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Guía clínica Diabetes MellitusADAGuía clínica IMSSSTANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013
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DIABETES MELLITUS
Grupo heterogéneo de patologías, de etiología múltiple.
Elevación crónica de la glucosa en sangre (hiperglucemia) causada por defecto en la Síntesis, la Secreción y/o la Acción de la insulina , o una Combinación de ambas.
Desarrollo de daños orgánicos específicos a largo plazo producidos por la enfermedad microvascular (Nefropatía, Retinopatía) y también presentan un alto riesgo de enfermedad Cardiovascular, Cerebrovascular y Vascular Periférica.
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Classification of Diabetes
Type 1 diabetes• β-cell destruction
Type 2 diabetes• Progressive insulin secretory defect
Other specific types of diabetes• Genetic defects in β-cell function, insulin action• Diseases of the exocrine pancreas• Drug- or chemical-induced
Gestational diabetes mellitus (GDM)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.
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Criteria for the Diagnosis of Diabetes
Fasting plasma glucose (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
Fasting is defined as no caloric intakefor at least 8 h*
*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
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PREDIABETES
Glicemia más allá de los niveles normales sin
alcanzar los valores diagnósticos de
diabetes.
Se puede identificar a través de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Alterada
(PTGA) o a través de la Glucosa Alterada
de Ayuno (GAA).
La mayoría de las personas con cualquiera de las dos condiciones desarrollará diabetes
manifiesta dentro de un período de 10 años.
Estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo2.
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PREDIABETES
1.- Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas. (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.
2.- Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa.
(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199.
3.- HbA1C= 5,7 a 6,4%.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
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1.- Programa de apoyo permanente;
Disminución de peso y aumentar la actividad física (al
menos 150 minuto/semana de
actividad moderada).
2.- Para la prevención de DM-2
se puede considerar el
tratamiento con Metformina,
especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60
años o, DMG previa.
3.- Seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual,
para detectar el desarrollo de
diabetes.
4.- Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para
enfermedades cardiovasculares.
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Que hacer con los pacientes pre diabéticos
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Objetivos terapéuticos
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En el paciente con mayores comorbilidades y disminución de su esperanza de vida, el objetivo más
apropiado sería una HbA1c del 8-9%
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Tratamiento
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Se recomienda gliclazida de liberación prolongada y glimepirida
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RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS
Tratamiento Nutricional
individualizado.
A las personas con sobrepeso u
obesas = Pérdida de
peso.
Dietas bajas en
carbohidratos, bajas en grasas con
restricción de carbohidrato
s.
La actividad física y la
modificación de hábitos.
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Limitar el consumo de alcohol a 1 bebida al día o menos.
No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia.
Los diabéticos deben recibir Educación y Apoyo en el Autocontrol de la Diabetes.
Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1
Múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión subcutánea continua de insulina.
Educados en cómo hacer ajustes a la dosis de insulina posprandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad física prevista.
Debe considerarse la detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según corresponda.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2Metformina; Tratamiento de elección inicial. (Si no existe contraindicación y es tolerada).
Pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o HbA1C elevadas, considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales.Si la Monoterapia con un agente no insulínico no alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina.
Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la terapia final para muchos pacientes.
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Hipertensión Arterial Guia clínica IMSS
Guías ESH/ESC 2013
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de lahipertensión arterial
Clinical guideline for diagnosis and treatment of high blood pressure
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Definición La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥140/90 mmHg.
Guía Rápida Clínica. Dx y TX de la Hipertensión Arterial
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Epidemiologia Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en México.
26.6% de la población de 20 a 69 años la padece
60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad
La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y renales.
NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999Para la prevención, tratamiento y control de la
hipertensión arterial
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Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
![Page 29: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/29.jpg)
Diagnostico Pacientes mayores de 18 años, el dx se establece con TA mayor de 140-90, 2 veces en cada consulta, al menos en 2 consultas con 1 semana de intervalo.
![Page 30: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/30.jpg)
PASOS EN EL DX MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Utilizar una técnica correcta en la medición de TA, que dependerá de:
- Errores atribuibles al observador
- Factores relacionados con el aparato
- Factores dependientes del paciente
![Page 31: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/31.jpg)
Búsqueda de la etiología
ANAMNESIS
1. Duración y cifras previas de PA elevada
2. Indicios de HTA secundaria
3. Factores de riesgo
4. Síntomas de lesión orgánica
5. Tratamiento antihipertensivo previo
6. Factores personales, familiares y ambientales.
EXPLORACIÓN FÍSICA
![Page 32: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/32.jpg)
Factors -- influencing prognosis;used for stratification of total CV risk
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
![Page 33: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/33.jpg)
Factores riesgo CV a identificarFactores De Riesgo Mayores
No Modificables• Edad y sexo: hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica• Antecedentes personales de enfermedad CV.• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 años en las mujeres.
Modificables
• Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día• Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40 mg /dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150 mg/dL.• Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126 mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.
![Page 34: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/34.jpg)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre Analítica de orina ECG : Es importante valorar la presencia de HVI
- Criterios de Cornell:
- R en AVL + S en V3>28mm (hombres)
- R en AVL + S en V3>20mm (mujeres).
- Criterios de Sokolow: S en V1+ R en V5 ó V6> 38mm
Fondo de ojo RX de tórax Eco abdominal Ecocardiografía AMPA, MAPA Medida velocidad pulso carotídeo-femoral.
