RINFORZARE L'ADERENZA ALLA DSG Sintomi presenti
Valutare altre causeconsiderare l'eventualità di ripetere la biopsia
Sierologia positiva
Controllo periodico:sintomi, sierologia.
COMPLIANCE ALLA DSG
DIETA SENZA GLUTINE (DSG)
EDUCAZIONE NUTRIZIONALE
CELIACHIA
TRATTAMENTO E FOLLOW-UP
Guideline for Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendation of North American Society for Pediatric Gastronteroloy, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 40,No 1 Jannuary 2005
ALLATTAMENTO AL SENO
SVEZZAMENTO
ABITUDINI ALIMENTARI NEL BAMBINO
E NELL’ADOLESCENTE
MOMENTI SALIENTI DELL’ALIMENTAZIONE…
PUNTI CHIAVE: I MESSAGGI ----------------------------------------------------
LATTE MATERNO ALIMENTO COMPLEMENTARE
Concentrazione di nutrienti
Densità calorica
Concentrazione di elementi non nutrienti
Modalità di alimentazione
Imprinting
madre - bambino
ESCLUSIVO FINO A 6 MESI
LATTE MATERNO
ALIMENTO PRINCIPALE PER IL PRIMO ANNO
ALIMENTO IMPORTANTE DURANTE IL SECONDO ANNO
E OLTRE
ALLATTAMENTO AL SENO E CELIACHIA ----------------------------------
L’allattamento al seno prolungato è fattore ambientale con ruolo protettivo nei confronti del rischio di sviluppo della celiachia
Riduce del 52% il rischio
Meccanismi immunologico e microbioma
Possibili strategie di prevenzione si rivolgono alle pratiche di nutrizione della prima infanzia, in particolare l’allattamento al seno ed i tempi e modi di introduzione del glutine nella dieta del lattante
L’introduzione del glutine è raccomandata
non prima dei 4 mesi e non oltre i 7 mesi di età
La presenza dell’allattamento materno nel momento
dell’introduzione del glutine/alimenti complementari sembra avere effetto protettivo
(MC, DM tipo1, allergie alimentari)
ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN 2008;46:99-110 American Academy of Pediatrics Sixth Edition, 2008
Chmielewska A, World Rev Nutr Diet. 2013; 108:91-7
STRATEGIE DI PREVENZIONE ------------------------------
LINEE GUIDA INRAN “Per Una Sana Alimentazione Italiana, Revisione 2003
----------------------------------------------
1.Controlla il peso e mantieniti sempre attivo
2.Più cereali, legumi, ortaggi e frutta
3.Grassi: scegli la qualità e limita la quantità
4.Zuccheri, dolci, bevande zuccherate: nei giusti limiti
5.Bevi ogni giorno acqua in abbondanza
6.Il Sale? Meglio poco
7.Bevande alcoliche: se sì solo in quantità controllata
8.Varia spesso le tue scelte a tavola
9.Consigli speciali per persone speciali
10.La sicurezza dei tuoi cibi dipende anche da te
Eta’ Livello di sicurezza (LS)
g/Kg/die
LS corretto per qualità
proteica
lattanti -bambini
0,50-0,75
0,75-1,00
1,5
2,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
9,5
1,65
1,48
1,17
1,13
1,09
1,06
1,02
1,01
1,01
1,01
0,99
2,09
1,87
1,48
1,43
1,38
1,34
1,29
1,28
1,28
1,28
1,25
LIVELLI DI ASSUNZIONE RACCOMANDATA DI PROTEINE
GRASSI: I FABBISOGNI
-------------------------
PER QUALITA’:
SATURI < 7-10% delle Kcal totali
MONOINSATURI fino 20% delle Kcal totali
POLINSATURI 7% delle Kcal totali
Omega 6 2-3% Kcal totali (4-6 g/die)
Omega 3 0.5% Kcal totali (0.7-1 g/die)
Rapporto omega 6/omega 3 5:1
Colesterolo 100 mg/1000 Kcal
PER ETA’:
0-2 anni : 35-40% delle Kcal totali
Infanzia – adolescenza: 30 %delle Kcal totali
Adulto: 25% delle Kcal totali
Sedentari: 20-25% delle Kcal totali
Attività fisica intensa: 30-35% delle Kcal totali
I CARBOIDRATI
SEMPLICI
a rapido
assorbimento a lento assorbimento
a rapido
rilascio
a lento
rilascio
COMPLESSI
(amidi,polisaccaridi non
amidacei,fibre,amidi
resistenti)
INDICE GLICEMICO
L'indice glicemico è la velocità con cui aumenta la
glicemia in seguito all'assunzione di 50 g del carboidrato
sotto esame.
