0 .
c
; ......
BUPATI SIDOAR~O
KEPUTUSAN BUP A TI SIDOARJO NOMOR ~6 TAHUN 2003
TENTANG
RETRIBUSI PELA YANAN RA WAT INAP PA VIL YUN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
Menimbang
Mengingat
MENETAPKAN
BUP A TI SIDOARJO
Bahwa dalam upaya mengoptimalkan pelayanan rawat inap di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo, maka dipandang perlu menetapkan Retribusi Pelayanan Rawat Inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo, dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati Sidoarjo.
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1985 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
5. 6.
7.
8. 9.
Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah ; Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Daerah ; Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom ; Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah; Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 2 Tahun 2001 tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Sidoarjo;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 8 Tahun 2003 tentang Perubahan Pertama Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 14 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
MEMUTUSKAN :
KEPUTUSAN BUP ATI SIDOARJO TENTANG RETRIBUSI PELA Y ANAN RA WAT INAP PA VIL YUN RUMAH SAKIT . UMUM DAERAH (RSUD) KABUPATEN SIDOARJO.
·'
0
c
2
Pasal 1
Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan :
a. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;
b. Pavilyun adalah Pavilyun yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;
c. Rawat lnap adalah Pengobatan atau Pengobatan dengan menginap di Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo ;
d. Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan ;
e. Dokter adalah Dokter yang bertugas pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo;
f. Visite Dokter Spesialis adalah Jasa yang harus dibayar oleh penderita untuk setiap kali pemeriksaan/kunjungan di ruang rawat inap kepada Dokter Spesialisnya;
g. Visite Dokter Umum adalah Jasa yang harus dibayar oleh penderita untuk setiap kali pemeriksaan/kunjungan di ruang rawat inap kepada masingmasing Dokter ;
h. Sewa Kamar adalah Biaya yang harus dikeluarkan oleh penderita untuk memakai kamar setiap hari ;
1. Biaya Makan adalah Biaya yang dikeluarkan oleh penderita untuk mendapatkan ma.kan 3 x (tiga kali) sehari;
J. Alat Habis Pakai adalah Biaya yang harus dikeluarkan oleh penderita untuk keperluan alat habis pakai dasar setiap hari;
k. Perawatan adalah Pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh semua tenaga paramedis, dengan mempergunakan/pemakai obat-obatan, alat-alat kedokteran, serta perkakas rumah tangga, makan dan minum ;
1. Penderita adalah Orang yang menderita sakit yang berobat dan atau memerlukan perawatan kesehatan ;
m. Tindakan Medis adalah Semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa, terapilpengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat tenaga medis yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu ;
n. Penunjang Diagnostik adalah Pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosa ;
o. Penjamin adalah Orang atau Badan yang bertanggung jawab atas biaya pelayanait kesehatan seseorang yang menjadi tanggungannya.
Pasal2
Menunjuk Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pemungutan Retribusi pelayanan rawat inap di Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sudoarjo.
Pasal3
Besamya tarif Retribusi pelayanan rawat inap Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo, sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
3
0
Pasal 4
(1) Pimpinan!Direktur Pavilyun Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo bertugas memungut retribusi sebagaimana dimak:sud dalam pasal 3 ;
(2) Pungutan retribusi sebagaimana dimak:sud pada ayat (1) disetor secara bruto ke Kas Swadana Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo.
Pasal 5
Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, sepanjang mengenai pelak:sanaannya ak:an diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Rumah Sak:it Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo.
