Download - Bona Ujian
KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK
STATUS UJIAN OBSTETRI
Nama : Bonaventura Ahardiansyah Bo Tanda Tangan
Nim : 11.2011.186
Dr Pembimbing : Dr. Adi Guritno, SpOG
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny RPS
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jalan Penurenan RT 03/07 Cimanggis. Depok
TM RS : 18/2/2013 (10.30 WIB)
TK RS : 20/2/2013 (11.30 WIB)
Bidan : Bidan Juju
IDENTITAS SUAMI
Nama suami : Tn M
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jalan Swadaya Utama no. 15 RT 05/11 Gunug, Depok
1
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien rujukan bidan dengan gagal induksi
2. Keluhan Tambahan
Ketuban telah pecah kurang lebih 12 jam SMRS
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien Usia 25 tahun dengan umur kehamilan 38-39 minggu datang dengan rujukan
Bidan dengan gagal induksi. Pasien diinduksi sejak keluarnya cairan dari kemaluan sejak
±12 jam SMRS.
Dua belas jam SMRS dari kemaluan pasien keluar cairan berwarna putih, tidak ada
darah, berbau amis, dan tidak gatal. Jumlahnya tidak dapat diperkirakan oleh pasien. Pasien
tidak merasa mules, tidak demam ataupun tidak merasa nyeri perut. Kejadian ini baru
pertama kali ini dialami oleh pasien. Oleh karena merasa ketakutan pasien dibawah ke
Bidan.
Pasien mulai diinduksi sejak 9 jam SMRS. Menurut keterangannya, selama 9 jam
lebih, ia telah diinduksi dengan 2 botol infus, dengan 1 kali obat suntikan yang dimasukkan
ke dalam botol infus pertama dan obat minum 1 tablet. Obat yang dimasukkan ke dalam
kemaluan disangkal pasien.
Pasien mulai merasa mules sejak 2 jam setelah diinduksi dan semakin meningkat
seiiring berjalannya waktu. Pada pukul pada pukul 09.00 pasien diperiksa oleh bidan dan
menurut bidan pembukaanya 1 cm. Sebelum pasien di bawah ke RSSD, pasien diperiksa
Bidan namun pembukaanya masih 1 cm. Kemudian Pasien dirujuk ke RSSD.
Pasien mengaku sering mengalami keputihan selama kehamilan namun tidak pernah
mengkonsumsi obat untuk mengobati keputihannya. Pasien hanya menggunakan sabun
sirih biasa. Pasien terkahir melakukan hubungan dengan suaminya 2 minggu SMRS tanpa
menggunakan pengaman. Ini adalah kehamilan yang pertama dan pasien tidak pernah
2
mengalami keguguran. Pasien juga mengaku sering memeriksakan kehamilan pada Bidan
tiap bulannya.
Alloanamnesis Via Telepon Dengan Bidan ( 20 Februati 2013, 14.00)
Munurut keterangan Bidan, pasien datang ke rumahnya 2 jam setelah ketuban pecah.
Jumlah air ketuban banyak, berwarna putih, jernih, ada darah dan berbau khas. Kemudian
pasien diinduksi dengan Oxytosin 2,5 IU dalam 500 cc RL kolf I. Tetesan dinaikkan secara
perlahan. Pada kolf II (pukul 12.00), pasien tidak diberi Oxytosin. Alasannya kerena tidak
ada kemajuan pembukaan. Pasien tidak diberi Misoprostol. Pasien diberi obat antibiotik
Amoxicilin tablet 500mg. Pada pemeriksaan dalam I (pukul 09.00) terdapat pembukaan 1
cm. Pada pemeriksaan dalam II (pukul 12.00) pembukaan masih 1 cm.
Satu jam setelah diniduksi pasien mulai nampak darah bercampur dengan air ketuban.
Pasien juga mulai merasa mules dan HIS yang timbul menurut bidan “bagus”. Pasien
melakukan ANC minimal 1 bulan sekali, dan selama kehamilan menurut bidan, Ny. R tidak
ada kelainan. Pasien diberi vitamin dan obat penambah darah setiap kali berkunjung.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Asma
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
3
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan Umur (thn) Kelamin Kesehatan Penyebab Meninggal
Ayah 63 Laki-laki Sehat -
Ibu 60 Perempuan Sehat -
Saudara 32 Perempuan Sehat -
Saudara 15 Laki-laki Sehat -
6. Riwayat Haid
Menarche : 12 Tahun
Siklus : Teratur, 28 hari dan tidak ada nyeri haid.