L'indice è espresso in termini percentuali, rapportandolo
alla velocità d'aumento con la stessa quantità del
carboidrato di riferimento (GLUCOSIO, indice pari a 100)
Nel 2003 è stata pubblicata una tabella aggiornata degli indici glicemici
"International table of glycemic index and glycemic load values"
(Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. Human Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Sydney, NSW, Australia.), Am J Clin Nutr. 2003 Apr;
77(4):994.
INDICE GLICEMICO
Albicocca 38 ± 2
All-Bran 42 ± 5
Ananas 59 ± 8
Arancia 42 ± 3
Banana 52 ± 4
Carota 47 ± 16
Cialda di cono gelato 79.6
Ciliegie 22
Cocomero 72 ± 13
Cornetti (croissant) 67
Cornflakes (Kellog's) 91
Crackers da 52 a 98
Fagioli bolliti 29 ± 9
Fagioli Soia bolliti 18 ± 3
Fanta 68 ± 6
Fruttosio puro 19 ± 2
Gelato da 57 a 80
Glucosio 100.0
Kellogg's Special K da 54 a 84
Kiwi 53±6
Latte intero 27 ± 4
Latte magro 32 ± 5
Lenticchie da 22 a 34
Maltodestrine 100.0
Maltosio 109
Mango 51±5
Mela da 28 a 44
Melone 75
Miele da 32 a 95
Muesli da 39 a 75
Pane bianco da 30 a 110
Pane di Segale da 50 a 64
Patate al forno 89±12
Patate bollite da 56 a 101
ALIMENTO IG su GLUCOSIO
Patate dolci 61 ± 7
Patate fritte 75
Pere 38±2
Pesca fresca da 28 a 56
Piselli bolliti 32.9
Pizza margherita 80
Popcorn 72±17
Riso arborio 69 ± 7
Saccarosio 68 ± 5
Spaghetti Barilla cotti 10 min 57
Succo d'Ananas 50 ± 4
Succo di Pompelmo 48
Uva 48.2
Yogurt magro alla frutta 45
Yogurt magro bianco 14
Yogurt 36 ± 4
Zucca 75 ± 9
FATTORI CHE INFLUENZANO L’ IG
Natura e fonte botanica dei carboidrati, rapporto amilosio-amilopectina, grado di frantumazione, accessibilità da parte degli enzimi.
Processi di produzione e preparazione dell’alimento, contenuto di acqua, temperatura, pressione, tempi di cottura.
Composizione del pasto (IG del pasto), proporzione dei vari carboidrati tra loro e influenza da parte degli altri nutrienti
INDICE GLICEMICO
La vera novità è l'introduzione della variabilità dell'indice glicemico.
Infatti:
• L'indice glicemico cambia a seconda della varietà dell'alimento. In molti casi tale variabilità è modesta, in altri è talmente alta che il valore perde di ogni significato. È il caso del riso (48-112), del pane bianco (30-110), delle patate bollite (56-101)
• L'indice glicemico varia a seconda del grado di maturazione. Anche in questo caso, per alcuni alimenti la variazione è notevole e rende il valore poco significativo.
• Negli alimenti cucinati, l'indice glicemico varia a seconda degli ingredienti e della preparazione. Questo fatto implica che non si può determinare in modo preciso l’IG di un alimento cucinato in ambiente domestico o un alimento confezionato che non sia stato scelto come campione.
INDICE GLICEMICO
1) L'indice glicemico diminuisce se si aggiungono grassi o proteine
ad un alimento.
2) Il rilascio totale di insulina non dipende dall'indice glicemico ma
dal carico glicemico, ovvero dal prodotto tra indice glicemico e la
quantità di carboidrati che contiene l'alimento, espressa in
percentuale.
in un’alimentazione equilibrata, il carico glicemico è
automaticamente sotto controllo, poiché la quantità di carboidrati
è sotto controllo, e i grassi e le proteine, nonché l'assunzione di
alimenti sazianti come verdura e frutta, contribuiscono ad
abbassare l'indice glicemico anche dei cibi più a rischio.