Pasal 6
(1) Keputusan ini berlak:u sejak: tanggal ditetapkan;
(2) Keputusan ini diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di S I D 0 A R J 0 pada tanggal )..O A~v J .fv 1 2003
BUPATJ,SIDOARJO
H. WIN HENDRARSO
LAMPIR.AN KEPUTIJSAN BUP ATI SIDOARJO NOMOR : l.6 TAHUN2003 TANGGAL :J.O. A~U$rv$ 2003
USULANTARIFRAWATINAPRUANOPA~YUN
TAHUN2003
1 ScwaKamar 220.000 199.500 166.000
2 Viaitc Dokter Spcsialia 60.000 55.000 50.000
3 Visite Dokter Umwn 45.000 40.000 35.000
Keteraogan ;
I. Sewa kamar mellputi :
1. Oporasional kamar.
2. Biaya makan.
3. Jasa tindakan kcpcrawatan.
4. Alat Habis Pakai Dasar ( tcrlampir ).
II. Tarif sewa kamar Udak termasuk :
1. Jasa tindakan media non opcratif dokter apcsialis.
2. Obat-obatan yang di rcscp.
3. Jasa pcmcriksaan pcnunjang medik ( Laboratorium, Radiologi, ECG ).
PERINCIANSEWAKAMARRUANOPAVU.YUN TAHUN2003
1 ScwaKamar 140.000 126.000 100.000
BiayaMakan 22.500 21.000 17.000
Jasa Tindakan Pcrawatan so.ooo 45.000 4l.SOO
lU.SOO 191.000 1!8.500
Alat Habis Pakai Dasar 7.500 7.500 7.500
JUMLAH 110.000 199.SOO 166.000
141.000
45.000
30.000
80.000
16.000
37.500
133.!00
7.500
141.000
~~]!R~~~: 1.
!mml~I~~ 2.
~1!timi 3.
PENYESUAIAN POLA TARJF DI RUANO PAVILYUN TAHUN2003
:rmmm~I~l~~~Illflii2IMmr::::::::::::::~:::::::: : :: : ::: !l1I~~Ii!:P:il~~l1\~!l~~;~~ [l~i;i)i!l::~::~:::~::::::~ r.:;:;;;;:;;;:
. ·:·; .. ;:;:: ::::::::::::::::::
QfERASIQ~AL KEC~ I ScwaOK S9.000 S9.000 S2.000
Doktcr 208.000 208.000 178.000
Dokter Anasthcsi 63.000 63.000 S4.000
Ass. Doktcr 21.000 21.000 18.000
Ass. Anasthcsi 21.000 21..000 18.000
A H P Daaar ( terlampir ) 38.000 38.000 30.000
Kclompok Jcnis Tind. ( tcrlampir )
410.000 410.000 350.000
!i~i~1!IflJI1Ii~~!~i1!1~i!l~i~l!i!mii~1!~!;);!11}!]!1il!Iili!1!1li!l\i!I~ IIJ!~il!i!~lill!~~i;ijil~~~li!Il)ll ;;;;;;;;;;;;;;;;;;:;:;;;:;;;;;;;;;;;;;: E:::::::::::::;:;:;:;:;:: ~: ~~ ~: r:~=~~r:~; ~;~: ~;~: ~~~;~;~:m •::::::::;;;;;:;:; ;;;;;:;;
QI!ERASIQ~AL K~IL 11 ScwaOK S9.000 S9.000 S2.000
• Dokter 270.000 249.SOO 213.SOO
Dokter Anasthcsi 80.000 1S.SOO 6S.OOO
Ass. Doktcr 27.000 25.000 21.500
Ass. Anasthcsi 27.000 25.000 21.SOO
A H P Dasar ( terlampir ) 38.000 38.000 38.000
Kclompok Jcnis Tind. ( tcrlampir )
501.000 471.000 411.500
i!ili~Jm~mm!~l1~1fj~!~~~E~jil~~~~~l\Ij1~ilij~l~E~i~I~l~1~i!i~lilll1l~\Il~i ;;::::::::::::::::::;:::::::::::::::::::::: !m1l~l~l~Illm~Iil~~!li~m~ ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: OP;&RASIQNL\1 KE~IL W SewaOK S9.000 S9.000 S2.000
Doktcr 350.000 300.000 2S6.000
Dokter Anasthcsi 105.000 91.000 78.000
Ass. Dolder 3S.OOO 30.000 26.000
Ass. Anasthcsi 3S.OOO 30.000 26.000
A H P Dasar ( terlampir ) 38.000 38.000 11MO - ,_
Kclompok Jcnia Tind. ( tcrlampir )
622.000 548.000 476.000
;:;;;:;;o;;;;;:;;;;;;;;;;:;: ·;·;
S2.000
139.000
42.000
18.000
14.000
24.000
