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BONE CLUB
10 MAI 2017
• Anne-Laure HERMANN
• Interne DES
• Service Radiologie Ostéoarticulaire Pr LAREDO
CAS CLINIQUE
• Homme de 31 ans
• Sans antécédent
• Douleur locale insidieuse de l’épaule gauche depuis 2 mois
RADIOGRAPHIES STANDARDS
RADIOGRAPHIES STANDARDS
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ?
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
• D’aspect « mitée »
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
• D’aspect « mitée »
• Doute sur une atteinte associée de la glène
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
• D’aspect « mitée »
• Doute sur une atteinte associée de la glène
• Respect de l’interligne articulaire gléno-humérale
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
• D’aspect « mitée »
• Doute sur une atteinte associée de la glène
• Respect de l’interligne articulaire gléno-humérale
• Intégrité de la tête humérale
SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
• Lésion ostéolytique de la coracoïde
• D’aspect « mitée »
• Doute sur une atteinte associée de la glène
• Respect de l’interligne articulaire gléno-humérale
• Intégrité de la tête humérale
TDM et IRM de l’épaule G
TDM
Axiale T1 TSE
Axiale T2 TSE
Sagittale T2 TSE
Axiale T1 TSE Gado
SYNTHESE
SÉMIOLOGIE ICONOGRAPHIQUE ?
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
• Hétérogène, non soufflante
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
• Hétérogène, non soufflante
• Ostéolyse d’aspect « mitée » (type 2 de Lodwick)
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
• Hétérogène, non soufflante
• Ostéolyse d’aspect « mitée » (type 2 de Lodwick)
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
• Hétérogène, non soufflante
• Ostéolyse d’aspect « mitée » (type 2 de Lodwick)
• Quelques zones de rupture corticale
SÉMIOLOGIE TDM
• Lésion ostéolytique de la scapula atteignant la coracoïde et la glène
• Développée au centre de l’os
• Hétérogène, non soufflante
• Ostéolyse d’aspect « mitée » (type 2 de Lodwick)
• Quelques zones de rupture corticale
• Appositions plurilamellaires continues en regard de la glène
SÉMIOLOGIE IRM
• Remplacement médullaire en hyposignal T1 et hypersignal T2
SÉMIOLOGIE IRM
• Remplacement médullaire en hyposignal T1 et hypersignal T2
• Rehaussement franc et hétérogène de la lésion
SÉMIOLOGIE IRM
• Remplacement médullaire en hyposignal T1 et hypersignal T2
• Rehaussement franc et hétérogène de la lésion
• Œdème des parties molles au contact de la lésion sans masse
SÉMIOLOGIE IRM
• Remplacement médullaire en hyposignal T1 et hypersignal T2
• Rehaussement franc et hétérogène de la lésion
• Œdème des parties molles au contact de la lésion sans masse
• Pas d’épanchement articulaire, pas de bursite
GAMMES DIAGNOSTIQUES ?
Lésion agressive
GAMMES DIAGNOSTIQUES
TUMORALE ++++
• Sarcome d’Ewing
• Ostéosarcome
• Métastase osseuse
• Hémopathie : lymphome osseux primitif ou secondaire, leucémie, sarcome myéloïde
myélome, plasmocytome
GAMMES DIAGNOSTIQUES
INFECTIEUSE
• Tuberculose osseuse
• Ostéomyélite chronique
• Ostéite/ostéoarthrite chronique
GAMMES DIAGNOSTIQUES
INFECTIEUSE
• Tuberculose osseuse
• Ostéomyélite chronique
• Ostéite/ostéoarthrite chronique
CONDUITE A TENIR ?
