Download - C1' - Sincopa
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
1/42
UMF Carol Davila Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar
Clinica de Cardiologie
Prof. Dr. Crina Sinescu
- Campulung Muscel 2009 -
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
2/42
Sincopa este o pierdere tranzitorie a starii de constienta
(Transient Loss of Consciousness=T-LOC; Pierdere de
constienta=PC) datorata hipoperfuziei cerebrale globale
tranzitorii si se caracterizeaza printr-o instalare rapida, durata
scurta si recuperare spontana si completa
In unele cazuri, sincopa poate fi precedata de o perioada
prodromala: greata, transpiratii, slabiciune, tulburari vizuale
Tipic, sincopa dureaza cel mult 20 s; rar este mai lunga,durand pana la cateva minute.
Guidelines on Diagnosis and Management of Syncope 2009
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
3/42
1. Pierderea partiala sau totala a constientei, dar fara hipoperfuzie cerebralaglobala:
Epilepsie
Anomalii metabolice: hipoglicemia, hipoxia, hiperventilatia cu hipocapnie
Intoxicatii
1. AIT vertebrobazilar
2. Fara alterarea starii de constienta:
Catalepsia
Drop-attack(s)
Cazaturi Functional ( pseudosincopa psihogena) / (isteria)
AIT de origine carotidiana
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
4/42
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
5/42
1. Sincopa reflexa (sincopa mediata neural)
Vasovagala
In conditii de stres emotional: frica, durere In conditii de ortostatism
Situationala
Tuse, stranut
Stimulare gastro-intestinala: inghitire, defecatie, durere viscerala
Post-mictionala
Post-prandiala
Altele: rs, ridicarea de greutati
Carotid Sinus Syncope
2. Sincopa datorata hipotensiunii ortostatice
Insuficienta autonoma primara
Insuf. autonoma pura, atrofia multipla de sistem, b.ParkinsonInsuficienta autonoma secundara
Diabet, amiloidoza, tratament cu diuretice, fenotiazine, antidepresiveHipotensiune ortostatica indusa de droguri
Alcool, vasodilatatoare, diuretice, fenotiazide, antidepresive
Depletia volumica Hemoragie, diaree, varsaturi, etc
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
6/42
3. Sincopa cardiaca (cardiovasculara)
Aritmica
Bradicardia- disfunctia de nod sinusal- tulburari de conducere A-V- disfunctia dispozitivelor implantate
Tahicardia- supraventriculara- ventriculara (idiopatica, secundara unor b. cardiace structurale sau unor canalopatii)
Bradicardia sau tahicardia induse de medicamente
Boli structurale
Cardiace: valvulopatii, IMA/ ischemie, CMH, mase cardiace (mixom atrial,
tumori), afectiuni ale pericardului/tamponada, anomalii congenitale ale a.coronare, disfuncia protezelor valvulare
Altele: TEP, disectia de Ao, HTAP
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
7/42
Are in centru scaderea TA cu scaderea consecutiva a fluxului
cerebral global
Oprirea brusca a fluxului cerebral pentru 6-8 s produce
pierderea completa a starii de constienta
TAS
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
8/42
SVV
mediata de emotie sau stres ortostatic
- precedata de obicei de prodrom: transpiratii, paloare, greata
- forma clasica: la indivizii tineri ca episod izolat
Sincopa situationala
post exercitiu la atletii tineri ca o forma a sincopei reflexe, dar
si la cei de varsta medie si la varstnici ca o manifestare
precoce a insuficientei nervoase autonome inainte de a
experimenta hipoTA ortostatica tipica
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
9/42
Carotid sinus syncope
Produsa de stimularea mecanica a sinusului carotidian
Diagnosticul se face in urma masajului sinusului carotidian
Forme atipice
Sincopa reflexa produsa de un trigger incert sau in aparenta
absent
Dg. de excludere a altor cauze de sincopa si prin producerea
unor simptome similare prin tilt testing
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
10/42
Activitatea eferenta simpatica este alterata in mod cronic
astfel incat vasoconstrictia este deficienta
Intoleranta ortostatica = semne si simptome in pozitia in
picioare datorate unei anomalii circulatorii: sincopa, pre-
sincopa, slabiciune, oboseala, transpiratii, tulburari vizuale si
de auz, tinitus, durere de gat, durere precordiala
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
11/42
Evaluarea initiala:
o Istoricul
o Ex. fizic inclusiv masurarea TA ortostatice
o ECG
Examene suplimentare:o Masajul sinusului carotidian la pacientii > 40 ani
o ETT cand exista suspiciunea de boala cardiaca
o Monitorizare EKG daca se suspicioneaza o sincopa aritmica
o Tilt testdaca sincopa survine in ortostatism
o Ex. neurologic, teste sanguinedaca ne gandim la o pierderede constienta nesincopala
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
