Download - Bipolar Disorder -Dinda
Definisi dan klasifikasi
DEFINISI
•Bipolar : adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik dan depresi
•Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat• episodik • ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran
• biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.
klasifikasi
F 31.0 Gangguan Bipolar, Episode Kini Hipomanik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.
F 31.1 Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.
PPdgj III
• F 31.2 Gangguan Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain ( hipomanik, manik, depresif atau campuran ) di masa lampau.
•F 31.3 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan atau sedang.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
F 31.30 Tanpa gejala somatik
F 31.31 Dengan gejala somatik
F 31.4 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
F 31.5 Gangguan Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik.
b. Harus ada sekurang-kurangnya 1 episode hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.
PPdgj IIIF 31.6 Gangguan Bipolar, Episode Kini Campurana. Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1
episode manik, hipomanik atau campuran di masa lampau,
b. Sekarang sedang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat.
F 31.7 Gangguan Bipolar, Episode Kini dalam Remisia. Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya 1
episode manik/ hipomanik/campuran di masa lampau + 1 episode depresif/manik/ hipomanik/campuran.
b.sekarang tidak menderita gangguan mood yang nyata dan tidak menderitanya selama beberapa bulan terakhir ini. Namun pasien mungkin sedang mendapat pengobatan untuk mengurangi resiko
timbulnya episode di masa mendatang.
•F 31.8 Gangguan Bipolar Lainnya
Termasuk : Gangguan Bipolar II
Episode manik berulang
•F 31.9 Gangguan Bipolar yang Tidak Tergolongkan
DSM - IV
Gangguan Bipolar I ( Sindroma Manik dan Depresif Lengkap )•Memiliki Episode Manik tanpa Episode Depresif Mayor. (Manik Tunggal)
•Saat ini memiliki Episode Hipomanik dan pernah memiliki Episode Manik atau Campuran di masa lalu. (Episode Sekarang Hipomanik)
•Saat ini memiliki Episode Manik dan telah memiliki setidaknya satu Episode Depresif Mayor, Episode Manik atau Episode Campuran dimasa lalu. (Episode Sekarang Manik)
•Saat ini sedang dalam Episode Campuran dan telah memiliki setidaknya satu Episode Depresif Mayor, Episode Manik atau Episode Campuran. (Episode Sekarang Campuran)
•Sedang memiliki Episode Depresif Mayor dan telah memiliki setidaknya satu Episode Manik atau Campuran (Episode Sekarang Depresi)
•Sedang memiliki setidaknya sebuah Episode Manik, Hipomanik, Campuran atau Episode Depresif Mayor dan telah memiliki setidaknya satu Episode Manik atau Campuran. (Episode Sekarang Tidak Terspesifikasi)
DSM - IV Gangguan Bipolar II ( Episode mayor Depresif berulang dengan Hipomania )• Sedang memiliki atau pernah memiliki setidakknya satu Episode Depresif Mayor.
• Sedang memiliki atau pernah memiliki setidaknya Episode Hipomanik.
• Individu tersebut tidak pernah memiliki Episode Manik atau Campuran.
• Gejala-gejalanya tidak dapat dijelaskan dengan gangguan mental lainnya.
• Gejalanya menyebabkan stress pada kehidupan social, kerja dan area penting lainnya dari seseorang individu.
DSM - IV
Gangguan Siklotimik1. Untuk setidaknya dua tahun atau satu tahun pada anak terdapat banyak periode dari hipomanik dan gejala depresif yang tidak sesuai dengan criteria dari Episode Depresif Mayor.2. Selama periode 2 tahun atau 1 tahun dari masa kanak, orang tersebut dapat menjalani tanpa
gejala yang dalam criteria 1 untuk lebih dari dua bulan.3. Tidak terdapat Episode Depresif Mayor, Manik atau Campuran yang nampak selama 2
tahun pertama dari diagnosis atau 1 tahun dari diagnosis untuk seorang anak. JIka ada maka Gangguan Bipolar I dan II juga dapat didiagnosa.
4. Gejala pada kriteria 1 yang tak dapat dijelaskan oleh gangguan mental, kondisi medis atau zat lainnya.
5. Gejala-gejala yang menyebabkan stress yang nyata pada aspek social, kerja dan aspek penting lainnya dalam hidup.
Gangguan Bipolar Tidak Terspesifikasi
•Individu tersebut tidak dapat memenuhi kriteria untuk Gangguan Bipolar spesifik manapun, tetapi memiliki gejala serupa. Seperti perubahan yang sangat cepat yang dapat diklasifikasikan sebagai gejala manik dan depresi jika mereka memenuhi durasi waktu yang diperlukan untuk diagnosis Gangguan Bipolar.
