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BPCO examen et tests cliniques, échelles, données
médico-économiques
Professeur FC Boyer
Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims
Hôpital Sébastopol, France, [email protected]
Cours DES MPR
Janvier 2011, Reims
Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires
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Evaluation clinique
• Histoire Medicale
– Symptômes
– HDM et autres
fonctions
– Durée et intensité
exposition
• Examen Physique
– Signes Respiratoires
– Signes Systèmiques
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Sécrétions - Crachats
• Surtout le matin puis toute la journée dans les stades avancés.
• Tenace, en petite quantité, mucoïde.
• Production de crachats 3 mois pendant 2 années consècutives.
• Un changement (purulent) des crachats ou du volume indique un épisode d’exacerbation infectieuse.
• Hypersécrétion > 30 ml/jour
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Dyspnée
• Dyspnée à l’exercice
• Sévérité de la
dyspnée corrélée
avec VEMS
• Corrélation avec la
distension dynamique
– Trapping d’air
augmente avec FR
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
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Evaluation de la dyspnée
Instrument Type Scores
• MRC scale Score Catègoriel 5 grades
• Echelle Borg EVA 10 grades
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Intensité de dyspnée (Borg)
0 Pas de dyspnée
0.5 A peine perceptible
1 Trés légère
2 Légère
3 Modérée
4 Assez sévère
5 Sévère
6 Très sévère
7 Trés sévère
8 Extrèmement sévère
9 Presque maximale
10 Maximale
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0 Pas essouflé lors de l'exercice, sauf pour des exercices
intenses
1 Essouflé quand vous marchez rapidement ou montez des
pentes très raides
2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre
âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape,
car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps
pour reprendre le souffle
3 Arrêts en extérieur après une marche ~ 100 m ou au bout de
quelques minutes
4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison
Grade de dyspnée (MRC)
Medical Research Council
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Histoire de la maladie
• Asthme, allergie, infections respiratoires dans l’enfance ou autres maladies respiratoires (tuberculose).
• ATCD familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires.
• Historique des exacerbations de BPCO ou d’hospitalisations.
• Autres comorbidités, – cardiaques ou vasculaires, ou neurologiques compte
tenu du même FDR (i.e. tabagisme).
• Depression et anxieté et traitements actuels
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• Perte de poids inexpliquée
• Autres symptômes : sifflements, douleurs
thoraciques, céphalées le matin au reveil
Histoire de la maladie
![Page 10: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/10.jpg)
Histoire de l’exposition
• Aux facteurs de risque comme
– tabac, ou exposition professionnelle ou environementale d’agents ou de polluants toxiques.
• Histoire de l’exposition au tabac est essentielle à noter (paquets-années).
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Signes Cardio-Respiratoires
• Inspection thoracique: – noter les déformations thoraciques,
– la respiration les lèvres pincées,
– les mouvements paradoxaux de la paroi thoracique/abdominale
– l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires au repos
– noter la mauvaise utilisation du diaphragme
– Tous ces signes temoignent de la sévèrité de l’obstruction, de la distension et des dèficiences de la mécanique respiratoire.
• Percussion pulmonaire: – les sons tympaniques en raison d’une distension ou de bulle
– rechercher une hèpatomégalie.
• Auscultation pulmonaire : – râles et sifflements peuvent aider à diffèrentier une BPCO d’une
insuffisance cardiaque congestive ou d’une fibrose pulmonaire (crépitants).
• Auscultation cardiaque: – Signes de coeur pulmonaire, dedoublement du B2 (pulmonaire),
souffle d’insuffisance de la valve tricuspidienne.
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Signes Systémiques
• RHJ, hépatomégalie et oedèmes périphériques
– Distension sévère ou coeur pulmonaire.
• Perte de la masse musculaire et faiblesse musculaire périphérique
– malnutrition et/ou dysfonction des muscles squelettiques.
• Cyanose ou couleur bleue des muqueuses
– hypoxemie.