Fabbisogno
PERDITE
CRESCITA
FONTI: - cibi “pronti” e trasformati 54%
- alimenti naturali 10%
- sale aggiunto 36%
SALE 1 g: 0,4 g DI SODIO UN CUCCHIAINO: 6 g
Apporto consigliato nell’infanzia : 1° anno da 350-750 mg/die dopo < 3
grammi/die di Na
IL SALE? MEGLIO POCO…
I GRUPPI ALIMENTARI
LATTE E DERIVATI CEREALI E DERIVATI,
TUBERI
FRUTTA E ORTAGGI,
FONTI DI VIT. A OLI E GRASSI
FRUTTA E ORTAGGI,
FONTI DI VIT. C CARNI PESCI E UOVA
LEGUMI
CONCETTI
• PORZIONE
Quantità ideale di un alimento (espressa in grammi)
ADULTI/BAMBINI
• FREQUENZA
Numero di porzioni consigliate/unità di tempo (espressa in numero di assunzioni,al giorno,settimana)
MINIMO/MASSIMO
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
BIMBI>6 ANNI-DONNE ANZIANE
ORTAGGI E FRUTTA
LATTICINI Formaggio
2 volte/sattimana
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
GRASSI
1-2 pz/die
3 pz/die
3 pz/die
5 pz/die
5 pz/die
CEREALI +
Tuberi 1 volta/settimana
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
Donne attive, uomini sedentari, adolescenti femmine
ORTAGGI E FRUTTA
LATTICINI Formaggio
3 volte/sattimana
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
GRASSI
2 pz/die
3 pz/die
3 pz/die
5 pz/die
7 pz/die CEREALI +
Tuberi 2 volta/settimana
LA PIRAMIDE ALIMENTARE
(Linee guida 2003)
Uomini attivi, adolescenti maschi
ORTAGGI E FRUTTA
LATTICINI Formaggio
3 volte/sattimana
CARNE-PESCE
UOVA-LEGUMI
GRASSI
2 pz/die
3 pz/die
4 pz/die
6 pz/die
9-10 pz/die CEREALI +
Tuberi 2 volta/settimana
TABLE 2. Total caloric intake; division in macronutrients; and iron, calcium, and fiber intakes in patients with celiac disease consuming a gluten-free diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group 1B)
The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac Disease? Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico, Margherita J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998
The Gluten-Free Diet: A Nutritional Risk Factor for Adolescents with Celiac Disease? Mariani, Paolo; Viti, Maria Grazia; Montouri, Monica; La Vecchia, Alessandra; Cipolletta, Elsa; Calvani, Luisa; Bonamico, Margherita J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 27, No 5, Novemer 1998
TABLE 3. Total number of consumptions and daily frequency of consumption for each kind of food by patients with celiac disease consuming a gluten-free diet (group 1A) and in those consuming a gluten-containing diet (group 1B)
DESCRIZIONE DELLE FARINE • FORZA (W): proprietà legata al contenuto di
proteine (8 -18%) e in particolare al contenuto di gliadina e glutenina che insieme compongono il glutine e alla capacità di assorbire acqua (50%-90%).
FARINE DEBOLI (biscotti, cialde, grissini e piccola pasticceria),
MEDIE (alcuni tipi di pane e pizza),
FORTI (pasticceria e pane),
SPECIALI p.e. Manitoba (pane e pizza).
Ruolo del glutine
Facilita la lievitazione, migliorando la qualità del pane.
Migliora la tenuta di cottura della pasta.
Conferisce qualità organolettiche tipiche ai prodotti da forno.
Tenacità dell’impasto (P)
Estensibilità dell’impasto (L)
GRADO DI RAFFINAZIONE O ABBURATTAMENTO:
in base al contenuto in fibre,proteine,vitamine,grassi enzimi,
amidi.
FARINA TIPO 00,TIPO 0,TIPO 1,TIPO 2, TIPO
INTEGRALE.
GRADO DI CRISTALLINITA’ DELL’AMIDO:
FARINA DI GRANO DURO (semola, semola rimacinata, pasta,
pane regionale, cous-cous),
FARINA DI GRANO TENERO.