12/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
SVV - daca sincopa este precipitata de un stres emotional sau ortostatic si esteasociata cu prodrom tipic
I C
Sincopa situationaladaca sincopa se produce in timpul sau imediat dupafactorii declansatori specifici enumerati
I C
Sincopa ortostaticadaca survine dupa ridicarea in picioare si daca sedocumenteaza hTA ortostatica
I C
Sincopa aritmica este diagnosticata prin ECG daca:
l BS persistenta < 40/min in stare de veghe sau bloc sinoatrial repetitiv sau pause>/= 3 s
lBAV II Mobitz II sau BAV III
lBRS alternand cu BRD
l TV sau TSV rapida, paroxistica
lEpisoade nesustinute de TV polimorfa si interval QT lung sau scurt
lDisfunctia de PM sau ICD cu pauze
I C
Sincopa in prezenta ischemiei miocardicecand exista evidenta ECG a uneiischemii miocardice acute cu sau fara infarct miocardic
I C
Sincopa cardiovascularamixom atrial prolabant, stenoza aortica severa, HTAP,TEP, disectia de aorta
I C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
13/42
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
14/42
Criterii de risc inalt:
1. B. cardiaca structurala severa sau b.coronariana (IC, FEVS , IMA in antecedente)
2. Criterii clinice sau EKG sugerand o sincopa aritmica
Sincopa in cursul efortului sau in clinostatism
Palpitatii in momentul sincopei
Istoric familial de moarte subita cardiaca
TVNS
Bloc bifascicular (BRS sau BRD combinat cu HBAS sau HBPS) sau altetulb. de conducere intraventriculara cu durata QRS >/= 120 ms
BS < 50/min sau bloc sinoatrial in absenta medicatiei cronotrop-negativesau a antrenamentului fizic
Aspect de pre-excitatie Interval QT scurt sau lung
Sindrom Brugada
Displazia aritmogena de VD
3. Comorbiditati: anemie severa, tulburari electrolitice
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
15/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
INDICATII:
MSC este indicat la pacientii > 40 ani cu sincopa de origine
necunoscuta dupa evaluarea initialalMSC ar trebui evitat la pacientii cu AIT in antecedente sau AVC in
ultimele 3 luni si la cei cu sufluri carotidiene (cu exceptia
situatiilor in care examenul Doppler a exclus o stenoza
significativa)
I
I
B
C
CRITERII DE DIAGNOSTIC
MSC are valoare diagnostica daca sincopa se reproduce in
prezenta unei asistole mai lungi de 3 s si/sau scaderea TAS >50
mmHg
I B
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
16/42
Relatia dintre MSC si sincopa:
2 trialuri randomizate au demonstrat ca un raspuns pozitiv la
MSC la pacientii cu sincopa este inalt predictiv pentru producerea
unor episoade spontane de asistolie
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
17/42
RECOMADARI CLASA NIVEL
INDICATII
Determinarea manuala intermitenta cu sfingomanometrul a TA in
clino si pe parcursul a 3 min de ortostatism activ este indicat ca
evaluare initiala cand hipoTA ortostatica este suspectata
Masurarea continua non-invaziva a TA poate fi necesara in cazuri
neclare
I
IIb
B
C
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Scaderea TAS simptomatica cu >/= 20 mmHg de la valoarea de baza
sau a TAD cu >/= 10 mmHg sau o scadere a TAS la < 90 mmHg
Testul ar trebui considerat dg. daca se produce o scadere
asimptomatica a TAS cu >/= 20 mmHg fata de valoarea de baza sau a
TAD cu >/= 10 mmHg sau o scadere a TAS la < 90mmHg
I
IIa
C
C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
18/42
Reproduce sincopa reflexa in conditii de laborator
Produce hTA /bradicardie reflexa sau hTA ortostatica tardiva
Un tilt test negativ nu exclude diagnosticul de sincopa reflexa
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
19/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Episod sincopal unic, neexplicat, la pacienti cu risc inalt sauepisoade recurente in absenta unor b.cardiace organice sau inprezenta unei b.cardiace dupa ce o cauza cardiaca a sincopei a fostexclusa
I B
Demonstrarea susceptibilitatii la sincope reflexe I C
Diferentierea unei sincope reflexe de sincopa prin hTA ortostatica IIa C
lDiferentierea sincopei cu miscari convulsive deepilepsie IIb C
Evaluarea pacientilor cu cazaturi recurente neexplicate IIb C
lEvaluarea pacientilor cu sincope frecvente si boala psihiatrica IIb C
Nu este recomandat pentru evaluarea tratamentului III B
Tilt testul cu Isoproterenol este contraindicat la pacientii cu BCI III C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
20/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Inducerea hipotensiunii reflexe /bradicardie cu reproducerea
sincopei sau a hipoTA ortostatice (cu sau fara simptome), la pacientii
fara boala cardiaca structurala, este diagnostica pentru sincopa
reflexa, respectiv hTA ortost.