Lama : 7 hari
Haid terakhir : 19 Mei 2012
Taksiran partus : 26 Februari 2013
7. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya
Tidak ada
8. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, lama usia pernikahan 13 bulan sejak tahun 2012
9. Riwayat Keluarga Berencana (kontrasepsi)
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 36.3°C
Tinggi badan : 153 cm
Berat Badan : 66 kg (BB sebelum hamil : 51 kg)
4
Kepala : Normosefali, rambut terdistribusi merata dan berwarna hitam
Muka : Tidak ada chloasma gravidarum, tidak edema
Mata : Conjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada kelainan penglihatan
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak meningkat
Jantung : BJ I/II murni regular, tidak ada gallop dan murmur
Paru-paru : Normovesikuler, tidak ada wheezing dan rhonki
Buah dada : Simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada
colostrum, tidak ada benjolan dan tidak ada tanda-tanda radang
Abdomen : Perut membesar ke depan, pusat mendatar, terdapat striae livide
Ekstremitas : Tidak edema
2. Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Wajar
Proses pikir : Wajar
3. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi : Perut membesar ke depan, pusat mendatar, terdapat striae livide,
hiperpigmentasi areola mammae, puting susu menonjol dan tidak ada colostrum. Vulva
tidak edema.
b. Palpasi :
- Leopold I : TFU 31 cm, teraba lunak, kurang bundar, kurang melenting (bokong)
- Leopold II : Tahanan lebih besar di perut sebelah kiri (punggung kiri)
- Leopold III : Teraba bagian bulat dan keras dan melenting dan sulit digerakkan
(kepala)
- Leopold IV : Bagian terbesar janin belum masuk PAP, 4/5 bagian , (konvergen)
- His : Teratur, 3 kali dalam 10 menit/35-60 detik
c. Auskultasi : DJJ 140 x/menit, teratur, janin tunggal
d. TBJ : (31-12)x 155 = 2954 gram
5
Pemeriksaan Dalam
a. Inspekulo : Tidak dilakukan
b. VT : Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, selaput ketuban (-), Hodge I-II
Evaluasi Panggul:
PAP : Conjugata Diagonalis : 11,5
Conjugata Vera : 10 cm,
Linea Inominata : sulit dinilai
PTP : Spina Ischiadica : tidak teraba
PBP : Arcus Pubis kesan > 90⁰
Os Sakrum : menonjol
Distansia Intertuberosum sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 18 Februari 2013
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 10.2 g/dl
Leukosit : 14.700 / UL
Hematokrit : 33 %
Trombosit : 248.000 / UL
Cardiotocography (CTG)
Baseline : 140 x/ menit
Variabilitas : 3-20 dpm
Akselerasi : (-)
Deselarasi : (-)\
Gerak Janin : (+)
Kesan : Reaktif
Pemeriksaan Anjuran : Tes Lakmus
6
RESUME
Pasien datang dengan rujukan Bidan dengan gagal induksi. Pasien diinduksi oleh
karena KPD 12 jam SMRS. Cairan ketuban berwarna putih, tidak ada darah, berbau amis.
Pasien diinduksi selama 7 jam dengan Oxytosin 2.5 IU dalam 500 cc.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh : KU: Tampak sakit sedang, Kesadaran:CM, TD:110/70
mmHg, Nadi : 80 kali/menit, Respirasi : 28 kali/menit, Suhu : 36.3°C. Pada pemerisaan
Dlama : VT : Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, ketuban (-), Hodge I-II. Pemeriksaan
darah rutin : Hb : 10.2 g %, Leukosit: 14.700 / UL, Ht : 33 % Trombosit : 248.000 /
UL, CTG : Kesan Reaktif
DIAGNOSIS
G1P0A0, gravid 38-39 minggu, belum inpartu dengan KPD + Gagal Induksi suspct. CPD +
Anemia Ringan.
Janin intrauterine tunggal, hidup, letak memanjang, posisi punggung kiri dan presentasi kepala,
bagian terbesar belum masuk PAP.
PENATALAKSANAAN
– Terapi non-farmakologi: edukasi dan dukungan terhadap ibu dan keluarganya
– Terapi farmakologi: pro SC
• persiapan pre-op infus RL 20 tpm
ceftriaxon 1 gr IV
pasang kateter
• post op infuse RL + oksitosin 1 ampul 20 tpm
Kaltopen supp 3 x 1
Siapkan PCR bila perlu.
