1
Biologické terapeutické metódy
Autori: MUDr. Peter Janík, PhD.,
MUDr. Viktor Segeda, PhD.
Supervízor: prof. MUDr. Ján Pečeňák, CSc.
Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava
2
Edukačné ciele
uviesť...
Úvod do psychofarmakoterapie
vysvetliť... Vysvetlenie elektrokonvulzívnej liečby
zhrnúť... Zhrnutie ostatných terapeutických metód v psychiatrii
3
Psychofarmakoterapia - história
medikácia určená na ovplyvnenie psychického stavu
1900 používanie ópia
1903 používanie barbiturátov, amfetamínov
1949 John Cade – používanie lítia na liečbu mánie
1950s Deley, Deniker – používanie chlopromazínu- antipsychotický,
sedatívny efekt
1957 Kuhn – používanie imipramínu (TCA) na liečbu depresie
1958 Kline – používanie inhibítorov monoaminooxidázy (IMAO),
haloperidol
1960s používanie anxiolytík (chlordiazepoxid, benzodiazepíny),
karbamazepín, kyselina valproová
1970s používanie depotnej liečby (antipsychotiká), druhogeneračné
antipsychotiká (atypické - klozapín), fluoxetín (prvé SSRI)
1990s používanie RIMA, NaSSA, ďalších atypických antipsychotík
(risperidón, olanzapín), používanie inhibítorov acetylcholínesterázy
2002 používanie memantínu
4
Psychofarmakoterapia – mechanizmus
účinku
Účinok na:
Dopamínové receptory: hlavne D2 (1,3,4) –
antipsychotický účinok
Serotonínové receptory: hlavne 5HT-1A, 5HT-2 –
antidepresívny účinok
Monoamínové transportéry (antidepresíva)
GABA-A receptory: anxiolytický a hypnotický účinok
Acetylcholínové, glutamátové receptory - kognitíva
α1, histamínové (H1), muskarínové (M1) receptory a
ďalšie: zmiešané terapeutické a nežiadúce účinky
5
Psychofarmakoterapia
Zameranie na:
účinnosť
bezpečnosť
znášanlivosť
nežiaduce účinky
6
Psychofarmakoterapia
antipsychotiká
antidepresíva
tymostabilizéry
anxiolytiká
hypnotiká
kognitíva a neuroprotektíva
psychostimulanciá
7
Antipsychotiká - definícia
liečivá, ktoré ovplyvňujú integráciu psychických funkcií
(antipsychotický účinok)
pacifikačný účinok (nešpecifický)
formy: tablety, kvapky, injekcie, depotná liečba
8
Antipsychotiká - účinok
antipsychotický (primárny)
ostatné účinky
antidepresívny
antimanický
anxiolytický
tymostabilizačný
antiagresívny
antisuicidálny
hypnotický
antiimpulzívny
Typické
(1. generácia)
Bazálne (sedatívne / nízkopotentné)
Chlorpromazín
Chlorprotixén
Levopromazín
Incizívne (vysokopotentné)
Flufenazín
Flupentixol
Haloperidol
Zuclopentixol
Atypické
(2. generácia)
DSA (Dopamine Selective Antagonists)
Amisulprid
Sulpirid
Tiaprid
MARTA (Multi Acting Receptor Targeted Antipsychotics)
Clozapín
Kvetiapín
Olanzapín
Zotepín
SDA (Serotonine and Dopamine Antagonists)
Paliperidón
Risperidón
Sertindol
Ziprasidón
DPA (Dopamine Partial Antagonists)Aripiprazol
Kariprazín
Höschl – Libiger – Švestka, 2004
Horáček et al., 2006
ŠÚKL & EMEA, 2010
LAI – dlhodobo pôsobiace injekcie (depotná medikácia)
LAI
LAI
LAI
LAI
LAI
LAI
LAI
Antipsychotiká - skupiny
LAI
10
Antipsychotiká – indikácie
psychotické poruchy – schizofrénia, schizoafektívna
porucha, bludová porucha, bipolárna afektívna porucha,