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Examens complémentaires
• Chez tous les patients BPCO – Spirometrie, reversibilité aux bronchodilatateurs, radiographie
thoracique
• Chez des patients sélectionnés – α1-antitrypsine, volumes pulmonaires statiques, DLCO, GDS,
épreuve d’effort, fonction musculaire respiratoire, pression vasculaire pulmonaire et fonction ventriculaire droite, scanner thoracique.
![Page 14: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/14.jpg)
Spiromètrie : expiration forcée
Grippi MA et al Pulmonary function testing. In Fishman AP, ed Pulmonary Diseases
and Disorders, 1988; 2nd ed, pp 2469-2521
![Page 15: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/15.jpg)
Terminologie des volumes pulmonaires et débits
![Page 16: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/16.jpg)
Terminologie anglo-saxonne
Total
lung
capacity
Residual volume
Inspiratory
capacity
Inspiratory reserve
volume
Tidal volume
Expiratory reserve
volume Vital
capacity
Functional residual capacity
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Les constantes
1.Pouls
2.TA
3.Poids/Taille
4.Diurèse
5.SaO2
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Spiromètrie forcée – la 6ème constante!!
0
5
1
4
2
3
Lit
er
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %
NormalCOPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
Indications: Symptômes ou >10 paquets années
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Courbes débits-volumes
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Volume courant au repos –
Spiromètrie lente
VT
VEL
VLI VR
I
VR
E
BPCO légère
Normal
Frèquence respiratoire au repos: 12 – 15 / min
=4 sec
Sujets normaux : temps de repos respiratoire entre cycle
Inspiration
Expiration
BPCO sévère
Patients BPCO: moins ou pas de temps de repos
![Page 21: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/21.jpg)
Distention statique/ dynamique++++
VT
VR
I V
RE
IC
RV
„Normal“
Trapping air au repos
Années - Decenies
Distention
Statique
Trapping Air à l’exercice
Secondes - Minutes
Distention
Dynamique
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Distension pulmonaire et BPCO
• Indèpendant du degré d’obstruction, responsable en grande partie des symptômes et des limitations dans les stades avancés
• Dyspnée à la marche est mieux correlée avec la distension dynamique que le VEMS*
• Estimée par le ratio VRI+Vt/CPT
* Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk
distance: change over time and value as a predictor of
survival in severe COPD. Eur Repir J 2004; 1: 28-33
![Page 23: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/23.jpg)
Imagerie
![Page 24: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/24.jpg)
Emphysème
Taille et
courbures
en cas
Emphysème
• Zones habituelles
d’emphysème
• Maladie hétérogéne, apex
le moins bon
Imagerie
![Page 25: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnostic differentiel
Bronchite
Chronique Emphyseme
Asthme
BPCO
Obstruction
des voies
aériennes
![Page 26: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/26.jpg)
70
0
60
50
30
Sports &
Loisirs
Exercices
physiques
normaux
Activités
Sociales
Sommeil Activités
domestiques
Vie
sex
40
Activités
familiales
20
10
un peu
beaucoup
19%
41%
26%
29%
18%
17%
19%
15%
19%
18%
11%
15%
16%
13%
%
P17. How much do you feel your respiratory condition limits what
you can do in each of the following areas? n=3265
Rennard ERJ 2002
BPCO limite les AVQ
![Page 27: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/27.jpg)
Tests de terrain d’évaluation
• TD6M : test de marche de 6 minutes
• Shuttle test ou test navette
• Saturation oxygène pendant l’exercice
• Borg Scale de dyspnée
Epreuves d’effort
![Page 28: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/28.jpg)
Shuttle test -Test navette
Evaluer la marche rapide à des vitesses progressivement croissantes.
Modalités pratiques
Ce test consiste à faire marcher le patient entre les 2 extrémités d’un parcours
de 10 mètres avec une légère incrémentation de la vitesse de marche
à la fin de chaque minute ( un signal sonore émis à partir d’un CD pré-enregistré).