'liC OOR --- --~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
S2.000
167.000
Sl.OOO
17.000
17.000
38.000
'U'l ROO -::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: mm~=~=~===~=~=~~===~m:::::
S2.000
201.000
61.000
20.500
20.SOO
38.000
393.000
~119111 11l1Ji11~~1i111ti1ll~Jf:il~:f::.~~m1;1;1:1W@1J~11i11rr 1:ilf11f1~1£H1rJt~ 1~~f11in!~1\1\111~~j· ~tl~l1~i1\i@f:~\lfi@1;~m;1 fm~m}~1Dt@@1m) 4. OPERASIONAL SEJ>ANG I
ScwaOK 266.SOO 266.SOO 196.SOO 186.500
Doktcr 682.500 648.500 616.000 585.000
Dokter Anasthesi 205.000 195.000 185.000 175.000
Aas. Dokter 70.000 66.500 63.000 60.000
Aaa . .Anasthcsi 70.000 66.500 63.000 60.000
A H P Dasar ( terlampir ) 206.000 206.000 206.000 206.000
Kclompok Jcnis Tind. ( terlampir )
1.500.000 1.449.000 1.329.500 1.273.000
5. QfERASIO~AL ~WA:i2 II ScwaOK 266.SOO 266.500 196.500 186.500
Doktcr 887.500 843.000 800.000 760.000
Dokter Anasthcsi 266.500 253.000 240.000 228.000
Aas. Dolder 91.000 86.SOO 82.000 78.000
Ass. Anasthcsi 91.000 86.500 82.000 78.000
A H P Dasar ( tcrlampir ) 206.000 206.000 206.000 206.000
Kclompok Jenis Tind. ( terlampir )
1.808.500 1.741.500 1.606.500 1.536.500
6. Q~ERASI!mAL SEDANG Ill ScwaOK 266.500 266.SOO 196.~00 186.500
Dokter 915.000 894.000 846.000 713.000
Dokter Anasthesi 346.500 329.000 312.500 297.000
Ass. Dolder 118.000 112.000 106.500 101.000
Ass. Anasthcsi 118.000 112.000 106.SOO 101.000
A H P Dasar ( terlampir ) 206.000 206.000 206.000 206.000
Kclompok Jcnis Tind ( terlampir )
1.970.000 1.919.500 1.774.000 1.604.500
l!J:\~~ 1i1i1i11tm1t111imri~~~11ti~=;~;~;~;;1i1imi1m1i1iii1riir~1mmr i1iii1i1i1i1i1£PHml1: lmmimi!!t}% m1imi1itliliJi11mii1ill ~i1ili1HflBmmmirr 7. QpERASIONAL BESAB I
ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600
Doktcr 1.380.000 1.311.000 1.220.000 1.200.000
Doktcr Anasthesi 420.000 399.000 379.000 360.000
Ass. Dolder 141.000 134.000 127.500 121.000
Ass. Anuthcsi 141.000 134.000 127.500 121.000
A H P Dasar ( tcrlampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400
Kclompok Jenis Tind. ( terlampir )
1.900.000 1.796.000 1.594.000 1.541.000
8. QfERASIO~A!t DESAR II ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600
Dolder 1.795.000 1.10S.SOO 1.620.000 1.539.000
Dokter Anasthesi S45.000 518.000 492.000 467.500
Ass. Dokter 183.000 174.000 165.000 156.750
Ass. Anasthcsi 183.000 174.000 165.000 156.750
A H P Dasar ( tcrlampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400
Kclompok Jenis Tind. ( terlampir )
3.514.000 3.389.500 3.182.000 3.060.000
9. OPERASIONAL USAR !II
ScwaOK 381.600 381.600 303.600 303.600
Dolder 2.335.000 2.219.000 2.108.000 2. 000. ()()()
Dokter Anasthesi 707.SOO 672.000 638.SOO 606.SOO
Asa. Dolder 238.000 226.000 215.000 205.000
Ass. Anaathcsi 238.000 226.000 215.000 20S.OOO