toxická psychóza, organická psychóza
afektívne poruchy – farmakorezistentná, psychotická
depresia, mánia
kvalitatívne poruchy vedomia
poruchy správania pri demencii, mentálnej retardácii
tiky
11
Antipsychotiká - kontraindikácie
ABSOLÚTNE:
závažná intoxikácia alkoholom alebo inými sedatívnymi
látkami
RELATÍVNE:
parkinsonský syndróm (typické antipsychotiká)
neuroleptický malígny syndróm v anamnéze
chronické obličkové poruchy
poruchy v krvnom obraze, špeciálne biele krvinky
(klozapín)
12
Typické antipsychotiká – najčastejšie
nežiadúce účinky
Blokáda D2 receptorov v nigrostriatovom systéme-
extrapyramídový syndróm:
akútna dystónia – kontrakcie svalových skupín na maximum -
sternokleidomastoidálne svaly a svaly jazyka, okulogyrická kríza
parkinsonizmus – tremor, rigidita, bradykinéza
akatízia – nepokoj – zvyčajne v nohách
tardívna dystónia – kontinuálne stále krútivé pohyby a náhle
mimovôlové pohyby
M blokáda – sucho v ústach, rozmazané videnie, retencia moču,
obstipácia, glaukóm
α blokáda – posturálna hypotezia, tachykardia, sexuálne dysfunkcie
H blokáda – sedácia, prírastok hmotnosti
13
Atypické antipsychotiká – najčastejšie
nežiadúce účinky
Risperidón, Amisulpirid, Sulpirid – hyperprolaktinémia
Olanzapín, Klozapín – hmotnostný prírastok, metabolický
syndróm, diabetes mellitus
Sertindol, Ziprasidón – predĺženie QT intervalu na EKG,
potenciálne kardiálne problémy
Klozapín – potenciálna leukopénia, agranulocytóza
Kvetiapín – posturálna hypotenzia
14
Antidepresíva - definícia
liečivá primárne používané na liečbu depresie
15
Antidepresíva - indikácie
depresívne poruchy
úzkostné poruchy (obsedantne-kompulzívna porucha,
panická porucha, sociálna fóbia, generalizovaná
úzkostná porucha)
impulzivita
poruchy spánku
bolestivé syndrómy
poruchy príjmu potravy
16
Antidepresíva - skupinyNázov skupiny/hlavný mechanizmus účinku Generický názov
Tricyclické antidepresíva (TCA) imipramín, klomipramín, desipramín, nortryptilín,
maprotilín, amitryptilín, dibenzepín, dosulepín
Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO) fenelzín, tranylcipromín
Reverzibilné inhibítory monoaminooxidázy (RIMA) moklobemid
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu
(SSRI)
citalopram, escitalopram, paroxetín, fluoxetín,
fluvoxamín, sertralín
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a
noradrenalínu (SNRI)
venlafaxín, duloxetín, milnacipran
Selektívne inhibítory spätného vychytávania
noradrenalínu(NRI)
reboxetín
Selektívne inhibítory spätného vychytávania
noradrenalínu a dopamínu (NDRI)
bupropión
Antagonisty serotonínu (5-HT-2 receptorov) a inhibítory
spätného vychytávania serotonínu (SARI)
nefazodón, trazodón
Noradrenergné špecificky serotoninergné antidepresíva
(NaSSA)
mirtazapín, mianserín
Selektívny stimulátor spätného vychytávania serotonínu tianeptín
Agonisty melatonínu a selektívne serotonínové
anatagonisty (MASSA)
agomelatín
Serotonínový modulátor a stimulátor (SMS) vortioxetín
17
Antidepresíva – najčastejšie nežiaduce
