1
BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN SATU KELAS PREMIER / KELAS RANCANGAN KHAS (KRK)
( Untuk Diisi Oleh Ibu bapa / Penjaga )
1. ALAMAT SURAT MENYURAT PEMOHON
…………………………………………………………........................
…………………………………………………………........................
Poskod : …………………………...........................................
2. Nama Murid : ……………………………..………………………….....…………………………................
3. Jantina ( Lelaki / Perempuan ) : ……………………………..………………………….....…………………………................
4. Tarikh Lahir : ……………………………..………………………….....………………...........................
5. Tempat Lahir : ……………………………..……………….....……………………………........................
6. No. KP. / Sijil Kelahiran : ……………………………..………………………….....…………………………................
7. Sekolah Rendah Sekarang : …………………………..………………………….....…………………………...................
8. Nama Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………………………………………..................
9. No.KP. Ibu bapa / Penjaga : ……………………………..………………………….....…………………………................
10. Pekerjaan bapa / Ibu / Penjaga :
Bapa Ibu Penjaga
Pekerjaan
Tempat Kerja
11. Keputusan Ujian Pencapaian Sekolah Rendah (UPSR) 2016
Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian
1 Bahasa Melayu (Pemahaman)
2 Bahasa Melayu (Penulisan)
3 Bahasa Inggeris (Pemahaman)
4 Bahasa Inggeris (Penulisan)
5 Matematik
6 Sains
(Sila sertakan salinan slip keputusan UPSR 2016 yang telah disahkan ) Saya mengesahkan bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Tarikh : ……………………………. Tandatangan Ibu bapa / penjaga : ………………….……………………….. (Nama : )
No. Telefon: (R) …………………….................. (H/P) ………………………….............
Sila tulis nama sekolah pilihan
PILIHAN 1 : …………………………………………………
PILIHAN 2 : …………………………………………………
BORANG C: PINK ANGKA GILIRAN:
TAHUN :
2
12. Keputusan Pencapaian Pendidikan Islam Sekolah Rendah 2016. (Untuk diisi oleh Guru Besar )
Bil Mata Pelajaran Gred Pencapaian (Potong yang tidak berkenaan)
1 Ujian Bertulis Pendidikan Islam Pangkat A / B / C / D
2 Ujian Lisan Al-Quran Lulus / Gagal
3 Ujian Bertulis Jawi Lulus / Gagal
4 *Program J-QAF Lulus / Gagal
5 Perkara Asas Fardhu Ain (PAFA) Lulus / Gagal
* Bagi murid yang mengikut program J-QAF
13. Jawatan tertinggi yang disandang oleh murid di sekolah (Untuk diisi oleh pihak sekolah): (Sila lampirkan salinan sijil tertinggi yang berkaitan yang disahkan)
Bil Bidang Jenis Aktiviti Jawatan (tandakan √ pada petak berkenaan) Kegunaan
Jabatan Peng N.Peng S/U Pen.S/U Bend. AJK Ahli
1 Kepimpinan
2 Kelab / Persatuan
3 Badan Beruniform
4 Sukan /Permainan
14. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum sepanjang tempoh persekolahan sekolah rendah. (Untuk diisi
oleh pihak sekolah. Sila lampirkan salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan)
Aktiviti (Sila nyatakan )
Peringkat (tandakan √ pada petak berkenaan)
Tahun Kegunaan
Jabatan Sekolah Daerah / Zon
Negeri Kebangsaan A/bangsa
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan di atas adalah benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.
Tarikh : …………………………. ………………………………………………………… Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi (Nama : )
Peringatan : 1. Tarikh tutup permohonan pada :.................. 2. Penempatan sekolah adalah tertakluk kepada kelayakan pemohon, kekosongan tempat dan
asrama. 3. Keutamaan diberikan kepada murid yang telah memohon secara online di SPAT KPM.
Syarat-syarat kelayakan : 1. Kelas Premier: Mendapat keputusan sekurang-kurangnya 2A 4B dalam UPSR 2016. 2. KRK: Mendapat keputusan sekurang-kurangnya 1A dalam UPSR 2016.