Bruna BrandãoBruna BrandãoCarolina AlvesCarolina Alves
Clarissa LorenaClarissa LorenaDaniel CoelhoDaniel CoelhoJamile FreitasJamile Freitas
Vital AraújoVital Araújo
NefrolitíaseNefrolitíase
Faculdade de Medicina da BahiaFaculdade de Medicina da BahiaClínica Cirúrgica – UrologiaClínica Cirúrgica – Urologia
Dr. Juarez AndradeDr. Juarez Andrade
Epidemiologia A reportagem feita pelo Third National Health and
Nutritional Examination Survey, mostrou um aumento na prevalência de 3,8% para 5,2% no período de 1976-1980 se comparado com 1988-1994
Residentes dos EUA têm 10 a 15% de chance de ser diagnosticado com nefrolitíase durante sua vida adulta
Prevalência em caucasianos é maios que em negros
Seis grandes estudos mostraram que a taxa de recorrência cumulativa natural de cálculo é de 14% em 1 ano; 35% em 5 anos e 50% em até 10 anos
Kidney Int 2003 May;63(5):1817-23. Ann Intern Med 1989 Dec 15;111(12):1006-9
Composição do cálculos 70 a 80% contém cálcio: oxalato de cálcio ou
fosfato de cálcio
5 a 10% cálculos de ácido úrico
10 a 20% cálculos de estruvita (Fosfato-Magnésio-Amônio)
1% cálculos de cistina
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
Cálculos de cálcio Hipercalciúria idiopática
◦ 50% dos casos◦ relação homens/mulheres de 2:1◦ anormalidades na absorção e excreção renal de cálcio,
sem etiologia ainda definida◦ hipercalciúria sem hipercalcemia
Hipercalcemia e Hipercalciúria (10%) ◦ Hiperparatireoidismo◦ doença óssea difusa◦ Sarcoidose◦ outros estados hipercalcêmicos
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
Hiperuricosúria (20%) ◦ nucleação do oxalato de cálcio por cristais de ácido
úrico◦ relação homens/mulheres de 4:1
Hiperoxalúria (5%) : pode ser primária ou entérica
Idiopática (15%)
Cálculos de cálcio
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
Composição de Cálculos Cálculos de ácido úrico:
◦ 50% está relacionado a gota ou doenças mieloproliferativas
◦ são radiotransparentes
Cálculos de Cistina
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
CÁLCULOS DE ESTRUVITA Normalmente formam cálculos grandes,
coraliformes único mais frequente em mulheres (1:4) relacionado a infecções urinárias de repetição
(Proteus, Pseudomonas, Klebsiela
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007
PATOGÊNESE
Equilíbrio entre a solubilidade e precipitação dos sais
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
PATOGÊNESE
Supersaturação da urina:◦ Produto de solubilidade;◦ Produto de formação de cristais.
Mecanismo urodinâmico de formação.
MEDCURSO 2008
CRISTALIZAÇÃO Nucleação:
◦ Homogênea ou primária;◦ Heterogênea ou secundária.
Crescimento dos cristais;
Agregação.
MEDCURSO 2008
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817.
INIBIDORES FISIOLÓGICOS Água; Citrato e magnésio; Pirofosfato inorgânico; Proteína de Tamm-Horsfall; Nefrocalcina; Uropontina.
MEDCURSO 2008
FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro:
McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg.1817.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor❖ Sintoma mais frequente¹²³❖ Durante à noite ou de manhã cedo²❖ Tipo cólica¹²³
1. Sampaio, FJB. FILHO, GB. Litíase Rena. .Guia Prático de Urologia. 2000. 97-104.2. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.
Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 20003. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis.
Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596
Náusea e Vômitos❖ Terço superior do ureter²❖ Episódios mais intensos de dor³
HematúriaFebre e calafrio
❖ Infecção urinária associada¹
1. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS.Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000
2. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596 3. CAVALCANTI, EFA. MARTINS, HS. Clínica Médica: dos sinais e sintomas
ao diagnóstico e tratamento. Barueri-SP: Manole. 2007 .1333
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cálculos Coraliformes¹❖ Oligossintomáticos❖ Perda da função renal
FAUCI, A [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817
DIAGNÓSTICO Exame Físico
◦ Guiar a avaliação◦ Sepse◦ Doenças sistêmicas
Exames Laboratoriais◦ Leucócitos◦ Eletrólitos◦ Sumário de urina*
Hematúria* IMAGEMIMAGEM
◦ TC◦ USG◦ Radiografia de abdome
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.
Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7):684
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Dor Localização do cálculo
◦ JUP direita◦ JUV◦ Ureter distal esquerdo
Cálculo infeccioso
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Dor músculo-esquelética Úlcera duodenal Aneurisma de aorta Causas Ginecológicas Estenose ureteral Processos extraluminais?
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901.
TRATAMENTO AGUDOTRATAMENTO AGUDO Objetivos
Controle da dor do paciente.
Passagem do cálculo para o exterior.
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.