účinky
TCA: sedácia, orthostatická hypotenzia
IMAO, RIMA: riziko hypertenznej krízy (tyramín -syr),
hepatotoxicita, hmotnostný prírastok, edémy, sexuálna
dysfunkcia
SSRI: serotonínový syndróm, gastrointestinálne problémy,
bolesti hlavy, agitácia, sexuálna dysfunkcia
SNRI: ako SSRI + hypertenzia
SARI: sedácia, únava, priapizmus
NaSSA: sedácia, zvýšenie chuti do jedla, hmotnostný
prírastok
MASSA: hepatotoxicita
SMS: nauzea
18
Tymostabilizéry - definícia
liečivá používané pre antimanický
antidepresívny a tymostabilizačný účinok
19
Tymostabilizéry
Liečivá:
lítium
valproát/kyselina valproová
karbamazepín
lamotrigín
atypické antipsychotiká (kvetiapín)
20
Tymostabilizéry - účinok
antimanický (lítium, valproát, karbamazepín)
stabilizácia nálady– profylaxia depresívnych
(lítium, lamotrigín), manických alebo zmiešaných
epizód
antisuicidálny účinok (lítium)
antiagresívny účinok (lítium, valproát,
karbamazepín)
21
Tymostabilizéry - indikácie
bipolárna afektívna porucha
schizoafektívna porucha
rekurentná depresia
22
Tymostabilizéry – najčastejšie
nežiaduce účinky
Lítium: hnačka, nauzea, vracanie, edémy, polyúria,
polydipsia, tremor, hmotnostný prírastok, zväčšenie
štítnej žlazy, hypotyreóza
Valproát: polycystické ovária, teratogenita, tremor,
hmotnostný prírastok, pankreatitída
Karbamazepín: agranulocytóza, aplastická anémia,
hepatotoxicita, dermatitída, pankreatitída
Lamotrigín: kožný rush
môže byť používaný v tehotenstve (neprechádza
placentárnou bariérou)
23
Anxiolytiká - definícia
liečivá používané na zmiernenie alebo
odstránenie úzkosti rôzneho pôvodu
24
Anxiolytiká – mechanizmus účinku
benzodiazepínové (BZD) - cez GABAergický
systém
nebenzodiazepínové (non-BZD)
25
BZD anxiolytiká - účinok
anxiolytický
sedatívny
myorelaxačný
antikonvulzívny
amnestický
26
BZD anxiolytiká – dĺžka pôsobenia
dlhoúčinné (polčas eliminácie > 24 hodín):
diazepam, klonazepam
stredne dlho účinné (polčas eliminácie 6-24
hodín): alprazolam, lorazepam, bromazepam
krátkoúčinné (polčas eliminácie < 6 hodín):
oxazepam, midazolam, cinolazepam
27
BZD anxiolytiká – indikácie psychiatria
úzkostné poruchy
úzkosť pri depresii
akútna stresová porucha
psychosomatické poruchy
abstinenčný syndróm pri závislosti od alkoholu, drog
a hypnotík
alkoholické delírium
poruchy spánku
zvýšený svalový tonus a svalové spazmy
28
BZD anxiolytiká – ďalšie indikácie
Interná medicíne: akútne kardiovaskulárne
príhody, endokrinné poruchy s úzkosťou,
febrilné kŕče
Anesteziológia: premedikácia pri krátkych
chirurgických výkonoch, kardioverzia,
endoskopické vyšetrenia
Neurológia: epilepsia, dystónia, vertebropatia
so svalovými spazmami, neuralgia, tetánia
29
BZD anxiolytiká – kontraindikácie
tehotenstvo, dojčenie
myastenia gravis
intoxikácia alkoholom– riziko útlmu
dychového centra → kóma → smrť
30
BZD anxiolytiká – nežiaduce účinky
sedatívny
myorelaxačný
amnesický
paradoxné reakcie
riziko BZD závislosti
31
non-BZD anxiolytiká
anxiolytický účinok (depresia, závislosť)
myorelaxačný účinok
