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ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO
Aberto em: _____/_____/_____
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________
Nome Social1: __________________________________________ Apelido________________________
Sexo:_________ Orientação Sexual: _______________ Cor:____________ Estado civil: ______________
RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________
Carteira de Trabalho: _______________ Título de eleitor: ________________ Reservista:____________
Local de maior tempo de permanência:_____________________________________________________
Local de pernoite: ______________________________________________________________________
1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.
2. PROCEDÊNCIA 2.2 Acolhido com os documentos abaixo: ( ) Relatório Informativo ( ) PDI ( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________
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3. REDE FAMILIAR E/OU DE APOIO
Nome Vínculo
Social ou Parentesco
Idade Orientação
Sexual Deficiente SIM ou NÃO
Endereço Telefones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
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4. PROGRAMAS SOCIAIS
4.1 Participa de PROGRAMAS SOCIAIS e/ou BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: ( ) Bolsa Família R$ _____________________ ( ) Renda Cidadã R$ _____________________ ( ) Renda Mínima R$ ____________________ ( ) BPC Idoso/Deficiente R$ _______________ ( ) Outro. Especifique: ______________________ R$ ___________________ 4.2 Recebe/recebeu algum outro benefício assistencial e/ou eventual ( ) Não ( ) Sim, especifique ( ) Cesta Básica ( ) Cesta Verde ( ) Aluguel Social ( ) Vale-transporte para Tratamento de Saúde
4.3 Possui Carteira de Transporte Gratuito? ( ) Não ( ) Sim
5. REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS 5.1 Utiliza os serviços da rede socioassistencial? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo: SERVIÇOS DA PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA: ( ) PAIF ( ) Convivência e Fortalecimento dos Vínculos ( ) No domicílio para pessoas com deficiência e/ou idosa SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE: ( ) PAEFI ( ) Abordagem Social ( ) Para Idosos, Pessoa com Deficiência e suas famílias SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE: ( ) Acolhimento Institucional ( ) Casa Lar ( ) Proteção em situação de Calamidades Públicas e de Emergência ( ) Centro de Acolhida
6. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
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6.1 Já esteve ou alguém da família está em privação de liberdade? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação2: Em qual localidade: 1. 2.
3. 2 Regime fechado, Regime semiaberto, Aguardando julgamento, Condenado.
6.2 Existem adolescentes na família em cumprimento de Medidas Socioeducativas? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação3: Em qual localidade:
1. 2. 3. 3 Advertência, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida, Obrigação de reparar dano, Semiliberdade ou Internação (ECA Art. 112)
6.3 Algum familiar encontra-se em acolhimento institucional? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação4: Em qual localidade: 1.
2. 3. 4 Instituição de Longa Permanência para Idosos, Casa Lar, Acolhimento Institucional, Casa de Passagem, Residência Inclusiva.
4. Algum familiar encontra-se institucionalizado/internado? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Identifique quem: Em qual situação5: Em qual localidade:
1. 2. 3. 5 Hospital, Residência Terapêutica, Clínicas, entres outras.
Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico
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ETAPA 2. DIAGNÓSTICO
Aberto em: _____/_____/_____
1. ESTRUTURA E DINÂMICA DA REDE DE APOIO 1.1 Relate sua história e de sua família (fluxo migratório, motivos, época, há quantos anos reside no município, há quanto tempo está em situação de rua) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Como é/eram os relacionamentos familiares? (Histórico) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. CONDIÇÕES DE SAÚDE DO USUÁRIO
Problema de saúde
Faz acompanhamento
médico? Especialidade
Onde Utiliza alguma
medicação? Qual
Medicamento da rede pública?
Sim Não sim Não Sim Não
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Faz uso de cigarro, álcool, psicotrópicos e outras drogas?
Especifique. Freqüência
Acompanhamento CAPS AD
(Saude mental e Caps II, outros)
NA AA
2.3 Existe dificuldade para realizar tratamento/acompanhamento de saúde? Quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Situações da dinamica familia que possam interferir na
dinâmica familiar Aspectos e/ou necessidades Interferências
Cuidados constantes devido à deficiências
Cuidados constantes devido ao envelhecimento
Cuidados constantes devido à doenças crônicas ou transtornos mentais
Vivencia de violência domestica Uso abusivo de cigarro, álcool, psicotrópicos, substâncias psicoativas ou jogos
Outros
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3. DADOS RELATIVOS À EDUCAÇÃO
3.1. Qual sua trajetória escolar (histórico escolar, conseguia assimilar o conteúdo, qual era sua facilidade na escola, freqüentou APAE ou ARIL)? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA 4.1. Relate sua trajetória no mercado de trabalho – formal e informal (com o que já trabalhou, vivência de trabalho rural, vínculos formados, quais as potencialidade, habilidades, talentos) Já freqüentou algum curso profissionalizante? Qual? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Qual a situação atual de trabalho? 4.2. Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada: Ao que atribui essa circunstância? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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O que está sendo feito para sair da situação? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. SITUAÇÃO SOCIOCULTURAL / LAZER E ESPORTE 5.1 Voce participa ou pratica alguma atividade? ( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:
Atividade Local Membro da família Grupo
5.3. Que tipo de atividade tem interesse em participar?
Área de interesse Atividade Membro da família
Artesanato
Artes
Esportes
Culinária
Informática
Idiomas
Beleza e estética
Profissionalizante
Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico Responsável
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ETAPA 3. ANÁLISE TÉCNICA
Data: ______/_______/_______
1. ESTRUTURA E DINÂMICA DA REDE DE APOIO 1.1 Existe possibilidade de reestabelecer os vínculos familiares? ( ) Não ( ) Sim. Com quem?________________________________________________________ 1.2 Situações observadas e/ou constatadas que se constituem uma problemática (na rua ou na família): ( ) Precárias condições de moradia ou moradias não convencionais ( ) Violência intrafamiliar ( ) Ausência de documentação ( ) Violência de/na rua ( ) Baixa renda familiar ( ) Reclusão de algum membro da família ( ) Desemprego ( ) Egresso do sistema penitenciário ( ) Trabalho infantil ( ) Adolescentes em medidas socioeducativas ( ) Baixo nível de escolaridade ( ) Analfabetismo ( ) Pessoa com deficiência ( ) Criança e adolescente fora da escola ( ) Alcoolismo ( ) Drogadição ( ) Doença limitadora de atividades do cotidiano ( ) Situações traumáticas Qual (ais)_______________________________ ( ) Outras. Especifique: _________________________________________________________________ 1.3 Com base nos dados de diagnóstico, sintetize as fragilidades identificadas
Fragilidades Especificações
( ) Ausência de definição de papéis de proteção, cuidado e responsabilidade entre os membros
( ) Famílias com baixa afetividade e comunicação entre seus membros
( ) Fragilidade ou ausência de vínculos comunitários e baixa capacidade de sociabilidade
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Fragilidades Especificações
( ) Isolamento social por discriminação etária, étnica, de sexualidade, gênero, deficiência, entre outros
( ) Fragilidade de vínculos em função de dificuldades financeiras
( ) Fragilidade/ausência de vínculos na dinâmica familiar decorrente do uso de álcool/drogas
( ) Fragilidade/ausência de vínculos decorrente do acolhimento/Institucionalização/Internação
( ) Outros
1.4 A convivência familiar/comunitária coloca em risco a integridade física ou psíquica de algum membro da família? ( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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1.6 Com base nos dados já obtidos e nas consultas aos serviços utilizados quais as principais questões observadas pelo técnico que necessitem de encaminhamentos e/ou intervenção, especifique pelas áreas abaixo:
( ) Assistência Social
( ) Saúde
( ) Educação
( ) Trabalho
( ) Renda
( ) Moradia
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2. QUADRO SÍNTESE DAS POTENCIALIDADES
2.1. Situações observadas e/ou constatadas que se constituem potencialidades:
Potencialidades Especificações
( ) Organização em função de algum objetivo
( ) Percepção do indivíduo como pessoas com direitos e deveres
( ) Inserção e participação comunitária (vínculo de pertencimento)
( ) Reconhecimento do indivíduo como capaz de mudanças
( ) Reconhecimento de habilidades do indivíduo para desenvolvimento de atividade produtiva
( ) Possibilidade de apoio da rede primária (parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho) ao indivíduo
( ) Manutenção dos vínculos de solidariedade pautados no auxílio mútuo dos membros da comunidade e da rede de apoio
( ) Outras potencialidade:
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3. QUADRO SÍNTESE SOBRE RISCOS E VIOLAÇÃO DE DIREITOS
3.1 Foi observada, pelo técnico, situação de risco? ( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo:
Violência e/ou riscos percebidos ou constatados
Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?
Medidas protetivas já aplicadas / Órgão
( ) Uso de drogas
( ) Ameaça pelo tráfico e crime organizado
( ) Uso abusivo de álcool
( ) Trabalho desprotegido
( ) Exploração sexual
( ) Tráfico de pessoas
( ) Desnutrição
( ) Situação de discriminação em decorrência de orientação sexual / identidade de gênero
( ) Situação de discriminação em decorrência de raça/cor
( ) Ameaça de Morte
( ) Outras situações. Especificar. 1 Qual membro da família. 2 Companheiro(a), Pais, Tios(as), Filhos, Padrasto/Madrasta e outros intrafamiliar e extrafamiliar.