A H P Dasar ( terlampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400
Kelompok Jenis Tind. ( terlampir)
4.336.400 4.161.000 3.916.500 3.756.500
10. QEERA~IONAL KHUSUS
ScwaOK S42.600 642.600 41S.600 41S.600
Doktcr 3.03S.SOO 2.884.000 2.740.000 2.60S.OOO
Dolder Anasthesi 920.000 890.000 850.SOO 810.000
Ass. Dober 310.000 295.000 280.000 266.000
Ass. Anasthosi 310.000 295.000 280.000 266.000
A H P Dasar ( tmampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400
Kclompok 1cni.s Tind. ( tcrlampir )
5.554.400 5.343.000 5.002.000 4.799.000
11. Q~ERAS!QtfAL CANGGm
ScwaOK S42.600 642.600 41S.600 41S.600
Doktcr 3.035.500 2.884.000 2.740.000 2.605.000
Dolcter Anasthesi 920.000 890.000 8SO.SOO 810.000
Asa. Dolder 310.000 295.000 280.000 266.000
Au. Anasthosi • 310.000 29S.OOO 280.000 266.000
A H P Dasar ( tcrlampir ) 436.400 436.400 436.400 436.400
Kelompok 1enis Tinct. ( terlampir )
5.554.000 5.343.000 5.002.000 4. 799.000
Catatan:
) Operasi khusus 1 Yz kali Operasi Besar m
' '
' '
c
USULAN POLA TARIF OBSGYN
P AR]ll~ NORMAL DOKTEB SewaVK 30.000 28.000 2S.OOO 25.000 Dokter 730.000 693.SOO 659.000 626.000 Ass. Doktcr 105.500 101.000 88.500 83.500 A H P Dasar (tcdampir) 64.500 64.500 60.000 52.500 Kolomook Jcnis Tind. (terlamoir)
930.000 887.000 832.500 787.000 ···----------------------------------------------------- ----·------------------- ................................................ ----------------------- ........................................... ..
PARIUS ABNORMAL ! Tanpa Dolder Anak.}
ScwaVK. Dokter Ass. Doktor A H P Dasar (tedarnpir) Kclompok Jenis Tind. (terlampir)
PARIUS ABNORMAL ( Dengan Dolder Anak)
ScwaVK Doktor Ass. Dolder Dokter Anak A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)
PABTI!S ABNORMAL ( Dengan Perawat Anak)
SewaVK Dokter Ass. Doktcr Perawat Anak A H P Daaar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tinct. (terlampir) ......................................................... ~ ......................................
PARTUS BIDAN VK Bidan A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)
30.000 950.000 140.000 64.500
1.185.000
30.000 950.000 140.000
237 .. 500 64.SOO
1.422.000
30.000 950.000 140.500
50.000 64.500
.. ............ __________________
1.134.500
30.000 2SS.SOO
64.500
350.000
28.000 902.500 132.500 64.SOO
1.127.500
28.000 902.500 132.500 22S.SOO
64.SOO
1.353.000
28.000 902.SOO 132.500 45.000 64.SOO
............................................. 1.172.500
28.000 241.000
64.500
333.500
2S.OOO 857.500 122.500 60.000
25.000 815.000 115.000
55.000
1.065.000 1.010.000
25.000 25.000 857.SOO 815.000 122.500 115.000 214.000 204.000 60.000 55.000
1.279.000 1.214.000
25.000 25.000 857.500 815.000 122.500 115.000 40.000 35.000 60.000 55.000
----------·-·--------- ...........................................
