Domenico
Boccuzzi 8 Marzo 2019
OCCHI DIFFICILI. QUANDO LA MONOFOCALE E’
MEGLIO DELLA MULTIFOCALE. OCCHI CORTI
OCCHI LUNGHI CORNEE IRREGOLARI
Clinica Mediterranea Napoli
BIOMETRIA OTTICA
IOL PREMIUM E NON
SOLO
Domenico Boccuzzi
FINANCIAL DISCLOSURE
L’AUTORE NON HA INTERESSI
COMMERCIALI NEI MATERIALI E NELLE
METODOLOGIE CHIRURGICHE DESCRITTE
Domenico Boccuzzi
SPECIAL THSNKS TO
SI RINGRAZIA IL DR GIACOMO SAVINI PER
IL MATERIALE SCIENTIFICO IMPIEGATO
PER LA RELAZIONE
PERCORSO CLINICO-CHIRURGICO
La Chirurgia delle IOL premium è una chirurgia di risultato
dove è necessario affiancare ad un’ottima chirurgia anche un
risultato refrattivo OTTIMALE
Domenico Boccuzzi
L’impianto delle lenti MULTIFOCALI richiede una
• Adeguata selezione del paziente
• Corretta analisi biometrica
• Precisa misurazione dell‘astigmatismo corneale
• Corretto posizionamento della IOL a livello intraoculare
Domenico Boccuzzi
PERCORSO CLINICO-CHIRURGICO
L‘errata valutazione di qualsiasi di questi passaggi porta ad
un risultato non adeguato con errore refrattivo
Il risultato refrattivo post-operatorio, deve
coincidere con le aspettative chirurgiche.
Questo diventa particolarmente importante in
caso di impianto di
• IOL Toriche
• IOL Multifocali e MF Toriche
• In tutti i casi in cui un particolare residuo
refrattivo viene ricercato
Domenico Boccuzzi
in tutte queste circostanze il risultato deve coincidere con il
target refrattivo prefissato
1. Errore chirurgico oppure errata posizione di impianto della
IOL
2. In-affidabilità della biometria
3. S-corretta scelta delle formule (adeguatezza della formula
all’occhio del paziente)
4. Errata valutazione biometrica (pregressa chirurgia
refrattiva, presenza di olio di silicone, afachia)
5. Analisi dell’astigmatismo e ruolo sulla refrazione finale
oppure sul calcolo delle lenti toriche
Domenico Boccuzzi
CAUSE DI AMETROPIA RESIDUA
• Ci sono delle circostanze in cui la valutazione deve
condurci a scegliere di impiantare una lente
MONOFOCALE invece di una MULTIFOCALE.
• Quando non siamo in grado di ottenere una previsione
di risultato refrattivo adeguato
• Quando la presenza di anomalie biometriche
aumentano il rischio di errore (camere troppo profonde
oppure troppo basse, occhi molto corti, occhi molto
lunghi, cornee irregolari)
Domenico Boccuzzi
SELEZIONE DEL PAZIENTE
• E’ opportuno comprendere quale formula scegliere in base
alle caratteristiche biometriche dell’occhio
• La scelta deve essere effettuata in base
• LUNGHEZZA ASSIALE
• ALTRI PARAMETRI BIOMETRICI
• CURVATURA CORNEALE
• ACD
• LENS THICKNESS
Domenico Boccuzzi
SCELTA DELLA FORMULA
• In alcune circostanze si rende necessario
spiegare al paziente che c’è la possibilità di
dover effettuare un ritocco refrattivo per
ottimizzare il risultato
• Il trattamento va comunque eseguito 3 mesi
dopo la chirurgia e dopo aver operato anche
il secondo occhio
Domenico Boccuzzi
BIOPTIK PACKAGE …
2
QUALE FORMULA SCEGLIERE
OCCHI CORTI ED OCCHI LUNGHI
Domenico Boccuzzi
1. SRK/T
2. HOLLADAY 1
3. HOLLADAY 2
4. HAIGIS
5. HOFFER Q
6. OLSEN
7. BARRETT
8. RBF…
13
LA SCELTA DELLA FORMULA
LINEE GUIDA SEC. HOFFER
Lunghezza assiale
< 22 mm HOFFER Q
22-24,5 mm MEDIA DELLE 3
FORMULE
24,5 – 26 mm HOLLADAY 1
>26 mm SRK/T
Domenico Boccuzzi