nesedatívne
kontraindikácie (tehotenstvo, dojčenie)
Buspirón (parciálny agonista presynaptických
serotonínových 5HT-1A receptorov)
Hydroxyzín (antihistamínový účinok)
32
Hypnotiká - definícia
liečivá používané na liečbu porúch spánku
(zaspávanie, udržanie spánku, skoré ranné
budenie)
33
Hypnotiká – mechanizmus účinku
cez GABAergický systém
benzodiazepíny (BZD)
nebenzodiazepínové hypnotiká (non-BZD) nemenia architektúru spánku, nespôsobujú dennú ospalosť,
širšie indikácie – zopiclon, zolpidem, zaleplon, eszopiclon
(„Z-drugs“)
melatonín – modifikácia biorytmov
prometazín, sedatívne antidepresíva,
antipsychotiká
34
Hypnotiká – liečba
Iniciácia a udržanie spánku: krátkoúčinné BZD
(midazolam, cinolazepam), zopiclon, zolpidem
Skoré ranné budenie: dlhoúčinné BZD
(diazepam)
35
Hypnotiká
Dĺžka liečby < 1 mesiac
kontraindikácie: spánkové apnoe, respiračná
insuficiencia, tehotenstvo, dojčenie, myastenia
gravis, intoxikácia alkoholom– riziko útlmu
dychového centra → kóma → smrť
nežiaduce účinky: denná únava, amnestický
účinok, paradoxné reakcie, závislosť, „rebound“
insomnia
36
Kognitíva - definícia
liečivá určené na dlhodobú liečbu demencie
(predovšetkým Alzheimerovej)
stabilizácia/spomalenie degradácie kognitívnych funkcií,
účinok na nekognitívne príznaky, zlepšenie pamäti,
pozornosti, schopnosti učenia
Typy:
Inhibítory acetylcholínesterázy – zvyšujú hladinu
acetylcholínu (donepezil, rivastigmín, galantamín)
antagonisty NMDA receptorov – ovplyvňujú hladinu
glutamátu (memantín)
37
Kognitíva
Kontraindikácie:
žalúdočna alebo duodenálna vredová choroba, kardiálne
problémy
Nežiaduce účinky:
nauzea, hnačka, vertigo, excitácia
38
Neuroprotektíva - definícia
liečivá používané pri organickom poškodení mozgu,
zvyčajne ischemickom – kvalitatívne a kvantitatívne
poruchy vedomia, vaskulárna demencia, ischemické
cievne príhody
ochrana neurónov (hypoxia a ischémia)
ostraňovanie voľných radikálov
znižovanie intraneuronálnej kalciovej toxicity
zlepšovanie cerebrálneho metabolizmu
vazodilatácia cerebrálnych ciev
zlepšenie reologických vlastností krvi
39
Neuroprotektíva - skupiny
nootropiká: piracetam, pyritinol, extrakt z ginko biloba –
EGb 761
antioxidanty: selegilín, E-vitamine
centrálne vazodilatanciá: pentoxifylín, nicergolín
inhibítory zápalu: nesteroidné antiflogistiká
znižovanie intraneuronálnej kalciovej toxicity: nimodipín,
cinnarizín, flunarizín
40
Psychostimulanciá - definícia
Liečivá používané na liečbu ADHD (hyperkinetická
porucha) a narkolepsie
Zvýšenie hladiny dopamínu a noradrenalínu
metylfenidát, atomoxetín, modafinil
Nežiaduce účinky: insomnia, dysfória, iritabilita, anxieta,
hypertenzia, tachykardia, tremor, hyporexia
Kontraindikácie: závislosť od drog, anxieta, suicidálne
správanie, delírium, schizofrénia, ischemická choroba
srdca, hypertenzia, hypertyreóza
41
Elektrokonvulzívna liečba- história
Meduna (1934) – použitie chemicky indukovaného
epileptického záchvatu (camphor, metrazol)
spočiatku založené na hypotéze – schizofrénia vs.