CONDUITE A TENIR
• Biopsie osseuse du bord antérieur de l’apophyse coracoïde
• Bilan d’extension recherche ADP-localisation viscérale ++
- TDM TAP : normal
- PET-TDM : foyer d’hyperfixation isolé de la scapula gauche
HISTOLOGIE
AU TOTAL : Prolifération à grandes cellules, exprimant le
CD20, en faveur du diagnostic de lymphome malin B
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• 1 à 3% des lymphomes
• 5% des tumeurs osseuses malignes
• 4ème localisation de lymphome extra-ganglionnaire après le TD, le SNC, la peau
• Tout âge, pic de fréquence 50-70 ans
• H > F
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Critères diagnostiques ++++
Lésion osseuse focale unique ou multiple confinée à une région anatomique
+
Preuve histologique
+
Bilan d’extension négatif
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Clinique
- Douleur locale chronique
- Masse palpable
- Fracture pathologique
- Radiculalgie
- Contraste entre aspect agressif de la lésion et relative conservation de l’état général
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Anatomopathologie
- Prolifération lymphocytaire B diffus à grandes cellules dans 90% des cas
- Anti CD45 et CD20 positifs
- rarement antiCD10, BcL6 ou CD30 positifs (forme anaplasique)
- Rare cas de lymphome hodgkinien
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Localisation
- Os longs > Os plat
- Fémur (25%) > Bassin > Humérus > Tibia > Rachis
- Métaphyse avec extension épiphyse et diaphyse
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Localisation
- Os longs > Os plat
- Fémur (25%) > Bassin > Humérus > Tibia > Rachis
- Métaphyse avec extension épiphyse et diaphyse
• Multifocal dans 15-20% des cas
- Plusieurs foyers dans un même os
- Localisations multiples de part et d’autre d’une articulation
- Atteinte simultanée de plusieurs os sans atteinte extra-squelettique
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
- Localisations multiples de part et d’autre d’une articulation
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Imagerie = POLYMORPHE 3 formes
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
1.Lésion ostéolytique agressive (70% cas)
-Ostéolyse agressive perméative / mitée / à bords flous
-Zones de rupture corticale
-Fracture pathologique 25 % des cas
- +/- séquestre intra-lésionnel (11%)
-Réaction périostée (os longs ++) inconstante
-Envahissement des tissus mous +++
-Ostéolyse finement perméative au sein d’une corticale
globalement continue
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Séquestre intra-lésionnel (11%)
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
2. Lésion mixte ostéolytique et condensante
Os plats et vertèbres
b
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
3. Lésion purement condensante
- Os plats, vertèbres, extrémités
- Lymphome de Hodgkin
- Après radiothérapie ou chimiothérapie
c
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Aspect IRM
- Signal hétérogène
- Hyposignal T1 et hyper signal T2 ++ = remplacement médullaire
- Hyposignal T1 et hyposignal T2 = fibrose intra tumorale
- Prise de contraste hétérogène avec zones avasculaires
• Tumeur envahissant les espaces médullaires et les tissus
mous, contrastant avec la faible destruction du tissu osseux
+++
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Aspect IRM
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Aspect IRM
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Aspect IRM
LYMPHOME OSSEUX PRIMITIF
• Traitement et évolution
- Bon pronostic si traité précocement, survie à 5 ans 83%
- Stade IE de la classification d’Ann Arbor (versus stade IV si atteinte osseuse secondaire)
- Facteurs de mauvais pronostic :
âge > 60 ans,
type histologique,
stade avancé au moment du diagnostic (atteinte des tissus mous, atteinte
ganglionnaire régionale),
localisation bassin et rachis
- Très bonne sensibilité chimiothérapie-radiothérapie
MESSAGES
• Penser au lymphome osseux primitif devant une lésion agressive atypique
• Eliminer une atteinte osseuse secondaire d’un lymphome ganglionnaire
• Discordance TDM/IRM
• Atteinte des tissus mous et de la cavité médullaire avec corticale plutôt respectée
• Foyers multiples de part et d’autre d’une articulation
RÉFÉRENCES
• Tumeurs et pseudo tumeurs osseuses, JD Laredo
• Sans N. et al. Imagerie des lymphomes osseux. Poster e ́lectronique. Journe ́es
Franc ̧aises de Radiologie 2004. Consultable sur :
http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=14 31
• Mulligan M.E. Lymphoma, bone. eMedecine, Radiology, www.emedecine.com
Updated, April 2008
• Krishnan et al. Primary Bone Lymphoma: Radiographic–MR Imaging Correlation.
RadioGraphics 2003; 23:1371–1387