit artificiellement• Fièvre• Rupture prématurée des membranes• Mort fœtale in-utéro
Barrière 2 : Prévention
Délivrance dirigée
• 5 à 10 ui Ocytocine en IV lenteou IM au dégagement des épaules
• Efficacité reconnue• Doit être systématique• Recommandation de grade A ou B
Barrière 2 : Prévention
Traction systématique du CO + pression utérine sus pubienne
Examen systématique du placenta et des membranes
Barrière 3 : Alerte !
Si 500 cc de sang dans le sac à recueil ou si 250 cc de sang en quelques minutes
Si tachycardie > 100Si pâleur conjonctives Si forcepsSi thrombus extensif. Douleurs ++
Mise en route de l’horloge
Barrière 3 : Action
Si reconnaissance hémorragie +
• Pas d’imprévoyance• Pas d’improvisation• Alerte équipe médicale. Code rouge.
Qui fait quoi ?.Sage Femme.Gynéco Obstétricien.Anesthésiste Réanimateur
Voie veineuse 18 G x 2
Voluven® 500 ml en 15’
Monitorage constantes
CV et Sat. O2
Position déclive
O2 nasal 8l/mn
Alerte anesthésiste
1er bilan biologique
Débute fiche surveillance
Prépare la suite……
Syntocinon® 10UI IVD lent
Puis 20 UI dans 500 RL en
20 minutes
Délivré Non délivrée
RU x 1fois ! DA RU
Contrôle filière génitale
Massage utérin
Arrive sur les lieux
Contrôle le monitorage
Sage FemmeObstétricien Anesthésiste
Reconnaissance
hémorragie > 500 cc
NF Coagulation
Sondage vésical
Nalador° 1 amp. 500
µg/50 ml sérum
Débuter à 20 ml/h
augmenter par pallier
de 10 ml/h toutes les 15’
en fonction hémorragie
Max. 50 ml/h
Exacyl° 2 ampoules de
0.5 g dans 100 ml NaCI en
10 minutes
A renouveler 3 fois
maximum
selon hémorragie
Poursuit le massage utérin
bi manuel
et
Comprime l’aorte
Débute la réanimation
maternelle
Récupère 1er bilan
biologique
Adapte sa
réanimation
Sage FemmeObstétricien Anesthésiste
Hémorragie +
Bilan n° 2
Appel Sage Femme n° 2
Alerte le Sce
d’Embolisation
Alerte le Sce
Transfusion
Sang
Poursuit :
le massage utérin bi
manuel
et la compréssion
aortique
Poursuit la
réanimation
maternelle
Transfusion
sang ?
et facteurs de
coagulation
Sage Femme Obstétricien Anesthésiste
Hémorragie +
Collabore avec l’équipe
Obstétricien +
Anesthésiste
et accompagne la
patiente
Si état
hémodynamique
stable
Si anesthésiste OK
et présent
Sage Femme Obstétricien Anesthésiste
Hémorragie +1 h 00 après………
Accouchement
Voie Basse
Césarienne
Laparotomie
Mauvais état
hémodynamique
Malinas Tech.
Ballon de Bakri
Echec
Lig. Vasculaire
Hystérectomie
Embolisation
Techniques Ligatures Vasculaires Chirurgicales
Technique O’Leary (1974) Ligatures artères utérines
Technique de Tsirulnikov (1979)Ligatures système artériel utérus
Technique de Salah (1994)Ligatures à 5 niveaux
Technique de Linch (1997)Capitonnage transfixion des bords de l’utérus
Ligatures artères hypogastriquesRéservées aux opérateurs entrainés
Autres Techniques
Sonde urinaire gonflée ≠≠ Ballon de Bakri
Malinas Technique
Plicature des artères utérines partraction rotation utérus 180° / 2 h avec 4 pinces de Museuxplacées sur le col
Conclusion (1)
« Etre en avance pour ne pas être en retard »
En réalité il n’en est rien !La pratique montre que le plus
souvent on court après l’hémorragie plutôt qu’on la
devance
• Nombre de décès maternels par an dans le monde– ….
• Objectif à atteindre en 2020…..
• Causes de la mortalité maternelle– Hémorragie de la délivrance– ……..– Hypertension artérielle gravidique– ……
• Causes évitables ?– Hémorragie de la délivrance– Infections– Hypertension artérielle gravidique– Dystocie– Toutes ces causes
• Quels sont les 3 retards qui conduisent à une mort maternelle?
– Retard de diagnostic
– ………
– Retard de prise en charge au niveau de l’hôpital
• Quels sont les 3 éléments qui permettent de réduire la mortalité maternelle?
– Éducation des filles
– ……….
– Accouchement par un professionnel de santé compétent
• Quels sont les 5 éléments en terme de santé qui permettent de réduire la mortalité maternelle?
– Professionnel de santé compétent au niveau des hôpitaux de district et des hôpitaux de province
– …………
– Moyen de communication
– Protocole de transfert
– ………..
• Classer par ordre d’urgence les situations obstétricales pour intervenir afin de réduire le risque de mortalité maternelle .
– Dystocie
– Infection puerpérale
– Hémorragie pendant la grossesse
– Hémorragie du post-partum
– Rupture utérine
• Quels sont les éléments complémentaires de l’examen clinique au 8-9ème mois de grossesse?
– Mouvements du fœtus
– ………..
– Niveau de la présentation
– ………………
• Comment examine-t-on le bassin d’une femme enceinte?
– Atteinte du promontoire
– ………….
• Quelles sont les principales indications de transfert ( ou de surveillance dans un hôpital provincial) à déterminer au cours de la grossesse?
– Médicaux : SIDA, …………., …………
– Obstétricaux : césarienne, ………………., ………….
– Maladies pendant la grossesse : preeclampsie, Chorioamniotite, ………………..
– Situations obstétricales :– Disproportion foeto-pelvienne
– Présentation ……………
– Grossesse gémellaire