epilepsia
Cerleti, Bini (1938) – použitie elektrického impulzu na
navodenie kŕčov – časté zranenia (luxácie, fraktúry),
strach
použitie anestézy, myorelaxácia
42
Electrokonvulzívna liečba- definícia
mechanizmus účinku nie je presne známy
účinok na monoamínový systém (NA, 5-HT, DA), GABA, Ach,
endogénne opioidy, adenozín
účinok na neuroendokrinný systém (hypotalamické,
hypofyzárne, nadobličkové hormóny)
zlepšenie mozgového metabolizmu
zvýšenie cerebrálneho prietoku krvi
ovplyvnenie génovej expresie
43
Electrokonvulzívna liečba- indikácie
Vysokoúčinná liečba pre:
farmakorezistentnú, ťažkú, psychotickú depresiu
farmakorezistentná, katatónna psychóza (schizofrénia,
schizoafektívna porucha, bludová porucha)
farmakorezistentná, prolongovaná, ťažká mánia, zmiešaná
epizóda pri bipolárnej afektívnej poruche
psychóza, depresia, mánia v tehotenstve
neuroleptický malígny syndróm
obsedantne-kompulzívna porucha
44
Elektrokonvulzívna liečba -
kontraindikácie
cerebrálna/aortálna aneuryzma
intracerebrálne krvácanie
zvýšený intrakraniálny tlak
mozgový nádor
nedávna cievna mozgová príhoda
nedávny infarkt myokardu
arytmie
feochromocytóm
demyelinizačné ochorenia
alergie na medikáciu používanú pri ECT
45
Elektrokonvulzívna liečba – nežiaduce
účinky
bolesti hlavy
závraty
poruchy krátkodobej pamäti (zvyčajne kompletne
odoznejú)
pozáchvatová zmätenosť
mortalita nie je väčšia ako pri anestéze pri malých
chirurgických zákrokoch – kardiálne komplikácie pri
srdcových ochoreniach
46
Vyšetrenia pred ECT
anamnéza pacienta (osobná, lieková, alergická)
krvné testy (krvný obraz, biochémia)
EKG
somatické vyšetrenie
skontrolovanie medikácie, ktorá by mohla znižovať alebo
zvyšovať epileptickú aktivitu
Rtg hrudníka
CT mozgu (ak je potrebné)
47
Elektrokonvulzívna liečba -
administrácia
pacient je nalačno minimálne 8 hodín
premedikácia atropínom (redukcia slinenia,
kardioprotekcia) i.m.
monitoring krvného tlaku, pulzu, saturácie O2, EEG
zabezpečenie intravenózneho prístupu
krátkodobá anestéza (thiopental) i.v.
myorelaxácia (sukcinylcholín) – i.v.
