BORANG PENCALONAN
ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/
2014M
ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103
TARIKH TUTUP PENCALONAN:
SELASA, 07 JANUARI 2014M
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MAULIDUR RASUL WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/2014M BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)
A. MAKLUMAT ASAS
1. Nama Pertubuhan :.............................................................................................
2. No. Pendaftaran:..................................................... 3. Bil. Ahli :.....................................................
4. No. Tel :........................................................................5. No. Faks :....................................................
6. Emel :..............................................................
7. Alamat Terkini :..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8. Carta Organisasi :............................................................................................................................... (Nama Pengerusi/Yang Dipertua, Setiausaha, Bendahari dan AJK sila lampirkan di helaian berasingan)
B. PENCAPAIAN
(Sila gunakan helaian tambahan sekiranya perlu)
Kriteria 1 : Aktiviti Dakwah Khasnya Kebajikan dan Kemanusiaan
Senaraikan aktiviti yang dilaksanakan yang menyumbang kepada pemantapan ummah / masyarakat
setempat khasnya dan antarabangsa amnya.
Senarai aktiviti Peringkat atau pencapaian
Kriteria 2 : Sumbangan kepada pembangunan masyarakat :
Senaraikan sumbangan yang telah diberikan ke arah pembangunan masyarakat.
Senarai sumbangan Peringkat sumbangan atau pencapaian
Kriteria 3. Anugerah/Pengiktirafan
Senaraikan anugerah/pengiktirafan yang diterima.
Senarai Anugerah/Pengiktirafan
Yang Pernah Diterima
Agensi/Negeri/Negara Tahun
Kriteria 4 : Jawatankusa Yang Dianggotai :
Senaraikan jawatankuasa yang dianggotai dalam/luar negara.
Senarai Jawatankuasa Peringkat
(Agensi/Negeri/Negara)
Tahun
Kriteria 5 : Penglibatan Dengan Agensi Agama :
Senaraikan program/aktiviti yang melibatkan agensi agama.
Senarai Program/Aktiviti Agensi
C. PENGESAHAN KETUA AGENSI/INSTITUSI
Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar.
Tandatangan : ………………………………………………. Tarikh : ……………………………….
Nama : …………………………………………………………………………. Cop Rasmi :
Jawatan : ………………………………………………………………………
No. Tel : ……………………………………………….
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MAULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/2014M
Bahagian A : Butiran Peribadi
Nama : ___________________________________No. Kad Pengenalan: _______________________ Tarikh Lahir: ______________ Umur : ________Tempat Lahir: _____________________________ Bangsa: _____________________________Pendidikan: ____________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ______________________________________________________________ ________________________________________________________No. Telefon: ________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : ______________
Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)
Jawatan :______________________________________________ Gred : _______________________ Alamat Majikan : _____________________________________________________________________
_______________________________ Tel Pejabat :______________ Tempoh berkhidmat : ________
Ringkasan Tugas Utama:
i. ____________________________________________________________________________
ii. ____________________________________________________________________________
iii. ____________________________________________________________________________
iv. ____________________________________________________________________________
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Klasifikasi Jawatan
( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________
•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan. (senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi
Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan
__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
_____________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan
( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah
Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan
Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran
Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bahagian F : Cadangan & Pengesahan
Saya______________________________________No. Kad Pengenalan _______________________
beralamat __________________________________________________________________________
adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan adalah benar. Tandatangan Pencadang,
______________________ Nama: No. Kad Pengenalan: Pekerjaan: Tarikh:
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/ 2014M
ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103
TARIKH TUTUP PENCALONAN:
SELASA, 07 JANUARI 2014M
BORANG PENCALONAN INDIVIDU ANUGERAH MAULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/2014M
Bahagian A : Butiran Peribadi
Nama : ___________________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ Tarikh Lahir: ____________ Umur: _____ tahun Tempat Lahir: _____________________________ Jantina : _________ Bangsa : ____________ Pendidikan:_______________________________________________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ No. Telefon (R): _______________________ No. Telefon (H/P): __________________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : _____________
Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)
Jawatan :______________________________________________ Gred : _____________________ Alamat Majikan : __________________________________________________________________
______________________________ Tel Pejabat :____________ Tempoh berkhidmat : ________
Ringkasan Tugas Utama:
i. ________________________________________________________________________
ii. ________________________________________________________________________
iii. ________________________________________________________________________
iv. ________________________________________________________________________
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Klasifikasi Jawatan
( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________
NON MUSLIM
•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan / kerjaya / kehidupan
(senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi
Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan
__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
__________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan
( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah
Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan
Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran
Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Bahagian F : Cadangan & Pengesahan
Saya _____________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _______________________ beralamat ______________________________
_________________________________________________________________________________
adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan
adalah benar.
Tandatangan Pencadang, (Ketua Jabatan/ Ketua Pemimpin Masyarakat)
……………………………………………………….
Nama: ………………………………………………
No. Kad Pengenalan:……………………….…….
Tarikh: ……………………………………………...
Cop Rasmi :
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH
PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M
ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103
TARIKH TUTUP PENCALONAN:
SELASA, 07 JANUARI 2014M
NON MUSLIM