Etiologi dan faktor resiko
Psikologi
Lingkungan
BiologiFaktor Genetik
Faktor Biokimiawi
Faktor Anatomi
Kromosom
Neurotransmiter
Otakdopamine, serotonin,
noradrenalin
jumlah substansia nigra dan aliran darah yang
berkurang pada korteks prefrontal
volume yang kecil pada
amygdale dan hippocampus
Faktor BiologiH
erediter5
0% pasien bipolar memiliki satu orangtua dengan gangguan afektif
Satu orang tua mengidap gangguan bipolar = 27%
Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar = 75%
Keturunan pertama resiko 7 kali lebih tinggi
Faktor Biologi•G
enetik•K
romosom 18 dan 22•G
en yang mengatur BDNF (brain derived neurotrophic factor) pada kromosom 11 - diduga ikut terlibat dalam mood
•Neurotransmitter
•Dopamine, serotonin, dan noradrenalin
Faktor Biologi•K
elainan otak•J
umlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual
•Volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus
•Ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar
Faktor Psikososial•P
eristiwa kehidupan dan stress lingkungan• Peristiwa yang menyebabkan stress
MANIFESTASI KLINIS
HIPOMANIA
☼ Terjadi peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap ( sekurang- kurangnya beberapa hari berturut-turut ).
☼ Peningkatan energi dan aktivitas, kemampuan bergaul.
☼ Peningkatan energi seksual.☼ Pengurangan kebutuhan tidur.
☼ Lebih sering bersifat pergaulan sosial euforik, meskipun kadang lekas marah, sombong, tidak sopan, dan lawakan yang berlebihan.
☼ Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami gangguan sehingga kurang bisa duduk dengan tenang atau bersantai, tetapi tidak sampai menjurus pada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat.
☼ Masih timbul minat dalam usaha dan aktivitas baru.
MANIA TANPA GEJALA PSIKOTIK Peningkatan energi sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, agresif. Percepatan dan kebanyakan bicara, berkelakar pada situasi
yang tidak tepat. Berkurangnya kebutuhan tidur. Tidak dapat memusatkan perhatian. Harga diri membumbung, pemikiran serba hebat dan terlalu
optimis, mudah tersinggung. Membelanjakan uang secara berlebihan.
MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIKGambaran klinik merupakan bentuk mania yang lebih berat daripada mania tanpa gejala psikotik. Harga diri yang membumbung dapat berkembang menjadi waham kebesaran, iritabilitas serta kecurigaan menjadi waham kejar.
Pada kasus berat, waham kebesaran atau religius tentang identitas mungkin mencolok. Percepatan bicaranya tidak dapat dipahami.
Aktivitas fisik yang hebat dan terus-menerus dapat menjurus kepada agresif dan kekerasan, pengabaian makan, minum dan kesehatan pribadi.
DEPRESI☻Diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis.
☻Dibagi menjadi depresi ringan, sedang, dan berat.
☻Terdiri atas gejala mayor dan gejala minor.
Gejala Mayor : 1. Afek depresif. 2. Kehilangan minat dan kegembiraan. 3. Berkurangnya energi mudah lelah dan berkurangnya aktivitas, biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit.
Gejala Minor : 1. Konsentrasi dan perhatian berkurang. 2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang. 3. Gagasan perasaan bersalah dan tidak berguna ( bahkan pada tipe ringan ). 4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis. 5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. 6. Gangguan tidur. 7. Nafsu makan menurun.