• Haigis Valida i tutti i gruppi (le sue tre costanti consentono
di adattare finemente la lente alle varie condizioni)
• Holladay II: Valida ma superflua ( Holladay I più accurata)
• SRK e SRK II MAI sono inadeguate
2
SCELTA DELLA FORMULA
• Studio comparativo tra 8108 occhi per la determinazione
della formula utilizzando la PCI (IOL Master) in base alle
differenti lunghezze assiali
• Valutazione effettuata considerando il MAE (Errore
Assoluto Medio) in ogni range di lunghezza dopo
l’ottimizzazione delle costanti
Domenico Boccuzzi
13
LA SCELTA DELLA FORMULA
LINEE GUIDA SEC. ARISTODEMOU
Lunghezza assiale Formula
20.00 -20.99 HOFFER Q
21.00 – 21.49 HOFFER Q – HOLLADAY1
21.50 – 23.49 HOFFER Q – HOLLADAY 1 –
SRK/T
23.50 – 25.99 HOLLADAY 1
> 26.00 mm SRK/T
Domenico Boccuzzi
SCELTA DELLA FORMULA
• Lavori pubblicati nel 2016
Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
• Analisi su 3241 pazienti utilizzando biometria PCI (IOL Master
500)
• Confronto tra formule «storiche» e Barrett, Holladay 2 e T2
• Non effettuata misurazione dello spessore del cristallino (LT)
Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
• OCCHI CORTI Nessuna formula migliore delle altre
• OCCHI LUNGHI BARRETT
Domenico Boccuzzi
NOTA:
NEGLI SHORT EYES La formula di HAIGIS r
isulta essere più accurata
della HOFFER Q quando l’ACD risulta esser
e
inferiore a 2,40 mm Eom Y, Kang S-Y, Song JS, Kim YY, Kim HM. Comparison of
Hoffer Q and Haigis formulae for intraocular lens power calculation
according to the anterior chamber depth in short eyes. Am J
Ophthalmol 2014; 157:818–824
• Confronto tra IOL Master e Lenst
ar (misurazione della Lens Thick
ness)
• L’analisi dello spessore del cristal
lino (Lens Thickness) consente d
i valutare la formula di OLSEN e
di analizzare a pieno le potenziali
tà della Barrett Universal II e dell
a Holladay II
Domenico Boccuzzi
LONG EYES
PCI (Partial Coherence Interferometry) group = IOL MASTER
Domenico Boccuzzi
LONG EYES
OLSR (Optical Low-Coherence Interferometry)= Lenstar L5
900
Domenico Boccuzzi
SHORT EYES
PCI (Partial Coherence Interferometry) group = IOL MASTER
Domenico Boccuzzi
SHORT EYES
OLSR (Optical Low-Coherence Interferometry)= Lenstar L5
900
Domenico Boccuzzi
Indicazioni di Cooke
Lunghezza assiale Formula
OCCHI CORTI
< 22mm BARRETT - OLSEN
OCCHI LUNGHI
> 26.00 mm OLSEN – HAIGIS -
BARRETT Domenico Boccuzzi
NOTA:
La formula di Holladay 2 funziona meglio qua
ndo nella programmazione la
refrazione preoperatoria
VIENE ESCLUSA
Domenico Boccuzzi
13
LA SCELTA DELLA FORMULA
DALL’ANALISI DELLA BIBLIOGRAFIA
Un accuratezza biometrica entro le 0,5 D può
essere ottenuta dal 71 – 83,5 % dei casi
Domenico Boccuzzi
LA SCELTA DELLA FORMULA
OCCHI LUNGHI
Ottimizzazione della lunghezza
assiale per occhi lunghi
FORMULA LUNGHEZZA ASSIALE OTTIMIZZATA
HOLLADAY 1
(0,8814 X AXL IOL MASTER) + 2,8701
HAIGIS
(0,9621 X AXL IOL MASTER) + 0,6763
SRK/T (0,8981 X AXL IOL MASTER) + 2,5637
HOFFER Q (0.8776 x AXL IOL MASTER) + 2.9269
Domenico Boccuzzi
Studio comparativo su 262 occhi con AXL > 25 mm valutando la
precisione della Holladay I rispetto alla versione “adjusted” con la
Wang-Koch formula
• Per lunghezze comprese tra 25 mm e 27 mm è più accurata la
formula di Holladay I senza apportare modifiche alla AXL (sec.