A chaque extrémité le patient va tourner autour d’un cône (placé à 50 cm de l’extrémité)
pour changer de direction sans ralentir sa vitesse de marche.
9 mètres
50 cm 50 cm
![Page 29: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/29.jpg)
TD6M
• Peu couteux, simple, fiable
• Parcours étalonné 30 mètres
• Consigne « marcher le + possible pour
parcourir la + grande distance »
• Pas d’encouragement (2 tests)
– Distance parcourue + nombre arrêts
– Dyspnée, saturation, FC
![Page 30: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/30.jpg)
• Homme 60 ans = 580+/-150 m
• Femme 60 ans = 490 +/-140 m
• Sujet normal diminution 5 m/an
• BPCO diminution de 4 à 8 X plus
• Calcul de la distance théorique (Troosters, ERJ
1999) = anormal si limite inférieure à 82%
théorique
TD6M
![Page 31: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/31.jpg)
VO2 : consommation d ’O2
![Page 32: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/32.jpg)
Epreuve d’effort “respi”
![Page 33: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/33.jpg)
Tra
nsport
de l’O
2
O2 CO2
O2 CO2
2
1
3
4
1 Convection ventilatoire
2 Diffusion alvéolo-capillaire
3 Convection circulatoire
4 Diffusion capillaro-tissulaire
5 Respiration cellulaire
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EFX avec analyses des échanges gazeux
SV1
SV2
(50 à 60 % VO2 max)
(80 à 90 % V02 max)
VO2 max ou pic
minutes ou puissance
Cassure 1 VE ER O2 = VE/VO2 VCO2/VO2
VE
proportionnel
à VO2 et VCO2 VE = Vt * FR
Cassure 2 VE
ER CO2 = VE/VCO2
Plateau de VO2
= VO2 max
Max de VO2 =
VO2 pic
Qc = VES * FC
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0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Seuil ventilatoire (Beaver et coll.)
VCO2
Seuil
VO2
1. Epreuve
individualisée
2. Mesure du
seuil aérobie
3. Fc au seuil
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Fonctions musculaires respi
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Saturation en 02 et titrage
![Page 38: BPCO examen et tests cliniques, échelles, données … · BPCO examen et tests cliniques, échelles, données médico-économiques Professeur FC Boyer ... A chaque extrémité le](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062910/5b9d800009d3f2443d8c4d19/html5/thumbnails/38.jpg)
Courbe de dissociation de l’Hémoglobine
pO2 (mmHg)
Con
ten
u s
an
gu
in d
’O2
(m
l/d
l)
90
95
Oxygénothérapie :
pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%
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Autres tests utiles
• HAD : anxiété et dépression
• Stepper 6 minutes (nb de step)
• Appui monopodal (chronomètre)
• 10 levers de chaise (chronomètre)
• Timed up and Go (chronomètre)
• Montée escalier (chronomètre + dyspnée)
• Echelle de Borg de Fatigue
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Meilleurs outils pour la BPCO?
