Biopsie des tumeurs rénales : Indications, techniques et limites
Dr JC Bernhard, Dr F Cornelis, Dr Mokrane Yacoub Services d’Urologie, de Radiologie et d’Anatomie Pathologique
CHU Pellegrin - Bordeaux
INTERET DE LA BTR
• Confirmer une suspicion diagnostique de
tumeur solide rénale
• Eviter le sur-traitement :
• Tumeurs bénignes
• Tumeurs rénales non primitives
La BTR n’a d’intérêt que si son résultat a un impact sur la suite de la prise en charge.
• Guider le choix de l’attitude thérapeutique
• Surveillance Active Vs Traitement local
• Choix d’une thérapie ciblée
• Savoir ce que l’on traite ou surveille
INDICATIONS
• Doute diagnostique à l’imagerie
• Contexte ou imageries évocateurs de métastase ou de lymphome
• Forte probabilité de tumeur bénigne (Taille tumorale <20 mm, imagerie évocatrice)
• Avant traitement ablatif
• Avant Surveillance Active
• Avant thérapie ciblée, tumeur primitive en place • tumeur localement avancée inextirpable / Traitement néo-adjuvant
• Cancer métastatique sans indication de néphrectomie cytoréductrice
• Avant Chirurgie Conservatrice à haut risque de totalisation dans un contexte de risque
néphronique (Tumeur complexe et traitement conservateur impératif)
CONTRE-INDICATIONS
• Suspicion de carcinome urothélial
• Risque hémorragique élevé (angiomyolipomes à forte composante
vasculaire)
• Tumeurs kystiques
REALISATION
• Par un radiologue expérimenté.
• Anesthésie locale
• Deux biopsies au minimum
• Avec une aiguille 18G.
• Pas d’examen extempo sur une biopsie
TECHNIQUES
• Echographie / ECUS • Avantages: Rapide, $ • Inconvenients: complexe si
profond, echogenicité
• Scanner +/- Injection • Avantages: precision • Inconvenients: $$, disponibilité
• Performances: >90% – Taille tumeur – Matériel
Morbidités
• Complications non sévères: • Hématome • Infection • Plaies organes adjacents (pneumothorax)
• rarement prise en charge type embolisation (<1%) • Pas d’ensemencement rapporté <10ans
PRISE EN CHARGE ANAPATH DES BIOPSIES
inclure les biopsies fixées au formol à 4% dans une cassette adaptée
Biopsie adréssée à l’état frais (patient jeune, tumeur
atypique, collection recherche)
Faire une empreinte sur lame pour analyse cytologique
congeler la biopsie adressée à l’état frais
Le diagnostic est fait en 24h
Items histopathologiques
• le sous-type histologique de la tumeur selon OMS 2004 et ISUP2013 • le grade de Führman, • Items de mauvais pronostic
• composante sarcomatoïde/rhabdoïde, • emboles vasculaires, • la nécrose (évoque une tumeur haut grade de Führman ccRcc)
Examen cytologique et histologique
carcinome Chromophobe
Carcinome à cellules claires Carcinome tubulo-papillaire de type 1
Oncocytome
Indication d’IHC
• Tumeurs de morphologie complexe : papillaire, solide, tubuleuse…
• Tumeur évoquant une origine distale (des TC de Bellini, médullaire….)
• Diagnostic différentiel d’oncocytome
• PECOM
• Tumeurs MITF/TFE
• Cellules claires d’aspect inhabituel ou d’architecture papillaire
• Patient jeune
carcinome Tubulokystique
carcinome rénal lié à une translocation Xp11
HES Gx 10
HES Gx 20
IHC : P504s Gx 10
IHC : TFE3 Gx 20
Immunohistochimie (IHC) : si nécessaire
Analyse Moléculaire et Génétique : - Translocation Xp11 (FISH) - Tumeur indifférenciée de typage difficile
IHC : marqueurs utiles Sous type CK7 P504s Autre
Carc à cellules claires avec ou sans architecture papillaire - -
Carcinome papillaire à cellules claires + -
Carc tubulo-papillaire type 1 + +
Carc tubulo-papillaire type 2 + ou - +
MITF/TFE liée tans Xp11 - + TFE3+, FISH
Carcinome chromophobe + -
oncocytome - -
Angiomyolipome épithelioïde - - HMBB45+, MelanA+
Carcinome à cellules claire : CK7- Carcinome tubulo-papillaire : P504+
LIMITES
• Lésions rénales kystiques : pas d’indication
• les petits foyers solides de carcinome peuvent ne pas être intéressés par la biopsie
• les lésions kystiques doivent être examinées en totalité après résection.
• L’hétérogénéité intra-tumorale
• La taille tumorale < 10-15mm
• Taille de carotte biopsique significative si > 10 mm de long.
• Il n’y pas d’indication d’examen extemporané sur biopsie rénale
CONCLUSION
• Indication si modification attendue de la décision thérapeutique
• Technique rapide et sûre
• Très bonne spécificité pour la détermination « Benin vs Malin » et
des sous-types histologiques fréquents
• Peu fiable pour l’appréciation de l’agressivité (sous–estimation
fréquente du Fuhrman)