1
UTMHR-SC : HM44S02
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT STAF
Maklumat Asas
Nama Staf
Jantina
Bangsa
Agama No. Sijil Pertukaran Agama
Status Perkahwinan
Tarikh Nikah No. Sijil Nikah
Maklumat Pengenalan
No. Kad Pengenalan Baru
No. Kad Pengenalan Lama
No. Pasport
Tarikh Keluar Kad Pengenalan
Tempat Keluar Kad Pengenalan
Daerah
Negeri
Warna Kad Pengenalan
Maklumat Kelahiran
Tarikh Lahir
Negara
Negeri
Tempat Lahir
Lain-lain Maklumat
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
Taraf Permastautin YaTidak
No. Sijil Kerakyatan
2
No. KWSP
No. Penyata Pendapatan (jika ada)
Maklumat Lesen
Kategori Kelas Lesen
A - Kenderaan Orang Cacat
B - Motosikal Melebihi 500 SP
B1 – Motosikal Tidak Melebihi 500 SP
B2 – Motosikal Tidak Melebih 250 SP
C – Motosikal Tiga Roda
D – Motokar BTM Tidak Melebihi 3000 KG
E – Motokar Berat BTM Melebihi 2500 KG
E1 – Motokar Berat BTM Tidak Melebihi 7500 KG
E2 – Motokar Berat BTM Tidak Melebihi 5000 KG
F – Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Beroda) BTM Tidak Melebihi 5000 KG
G - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Berantai) BTM Tidak Melebihi 5000 KG
H - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Beroda) BTM Melebihi 5000 KG
I - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Berantai) BTM Melebihi 5000 KG
M – Hukuman Mahkmah
No. Lesen
Tarikh Tamat Lesen
3
UTMHR-SC : HM44S37
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA ALAMAT STAF
Alamat Surat Menyurat
Alamat kediaman
Daerah : Negeri :
No. Telefon Rumah Poskod :
No. Telefon Bimbit
Alamat Tetap
Alamat kediaman
Daerah : Negeri :
No. Telefon Rumah Poskod :
No. Telefon Bimbit
Maklumat saudara mara yang perlu dihubungi semasa kecemasan.
Nama
Alamat Rumah
Daerah : Negeri :
No. Telefon Poskod :
Pertalian
4
UTMHR-SC : HM44S15
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT PASANGAN
Maklumat Peribadi Pasangan
Nama Pasangan
Hubungan
No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan
Lama
No. Tentera No. Polis
No. Pasport No. Sijil Nikah
Status Perkahwinan Tarikh Perkahwinan
Bangsa Agama
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
No.Sijil Kerakyatan (jika
ada) Taraf Pemastautin Ya Tidak
Tarikh Lahir Negeri Lahir
Negara Lahir
Jenis Darah Kecacatan
Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
Maklumat Pasangan Jika Bekerja
Status Majikan
Pekerjaan
Nama Majikan
Alamat Majikan
Daerah : Negeri : Poskod :
No. Telefon Tarikh Mula Berkhidmat
No. Penyata Pendapatan
Sila buat salinan sekiranya pasangan melebihi satu (1) orang.