• Capacité inspiratoire (IC/TLC ratio) (VRI+Vt/CPT)
• Td6m
• Evaluation de la dyspnée (Medical Research Council scale) ou Borg dyspnée
• Santé perçue – St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) – Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
• Index Multidimensionel – BODE index
• Exacerbations aigues
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Sévérité de la BPCO
Classification de GOLD
GOLD
VEMS/CV
VEMS
À risque 1 =70% >=80%
léger 2 <70% =80%
Modéré 3 <70% 30-79%
Sévère 4 <70% <30% ou PaO2<60 mmHg
/signes HTAP
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B BMI
O Obstruction bronchique
D Dyspnée
E Capacité d’Exercice (TDM-6)
BODE Index
Celli et al., NEJM 2004
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Items Points
0 1 2 3
BMI (IMC) < 21 ≥ 21
VEMS ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
MMRC 0-1 2 3 4
Distance
TDM6 ≥ 350
250-
349
150-
249 ≤ 149
B
O
D
E
BODE Index Cotation
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Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12
BODE index et pronostic de vie
Quartile 1: 0 – 2
Quartile 2: 3 – 4
Quartile 3: 5 – 6
Quartile 4: 7 - 10
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Notions de QDV
• La Vie
– Temps de vie
• La Qualité
– Somme totale des aspects de la vie
• Notion de complétude : vie complète, vie partielle
• Notion de préférence
– Perception d’une Vie complète et maximale
• Liée à une condition de santé
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Échelle validée en langue française / couvrant 8 domaines + 1
ECHELLE SF-36
Physique
Mobilité physique
Limitations/ état
physique Douleurs
Santé perçue
Mental
Vie sociale Limitations
/ état psychique
Energie Santé
psychique
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QDVLS spécifique et BPCO
HRQoL
Pro
QDVLS
Dyspnée
Oxygène AVQ
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Comparaison des réponses à SGRQ
Spiriva®1 (tiotroprium)
IBV®2
Valve
LVRS3
SGRQ
total (% with
improvement
of ≥4 units)
49% 55% 60%
1 Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002; 19: 217–224
2 IBV® Valve US Pilot Study, 91 subjects, 6 month results
3 Non-high risk subjects at 6 months, Supplement to National Emphysema Treatment Trial
Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical
therapy for severe emphysema. N Engl J Med, 2003; 348:2059-73
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Pourquoi la MPR?
• Toutes personnes BPCO s’améliorent avec des
exercises de rèentrainement (presque…)
• Amélioration de la tolérance à l’exercice et
diminution des symptômes : dyspnée et fatigue
• Réduction des exacerbations et des admissions
hospitalières (efficience médico-économique)
BTS & GOLD
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MEDICAMENTS
OXYGENE Réduction
des
volumes
Thérapie par exercice
Education thérapeutique
VENTILATION
MECANIQUE
BPCO stable
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GOLD Workshop Report
Quatre Composantes de prise en charge - www.goldcopd.com
1. Evaluation et suivi de la maladie
2. Réduire les facteurs de risque
3. TTT BPCO stable
1. Education
2. Médicaments
3. Traitements physiques
4. TTT des exacerbations
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Professionnels médicaux ou non Spécialiste en Médecine Physique et de
Réadaptation, Pneumologue,
Omnipraticien,
Kinésithérapeute,
Diététicien,
Psychologue,
Educateurs sportifs,
Assistante sociale,
Infirmière,
Tabacologue
Moyens
Equipe interdisciplinaire : partage de compétences
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Programme de
Reconditionnement
Respiratoire
BPCO stable
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Charge sanitaires et médico-
économiques
• Couts médicaux directs
• $14.7 milliards en 1993;
• $32.1 milliards en 2002
• En 2000, BPCO aux USA: – 8 millions de consultations externes
– 1,5 millions de consultations urgentes
– 726,000 hospitalisations pour BPCO
– 119,000 décés
• Couts annuels médians par stades de BPCO (Friedman et al. Unpublished data. 2000 – Léger, $2,000
– Moderé, $5,000
– Sévère, $11,000
• 2/3 des coûts liés aux exacerbations (Hilleman et al. Chest 2000;118:1278-85)
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Exacerbations BPCO: Utilisation
des ressources sanitaires
• 0.9% des 11,7 millions des admissions hospitalières*
• 2.4% des 4,2 millions de consultations medicales*
• Admissions des BPCO 13,1 % (1998 to 2003)*
• DMS: 10 jours (moyenne)*
• Mèdiane: 2 exacerbations par année
* Donaldson GC, Wedzicha J. Thorax 2006 (England) ** Miratvilles M, Thorax 2006 (Spain)
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1 Dollar Investi 5 Dollars économisés
ATS1999
6 Dollars économisés
Quebec2001
1 Euro Investi 5 Euro économisés
Montpellier2004
Coûts Bénéfices