La trafilatura e l’essiccamento hanno un ruolo nella tenuta
di cottura della pasta
FARINE CON GLUTINE: per pasta, pizza, dolci, pane e pane integrale, pane a base di cereali ingredienti: frumento, lievito, sale, fiocchi di cereali, malto, cereali maltati, zucchero, destrosio, sedi lino, semi di sesamo, semi di girasole, farina di mais, semola, grano saraceno, farro, orzo, segale, latte scremato FARINE SENZA GLUTINE: farina, mix pane, mix dolci, mix pane rustico, mix pane fibra+, mix pizza, per pane e paste lievitate ingredienti: amido di mais, amido di tapioca, crema/farina di riso, grano saraceno, lievito, sale, zucchero, destrosio, farina di semi di carruba, di guar, di lino, proteine di lupino, fibra di mele, crusca di pisello, riso, latte in polvere, inulina, fecola di patate
FARINE IN COMMERCIO
Farine con glutine
Farine senza glutine
Minimo Massimo Minimo Massimo
Grassi % 0.7 4.5 0.2 2.6
Carboidrati % 59.3 77.0 63.0 87.7
• zuccheri 1.2 2.4 0.2 4.0
Proteine % 8.7 14.8 1.2 6.1
Fibre % 2.2 8.4 1.6 13.0
CONFRONTO PRODOTTI SENZA GLUTINE
PRODOTTI COMUNI DEL COMMERCIO
lipidi range (media)
PRODOTTI SENZA GLUTINE
lipidi range (media)
PASTA SECCA (vari formati)
0,6 2 (1,5)
PASTA SECCA (vari formati)
O,9 2,1 ( 1,6)
FARINA (semplice o Mix)
0,7 1,7 ( 1,2 )
FARINA (semplice o Mix)
0,2 0,4 (0,6 )
GRISSINI
6 13,7
( 10,5 )
GRISSINI
5,5 12,2 ( 8,7 )
CRACKER
10,4 14,5
( 13 )
CRACKER
11,6 20 ( 14,3 )
FETTE TOSTATE
5 6,2 ( 6 )
FETTE TOSTATE
1,5 9,6 ( 4,8 )
PANE confezionato (formato medio)
3,1 5 ( 4 )
PANE (formato medio tipo baguette)
2,4 7,8 ( 4,5 )
PANE A FETTE (confezionato)
3,1 6,8 ( 4,8 )
PANE A FETTE (confezionato)
1,5 9.1 ( 5,7 )
CONFRONTO PRODOTTI SENZA GLUTINE
PRODOTTI COMUNI DEL COMMERCIO
lipidi range (media)
PRODOTTI SENZA GLUTINE
lipidi range (media)
PANINI (confezionati)
5 6,5 ( 6 )
PANINI
2,4 7,9 ( 5 )
PANCARRE’
5,5 6,5
( 5,9 )
PANCARRE’
4,1 5,4 ( 4,7 )
BISCOTTI SECCHI
8 15
( 12 )
BISCOTTI SECCHI
8,7 16,5 ( 12,5 )
FROLLINI
16 21
( 18 )
FROLLINI
14 28,7 ( 20,4 )
WAFER classici
25 30
( 27 )
WAFER classici
26,9 41 ( 32 )
MERENDINE
9 23
( 18 )
MERENDINE
14,4 22,9 ( 19 )
Note per l’elaborazione dei dati:
Sono stati presi in considerazioni le marche più comuni (sia per i prodotti senza glutine che quelle con il glutine)Non sono stati valutati i prodotti light che comunemente si possono reperire sul mercato Si sono messi a confronto gli alimenti che presentano , approssimativamente, le stesse caratteristiche bromatologiche.
Un’area promettente è rappresentata
dall’utilizzo di :
• Cereali minori ( teff, miglio , fonio )
• Pseudocereali ( quinoa, amaranto )
La favorevole composizione bromatologica, potrebbe migliorare
la qualità nutrizionale della dieta senza glutine e favorire il controllo della spesa …i
DIETA GF E INDICE GLICEMICO • Scarsa letteratura soprattutto in vivo • Scarsa numerosità del campione • Differenti popolazioni con differenti
finalità • Risultati contrastanti • Valutazione su poche tipologie di
prodotti (soprattutto quelli più recenti)
Concetto di «indice glicemico del pasto»
FINALITA’ dell’ ETICHETTATURA
• - Non indurre in errore l’acquirente sulle caratteristiche del prodotto alimentare
• - Non attribuire al prodotto alimentare effetti o proprietà che non possiede.
• - Non suggerire che il prodotto alimentare possiede caratteristiche particolari, quando tutti i prodotti alimentari analoghi possiedono
• - Non attribuire al prodotto alimentare proprietà atte a prevenire, curare o guarire una malattia fatte salve le disposizioni comunitarie relative alle acque minerali e i prodotti destinati ad un’alimentazione particolare.