TRATAMENTO TRATAMENTO CONSERVADORCONSERVADOR
Medicação para a dor◦ De preferência oral
Hidratação Aguardar passagem do cálculo Filtragem da urina
◦ Análise do cálculo Paciente em casa Hospitalização
◦ Intolerância a medicação oral◦ Dor incontrolável◦ Febre
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.
TAMANHO DO CÁLCULOTAMANHO DO CÁLCULO
Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.
N = 172 pacientes com cálculo ureteral
confirmados com TC.
LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULOLOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO
Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3.
N = 172 pacientes com cálculo ureteral
confirmados com TC.
CONTROLE DA DORCONTROLE DA DOR AINES e Opióides
◦ Comumente utilizados
◦ Cólica renal aguda
Vantagem dos AINES◦ Tônus da musculatura lisa
◦ Mecanismo da dor Espasmo ureteral
Estudos comprovam◦ AINES são tão eficaz quanto Opióides
Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.
CONTROLE DA DORCONTROLE DA DOR
Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401.
PASSAGEM DO CÁLCULOPASSAGEM DO CÁLCULO
Facilitação com medicamentos◦Agentes antiespasmódicos
◦Bloqueadores do canal de cálcio
◦Alfa bloqueadores 65% possibilidade de passagem do cálculo
◦Associação ou não com esteróides
Hollingsworth et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1171-9.
GUIDELINE GUIDELINE INTERNACIONALINTERNACIONAL
Paciente diagnosticado recentemente com cálculo uretral < 10 mm e sintomas controlados.
Observação com avaliação periódica.
Pode-se usar medicamento◦ Facilitar passagem do cálculo
Paciente Confortável com o tratamento
2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.
CONSULTA UROLOGIACONSULTA UROLOGIA Urosepse Falência renal aguda Anuria Náusea Vômito Cálculo > 10mm Não passam após terapia convencional
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.
CÁLCULOS PERSISTENTESCÁLCULOS PERSISTENTES Litotripsia
◦ Escolha em 75% dos casos◦ Cálculos na pelve renal e ureter superior
Ureteroscopia Nefrolitomia percutânea Remoção via laparoscópica Remoção cirúrgica
◦ Raramente necessitada
Litotripsia + ureteroscopia 1ª Linha para remoção de cálculos
2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology.
LITÍASE COMPLICADALITÍASE COMPLICADA Relacionada à:
◦ Pielonefrite
◦ Obstrução ureteral Rim único IRA
1ª preocupação◦ Desobstruir
Procedimentos◦ Nefrostomia percutânea
◦ Stent ureteral Cateter duplo J
Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009
Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009.
ALGORÍTIMOALGORÍTIMO
TratamentoTratamento
Solucionar a causa primária
◦ Hiperparatireiodismo◦ Dieta◦ Ph Urinário
Tratamento
Fosfatos
Diuréticos
Antibióticos
Dissolução química (Renacidin)
Alopurinol
Tratamento
Antiespasmódicos
Atividade Física
Adequada ingestão de líquidos
Tratamento “Solução G”Acido Cítrico Óxido de MagnésioCarbonato de CálcioÁgua
“Solução M”
PREVENÇÃO
História:◦ Episódios prévios◦ Terapias prévias◦ Intervenções
cirúrgicas◦ ITU◦ História familiar
◦ Uso de vitaminas◦ Outros suplementos◦ Medicações
Diuréticos Inibidores de anidrase
carbônica
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901
Borgui, et al. NEJM, 346(2): 77-84. 2002.Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76.
1999
Litíase Residual
Dieta*
Líquido
AVALIAÇÃO METABÓLICA* Bioquímica sérica
◦ Creatinina◦ Cálcio◦ Fósforo◦ Albumina◦ Ácido úrico◦ Potássio◦ Bicarbonato◦ PTH
Análise do cálculo
Urina de 24h (2*)◦ Cálcio◦ Oxalato◦ Citrato◦ Sódio◦ Ácido úrico◦ Creatinina◦ Volume total◦ pH◦ Fosfato◦ Magnésio ??
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7): 684-93Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis
Calcium stones1. Increase fluid intake2. Hypercalciuria: Dietary restriction of protein, oxalate and sodium; no restriction of dietary calcium Medication: thiazides, usually given with potassium citrate; amiloride (Midamor) 3. Hypocitraturia: Dietary restriction of protein and sodium Potassium citrate supplementation (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 4. Hyperoxaluria: Dietary restriction of oxalate 5. Hyperuricosuria: Dietary restriction of purine (i.e., protein) Allopurinol (Zyloprim)
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis
Uric acid stones1. Increasing fluid intake is less important for the prevention of uric acid stones than calcium stones.2. Low urinary pH level: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 3. Hyperuricosuria: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate if urinary pH level is low Allopurinol in selected situations
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
E quando a litíase não é SOMENTESOMENTE uma litíase??
CONDIÇÕES SISTÊMICASTABLE 127-1 -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED TABLE 127-1 -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED WITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATIONWITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATION
Crohn's disease
Primary hyperparathyroidism
Gout
Diabetes mellitus
Obesity
Gastric bypass procedure
Renal tubular acidosis
CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898.
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999
Doenças mieloproliferativas, síndrome de Lesch-Nyhan
Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.