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Bilan radiologique avant exentération pelvienne des
cancers gynécologiques
Sophie Taïeb, Mariem Ben Haj Amor, Fabrice Narducci, Anne Lesoin, Lucie
Bresson, Eric Leblanc – Lille
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Exentération Pelvienne
▪ Lésions pelviennes (col, utérus, vagin, vulve) localement avancées sans autres possibilités ttt
• Lésions initiales
• Poursuite évolutives après Chir, Chimio ou RT
• Récidives locales
! Preuve histologique de la maladie
▪ Séquelles thérapeutiques : fistules / Qualité de vie
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Exentération Pelvienne à visée curative
▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)
! Survie à 5 ans : 20 à 73 % - Kaur et al. 2014 Selon : grade, N, Emboles vasculaires, volume et extension
▪ Koh et al. BJS 2016 : 174 patients consécutifs (2008-2011)
• Survie 139 EP : 74,8% à 26,2 mois / 35 : 43% p=0,001
• Coût my 137 407 $ / 79 174 p < 0,001 – coût de la chirurgie
• 116 R0 / 22 R1, 9 R2 : - coût x 1.3
- Survie <
- QV dégradée / pas de chir
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Exentération Pelvienne
▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)
• Antérieure : Vessie + Lésions
D’après Lakhman et al. Radiographics 2015
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Exentération Pelvienne
▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)
• Antérieure : Vessie + Lésions
• Postérieure : Rectum + Lésions
• Totale : Vessie, Rectum + Lésions
D’après Lakhman et al. Radiographics 2015
![Page 6: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/6.jpg)
Exentération Pelvienne
▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)
• Antérieure : Vessie + Lésions
• Postérieure : Rectum + Lésions
• Totale : Vessie, Rectum + Lésions
• Plan cranio-caudal :
Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations:supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol1997;64:130—5.
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▪ Éliminer « formellement » une dissémination extra-pelvienne
▪ Possibilités R0 ?
▪ Déminer pièges techniques de l’exérèse
▪ Anticiper les possibilités de reconstruction
▪ Suivi
Exentération Pelvienne ! Imagerie
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Extension extra-pelvienne = TEP
![Page 9: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/9.jpg)
Extension extra-pelvienne = TEP
▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec TEP N-
pN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm
! Valeur TEP si +
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Extension extra-pelvienne = TEP
▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec PET N-
pN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm
! Valeur TEP si +
▪ Faux positifs : infections, inflammations, péristaltisme digestif …
Se méfier des Gg médiastinaux ! TDM coupes mm
• Sarcoïdose : Nbx, symétriques, TDM : nodules et épaississements peribronchovasculaires
• Lymphome : Nbx, asymétriques, TDM : nodules, masses (inconstt)
Si doute : LB, ponction, médiastinoscopie
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R0 = IRM
![Page 12: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/12.jpg)
R0 = IRM
▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer:
comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014
![Page 13: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/13.jpg)
R0 = IRM
▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer:
comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014
![Page 14: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/14.jpg)
R0 = IRM
▪ Technique IRM :
• Diffusion (sensible)
• T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA
• Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR
• + si nécessaire
![Page 15: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/15.jpg)
R0 = IRM
1) T2 + T1 sans inj 2) 1+ DCE-MRI 3) 2+ DWI
▪ Technique IRM :
• Diffusion (sensible)
• T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA
• Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR
• + si nécessaire
Kitajima et al - PLOS 2015
62 patientes avec récidives
Analyse globale / patiente
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Contre indications locales à exentération
▪ Nerfs sciatique et plexus sacré
▪ Parois postérieures (piriforme)
▪ Extension osseuse
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58 ans stade 2B (46mm) N- lombo-aortique : RT-CT. Fin de traitement 6/2007
![Page 18: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/18.jpg)
Douleurs sciatiques droite 2-2010
![Page 19: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/19.jpg)
Douleurs sciatiques droite 2-2010 SCC : 13, TEP + : Chimiothérapie
![Page 20: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/20.jpg)
65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie
77 ans récidive
![Page 21: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/21.jpg)
