Transcript
![Page 1: BORANG PENDAFTARAN ANAK KARIAH MASJID ... PENDAFTARAN ANAK KARIAH MASJID / SURAU SELURUH NEGERI SELANGOR Kariah Masjid / Surau: BAHAGIAN A : BUTIRAN ANAK KARIAH 1. Nama Pemohon 2](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050702/5b05002e7f8b9a41528d477c/html5/thumbnails/1.jpg)
BORANG PENDAFTARAN ANAK KARIAHMASJID / SURAU SELURUH NEGERI SELANGOR
Kariah Masjid / Surau:
BAHAGIAN A : BUTIRAN ANAK KARIAH
1. Nama Pemohon
2. No. Kad Pengenalan (Sertakan salinan kad pengenalan )
3, Alamat Dalam Kad Pengenalan / Passport
4.
5.
Alamat Ternpat Tinggal Sekarang
No. Telefon Rumah H/P I I I I I
6. Status Perkahwinan QJsujang | | Sudan Berkahwin
7. Tempoh Masa Telah Menetap Adalah Tahun / Bulan
BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN ANAK KARIAH
Ulasan Nazir / Setiausaha Masjid / Surau :
T / TanganNazir / Pengerusi Surau
Cop Rasmi
Ulasan Ketua Kampunq / Pengemsi JKKK/ Majlis Perwakilan Penduduk / Pengerusi JawatankuasaPenduduk
T / TanganCop Rasmi