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DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA refractaria al tratamiento, una vez agotadas las posibilidades terapéuticas del primer nivel asistencial.
Sospecha de daño a órgano blanco
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Tratamiento Objetivos
Reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a través de intervenciones de pesquisa precoz de hipertensión arterial y tratamiento efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
• Lograr control de PA a < 140/90 mm Hg
• Aumentar la compensación de los pacientes >60 años con PA≥ 140/90 mm Hg
• Mantener bajo control con PA <130/80 a pacientes con DM y/o con Enfermedad Renal Crónica
![Page 37: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/37.jpg)
Tratamiento Iniciamos tratamiento inmediato; A paciente con TA mayor de 160-100
Pacientes con TA mayor de 140-90 con riesgo cardiovascular o daño a órgano blanco.
En pacientes mayores de 55 años; iniciar con IECA o Tiazidico
![Page 38: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratamiento Objetivos: la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7)
![Page 39: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/39.jpg)
¿QUÉ ANTIHIPERTENSIVO ELEGIR?
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The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7)
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Possible combinations of antihypertensive drug classes
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Only dihydropyridines to be combined with -blockers (except for verapamil or diltiazem for rate control in AF)Thiazides + -blockers increase risk of new onset DMACEI + ARB combination discouraged (IIIA)
Green/continuous: preferredGreen/dashed: useful (with some limitations)Black/dashed: possible but less well testedRed/continuous: not recommended
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CONTRAINDICACIONESFármaco ABSOLUTA RELATIVA
Diuréticos tiazídicos Gota SD. metabólicoIntolerancia a la glucosa
Beta-bloqueantes
AsmaBloqueo A-V (grado 2 o 3 )
SD metabólicoIntolerancia a la glucosaDeportistasEPOC
Antagonistas del calcio(dihidropiridinas)
Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca
verapamilo, diltiazem
Bloqueo A-V (grado 2 o 3)I.cardíaca
IECA Edema angioneurótico,hiperpotasemia, estenosis bilateral de la arteria renal,embarazo
Antagonistas del receptor de la angiotensina
Embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia
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Nuevos aspectos Guías 2013(10) Cambios estilos de vida:
Disminuir el consumo de sal a 5-6 gr/día Limitar el consumo de alcohol Incrementar la ingesta de vegetales y frutas Dieta baja en grasas saturadas Reducción de peso (IMC < 25 kg/m2 o perímetro de
cintura <102 cm hombres y <88 cm mujeres Ejercicio físico dinámico moderado al menos 30
minutos cada día de 5 a 7 días por semana Consejo antitabáquico y ayuda a todos los
fumadores
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Nuevos aspectos Guías 2013(11) Tratamiento farmacológico(1)
Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son útiles todas las clases de fármacos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA II, tanto en monoterapia como en combinación. Los betabloqueantes vuelven a primera línea de nuevo.
La iniciación con dos fármacos antihipertensivos debe ser considerada en función de cifras elevadas de PA o alto RCV
Se recomienda la combinación en un mismo comprimido de dos fármacos ya que mejora la adherencia y el cumplimiento
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Nuevos aspectos Guías 2013(12) Tratamiento farmacológico(2)
Se establece de nuevo el “diamante” de combinaciones de grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se pueden combinar entre ellos, a excepción del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II)
![Page 46: Caaps dm + has se basa en las 4 guias nacionales de salud publica, detallando el manejo inicialy cronico del paciente](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081404/557c1f8cd8b42a65268b4cdc/html5/thumbnails/46.jpg)
Nuevos aspectos Guías 2013(13)
Uno de los aspectos más novedosos y en los que enfatiza la nueva guía es el control evolutivo del paciente hipertenso, dando nuevos enfoque para su manejo continuo, especialmente en la búsqueda y seguimiento de los pacientes con lesión de órgano diana asintomática, en los que marca la repetición de estas pruebas.
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Nuevos aspectos Guías 2013(15) Tras inicio tratamiento ver a los pacientes a las 2-4 semanas
Una vez conseguido el objetivo, las visitas entre 3-6 meses son razonables
Dependiendo del la organización y lo recursos sanitarios sanitarios no médicos
La comunicación electrónica puede ser una alternativa en pacientes estables que realicen AMPA
Se aconseja revisar los FRCV y LOD, al menos, cada 2 años
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Nuevos aspectos Guías 2013(16)
En caso de no consecución de objetivos:
Vigilar adherencia/cumplimiento Comprobar efecto bata blanca Vigilar toma de fármacos/sustancias que pudieran
incrementar la PA Una vez comprobada la ineficacia de un
tratamiento, este debe ser modificado sin demora, evitando la inercia clínica
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HIPERTENSION Y DIABETES Medir la presión arterial en cada visita.
Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial.
Debe lograrse una Presión Arterial ≤140/80 mm Hg.
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, son apropiadas para ciertos individuos, como los pacientes más jóvenes.
Deben hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial.
Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, deben iniciar un rápido y oportuno tratamiento farmacológico con IECA o ARA II.
Generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima).
Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse.
Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico.
En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79.
Los I-ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo.
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2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines
Journal of Hypertension 2013European Heart Journal 2013
Blood Pressure 2013
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STANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013
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