ventilácia pacienta kyslíkom cez tvárovú masku
vloženie ochrany medzi pacientove zuby na zabránenie
poškodenia zubov a jazyka
48
Electrokonvulzívna liečba-
administrácia
Semple D., Smith R., 2009
umiestnenie elektród pri ECT
49
Elektrokonvulzívna liečba -
administrácia
bilaterálne umiestnenie elektród (bitemporálne)
aplikovanie dávky (začína sa s menšou dávkou, rôzne dávky a čas trvania impulzu u mužov a žien)
monitorovanie dĺžky konvulzií (zvyčajné trvanie
20-150 sekúnd)
ventilácia pacienta cez tvárovú masku dokiaľ pacient nezačne spontánne dýchať
uloženie pacienta do stabilizovanej (zotavovacej) polohy
zaznamenanie dávky, času trvania a komplikácií
zvyčajne 6-15 opakovaní (3 krát za týždeň)
50
51
Ostatné biologické terapeutické metódy
Fototerapia (liečba svetlom)
Spánková deprivácia
Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia
rTMS
Psychochirurgia
Vágová stimulácia VNS
Hlboká mozgová stimulácia
52
Fototerapia (liečba svetlom)
účinok na cirkadiánne a sezónne rytmy sprostredkovaný
melatonínom
svetelné panely produkujúce 2500-10000 Luxov
aplikovaná ráno
trvanie liečby 30 minút až 2 hodiny
1-2 týždne
indikácie: depresívne poruchy (zvlášť sezónne),
sociálna fóbia, demencia s poruchami spánku
nežiaduce účinky: bolesti hlavy, zrakové problémy
kontraindikácie: agitácia, insomnia
53
Fototerapia
54
Spánková deprivácia
parciálna alebo totálna spánková deprivácia (24
hodín)
mechanizmus účinku: zvýšenie hladiny tryptofánu
(prekurzor serotonínu), modifikácia cirkadiánnych
rytmov
indikácie: depresia, premenštruačná tenzia, poruchy
spánku
55
Repetitívna transkraniálna magnetická
stimulácia- rTMS
elektromagnetická indukcia – magnetický impulz, ktorý indukuje elektrické pole
mechanizmus účinku: depolarizácia kortikálnych neurónov
vysokofrekvančná stimulácia>1Hz
nízkofrekvenčná stimulácia<1Hz
indikácie: depresia, negatívne príznaky schizofrénie, chronické halucinácie, OCD, tinnitus
kontraindikácie: kardiostimulátor, kovové implantáty v mozgu
nežiaduce účinky: bolesti hlavy
56
57
Psychochirurgia
deštrukcia alebo stimulácia špecifických oblastí mozgu
stereotaktická chirurgia (presná lokalizácia) –
elektrokoagulácia, zmrazenie, radiácia
metódy: predná cingulotómia, kapsulotómia,
subkaudátna traktotómia, limbická leukotómia,
amygdalotómia
indikácie: chronická dlhotrvajúca (roky) depresia,
OCD rezistentná na iné druhy liečby
nežiaduce účinky: poruchy vedomia, apatia,
exhauscia, enuréza, epileptické kŕče
58
Vágová stimulácia
používaná u pacientov s refraktérnou epilepsiou
chirurgická implantácia elektródy na nervus vagus
15-30 sekundové impulzy
mechanizmus účinku: nejasný, ovplyvnenie
metabolizmu limbických štruktúr, zvyšovanie
monoamínovej transmisie
indikácie: chronická depresia resistentná na iné druhy
liečby
terapeutický účinok po 1-2 rokoch
nežiaduce účinky: nauzea, arytmia, kašeľ
59KEGA 099UK-4/2012 George, 2003
Vágová stimulácia
Hlboká mozgová stimulácia
Invazívna stereotaktická neurochirurgická intervencia
Implantácia elektródy do špecifických štruktúr mozgu za
použitia neuronavigácie
Mechanizmus účinku: elektrická stimulácia cielených
štruktúr mozgu
Indikácie:
liečba Parkinsonovej choroby
v psychiatrii: depresívna porucha, obsedantno-kompulzívna
porucha (rezistentné na iné liečebné metódy), Tourettov syndróm
60KEGA 099UK-4/2012
61KEGA 099UK-4/2012
Hlboká mozgová stimulácia
Holtzheimer & Mayberg, 2011
62
Odporúčaná literatúra
• Dušek, K., Večerová-Procházková, A.: Diagnosika a terapie duševních
poruch Praha, Grada 2011. 632 s.
• Kolibáš, E. a kol.: Všeobecná psychiatria. Bratislava, Univerzita
Komenského 2011. 184 s.
• Semple D., Smyth R: Oxford handbook of psychiatry. Oxford, 2009. 1008 pp.
• World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World
Health Organization, 1993. 262 pp.
63
Otázky?