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Page 1: Boleto de Cobrança

Recibo do SacadoCedente

SUL AMERICA ODONTOLOGICO S.A CNPJ:11.973.134/0001-05

Agência/Código Cedente

3403/528803-7Vencimento

12/08/2013

Sacado

MARIA DA GLORIA COSTANúmero do Documento

5003009Nosso Número

000005003009-4Espécie

R$Quantidade

1,000000(x) Valor

(=) Valor do Documento

16,98(-) Desconto

Demonstrativo:(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Sacado: 13017275 - MARIA DA GLORIA COSTA | Número documento: 5003009 | Vencimento: 12/08/2013________________________________________________________________________________________________________Dados cliente:Cnpj: 20633866849 | Apolice: 0Email: [email protected]________________________________________________________________________________________________________Dados corretor:999999-PF DENTAL PLAN | SUC/EV/EA/AA/UOP: 35/999999/56556/20224/5091________________________________________________________________________________________________________PARCELA 15/07/2013 (13017275) | VALOR: 16,20________________________________________________________________________________________________________Não acusamos débitos anterioresGUARDE ESTE COMPROVANTE PARA SUA DECLARACAO DE IMPOSTO DE RENDA.Razao Social: SUL AMERICA ODONTOLOGICO S/AC.N.P.J: 11973134000105Acesse o endereço eletrônico www.sulamerica.com.br/saudeonline e obtenha o detalhamento da relação de beneficiários ativos erespectivas movimentações. Autenticação Mecânica

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|033-7| 03309.52888 03700.000502 03009.401021 5 57880000000000Local de Pagamento Até o vencimento pagável em qualquer banco do sistema de compensação Vencimento

12/08/2013

CedenteSUL AMERICA ODONTOLOGICO S.A CNPJ: 11.973.134/0001-05

Agência/Código Cedente3403/528803-7

Data Documento12/08/2013

Número do Documento5003009

Espécie Doc.RC

AceiteN

Data Processamento12/08/2013

Nosso Número000005003009-4

CarteiraCob. Simples CSR

EspécieR$

Quantidade1,000000

(x) Valor

(=) Valor do Documento16,98

Instruções (texto de responsabilidade do cedente)A QUITAÇÃO DESTE DOCUMENTO NÃO QUITA DÉBITOS ANTERIORESLANC.: 631065 - COMPETENCIA: jul/2013

(-) Desconto

(+) Mora/Multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Sacado MARIA DA GLORIA COSTA CPF: 206.338.668-49R. SENADOR GODOY,159 APARECIDA POCOS DE CALDAS MG 37701-140 Sacador/Avalista Ficha de Compensação

Autenticação Mecânica

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Boleto de Cobrança http://wsodonto.sulamerica.com.br/SacNet/boletos/boleto.aspx?id=631065

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