I B
la pacientii fara boala cardiaca, inducerea hipotensiuniireflexe/bradicardie fara reproducera sincopei poate fi diagnostica pt
sincopa reflexa
IIa B
La pacientii cu boala cardiaca structurala, aritmia sau alte cauze C-V
de sincopa trebuie excluse inainte de a considera diagnostic tilt testul
positiv
IIa C
LOC fara hipoTA/bradicardiepseudosincopa psihogena IIa C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
21/42
STANDARDUL DE AUR pentru diagnosticul sincopei este
atunci cand este documantata o corelatie intre
SIMPTOMATOLOGIE si o ARITMIE.
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
22/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
La pacientii la care aspectul ECG sugereaza o sincopa aritmica; durata vafi in functie de risc si de rata de recurenta prezisa
Monitorizare imediata in spital (la pat sau telemetrie) la cei cu risc
inalt
Holter la cei care fac sincope foarte frecvente sau pre-sincope (>/=
1/sapt)
Dispozitiv implantabil de monitorizare:
in faza precoce a evaluarii pacientilor cu sincope recurente de cauza
nesigura, in absenta riscului crescut si cu mare probabilitate de recurenta
in perioada de activa a dispozitivului
pacientii cu risc inalt la care nu s-a demonstrat cauza sincopei si nu a
dus la un tratament specific
Dispozitivul implantabil de monitorizare poate evalua, inainte de
pacing, contributia bradicardiei la o sincopa reflexa care se prezinta cu
episoade frecvente sau traumatice
Dispozitivele de monitorizare externa pot fi utilizate la pacientii care
au sincope la interval
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
23/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Monitorizarea ECG este diagnostica atunci cand este detectata o
corelatie intre sincopa si o aritmie (bradi/tahiaritmie)
I B
In absenta unei astfel de corelatii, monitorizarea EKG este diagnostica
daca sunt detectate : BAV II Mobitz II, BAV III, pauze> 3 s, TSV rapida
paroxistica sau TV. Absenta unei aritmii in timpul sincopei exclude osincopa aritmica
I C
lDocumentarea EKG a unei pre-sincope fara nicio aritmie nu poate fi
considerata o sincopa
III C
lAritmiile asimptomatice (altele decat cele enumerate mai sus) nu sunt
un echivalent de sincopa
III C
Bradicardia sinusala (in absenta sincopei) nu este un echivalent de
sincopa
III C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
24/42
CLASIFICARE MECANISMTIP 1: asistola :
R-R pauza > 3 s
TIP 1A: oprire sinusala
TIP 1B: BS plus BAV
TIP 1C: BAV
Probabil reflex
Probabil reflex
Probabil intrinsec
TIP 2, bradicardie:
Scaderea FC >30% sau 30% sau
> 120 bpm
TIP 4A: TS progresiva
TIP 4B: Fibrilatie atriala
TIP 4C : TSV (exceptand TS)
TIP 4D: TV
Mecanism nesigur
Aritmie cardiaca
Aritmie cardiaca
Aritmie cardiaca
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
25/42
- Eficacitatea EPS in a determina cauza sincopei este inalt
dependenta de probabilitatea pre-test de a decela o anomalie
-
Nu are o sensibilitate si o specificitate foarte buna
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
26/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
lLa pacientii cu BCI cand evaluarea initiala sugereaza o cauza aritmicaa sincopei si daca nu exista deja o indicatie stabilita de ICD
I B
La pacientii cu bloc de ramura la care testele neinvazive nu au pus
diagnosticul
IIa B
lLa pacientii cu sincopa precedata de un episod brusc si scurt depalpitatii si cand testele neinvazive nu au pus diagnosticul
IIb B
lLa pacientii cu sindrom Brugada, displazie aritmogena de VD si CMH IIb C
lLa pacientii cu risc ocupational inalt la care trebuie exclusa o sincopa
de cauza cardiovasculara
IIb C
EPS nu este recomandat la pacientii cu ECG normal, fara boala
cardiaca si fara palpitatii
III B
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
27/42
CLASA NIVEL
EPS este diagnostic si nu necesita teste suplimentare in urmatoarele
cazuri:
lBS si timp corectat de recuperare a nodului sinusal prelungit (>525 ms)
bloc de ramura si fie un interval HV>/= 100 ms fie bloc de grad II sau
III intra sau sub hisian (spontan sua prin provocare farmacologica)
