Atlet Terbaik Universiti Atlet Terbaik UniversitiLelaki Wanita
KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN
1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.
2. Setiap Universiti hanya dibenar mencalonkan seorang calon sahaja bagi setiap kategori.
3.
4.
5.
6.
7. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi :
Kementerian Pendidikan Malaysia
MAJLIS SUKAN UNIVERSITI MALAYSIA
BORANG PENCALONANANUGERAH SUKAN MASUM 2018
BORANG-BORANG KATEGORI ANUGERAH DISERTAKAN
Borang-borang yang telah diisi dengan lengkap, hendaklah sampai ke alamat dibawah sebelum atau pada 22 Mac 2019 (Jumaat). Borang yang diterima lewat tidakdipertimbangkan untuk pencalonan.
Gambar calon berukuran pasport serta foto aksi calon dalam sukan hendaklahdisertakan bersama.
Semua Keputusan Jawatankuasa Pemilihan Anugerah Sukan MASUM 2018 adalahmuktamad.
Jalan P5/6, Presint 5
Email : [email protected] / [email protected]: 03 - 8870 6899/5185
Sila sertakan salinan sijil-siji/dokumen-dokumen dan surat tawaran daripadapersatuan/negeri/negara untuk menyokong pencalonan.
Wilayah Persekutuan Putrajaya
Majlis Sukan Universiti Malaysia (MASUM)
No. 2, Aras 2, Menara 2
Setiap Universiti dibenar menamakan seorang calon sahaja bagi setiap Kategori.
KATEGORI ANUGERAHTandakan (X) pada petak yang berkenaan
Atlet Terbaik Universiti Atlet Terbaik UniversitiLelaki Wanita
DIISI OLEH CALON
A. LATAR BELAKANG
1) Nama :
2) Tarikh Lahir : 3) Tempat lahir :
4) Umur : 5) No. K/P :
6) Universiti :
7) Kursus/Tahun Pengajian :
8) No. Matrik : 9) Sukan :
10) Fakulti :
11) :
12) : 13) E-mel :
Alamat Surat Menyurat
No. Telefon Bimbit
1
BORANG INDIVIDU III
MAJLIS SUKAN UNIVERSITI MALAYSIA
BORANG PENCALONANANUGERAH SUKAN MASUM 2018
Gambar (Passport)
(seperti di dalam kad pengenalan)
B. PENCAPAIAN CALON TAHUN 2018
BIL. PENCAPAIANNAMA PERTANDINGAN PERMAINAN/ PASUKAN (PINGAT,MASA YANG DICATAT, TINGGI, JAUH/MASA,
YANG DISERTAI ACARA YANG DISERTAI DIWAKILI MEMBAHARUI REKOD DAN LAIN-LAIN)
1. Peringkat Antarabangsa
2. Peringkat Kebangsaan
**Nota : Borang ini boleh dibuat salinan jika ruang tidak mencukupi.
TARIKH/TEMPAT
2
BIL. PENCAPAIANNAMA PERTANDINGAN PERMAINAN/ PASUKAN (PINGAT,MASA YANG DICATAT, TINGGI, JAUH/MASA,
YANG DISERTAI ACARA YANG DISERTAI DIWAKILI MEMBAHARUI REKOD DAN LAIN-LAIN)
3. Peringkat Negeri
4. Peringkat MASUM / KPT
**Nota : Borang ini boleh dibuat salinan jika ruang tidak mencukupi.
3
TARIKH/TEMPAT
DIISI OLEH PUSAT SUKAN
C. LAIN-LAIN
i) Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang Anugerah Sukan?
Ya Tidak
Kategori :
Peringkat : Tahun :
ii) Anugerah yang pernah diperolehi :
Kategori :
Peringkat : Tahun :
D. SOKONGAN DARIPADA UNIVERSITI
Sokong Tidak Sokong
Tandatangan Ketua Pusat/Unit Sukan :
Nama dan Cop Rasmi :
Tarikh :
4