BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSS PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMAD MAZNI BIN KHAIRUL HASNAN
A-9-10, PANGSAPURI SERI KEPAYANG, JALAN GHAZALI JAWI
30450 IPOH, PERAK
961031-08-6269 017-5684269
21.1.09 188/09
AC026A155 2013
NORMAH BT YUSOF 680802-08-6646
017-5684269
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD FIRDAUS BIN SAIYADI
B-4-7 PANGSAPURI SERI KEPAYANG, JALAN GHAZALI JAWI
31400 IPOH PERAK
961012-08-5957 016-5408755
21.1.2009 175/09
AC026A159 2013
SAIYADI BIN BAKIR 530409-08-5959
017-5137808
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : 960318-08-5787 No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MOHAMMAD SYAMIN BIN BAHARUDDIN
NO 10 LALUAN KELEDANG JAYA 30 TAMAN KELEBANG
JAYA 31200 CHEMOR PERAK
960318-08-5787 012-5699885
21.09.2009 191/09
AC026A156 2013
BAHARUDDIN BAKAR 670202-08-5157
012-5699885
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD AMIRUL WA’IE BIN YA’ACOB
NO 199 JALAN INTAN KG DATO AHMAD SAID TAMBAHAN 3
30020 IPOH PERAK
960607-01-7023
2.1.2013 222/12
AC026A021 2013
YA’ACOB B JAMAL 680604-08-7293
017-5684635
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD IKMAL BIN ABD RAHIM
NO 11 JALAN LARAH SUNGAI ROKAM 31350 IPOH PERAK
961111-08-5741
11.01.2009 182/09
AC026A160 2013
KHAMISA BT DAMSURI 740307-08-6472
05-3115813 017-5057311
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : SHAM No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MOHAMAD ZAHIER BIN ABU SAHIT
NO 48 PERSIARAN TAMAN MERU 24 TAMAN MERU FASA 2C
30020 IPOH PERAK
960819-08-5769
21.01.2009 190/09
AC026A152 2013
SHAMSIAH BINTI YAAKUB 600407-08-5894
05-2494900
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tingkatan :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD NAZIRUL AFIF BIN IBRAHIM
NO 79 KEDAI DUA 34350 KUALA KURAU PERAK
970430-08-5639 05-2011486
2.1.2013 204/13
IBRAHIM B SAID 650518-08-5323
012-5608581
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMAD AMIRUL ASHMAN BIN ROHAIZAD
NO 31 JALAN KENCANA 15 TAMAN KENCANA 56100 KUALA LUMPLUMPUR W. PERSEKUTUAN
960113-10-6345 03-42870017
3.1.2009 9875/09
AE036A070 2013
MUHAMAD AZHARI B MAT TAYIB 850913-02-5941
05-7761400 012-3275364
05-7761400
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD FADHIL BIN IDRIS
NO 6 KG TEBING TINGGI 31700 MALIM NAWAR PERAK
960729-08-5861 05-5771849
5.1.2009 127/2009
IDRIS BIN ADNAN 560205-08-5091
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
RAVINDRAN A/L MAHENDRNN
10-10 JLN LAHAT BARU TAMAN BARDI SHAH IPOH PERAK
960308-08-6559 05-3233451
5.1.2010 158/2010
VASUGI A/P RAMASAMY 681209-08-5847
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun:
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMAD HISYAM B ABD MAJID
NO 34 HALA PULAI JAYA7 BANDAR PULAI JAYA
31300 IPOH PERAK
960513-08-5379
5.1.2009 176/2009
ABD MAJID B ABU OTHMAN 570725-08-5019
019-4335639
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD SYAZWAN BIN NOR AZLI
SEKOLAH SUKAN BUKIT JALIL
960101-08-5401
2.1.2013
2013
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD AMIRUDDIN BIN ZAINAL ABIDIN
NO 12 LORONG SATU TAMAN JUTA 34600 KAMUNTING
PERAK
951205-08-6199
13.5.2013 112/13
ZAINAL ABIDIN B ABDULLAH 610715-08-6265
010-3700485
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD FARIS BIN MOHAMAD ARIFFIN
NO 4 LRG TMN JASA JLN SULTAN ISKANDAR SHAH
33000 KUALA KANGSAR PERAK
960609-08-5525
5.1.2012 2/2012
MOHAMAD ARIFFIN BIN ABU BAKAR 601206-08-5681
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD AZRI RUZAINI BIN FUZI
BATU 43 ¾ JLN SETIAWAN 32400 AYER TAWAR PERAK
960129-08-5833
5.1.2012 167/2012
FUZI BIN AHMAD 671111-08-6423
012-6468544
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
THIPENRAJ A/L GOPAL
NO 138 TAMAN TAIPING 34000 TAIPING PERAK
960415-08-5711 016-5301204
5.1.2009 208/09
2013
GOPAL A/L AMAN 670914-08-5905
012-5615520
05-8072408
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSSM NEGERI PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MUHAMMAD AIEDIL SYAFIQ BIN AZNAN
150 KG TALANG HILIR 33000 KUALA KANGSAR PERAK
960221-08-5473
5.1.2012 209/2012
AZNAN BIN ABD HADI 730930-08-5683
012-5073246
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
P PERMAINAN : BOLA SEPAKNEGERI : PERAKJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN
M01
Nama Pemain :
Alamat Pemain : (Alamat Rumah)
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2. No. Daftar Sekolah :
No. Angka Giliran PMR/SPM : Tahun :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan MSS PERAK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAMSULARIFIN BIN AMIN No. KP : 730203-01-6059 Cop RasmiJawatan: PENGURUS BOLA SEPAK
Tarikh : Tarikh :
MOHAMAD SYAFIQ AKMAL B HASNAN
636, JALAN DIAWAN II, TAMAN DIAWAN 31950 KAMPAR
PERAK
960624-08-5865 012-4504985
2.1.2013 3133/13
2013
MOHD NOR BAHARI B BAHARUDDIN 670115-08-7277