inducerea TVS monomorfa la pacientii cu antecedente de IMA
inducerea TSV rapide care reproduce simptomele sau hipoTA
I
I
I
I
B
B
B
B
Un interval Hv intre 70 si 100 ms trebuie considerat diagnostic IIa B
Inducerea TV polimorfe sau FV la pacientii cu S.Brugada, displaziearitmogena de VD sau resuscitati dupa stop cardiac poate fi considerat
diagnostic
IIb B
Inducerea TV polimorfa sau FV la pacientii cu BCI sau CMD nu poate fi
considerata diagnostica
III B
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
28/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
INDICATII:
Diagnosticul si stratificarea riscului la pacientii suspecti de a avea
boala cardiaca structurala
I B
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
ETT este singura care diagnosticheaza cauza sincopei in:
-stenoza aortica stransa,
--tumori sau trombi obstructivi,
--tamponada, disectia de aorta,
--anomalii congenitale ale arterelor coronare
I B
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
29/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
INDICATII:
La pacientii cu sincopa in timpul sau imediat dupa efort I C
CRITERII DE DIAGNOSTIC:
l reproducerea sincopei in timpul sau imediat dupa efort si e
insotita de anomalii ECG sau hipotensiune severa
l aparitia de BAV II Mobitz II sau BAV III in timpul efortului,
chiar si fara sincopa
I
I
C
C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
30/42
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
31/42
- asigurarea pacientului in legatura cu benignitatea simptomelor
- evitarea triggerior
- educarea pacientului in sensul recunoasterii simptomelor prodromale si realizarea
unor manevre care pot preveni sincopa
- Tilt training- exercitii de perioade progresiv crescande de stat in picioare
- Tratamentul medical: -agonistMidodrine- a fost dovedit in studii mici a reduce
rata recurentelor sincope
Fludrocortizonula fost larg utilizat desi nu exista studii care sa ii
dovedeasca eficacitatea
- pacing-ul joaca un rol important in terapia sincopei reflexe numai daca este
detectata o bradicardie severa spontana
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
32/42
RECOMANDARI CLAS
A
NIVE
Ll Explicarea diagnosticului si a riscului de recurenta, asigurarea pacientului I C
l Exercitii izometrice la pacientii cu prodrom I B
l Pacing cardiac la pacientii cu Sindrom de sinus carotidian cu dominantacardioinhibitorie
IIa B
l Pacing cardiac la cei cusincope reflexe recurente, in carsta de >40 ani si curaspuns cardioinhibitor documentat
IIa B
l Midodrin poate fi indicat la pacientii cu SVV refractari la schimbarea stiluluide viata
IIb B
l Tilt training poate fi util pentru educarea pacientilor, dar beneficiul pe termenlung depinde de complianta
IIb B
l Pacing-ul cardiac poate fi indicat la pacientii cu raspuns cardioinhibitor indusde tilt test si cu sincope frecvente, impredictibile, in varsta de > 40 ani, dacaterapia alternativa a esuat
IIb C
l Pacing-ul cardiac nu este indicat in absenta unui raspuns cardioinhibitordocumentat
III C
lBlocantele -adrenergice nu sunt indicate III A
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
33/42
Masuri vizand expansiunea volumului extracelular: consum de 2-3l
lichide si 10 g NaCl/zi
Ciorapi elastici pentru impiedicarea returului venos
Midodrine creste TA in clino si in ortostatismdovedit eficace in trei
trialuri randomizate placebo-controlate
Fludrocortizonul 0,1-0,3 mg/zi a fost dovedit eficace in studii
observationale
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
34/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
l Hidratare adecvata si dieta normosodata I C
l Midodrin ca terapie adjuvanta daca este nevoie IIa C
l Fludrocortison (Astonin) ca terapie adjuvanta daca este nevoie IIa C
lExercitii isometrice (PMC = physical counterpressure manuvre) IIb C
l Ciorapi elastici ca sa creasca returul venos IIb C
l Pacientul sa doarma cu capul ridicat la > 10 pentru a ameliora
distributia volumului de fluid al organismului
IIb C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
35/42