1.105.000 1.045.000
25.000 25.000 229.000 217.500 60.000 60.000
314.000 301.500
== ====~~~======= :::::::::::=~=~=========~=======ttfti:&~~=:::::::::::::::::{{:~===~=~=n~=~=::}}x];.r:t::::} ::~:}~{:v~t:lft:{:: =~=~:}~{:tl~:}::~:::~::} {}:}~:~::D}{:~:~::{
~URETAGE ScwaVK 30.000 28.000 25.000 25.000
Dokter 417.500 400.000 377.000 358.000 Ass. Dolder 48.000 47.500 38.000 37.000
AHP Dasar (tcrlampir) 64.500 64.500 60.000 50.000 Kelompok Jcnis Tind. (terlampir)
560.000 540.000 500.000 470.000
CURETAGE KARENA PENY. -DEAD CONCEPTIR -MOLAH - MI§SED ABOUR ScwaVK 30.000 28.000 25.000 25.000 Dolder 950.000 902.500 857.500 815.000
( Ass. Doktcr 140.500 132.500 122.500 115.000 AHP Dasar (tedampir) 64.500 64.500 60.000 55.000 Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir)
1.185.000 1.117.500 1.065.000 1.010.000
QfERASIQB~~~£~~ ScwaVK 381.600 381.600 303.600 303.600 Dolder 1.795.000 1.705.500 1.620.000 1.539.000 Dolder Anasthcsi 545.000 518.000 492.000 467.500 Ass. Dokter 183.000 174.000 165.000 156.750 Ass. An.aathcsi 183.000 174.000 165.000 156.750 AHPDasar (tcrlampir) 436.400 436.400 436.400 436.400 Kclompok Jcnis Tind. (tcrlampir) Rcsusitasi Doktcr ADak 448.750 426 . .500 405.000 384.750
( 3.971.750 3.816.000 3.587.000 3.444.750
USULAN T ARIF PENDERIT A PA vn.. YUN YANG DIRA WAT DI RUANO ICU ANASTIIESI I ICU JANTUNG
ScwaKamar
BiayaMakan
Jasa Tindakan Perawatan
Alat Habit Pakai Daaar
Oxygen
JUMLAH
Visite Dotter Spesialis
USULAN T ARIF PENDERITA PAVILYUN YANG DIR.A WAT DI RUANO R R
Scwa.Kamar 65.000 65.000
Jasa Tindakan Perawatan so.ooo 4S.OOO
115.000 110.000
Alat Habis Pakai Daaar 20.000 20.000
135.000 130.000
Oxygen 2S.OOO 25.000
JUMLAH 160.000 155.000
Visite Dolder Spesialia 60.000 S5.000
65.000
40.000
105.000
20.000
125.000
2S.OOO
150.000
50.000
65.000
3S.OOO
100.000
20.000
110.000
25.000
145.000
45.000
SewaKamar
USULANT~PEND~APAV~YUN YANGDJRAWATDIRUANGBAYI
Jaaa Tindabn Pcrawatan
Alat Habis Pakai Dasar
JUMLAH
Visite Dolder Sposialis
USULAN T AR.IF PENDERITA RA WAT GABUNG DENGAN mu DI RUANG PA VIL YUN
ScwaKamar 35.000 30.000 is.ooo Alat Habis Pakai Dasar 7.500 7.500 7.500
JUMLAH 42.500 37.500 32.500
60.000 ss.ooo 50.000
20.000
7.500
27.500
1.
c
2.
3.
4.
USULAN POLA TARIF NON OPERATIF ORTOPEDI DI RUANO PAVILYUN
REPOSISIDENGAN GENERAL MMTHESIJ21 Q"
SewaOK 266.500 266.500 196.500
JauDolcter 682.~ 682.500 587.500
Dokter Anastheai 205.000 205.000 170.000
Ass. Dok.tcr 70.000 70.000 60.000
Ala. Anasthesi 70.000 70.000 60.000
A H P Dasar (tcrlampir) 206.000 206.000 206.000
Kelompok Jenis T'md. (tcrlampir)
l.SOO.OOO 1.500.000 1.280.000
PASANG GIPS KECIL (FEA) + SKINIRAKSI
JuaRS 12.000 12.000 12.000 JasaDokter 230.000 210.000 180.000 Jua Als. Dolder 20.000 18.000 15.000 A H P Dasar (terlampir) 7.000 7.000 7.000 Kclompok Jcnia Tind. (tcrlampir)
.................................. ___ . __________ ... ________________ ......... -----------------·----- ---·----------··-------- ................................................ 169.000 147.000 114.000 -----------------··------------------·---------------
_____________ ... ________ ................................................ .. ................... -.........................