65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie
77 ans récidive
![Page 22: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/22.jpg)
65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie
77 ans récidive Après Radio-Chimio concomitante
![Page 23: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/23.jpg)
▪ 50 patientes : Pelvectomie + IRM < 80 jours
• 48 récidives en territoire irradié,
• 1 récidive post chirurgie,
• 1 d’emblée
à 28 cols, 12 corps utérin, 6 vagin, 3 vulve, 1 adénosarcome pelvien
▪ Types : Totales 34, Antérieures 13, Postérieures 3
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▪ 50 patientes :
! Résultats AP : 40 R0, 9 R1, 1 R2
▪ Analyse des images :
• Vessie, uretères
• Rectum et canal anal
• Parois et périnée
▪ Biais : absence d’information sur série appariée sans IRM
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Vessie : K = 0,84; Rectum : K = 0,85; Parois : K = 0,81
![Page 26: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/26.jpg)
Analyse du plan antérieur
▪ Vessie, uretères (reins)
44 ans : épidermoide col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées
![Page 27: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/27.jpg)
Analyse du plan antérieur
▪ Vessie, uretères (reins)
44 ans : épidermoide cu col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées Pelvectomie antérieure : adhérence vésicale sans infiltration musculeuse
![Page 28: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/28.jpg)
Analyse du plan postérieur
▪ TD, Rectum, canal anal
63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal
![Page 29: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/30.jpg)
Pelvectomie totale, Bricker, Anastomose colorectale Reconstruction vaginale / Lambeau grand droit G
![Page 31: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/31.jpg)
1. Métastases 2. Vessie
3. Rectum, Canal anal
4. Plancher pelvien
5. Parois
• Plexus sacré et piriformes
• Niveau / bifurcation Iliaque
• Rapports vx iliaques externes
6. Concavité sacrée : racines 7. Os
8. Adénopathies : PA, IP, IE et présacrés
Au total
![Page 32: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/32.jpg)
Points d’attention
▪ Vx : anticiper reconstruction
▪ Os : métastases / Lésions post radiques
![Page 33: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/33.jpg)
57 ans – 3 ans après RT-CT- IB2 Fracture de stress dans le champ
d’irradiation.
T1
T2
T1 gado, saturation de graisse
![Page 34: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/34.jpg)
IB2 col utérin : RT-CT, fin de traitement 12-2006 Radiolésions : os, grèle, colon, vessie. IRM 5-2014
![Page 35: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/35.jpg)
Points d’attention
▪ Vx : anticiper reconstruction
▪ Os : métastases / Lésions post radiques
▪ Uretères : Bifidité
Duplication
Bifidité
![Page 36: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/36.jpg)
Surveillance après exentération
▪ Clinique
▪ Selon symptômes :
• IRM : bilan local
• TEP si suspicion d’atteinte sus diaphragmatique
![Page 37: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/37.jpg)
Reconstruction – Lambeau grand droit G
48 ans, épidermoide du col, IVA – vessie, N- PA RT-CT + Curiettt Persistance évolutive à 4 mois : P antérieure ! Miami + Lambeau Gd droit g
![Page 38: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/38.jpg)
Reconstruction - DIEP
![Page 39: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/39.jpg)
47 ans : adenocarcinome endomètre IIIB, grade 2 : Chirurgie, RT, Curiettt
Récidive vaginale à 4 ans, chirurgie
Reconstruction / DIEP transverse D
Reconstruction - DIEP
![Page 40: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/40.jpg)
63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT
Surveillance après exentération
![Page 41: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/41.jpg)
63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT
Surveillance après exentération
![Page 42: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/42.jpg)
En conclusion
▪ TEP : extension extrapelvienne
▪ IRM :
• Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes
• Extension osseuse
• Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur
‒ Vessie, uretères (bifidité), reins
‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes
‒ Rectum, canal anal (SI)
• Surveillance
![Page 43: Bilan radiologique avant exentération pelvienne des …cfom2016.com/files/126/COMM/JEUDI/14h00-taieb.pdfBilan radiologique avant exentération pelvienne des cancers gynécologiques](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062916/5eb8ec80a57103352278a3c9/html5/thumbnails/43.jpg)
En conclusion
▪ TEP : extension extrapelvienne
▪ IRM :
• Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes
• Extension osseuse
• Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur
‒ Vessie, uretères (bifidité), reins
‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes
‒ Rectum, canal anal (SI)
• Surveillance
! S’assoir devant les images avec son radiologue !!