7
Setelah 24 jam, infuse dan kateter di lepas mulai mobilisasi
Laporan Operasi Sectio Cesarea
Tanggal : 18 Februari 2013, Waktu : 14.55 WIB, Operator : dr Enricko, Sp OG
• Diagnosa Pra bedah : G1P0A0 39 minggu dengan KPD + Gagal Induksi Supct. CPD
+ anemia ringan
• Diagnosa Pasca bedah : P1A0 Post SC
- Pasien terlentang dalam keadaan anestesi spinal, di mulai jam 15.55
- Dimulai pembedahan mulai jam 16.00
- Tindakan asepsis dan antisepsis di daerah sayatan.
- Insisi ±10 cm dengan scalpel no.22 lapis demi lapis dimulai kulit, subkutis, lemak,
fascia, m.recti abdominal dan peritoneum.
- Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus membesar sesuai usia kehamilan aterm.
- Insisi melintang SBR ±2 cm sampai tembus cavum uteri
- Tampak selaput ketuban, ketuban dipecahkan dan keluar cairan ketuban berwarna jernih.
- Tampak kepala bayi. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala. Bayi lahir jam 16.05 WIB
dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 3100 gr, panjang badan 52 cm, LP : 33 cm
Apgar score 8/10, anus +, cacat -. Tidak didapatkan lilitan tali pusat.
- Plasenta dilepaskan lengkap secara manual. Cavum uteri dibersihkan dari selaput dengan
menggunakan kasa steril.
- Miometrium dijahitkan.
- Rongga abdomen dibersihkan dengan kasa steril dan dicuci dengan NaCI 0.9%
- Kemudian dilanjutkan dengan penjahitan peritoneum, m.recti abdominal, fascia subkutis
dan kulit.
- Operasi selesai pukul 16.45
Observasi Keadaan Umum Post Partum :
Jam TD Nadi Suhu (°C) RR (x/m) TFU (JBP) Urine
8
(mmHg) (x/m)
16.45 107/70
mmHg
65/menit 36,0C 26x/menit TFU
sepusat
450 cc
17.15 115/60
mmHg
64/menit 36,0C 24x/menit
17.45 112/68
mmHg
67/menit 36, 0C 26x/menit TFU 1 jari
dibawah
pusat
18.15 118/72
mmHg
72/menit 36,0C 26x/menit 600 cc
Riwayat Ante Natal
Nama Bayi : By. RPS
Nama Ibu : Ny. RPS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Senin, 18 Februari 2013 jam
16.05
Riwayat Persalinan : G1P0A0 hamil 38-39 minggu, KPD + Gagal Induksi suspect CPD + anemia
ringan
Ketuban : Jernih
BBL : 3100 gram
PBL : 52 cm
LP : 33 cm
Nilai Apgar : 8/10
TTV : KU : Baik HR: 130-140 x/menit RR: 30-40 x/menit
Pemeriksaan Fisik : Kepala : dbn Caput (-), palato schizis, Leher : dbn, Thorax : dbn, Abdomen :
Hepar/Lien : tidak teraba, Ekstremitas : Tangan-kaki : dbn, Polisindaktili (-), Kulit : kemerahan,
Genetalia : Perempuan, Anus : (+), Kelainan (-)
9
Diagnosa : NCB-SMK
Observasi Keadaan Umum Neonatal :
APGAR skor : 8 dan 10
Jam HR (x/mnt) RR (x/mnt) Suhu (°C)
16.30 160 59 36.8
16.45 152 62 36.8
17.00 152 62 37.5
17.15 144 52 37.3
17.30 140 48 37.3
17.45 128 53 36.9
18.00 120 58 36.9
18.15 140 62 36.9
PROGNOSIS
Ibu : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Janin : Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal 19 Februari 2013 jam 06.00 WIB
S : Pasien merasakan nyeri di daerah operasi, mual, flatus (+).
O : Kesadaran : CM
KU : baik
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 94 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Suhu : 36.2°C
TFU : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan : kurang lebih 100 cc
Urin : 800 cc
A : P1A0, 25 tahun post SC hari I dengan KPD + Gagal Induksi Suspct CPD + anemia ringan
10
P : Tirah baring
Infus RL 20 tpm + drip oxytocin 20 IU
Cefotaxim 2 x 1 gram i.v
Ketoprofen 1 x 100 mg
Bayi
S : Minum bisa (+)
O: Ku : Baik
Sesak (-), Sianosis Sentral (-), BAB (+), Hep B (+), Intake Oral (+)
Tanggal 20 Februari 2013 jam 0800 WIB
S : Pasien masih merasa nyeri di daerah operasi. Pasien sudah mulai berjalan dan menyusui
anak.