DL 23 giugno 2003 N° 181 attuazione direttiva 2000/13/CE
La pubblicita’
• Le merendine più amate
• Puro piacere dei sensi
• Semplici delizie
• Lasciati prendere dal lato oscuro del piacere
• Goloso da tutti i lati
• La voglia di sgranocchiare non conosce orari
• Lo snack croccante 3 volte più sfizioso
• Il buon giorno che volevi
• Se non ti lecchi le dita godi solo a metà
• Golose novità da leccarsi i baffi
• Il gusto tutte le volte che vuoi
• Un’esplosione di golosità
• Il gusto della leggerezza
• Una saetta squisita che ti cambia la vita
DICITURE OBBLIGATORIE
1. DENOMINAZIONE DI VENDITA 2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI 3. PESO O VOLUME 4. TERMINE DI CONSERVAZIONE 5. MODALITA’ DI CONSERVAZIONE 6. LOTTO DI PRODUZIONE 7. NOME, RAGIONE SOCIALE O IL MARCHIO DEPOSITATO E LA SEDE DEL PRODUTTORE L 322 18/05/1982 e DL 109 27/01/1992 - DL 23 giugno 2003 N° 181
IN LINGUA ITALIANA
2. ELENCO DEGLI INGREDIENTI:
DICITURE OBBLIGATORIE …
è la lista, in ordine di peso DECRESCENTE, di tutte le sostanze usate nella preparazione e presenti nel prodotto finito.La legge non prevede l’indicazione della percentuale .
p.e.
Fette biscottate: farina di grano tenero tipo “0”,olio vegetale,destrosio,lievito naturale,sale, estratto di amido,farina di cereali maltati.
ETICHETTA NUTRIZIONALE VERSIONE SEMPLIFIACATA
VERSIONE COMPLETA
PER 100 gr
PZ 30 gr
Energia 443 Kcal
139 Kcal
Proteine 69.2 g 21.8 g
Carbo idrati
69.2 g 21.8 g
Lipidi 14 g 4.4 g
Per 100 gr
PZ 30 gr
Energia 443 Kcal 139 Kcal
Proteine 69.2 g 21.8 g
Carbo - idrati di
cui zuccheri
69.2 g
3 g
21.8 g
0.9
Lipidi di cui saturi coleste-
rolo
14 g
4.6 g
7 mg
4 g
1.28 g
2.21 mg
Fibra 2.5 g 0.79
Sodio 0.60 g 0.19 g
ADESIONE A DIETA GF (RAGAZZI E ADOLESCENTI)
ANNI ’88 -’98 : 52-82% Mariani P., ‘98 (Italia) Roma E. , 2010 (Grecia) Hopman E., 2006 (Olanda) Kurppa K., 2012 (Finlandia) C 81% NC 19% * test ematologici positivi **possibili errori accidentali
C NC C NC C NC
64% 36% 58% 42% 75% 25%
53% * 47% 44% * 56% 65%** 35%
CONSUMO DI PRODOTTI GF DEL COMMERCIO (bambini e adolescenti)
Ansaldi N. (1995): • 30 % delle Kcal/die • 22.9 % dell’apporto di carboidrati (50% delle Kcal/die) ------------------------------------------------------------------------------------- Zuccotti G. (2012): • 36 % delle Kcal/die • 49.9 % dell’apporto dei carboidrati (53,2% delle Kcal/die) *
* Rappresentato da: 30 % pasta 24 % biscotti e snack dolci 23 % pane e sostituti 16 % farine 5 % piatti pronti 2 % altro ------------------------------------------------------------------------------------- Aumentare il consumo di prodotti naturalmente privi di glutine
(gruppo cereale e tuberi, gruppo legumi e gruppo frutta)
DIETA ADEGUATA E BILANCIATA
CONSULTAZIONE PRECOCE DIETISTA - Educazione alla
dieta SG -Raccomandazione sui
cibi, etichette nutrizionali, scelta
degli alimenti
FOLLOW UP CONTINUO E A LUNGO TERMINE
-Migliora la compliance -Valutazione dello stato
nutrizionale -Precoce riconoscimento
di deficit/squilibri nutrizionali
FRUTTA E VERDURA -raccomandate minimo 5
porzioni/die -frutta e verdura sono a
basso contenuto calorico e ricche in vitamine,
minerali, antiossidanti
PRODOTTI SENZA GLUTINE -Attenzione alla scelta dei prodotti SG, valutando le etichette nutrizionali e la
composizione dei nutrienti -preferire il consumo di
prodotti arricchiti/fortificati in ferro e folati
PSEUDO-CEREALI -includere l’assunzione di questi cereali nella dieta SG, in quanto
sono importanti fonti di proteine, fibre, ferro,
acido folico e acidi grassi polinsaturi
ALIMENTI NATURALMENTE SG
-da preferire rispetto a i prodotti commerciali SG (riso, patate, maizena)
-incoraggiarel’assunzione di alimenti naturalmente
ricchi di folati e ferro (verdure a foglia verde, legumi, carne, pesce)
ATTIVITA’ FISICA !!