5
UTMHR-SC : HM44S15
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT ANAK/TANGGUNGAN
Hubungan
Nama anak/tanggungan
No. Kad Pengenalan Warna Kad Pengenalan
No. Pasport No. Sijil Kelahiran
Jantina Tarikh Lahir
Negara Lahir Negeri Lahir
Taraf Perkahwinan Kecacatan
Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
Masih Bersekolah Ya Tidak
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
Taraf Pemastautin Ya Tidak Anak Yang Dituntut PCB Ya Tidak
Hubungan
Nama anak/tanggungan
No. Kad Pengenalan Warna Kad Pengenalan
No. Pasport No. Sijil Kelahiran
Jantina Tarikh Lahir
Negara Lahir Negeri Lahir
Taraf Perkahwinan Kecacatan
Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
Masih Bersekolah Ya Tidak
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
Taraf Pemastautin Ya Tidak Anak Yang Dituntut PCB Ya Tidak
Sila buat salinan sekiranya anak melebihi dua (2) orang
6
UTMHR-SC : HM44S15
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT IBU
Nama Ibu
Hubungan
No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan
Lama
Warna Kad Pengenalan
Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
No. Tentera No. Polis
No. Pasport
Status Perkahwinan Bangsa
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin
Agama Jantina
Tarikh Lahir
Negeri Lahir
Alamat Ibu
Poskod Negara
Negeri Daerah
Bandar
7
UTMHR-SC : HM44S15
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT BAPA
Nama Bapa
Hubungan
No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan
Lama
Warna Kad Pengenalan
Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
No. Tentera No. Polis
No. Pasport
Status Perkahwinan Bangsa
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin
Agama Jantina
Tarikh Lahir
Negeri Lahir
Alamat Bapa
Poskod Negara
Negeri Daerah
Bandar
8
UTMHR-SC : HM44S15
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT PENJAGA
Nama Penjaga
Hubungan
No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan
Lama
Warna Kad Pengenalan
Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU
No. Tentera No. Polis
No. Pasport
Status Perkahwinan Bangsa
Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara
No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin
Agama Jantina
Tarikh Lahir
Negeri Lahir
Alamat Penjaga
Poskod Negara
Negeri Daerah
Bandar
9
UTMHR-SC : HM44S10
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT SEJARAH PERKHIDMATAN LUAR UTM
Nama Jawatan
Tarikh Lantikan
Tarikh Tamat
Tarikh Sah Jawatan
Gaji Akhir (RM)
Status Majikan
Taraf Pekerjaan
Nama Majikan
Alamat Majikan
Poskod Negara
Negeri
Sebab Berhenti
Nama Jawatan
Tarikh Lantikan
Tarikh Tamat
Tarikh Sah Jawatan
Gaji Akhir (RM)
Status Majikan
Taraf Pekerjaan
Nama Majikan
Alamat Majikan
Poskod Negara
Negeri
Sebab Berhenti
10
UTMHR-SC : HM44S10
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT SEJARAH PERKHIDMATAN DALAM UTM
Nama Jawatan
Tarikh Mula Berkhidmat Di Agensi Kerajaan
Tarikh Lapor Diri
Tarikh Lantikan Terkini
Tempoh Berkhidmat
Taraf Jawatan Tetap Kontrak
Status Staf (Berpindah/Bertukar ke PTJ/Lantikan dll)
Gaji Akhir (RM)
Nama Majikan
Alamat Majikan
Poskod Negara
Negeri
Sila buat salinan sekiranya ruang tidak mencukupi.
11
UTMHR-SC : HM44S04
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT PENDIDIKAN PERINGKAT TINGGI
Nama Institusi (Maktab/Kolej/Universiti)
Tahap (Sijil/Diploma/Sarjana/PhD
Pengkhususan
Keputusan PNGK Keputusan/Gred
Tarikh Pengijazahan
Tarikh Mula Pengajian
Tarik Tamat Pengajian
Major Pengkhususan
Minor Pengkhususan
Nama Institusi (Maktab/Kolej/Universiti)
Tahap (Sijil/Diploma/Sarjana/PhD
Pengkhususan
Keputusan PNGK Keputusan/Gred
Tarikh Pengijazahan
Tarikh Mula Pengajian
Tarik Tamat Pengajian
Major Pengkhususan
Minor Pengkhususan
Sila buat salinan sekiranya ruang tidak mencukupi.
12
UTMHR-SC : HM44S04
PEJABAT PENDAFTAR
BORANG DATA MAKLUMAT PENDIDIKAN PERINGKAT SEKOLAH
Sekolah
Tahun Mula Tahun Akhir
Tahap (PMR/SPM/STPM) Bidang
Maklumat Alamat Sekolah
Negara
Alamat Sekolah
Poskod Negeri
Daerah Bandar
Sekolah
Tahun Mula Tahun Akhir
Tahap (PMR/SPM/STPM) Bidang
Maklumat Alamat Sekolah
Negara
Alamat Sekolah
Poskod Negeri
Daerah Bandar
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. staf : Disediakan oleh : _________________________________ Tandatangan : _____________________ Tarikh : ________________
13