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BOUCHET Jean-BaptisteBOUCHET Jean-BaptisteDESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale
Saint EtienneSaint EtienneJuin 2009Juin 2009
De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31
![Page 2: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/2.jpg)
IntroductionIntroduction
Un des moyens de prévention des Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM.Pneumopathies acquises sous VM.
Première étude en 1984 Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM)(Stoutenbeck, ICM)
Littérature abondante et controversée.Littérature abondante et controversée.
La décontamination digestive sélective
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PhysiopathologiePhysiopathologie Textoris, AFAR, 2005
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Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes
Etude prospective, randomisée contrôlée, Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas)multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas)
3 groupes: - contrôle3 groupes: - contrôle - DDS - DDS (décontamination digestive sélective)(décontamination digestive sélective)
- DOS - DOS (décontamination oro pharyngée (décontamination oro pharyngée sélective)sélective)
5939 patients5939 patients
Objectif principal: Mortalité à J28Objectif principal: Mortalité à J28
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MéthodesMéthodes
Critères d’inclusion :Critères d’inclusion :
Tous patients admis en réanimation avec Tous patients admis en réanimation avec durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h.estimée > 72h.
Critères de non inclusion :Critères de non inclusion :
femmes enceintesfemmes enceintes
allergie aux antibiotiques utilisés allergie aux antibiotiques utilisés
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DDS et DOSDDS et DOS DDS:Décontamination DDS:Décontamination digestivedigestive sélective: sélective:
- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours
etet
- Colistine- Colistine
TobramycineTobramycine
Amphotéricine BAmphotéricine B
DOS:Décontamination DOS:Décontamination oropharyngéeoropharyngée sélective: sélective:
ColistineColistine
TobramycineTobramycine
Amphotéricine BAmphotéricine B
Applications oropharyngée et dans SNG /6h durant
tout le séjour en ICU
Application oropharyngée / 6h
uniquement durant tout le séjour en ICU
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« Cluster randomisation »« Cluster randomisation »
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MéthodesMéthodes
MicrobiologieMicrobiologie
Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + aspirations trachéales, aspirations trachéales,
2 fois par semaine, chez tous les patients.2 fois par semaine, chez tous les patients.
Analyse statistiqueAnalyse statistique
Objectif principal modifié:Objectif principal modifié:
Mortalité hospitalièreMortalité hospitalière Mortalité J28Mortalité J28
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Résultats:Résultats:PopulationPopulation
Différences entre les groupes:
Groupes SDD et SOD:
+ âgés
+ graves
+ ventilés
- chirurgicaux
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Résultats: MortalitéRésultats: Mortalité
Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD
![Page 11: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/11.jpg)
Résultats: Bactériémie et Résultats: Bactériémie et CandidémieCandidémie
Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD
![Page 12: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/12.jpg)
Résultats: RésistancesRésultats: Résistances
![Page 13: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/13.jpg)
Résultats: Utilisation des Résultats: Utilisation des AntibiotiquesAntibiotiques
Pas de différence significative mais tendance à une consommation d’antibiotiques dans les groupes SDD et
SOD.
![Page 14: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/14.jpg)
Validité interneValidité interne Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle.Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle.
Biais de sélection: OUI car:Biais de sélection: OUI car:- - Randomisation discutableRandomisation discutable- - Différence de populationDifférence de population entre les groupes. entre les groupes.
Biais de suivi: OUI car Biais de suivi: OUI car absence de double aveugleabsence de double aveugle
Biais d’évaluation: NONBiais d’évaluation: NON
Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients)(mais taux de perdu de vue faible: 54 patients)
Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais:mais:
- - critère principal modifiécritère principal modifié durant l’ étude durant l’ étude- différence significative - différence significative après ajustementaprès ajustement de l’Odds de l’Odds
RatioRatio
![Page 15: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/15.jpg)
Cohérence externe: SDDCohérence externe: SDD De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6
- Etude prospective, randomisée contrôlée, - Etude prospective, randomisée contrôlée, monocentrique, sans aveuglemonocentrique, sans aveugle
- 934 patients- 934 patients 2 groupes: contrôle versus SDD2 groupes: contrôle versus SDD
- - mortalité hospitalière dans le groupe SDD. mortalité hospitalière dans le groupe SDD.
![Page 16: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/16.jpg)
Cohérence externe: SODCohérence externe: SODChan, BMJ 2007;334:889
![Page 17: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/17.jpg)
Cohérence externeCohérence externe
De très nombreuses étudesDe très nombreuses études
Plutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOSPlutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOS
Mais:Mais:
- Etudes négatives dans des centres à forte - Etudes négatives dans des centres à forte prévalence de BMR.prévalence de BMR.
- Absence de critère microbiologique de - Absence de critère microbiologique de pneumopathie dans la plupart des séries.pneumopathie dans la plupart des séries.
- Incidence des PAVM - Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle)(dans le groupe contrôle) très très variable selon les études: différence de variable selon les études: différence de pratiques ?pratiques ?
![Page 18: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/18.jpg)
Conférence de consensus SFAR Conférence de consensus SFAR SRLFSRLF
novembre 2008 novembre 2008 Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de
l’intubation. l’intubation.
Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptiquepharyngée régulière par une solution antiseptique. .
Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémiquedigestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. . Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une une surveillance renforcée de l’écologie bactériennesurveillance renforcée de l’écologie bactérienne du service. Il ne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.
Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.
![Page 19: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/19.jpg)
ConclusionConclusion
Etude pertinente, multicentrique avec un Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante.population très importante.
Mais avec de nombreux biaisMais avec de nombreux biais
Pas de mesure du taux de PAVM ???Pas de mesure du taux de PAVM ???
![Page 20: BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009 De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062622/551d9da4497959293b8d501e/html5/thumbnails/20.jpg)
ConclusionConclusion
De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31
Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009