O : Kesadaran : CM
KU : baik
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 17 kali/menit
Suhu : 36.4°C
TFU : 2-3 jari di bawah pusat
Perdarahan : minimal
A : P1A0, 25 tahun post SC hari II dengan KPD + Gagal Induksi Suspect CPD + anemia
ringan
P : Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Asam mefenamat 2 x 500 mg PO
Vitamin dan mineral (Etabion) 1 x 1 PO
Ganti verban
DIAGNOSA
Diagnosa pasien ini adalah G1P0A0, gravid 38-39 minggu, dengan KPD + gagal induksi supct.
CPD + anemia ringan dengan alasan :
11
1. G1P0A0 karena berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan, pasien mengaku ini
kehamilan pertamanya dan sebelumnya belum pernah mengalami keguguran.
2. Gravid 38– 39 minggu berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir).
3. Belum Inpartu karena pada pemeriksaan dalam Pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak,
HIS : teratur, 3 kali dalam 10 menit/35-60 detik dan Bloody Show (+)
4. Ketuban Pecah Dini : robeknya selapjut korioamnion dalam kehamilan yang ditandai
dengan keluarnya cairan amnion ( amniorrhexis) sebelum onset persalinan berlangsung.
Premature Rupture of membranes (PROM) yaitu ketuban pecah pada saat usia kehamilan
lebih dari sama dengan 37 minggu. Etiologi KPD pasien ini adalah Infeksi karena pasein
sering mengalami keputihan dan hasil Lab Leukosit 14.700 /uL
5. Gagal Induksi suspect CPD: His 3x/10 mnit ± 35-60 detik namun setelah diinduksi 7 jam
(faktor his dapat disingkirkan) tidak terjadi penurunan kepala bayi yang signifikan dan
tidak tidak terjadi pembukaan yang berarti. Pelvimetri PAP CV : 10 cm ( suspect CPD),
PTP masih sulit dinilai. BBL bayi 2954 gram, panjang badan 52 cm, malposisi (-)
malpresentasi (-), tidak ada lilitan tali pusat.
6. Anemia ringan : Kadar Hb : 10.2 g/dl (Kadar Normal Hb dalam darah Ibu Hamil
Trisemester akhir adalah 11 g/dl
Penanganan pada kasus ini adalah :
1. Sebelum dilakukan induksi persalinan sebaiknya dilakukan penilaian bishop score pada
pasien.
• Jika skor ≥6 induksi cukup dengan oksitosin
12
• Jika skor ≤6 matangkan terlebih dahulu dengan Prostlaglandin, Misoprsotol atau
Kateter Folley.
2. Karena bishop score pada pasien ini ada kemungkinan < 6 maka sebelum menggunakan
Oxitosyn sebaiknya diberikan Misoprostol terlebih dahulu. Misoprostol 25 mcg
ditempatkan di forniks posterior vagina dapat diulang 6 jam kemudian jika his belum
timbul. Jika tidak ada reaksi setelah 2x pemberian 25 mcg naikkan dosis menjadi 50
mcg tiap 6 jam. Jangan lebih dari 50 mcg sekali pakai dan jangan lebih dari 4 dosis
(200mcg)
3. Induksi menggunakkan oxcytosin adalah : 2.5 unit oksitosin dalam 500 mL dekstrose
atau naCl mulai dengan 10 tetes/menit. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes/menit tiap 30
menit sampai his adekuat dan pertahankan samapai kelahiran. Jika masih tidak trcapai
his adekuat, pada primigravida infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu : 10
unit oksitosin dalam 500 mL dekstrose/NaCl 30 tetes/menit naikkan 10 tetes tiap 30
menit sampai konstraksi adekuat atau mencapai 60 tetes/menit; jika his belum adekuat
lakukan SC. Pada pasien ini pemberian oxtosin sudah memenuhi syarat. Infus oxytosin
pada pasien ini dihentikan karena tidak terjadi penurunan kepala bayi yang signifikan dan
tidak tidak terjadi pembukaan yang berarti (mencegah komplikasi induksi).
4. Pemberian antibiotik IV lebih dianjurkan karena selain bisa menggunakan Antibiotik
yang memiliki spektrum luas, secara bersamaan bisa dimasukkan melalui infus yang
terpasang pada pasien.
5. Perlu dianjurkan untuk melakukan pengukuran hemoglobin ulang, hemaokrit, dan indeks-
indeks sel darah merah, pemeriksaan cermat terhadap sedian apus darah tepi utnuk
menentukan jenis anemia pada pasien. Untuk sementara terapai yang diberikan pada
pasien ini (post SC) adalah 60 mg Fe + 50 µg asam folat.
13