PASANQ GIPS BESAB (FEBl
JuaRS 16.000 16.000 16.000 JuaDokter 290.000 265.000 220.000 Jaa Ass. Doktcr 26.000 24.000 20.000 A H P Dasar (terlampir) 7.000 7.000 7.000 Kclompok Jcnia Tind. (tcrlampir)
339.000 lll.OOO 263.000
SJQ!.ETALTRAKSJDI OK
OK 59.000 59.000 52.000 Dolder 270.000 250.000 225.000 Ass. Dolctcr 65.000 60.000 55.000 A H P Dasar (tedampir) 38.000 38.000 38.000 Kelompok Jenis Tinct. (tcrlampir)
431.000 407.000 370.000
186.500 495.000 142.500 47.500 47.500 206.000
1.U5.000
12.000 150.000 13.000 7.000
-----------------------182.000
........................... --.. -.............. ---
16.000 200.000 18.000 7.000
241.000
52.000 200.000 50.000 38.000
340.000
\.
USULAN POLA T ARIF RUANO P ARU
1. fA§~~W~J2 SewaOK Dolder Ass. Dolder A H P Dasar (tcrlampir) Kclompok Jcnis Tind (tcrlampir)
2. fLI(URA FUNG§I SewaOK Dolder Ass. Dokter A H P Dasar (tcrlampir ) Kclompok Jcnis Tind (tcrlampir)
3. SPOOLING SewaOK Dolder Ass. Doktcr A H P Dasar (terlampir) Kelompok Jenis Tindk.(terlampir)
Catatan : - Oto 1 Y: I Tartp
59.000 300.000 65.000 112.500
SJ6.500
29.500 150.000 32.500 56.250
268.250
29.500 150.000 32.500 S6.2SO
268.lSO
59.000 275.000 60.000 112.500
506.500
29.500 137.500 30.000 56.250
2S3.2SO
29.500 137.500 30.000 56.250
2S3.l50
52.000 250.000 55.000 90.000
447.000
26.000 125.000 27.500 45.000
llJ.SOO
26.000 125.000 27.500 45.000
223.500
52.000 225.000 50.000 75.000
402.000
26.000 112.500 25.000 37.500
201.000
26.000 112.500 25.000 37.500
201.000
USULAN POLA T Aim' POUT H T
Enrut Serumen I GarbutaJa AHP Dasar 2.400 2.200 2.000 1.800
JasaRS 5.600 5.300 5.000 4.700 JasaDokter 25.000 25.000 20.000 20.000
33.000 31.500 27.000 26.500
Extrui Corpal/ Kaostik AHP Duar 9.500 9.000 8.250 7.500 JasaR S 22.SOO 22.000 20.250 18.500 Jasa Dolder 35.000 35.000 25.000 25.000
67.000 66.000 53.500 51.000
Tampon Epistaxis/Biopsi Tonsil 21.900 21.900 21.900 21.900 AHP Dasar 58.600 58.600 58.600 58.600 JasaR S '90.000 90.000 75.000 75.000 laRa I Jnl(fer
170.500 170.500 155.500 155.500
lndsi Abses Septum Incisl Abses Peritonsil 19.500 19.500 19.500 19.500
A H P Dasar 52.000 52.000 52.000 52.000
( Jasa R S 150.000 150.000 125.000 125.000
.J.aaa.DokteJ:. ........•.....•.................. --·---------·---·····-··--- --·----·---·····-·····--- -----·---··--·········--·-- -····-·-·····-···-······ 111.500 ll1.500 196.500 196.500
lnclsl Abses Pre + Retra Aurl euler I Biopsi Nuoparing 21.900 21.900 21.900 21.900 AHP Dasar 58.600 58.600 58.600 58.600 JasaR S 120.000 120.000 100.000 100.000 JaAa Dolcter