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3.2 Descreva aqui todas as percepções/impressões do técnico, incluindo reações do entrevistado, informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente; ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Técnico Responsável
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
ETAPA 4. PLANO DE METAS Data: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ O Plano de Atendimento deve ser feito com metodologia participativa que envolva a família, com objetivo de relatar as estratégias direcionadas ao atendimento, pactuando responsabilidades e compromissos, metas e objetivos. O enfoque é mobilizar os recursos necessários para potencializar as famílias, fortalecer seu protagonismo, participação social e suas redes sociais de apoio na comunidade. O Plano de metas será continuamente alimentado conforme novas metas forem estabelecidas durante o acompanhamento e avaliação.
1. PLANO DE METAS – POR EIXOS
EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos
Tipo de serviço Prazo de execução
das metas Finalidade da meta
Profissional Articulador das ações
Serviços Socioassistenciais
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos
Tipo de serviço Prazo de execução
das metas Finalidade da meta
Profissional Articulador das ações
Convivência Familiar e Comunitária
Programas e Benefícios Sociais
Documentação
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EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos
Tipo de serviço Prazo de execução
das metas Finalidade da meta
Profissional Articulador das ações
Aspectos jurídicos
Saúde (detalhar conforme PDI c. convivência)
Habitação
Educação
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
EIXOS Meta Ações/Encaminhamentos
Tipo de serviço Prazo de execução
das metas Finalidade da meta
Profissional Articulador das ações
Trabalho
Qualificação profissional e cursos
Sociocultural Lazer e esporte
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
1.1 Como foi a participação do indivíduo na construção de seu plano de metas?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2 Houve concordância nas metas estabelecidas? Se não houve, em quais pontos e como essa situação foi resolvida? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do cidadão Assinatura do Técnico Responsável
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ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS
Data: ______/_______/_______
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 1.1 Identificação do(s) presente(s) no atendimento: 1. ___________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________
2. CARACTERIZAÇÃO DO ATENDIMENTO (excluir esse item para Casa de Convivência) ( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea ( ) Busca ativa pela equipe técnica ( ) Encaminhamento da Saúde ( ) Encaminhamento pela Proteção Social Básica ( ) Encaminhado pela Defesa Civil ( ) Encaminhado pela Proteção Social Especial ( ) Emergencial/Calamidade
( ) Encaminhado pelo Poder Judiciário (MP, Defensoria, VIJ, CEJUSP) ( ) Contrarreferência. Especifique: _______________________________________________________ 2.1. Descrição do motivo do atendimento: (excluir para Casa de Convivência) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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3. ACOMPANHAMENTO
EIXOS Metas
Seguiu o plano de metas? Descreva o que houve
As metas foram atingidas?
Sim Não Parcial Sim Não Parcial
Serviços Socioassistenciais
Convivência Familiar e Comunitária
Documentação
Aspectos jurídicos
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
EIXOS Metas Seguiu o plano de
metas? Descreva o que houve As metas foram
atingidas?
Sim Não Parcial Sim Não Parcial
Programas e Benefícios Sociais
Habitação
Educação
Sociocultural Lazer e esporte
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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP
Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
Trabalho e Qualificação Profissional
Emprego/local Início em: ____/____/____
Registro em CTPS ( ) Sim ( ) Não
Salario R$________
Função
Observações: Capacitação/cursos 1 mês 4 Mês
2 Mês 5 Mês 3 Mes 6 Mês
Outros a especificar
Saúde
( ) CAPS ( ) Saúde Mental
Início do tratamento
____/____/____
Síntese do Tratamento/ medicação
( ) AA ( ) NA Outros:
Inicio do tratamento
_____/_____/_____
Síntese do tratamento
Atendimento Clinico ( ) UBS ( ) Hospital ( ) Especialidades ________________ ________________ ________________
Inicio do tratamento
____/____/______
Inicio de tratamento ______/_______/_____ ______/_______/_____ _____/________/_____
Síntese do tratamento / medicação
Observações:
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Fone: (19) 3404-6200 Prontuário: _____________
3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento? ( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência ( ) CRAS: ____________________________________________________________________________ ( ) CREAS ____________________________________________________________________________ ( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________ ( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________ ( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________ ( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________ ( ) Ministério Público __________________________________________________________________ ( ) Delegacia _________________________________________________________________________ ( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________ 3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.4 O cidadão se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.5 Tem previsão de novo atendimento? Se sim, para quando? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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4. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO
4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Limeira, _______ de ______________ de ________.
Assinatura dos membros da família que participaram da reunião de acompanhamento
Assinatura do Técnico Responsável
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ETAPA 6. REGISTRO DO ACOMPANHAMENTO
Nº Data do
Atendimento Descrição sumária
Nome do Técnico Responsável