Wang-Koch)
• Per lunghezze > 27 mm la correzione apportata alla AXL di Koch
Wang conferisce maggiore precisione rispetto alle formule
“unadjusted”
Domenico Boccuzzi
• Per occhi altamente miopi con lenti di basso potere o potere
negativo è fondamentale ottimizzare le costanti per ottenere risultati
attendibili Domenico Boccuzzi
• Secondo Haigis, la necessità di trattare differentemente
le lenti con potere positivo e negativo per ottimizzare i
risultati deriva dalle modifiche della geometria della
lente durante il passaggio da positiva a negativa. Ne
deriva uno spostamento del piano principale
secondario della lente, da cui conseguono le nuove
costanti
Domenico Boccuzzi
Lavoro pubblicato su Ophtalmology Febbraio 2018.
Due tipologie di lenti SN60 WF 19888 Occhi
SA 60 AT 7303 Occhi
Domenico Boccuzzi
Lavoro pubblicato su Ophtalmology Febbraio 2018.
Due tipologie di lenti SN60 WF 19888 Occhi
SA 60 AT 7303 Occhi
Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
• La Barrett ha ottenuto l’errore assoluto medio (MAE) più
basso
• La Hoffer invece ha ottenuto il MAE più elevato
SHORT EYES axl < 22
Domenico Boccuzzi
• La Olsen ha ottenuto l’errore assoluto medio (MAE) più
basso
• La Holladay 1 e la Hoffer invece ha ottenuto il MAE più
elevato
LONG EYES axl > 25
Domenico Boccuzzi
Precisione della formula in base alla
cheratometria
Precisione della formula in base alla ACD
• La Hoffer Q e la Olsen hanno un bias importante al
variare della ACD
• Resta stabile e precisa la Haigis anche in caso di
variazione della profondità della camera anteriore
Domenico Boccuzzi
Precisione della formula in base alla
variazione dello spessore della lente
• La formula di Haigis mostra un bias al variare dello
spessore della lente da valori standard di 4,5 mm
Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
IOL power calculation in eyes with
extreme myopia: comparison of
Barrett Universal II, Haigis, and Olsen
formulas
OCCHI LUNGHI 26-30 mm OCCHI LUNGHISSIMI >30mm
OLSEN BARRETT UNIVERSAL II
BARRETT UNIVERSAL II OLSEN
HAIGIS
Xianfang Rong, MD, Wenwen He, MD, Qian Zhu, Dongjin
Qian, Yi Lu, MD, PhD, Xiangjia Zhu, MD
Domenico Boccuzzi
Lunghezza assiale dall’apice corneale
all’RPE metodica tradizionale del bio
metri ottici
Somma dei singoli segmenti ottenut
a mediante la somma dei singoli segme
nti
Lunghezza Geometrica OPL / RI
Domenico Boccuzzi
OCCHI CORTI
Domenico Boccuzzi
OCCHI LUNGHI
Domenico Boccuzzi
•L’impiego della metodica “somma dei segmenti” fornisce misurazioni
differenti per gli occhi molto lunghi e molto corti
•Le formule forniscono in questo modo risultati differenti in questi range
•L’accuratezza della Haigis, Holladay 2, Holladay 1, SRK/T, and Hoffer Q
formulas migliora con la metodica “somma dei segmenti”
•La Barrett e la Olsen peggiorano con la metodica di somma dei
segmenti
•OKULIX migliora la sua capacità predittiva con la metodica somma dei
segmenti con gli occhi corti e peggiora con gli occhi lunghi.
•Le costanti per le vari formule possono esseere intercambiate con le due
metodiche mentre per la Haigis è necessario ottimizzare nuovamente le
costanti
COME VALUTARE L’EFFICIENZA DI UNA LENTE
MULTIFOCALE IN PAZIENTI MIOPI
LENTI MULTIFOCALI
ADDIZIONE DA VICINO
L’addizione da vicino indicato dai costruttori di lenti non è ugual
e per tutti i pazienti. Esiste un’influenza determinata da variabil
i biometriche.
Il ruolo è quello di conoscere a cosa corrisponde l’addizione dell
a IOL sul piano degli occhiali
E’ determinante per una previsione funzionale post-operatoria.
LENTI MULTIFOCALI
ADDIZIONE DA VICINO
A parità di potere corne
ale gli occhi più lunghi r
ichiedono un addizione
più alta
A parità di lunghezza as
siale, gli occhi con una
cornea più curva richie
dono una IOL con addizi
one più alta
Domenico Boccuzzi
LENTI MULTIFOCALI
ADDIZIONE DA VICINO
13
COME ANALIZZARE LA REGOLARITA’
DELL’ASTIGMATISMO CORNEALE
• Quali parametri considerare per l’irregolarità
dell’astigmatismo?
• Quale il riferimento di scelta per l’impianto di una lente
multifocale?