Disfunctia de nod sinusal : pacing-ul este indicat si este
eficient atunci cand bradicardia a fost dovedita prin
monitorizare ECG sau prin studii electrofiziologice drept
cauza a sincopei
Tulburarile de conducere A-V: pacingul este solutia
terapeutica
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
36/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Sincopa aritmica trebuie sa fie tratata in concordanta cu cauza I B
PACINGUL CARDIAC
lRecomandat la pacientii cu boala de nod sinusal (BNS) la care sincopa
este demonstrata a se datora opririi sinusale fara o cauza corectabila
I C
lRecomandat la pacientii cu BNS si timp corectat de recuperare a
nodului sinusal anormal
I C
lRecomandat la pacientii cu BNS cu sincope si pauze >/= 3 s I C
lRecomandat la pacientii cu sincopa si BAV II Mobitz II sau BAV III I B
lRecomandat la pacientii cu sincopa, bloc de ramura si studiu
electrofiziologic pozitiv
I B
lAr trebui considerat la pacientii cu sincopa neexplicata si bloc de
ramura
IIa C
lAr trebui indicat la cei cu sincopa neexplicata si BNS cu bradicardie
sinusala persistenta, asimptomatica prin ea insasi
IIb C
l
Nu este indicat la cei cu sincopa neexplicata fara dovada de tulburari deconducere III C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
37/42
TSV paroxistica si TV :
Tahicardia prin reintrare nodala AV, tahicardia prin reintrare AV si
flutterul atrial tipicablatia cu cateter este solutia de ales; medicatia va
fi o punte pana la realizarea ablatiei
Fia si flutterul atipic- decizia va fi individualizata
TV cu cord normal sau cu disfunctie cardiaca usoaraablatia cu cateter
sau terapia medicamentoasa vor fi considerate
TV/FV la pacientii cu functie cardiaca deprimataindicatie de ICD
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
38/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
l Indicata la pacientii cu simptome corelate cu aritmie pe ECG : TSV
sau TV in absenta unei boli structurale cardiace
I C
l Poate fi indicat la pacientii cu sincopa datorata instalarii fibrilatiei
atriale rapide
IIb C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
39/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Terapia antiaritmica, inclusiv controlul FC este indicata la apcientii
cu sincopa datorata instalarii FiA rapida
I C
Terapia medicamentoasa ar trebui considerata la cei cu TSV sau TV
la care ablatia cu cateter nu poate fi realizata sau a esuat
IIa C
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
40/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
Indicat la pacientii cu TV documentata si boala cardiaca
structurala
I B
Indicat la pacientii cu TV monomorfa indusa la studiile
electrofiziologice si cu infarct miocardic in antecedente
I B
Ar trebui considerat la pacientii cu TV documentata si
cardiomiopatii ereditare
IIa B
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
41/42
Tratamentul trebuie sa reduca riscul de deces si de evenimente
amenintatoare de viata chiar daca mecanismul sincopei nu este cunoscut;
exista insa riscul de recurenta a sincopei
O analiza a trialului SCD-HeFT a aratat ca ICD nu protejeaza impotriva
sincopei comparativ cu Amiodarona sau placebo
Aceasta implica necesitatea cunoasterii mecanismului sincopei si
tratamentul specific
-
7/30/2019 C1' - Sincopa
42/42
RECOMANDARI CLASA NIVEL
l BCI si FEVS sever deprimata sau insuficienta cardiaca, ICD esteindicat in conformitate cu ghidul ICD-terapie de resincronizare
I A
l Cardiomiopatie non ischemica cu FEVS sever deprimata sau
insuficienta cardiaca: ICD-terapie de resincronizare
I A
l
CMH : ICD ar trebui considerat la pacientii cu risc inalt IIa Cl In displazie aritmogena VD: ICD ar trebui considerat la pacientii cu
risc inalt
IIa C
l Sd Brugada: ICD trebuie considerat la pacientii cu tip 1 spontan IIa B
l Sd QT lung: ICD + blocant la pacientii cu risc inalt IIa B
l BCI fara alterare severa a FE sau insuficienta cardiaca si cu stimulare
programata negativa, ICD ar putea fi luat in considerare
IIb C
l Cardiomiopatie non ischemica fara FE sever deprimata sau
insuficienta cardiaca, ICD poate fi considerata
IIb C