100.500 100.500 180.500 180.500
Para Sintetis I Reposisi Fr. Of -Nasal/ Extraxi PoUp MAE 198.000 198.000 198.000 198.000 AHP Dasar 237.000 237.000 237.000 237.000 Jasa R S 300.000 300.000 250.000 250.000 I2u 11nlctP.r
735.000 735.000 685.000 685.000
.o .. '' ' .• r
USULAN T AR1F BARU PEMBACAAN FOTO /USO PAVILYUN RSUDSIDOARJO
1. Baca Foto
2. Foto Konttu
3. USG
26.000
78.000
78.000
26.000
78.000
78.000
19.500
65.000
65.000
USULAN POLA T ARIP PEMBACAAN E C 0 RUANO PA VIL YUN
1. AHP JasaR S Jaaa Assisten Dokter JasaDoktcr
27.400 13.750 13.7~
26.000
24.000 12.050 12.0~
26.000
23.400 11.750 11.750 19.500
19.500
65.000
65.000
20.650 10.300 10.300 19.500
--·--------------·-----------·--------·--·-···-·······- ----------------------- ------------------·--·--- -------------------------- ----------·------------80.900 74.100 66.400 60.750
! ) •
TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI PA VIL YUN TAHUN2003
ifS~i ;1~~%MtM~~Tf:t1mJ~: /~1~1f:R\R\t? ~tt~~\lff ~\mMl1\WYll1!~~l~i1~~tm @\1\li~Vff:l\)j~j~~j\j~ Rp. 37.500 1 SITOLOGI PAP TEST Rp. 30.000 Rp. 31.500 Rp. 35.000
l SITOLOGI CAIRAN Rp. 47.000 Rp. 50.000 Rp. SS.OOO Rp. 65.000
3 BIOPSI 1 BAHAN Rp. 60.000 Rp. ~.000 Rp. 75.000 Rp. 85.000
4 KURET Rp. 60.000 Rp. 6~.000 Rp. 75.000 Rp. 85.000
s FAM1BAIIAN Rp. 80.000 Rp. 85.000 Rp. 100.000 Rp. 110.000
6 BIOPSI ORGAN DALAM Rp. 80.000 Rp. 85.000 Rp. 100.000 Rp.llO.OOO
7 FAM KANAN DAN K1RI Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp. 155.000
8 PROST AT Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp.155.000
•' 9 FNABTANPAPASIEN Rp. US.OOO Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp. 155.000
10 TIJMOR KANDUNGAN Rp. 115.000 Rp.130.000 Rp.140.000 Rp. 155.000
11 TIIYROID Rp. 115.000 Rp. 130.000 Rp. 140.000 Rp.l55.000
1l BAHAN TAH BSO Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp.175.000
13 RESESIUSUS Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp.155.000 Rp.175.000
14 RADIKALITAS TIJMOR Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp. 175.000
IS FNAB DENGAN PASIEN Rp. 140.000 Rp. 145.000 Rp. 155.000 Rp. 175.000
16 MASTEKTOMI Rp. 175.000 Rp. 180.000 Rp. 185.000 Rp.195.000
17 AMPUfASI 1ULANG Rp. 175.000 Rp. 180.000 Rp. 185.000 Rp. 195.000
Nil;
1. JASA TERSEBUf DIAT AS BELUM TERMASUK JASA KONSUL; 2. JASA KONSUL MENURUT ATIJRAN Y ANO BERLAKU Dl PAV1LYUN.
Ditctapkan di S I D 0 A R 1 0 pada tanggat )..b A!J~> -to,~ 2003
BUP ATI SIOOARJO ?
R WIN HENDRARSO