Domenico Boccuzzi
PSBT=prolate symmetric bow tie, PABT=prolateasymmetric bow tie, OSBT=oblate symmetric bow tie,OABT=oblate
asymmetric bow tie, PI=prolate irregular, OI =oblate irregular, SF=steep/flat, LS=localised steep. Most of the patterns
can be seen as a continuum, with some of them changing
into different patterns (arrows) after manipulation of post-PKP astigmatism, by removal or adjustment of sutures. Blue
andred colours imply flat and steep areas respectively, as in the conventional topographic map representation.
VALUTAZIONE DELLA REGOLARITÀ
DELL’ASTIGMATISMO
Cortesia Dott. S.
Rossi
Indice SRAX “Skewed Radial Axis”
inclinazione degli assi del meridiano principale
Valore cut-off
dell’indice SRAX è 20°
>20°
ASTIGMATISMO
IRRGOLARE
Valore cut-off dell’indice SRAX è 20°
Cortesia Dott. S.
Rossi
espressione dell’astigmatismo irregolare
Valore cut-off dell’indice SRAX è 20°
>20° ASTIGMATISMO IRRGOLARE
60°
Stima dell’inclinazione degli
assi radiali del meridiano
principale
Cortesia Dott. S.
Rossi
IRREGOLARITA’ CORNEALE LIMITI DI IMPIANTO
• L’irregolarità corneale induce la formazione di aberrazion
i di alto ordine
• La presenza di aberrazione sferica e di coma (HOAs) po
ssono
ridurre la qualità visiva in presenza di lenti multifocali
• La presenza di valori di coma superiore ai 0.32 um può i
ndurre la formazione di disfotopsie non tollerate dal pazi
ente Domenico Boccuzzi
IRREGOLARITA’ CORNEALE
LIMITI DI IMPIANTO
• L’irregolarità corneale induce la formazione di aberrazion
i di alto ordine
• La presenza di aberrazione sferica e di coma (HOAs) po
ssono ridurre la qualità visiva in presenza di lenti multifo
cali
• La presenza di valori di coma superiore ai 0.32 um può i
ndurre la formazione di disfotopsie non tollerate dal pa
ziente Domenico Boccuzzi
Domenico Boccuzzi
0,241 < 0,32
0
Domenico Boccuzzi
1,86 D
Domenico Boccuzzi
0,91 D
Domenico Boccuzzi
0,326 > 0,32
0
Domenico Boccuzzi
3,48 D
Domenico Boccuzzi
0,546 > 0,500!!!
Domenico Boccuzzi
4,03 D
Domenico Boccuzzi
0,381 > 0,32
0
Domenico Boccuzzi
• L’analisi biometrica nei pazienti con keratocono espone
a frequenti possibili errori
• Rischio di SOTTOSTIMA del potere della IOL con
rischio di ipermetropia post operatoria
Domenico Boccuzzi
IOL power calculation in eyes
with keratoconus
Giacomo Savini, Rosa Abbate, Kenneth J. Hoffer, Alessandro
Mularoni, Aurelio Imburgia, Luca Avoni, Domenico D’Eliseo,
Domenico Schiano-Lomoriello
• L’errore è determinato dall’alterato rapporto
di curvatura tra la superficie anteriore e
posteriore che altera l’indice cheratometrico
impiegato per il calcolo del potere corneale
Domenico Boccuzzi
IOL power calculation in eyes
with keratoconus
• Errore di misurazione della curvatura corneale (strumentale) per la
presenza dell’asimmetria corneale
• Errore delle formule di vergenza che stimano la ELP a partire dalla
curvatura corneale ( cornea molto curva ELP elevata)
• Irregolarità del film lacrimale che alterano le misurazioni
• La formula che offre un minor MAE (61.9 %)
è la SRK/T
• Probabilmente per l’effetto di compensare
l’ipermetropizzazione conseguente all’ectasia corneale con
una sovrastima del potere della IOL conseguente ai K elevati
• Questo è vero nei cheratoconi stadio I e stadio II
• Nei cheratoconi stadio III in cui la probabilità di errore resta
comunque elevata Domenico Boccuzzi
IOL power calculation in eyes
with keratoconus
CONCLUSIONI
OCCHI CORTI OCCHI LUNGHI OCCHI LUNGHISSIMI
>30mm
OLSEN OLSEN BARRETT UNIVERSAL
II
BARRETT BARRETT UNIVERSAL
II
OLSEN
HAIGIS (ACD < 2.4
MM)
HAIGIS
HOFFER Q (ACD > 2.4
MM)
Per occhi AXL > 27 mm
formula di Koch-Wang
per Holladay (rischio
di shift miopico)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
ISABELL
A