Perbandingan gejala depresi pada bipolar tipe I dan tipe II
Manik/ hipomanik2.5%
Campuran 4.5%
Depresi93%
Campuran13%
Manik / hipomanik20%
Depresi67%
Gangguan Bipolar Tipe I Gangguan Bipolar Tipe IIn=146 n=86
DIAGNOSIS
Anamnesis
Status Mental
PPDGJ-III 36
Evaluasi Multiaksial
• Aksis I : Sindrom klinis• Aksis II : Gangguan Kepribadian
Retardasi Mental• Aksis III : Kondisi medis umum• Aksis IV : Problem psikososial & lingkungan• Aksis V : Skala GAF (Global Assessment of
Functioning Scale)
Aksis 1
Aksis 2
• Z03.2= tidak ada diagnosis aksis 2
Aksis 3
• Z03.2 = tidak ada diagnosis aksis 2
Aksis 4
• Tidak ada diagnosis
PPDGJ-III 41
Aksis V (Skala GAF)91-100 Gejala -, fungsi max, no difficult
problem81-90 Gejala min, fungsi baik, cukup puas, just
a usual problem71-80 Gejala sementara & dpt diatasi,
hendaya ringan dlm pek, sosial & akademik
61-70 Beberapa gejala ringan & menetap, hendaya ringan dlm pek, sosial &
sekolah dll51-60 Gejala sedang, hendaya sedang41-50 Gejala berat, hendaya berat
PENATALAKSANAAN
Modalitas Terapi pada Bipolar Disorder
Terapi Gangguan Bipolar
Farmakoterapi
PsikoterapiElectroconvulsive
Therapy (ECT)
Rumatan
Mengatasi gejala-gejala akut
Mengatasi Gejala sisa
Tujuan yang ingin dicapai
Fase-fase pengobatan
Mempertahankan remisi & mencegah kekambuhan
Tujuan Terapi Gangguan Bipolar
Episode Akut (Manik atau Depresi)
Melihatnya sebagai satu penyakit; bukan dua
45
Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar
Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder
Mood Stabilisers Tradisional
• Lithium• Divalproex• Lamotrigine• Carbamazepine
Antipsikotik atipik
• Aripiprazole• Clozapine• Olanzapine• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone
•Obat anti depresi trisiklik •Obat anti depresi tetrasiklik•Obat anti depresi MAOI-reversible•Obat anti depresi SSRI•Obat anti depresi atipikal
Antipsikotik tipik
• Haloperidol• Chlorpromazine• Thiothixine
Antidepresan
Psikofarmaka•E
pisode mania atau hipomania
1. Mood stabilizer2. Antipsikotik atipikal
3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal
•Episode depresi• Antidepresan dapat menginduksi terjadinya hipomanik /manik. Penggunaannya harus dalam jangka pendek
• mood stabilizer• antipsikotik atipikal• mood stabilizer+antidepresan• antipsikotik atipikal+antidepresan
Rekomendasi terapi pada mania akut
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon,quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan
Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litiumatau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat.
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi
Rekomendasi terapi rumatan pada GB I
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripirazol.
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium +karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,penambahan ECT, penambahan topiramat,penambahan asam lemak omega-3, penambahanokskarbazepin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Rekomendasi terapi akut depresi, GB II
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik
+ antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien
yang jarang mengalami hipomania)
Rekomendasi terapi rumatan GB II
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau
antipsikotika atipik + antidepresan,
kombinasi dua dari: litium, lamotrigin,
divalproat, atau antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak direkomendasikan Gabapentin
Mood Stabilizer : Lithium
• Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat.
• Indikasi utama pemakaian Lithium adalah untuk Gangguan Afektif Bipolar khususnya episode manik, dengan dosis efektif berkisar antara 1,0-1,4 mEq/l (biasanya dimulai dengan dosis 400 mg/hari p.o).
• Dosis rumatan : 0,4-0,8 mEq/l.
• Perbaikan klinis : 7-14 hari
• Efek samping : mual, muntah, tremor, rasa lelah dan vertigo, ataksia dan tremor kasar, konvulsi, oliguria-anuria, edema.
Valproate
• Merupakan obat antiepilepsi yang digunakan sebagai anti mania.
• Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL.
• Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL.
• Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.
Lamotrigin
• Efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
• Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
• Dosis : Berkisar antara 50-200 mg/hari.
• Efek Samping : Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
Antipsikotik atipikal
Risperidon
• Derivat benzisoksazol.
• Dosis : Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari.
• Efek Samping : Sedasi, fatigue, hipotensi ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi
Olanzapin
• Merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
• Dosis : Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
• Efek Samping : Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.
Quetiapin
• Merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
• Dosis : Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
• Efek Samping : Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik.
Aripiprazol•A
ripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.•A
gonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A •A
ntagonis 5-HT2A. •A
finitas tinggi pada reseptor D3, •A
finitas sedang pada D4, 5-HT2c,5-HT7, a1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT),
•Tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
•Dosis: tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari.
•Efek Samping: Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual, akatisia
Antidepresan
1) Derivat trisiklik
• Imipramin, Amitriptilin
2) Derivat tetrasiklik
• Maproptilin, Mianserin
3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
• Moclobemide
4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
• Sertralin, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Citalopram
5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
• Venlafaxine, Duloxetine
1) Derivat trisiklik
• Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari) , Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari)
2) Derivat tetrasiklik
• Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari)
3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
• Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari .
4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)• Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan
maksimum 200 mg/hr), Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi), Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg), Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari)
5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
• Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine
Th/ fisik : Electro Convulsive Therapy ( ECT )
• Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada bagian temporal kepala.
• Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat)
TERAPI NON FARMAKOLOGI
•Terapi kognitif (Aaron Beck)
• M
enghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya
•
Mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta
melatih respon kognitif dan perilaku yang baru
•Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
• M
emusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh
pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin
terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang
• T
erapi perilaku
• B
erdasarkan pada hipotesa bahwa pola perilaku maladaptif
menghasilkan umpan-balik positif yang sedikit dari
masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan.
• T
erapi berorientasi-psikoanalitik
• M
encapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman,
mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan
serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara
luas
•Terapi keluarga
•Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga.