-
MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/10.Negeri Sembilan/2.BorangPencalonan2021 1
BORANG PERSETUJUAN MENJADI CALON PERSIDANGAN NEGERI SEMBILAN 2021
[Borang Perlu Dikembalikan ke Pejabat ANGKASA Pusat selewat-lewatnya Pada 22 Februari 2021 (Isnin) , jam 5.00 petang]
Setiausaha Eksekutif ANGKASA Wisma Ungku A. Aziz Jalan SS 6/1, Kelana Jaya 47301 Petaling Jaya, Selangor
No. Telefon : 03-78007884 / 78846463 No. Faksimili : 03-78846500 / 78042315 E-Mel : [email protected]
Dengan ini saya ……………………………………………………………………………………………...... ( Nama penuh mengikut Kad Pengenalan )
No. Kad Pengenalan (Baru) : ………………………...…………………....……………………………
sebagai Anggota Lembaga Koperasi ........…...........................…………………….…………………...... (Nama Koperasi diwakili oleh calon di Persidangan)
………………………………………………………………………….………………………………….……...
bersetuju menjadi calon *Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /
Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA * bagi mewakili
koperasi tersebut di atas di Persidangan Negeri Sembilan 2021 yang akan diadakan pada 24 Mac 2021
(Rabu).
Bersama-sama ini disertakan pengesahan saya sebagai wakil koperasi seperti di atas ke persidangan
tersebut :
i) Borang Pengesahan Koperasi Calon (CALON/PNNS/2021/2)
ii) Borang Sokongan Koperasi (SOKONG/PNNS/2021/3)
iii) Borang Perwakilan Ke Persidangan Negeri
iv) Borang Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (UI/STK-01)
v) Borang Kebenaran Penzahiran Maklumat Kredit Individu – Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA &
EXPERIAN (SPeKAR) beserta bayaran RM20.70 (Caj Laporan)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan keterangan yang telah diberikan adalah
benar dan tepat.
.................................................. .................................................. Tandatangan Tarikh
No. Telefon - Rumah : …………………..………………
- Pejabat : …………………..………………
- Bimbit : …………………..………………
E-Mel : ……………………..……………
* Sila potong yang tidak berkenaan.
NO. ANGGOTA ANGKASA : N S
Untuk Calon Anggota JPAN :
Bil. (i) , (ii), (iii), (iv), dan (v) perlu disertakan
Untuk Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA/Jurucakap Negeri di PKTA :
Bil. (i) , (ii) dan (iii) perlu disertakan
(CALON/PNNS/2021/1)
mailto:[email protected]
-
MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/10.Negeri Sembilan/2.BorangPencalonan2021 2
BORANG PENGESAHAN KOPERASI CALON PERSIDANGAN NEGERI SEMBILAN 2021
(Diisi oleh Koperasi yang mengesahkan Pencalonan)
Butir-Butir Koperasi
1. i) Nama dan Alamat penuh Koperasi :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
ii) Tarikh Daftar SKM : …………………………………………….
iii) Nombor Daftar SKM : …………………………………………….
iv) Fungsi Koperasi : …………………………………………….
2. i) No. Telefon : ..................................................................
ii) No. Faksimili : .................................................................. iii) E-mel : ………………………………………………..
3. Tarikh Keahlian ANGKASA : ……………………………..…………
4. Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir : ………...……………………...
5. Nama Calon : ..........................................................................................................................
6. Pencalonan Jawatan : *Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /
Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA *
7. No. Anggota : ........................................................................................................................
8. Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : .......................................................................................
9. Tarikh Menjadi Anggota Lembaga : .......................................................................................
10. Maklumat Anggota Lembaga Koperasi :
Bil. Jawatan Dalam Koperasi
Nama Anggota Lembaga Koperasi (ALK) No. Kad Pengenalan (Baru)
No. Telefon Rumah / H/P
E-Mel
1. Pengerusi
2. Timb. Pengerusi
3. Setiausaha
4. Bendahari
5. ALK
6. ALK
7. ALK
8. ALK
9. ALK
10. ALK
11. ALK
12. ALK
13. ALK
14. ALK
15. ALK
(CALON/PNNS/2021/2)
-
MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/10.Negeri Sembilan/2.BorangPencalonan2021 3
11. Status Koperasi : * Aktif / Tidak Aktif / Dorman
Kami mengaku bahawa pencalonan di atas telah dipersetujui oleh Lembaga Koperasi kami yang
bermesyuarat pada …………………………………. . Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan
bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Pencalonan
TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh
menyebabkan pencalonan kami dibatalkan.
Tandatangan : .....………………....…..…. .....………………....…..…. .....………………....…...
Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ……………….…….
Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia
Dengan ini, pihak kami mengesahkan butiran di para 1 dan 11 adalah benar berdasarkan kepada rekod yang
ada. Bersama ini disertakan resit bernombor ........................................ dan bertarikh........................(diisi oleh
SKM) sebanyak RM40.00 bagi tujuan carian maklumat tersebut.
Disahkan oleh;
Tandatangan
:
.....………………....…..……………….
Nama : .....………………....…..……………….
Jawatan : .....………………....…..……………….
Tarikh : .....………………....…..……………….
Nota: * i) Sila Potong yang tidak berkenaan ii) Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia hanya diisi oleh Pencalonan Anggota Jawatankuasa
Perhubungan ANGKASA Negeri
-
1
BORANG 2 Pind.1/2015
BORANG PEMERIKSAAN MAKLUMAT KOPERASI
Akta Koperasi 1993 Peraturan-Peraturan Koperasi (Fi) 2010
Jadual Pertama [subperaturan 3(1)] Kepada Naib Pengerusi Eksekutif (Operasi dan Kawal Selia) Suruhanjaya Koperasi Malaysia Menara Suruhanjaya Koperasi Malaysia Changkat Semantan, off Jalan Semantan Bukit Damansara 50490 Kuala Lumpur
PERMOHONAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BAGI KOPERASI ……………………..
……………………………………………………………………………………….BERHAD
Maklumat yang diperiksa adalah seperti yang bertanda (√) di bawah:
Bil. Dokumen yang diperlukan Tandakan (√)
Kadar (RM)
Naskah (Kuantiti)
Bayaran (RM)
1.1. Pemeriksaan dokumen pendaftaran
(a) Maklumat am koperasi
i. Nama, alamat, nombor pendaftaran dan tarikh daftar {JP Fi 2(a)(i)}
10.00
ii. Fungsi dan status; {JP Fi 2(a)(ii)}
30.00
iii. Senarai anggota Lembaga {Jadual Pertama Fi 2(a)(iii)}
30.00
(b) Maklumat perniagaan { JP Fi 2(b)}
Alamat dan jenis perniagaan 30.00
(c) Maklumat subsidiari (setiap satu) { JP Fi Bil.2(c)}
10.00
i. Nama ii. Alamat iii. Jenis perniagaan iv. Status
AMAUN BAYARAN (A) = (a) + (b) + (c) RM
AMAUN GST (B) = [(A) X 6%] RM
JUMLAH AMAUN BAYARAN (A) + (B) RM
-
2
2. Saya akan mengemukakan bayaran sebanyak RM_________
(RM:_________________________________) dalam bentuk wang tunai/wang
pos/money order No. __________ atas nama “Kumpulan Wang Operasi SKM”
setelah pihak Suruhanjaya memaklumkan mengenai ketersediaan maklumat yang
dikehendaki.
MAKLUMAT PEMOHON
Tandatangan
Nama
Alamat & e-mail
(sila gunakan cop rasmi)
No. telefon/Fax
Pegawai
dihubungi
Tarikh
KEGUNAAN SURUHANJAYA
Tandatangan
Nama pegawai
Tarikh terima
Catatan
-
MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/10.Negeri Sembilan/2.BorangPencalonan2021 4
BORANG SOKONGAN KOPERASI
PERSIDANGAN NEGERI SEMBILAN 2021 (Diisi oleh Koperasi yang menyokong Pencalonan)
Nama Koperasi Kami :
................................................................................................................... menyokong pencalonan berikut :- 1. Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri
i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
iii. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
iv. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
2. Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit Persidangan Kebangsaan
i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
3. Jurucakap Negeri di Persidangan Kebangsaan Tahunan ANGKASA
i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada …………………………………. telah menyokong pencalonan di atas. Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Sokongan yang TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh menyebabkan sokongan pencalonan kami dibatalkan.
Tandatangan : .....………………....…..…. .....….……………....…..…. ......………………....…...
Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ………………...
(SOKONG/PNNS/2021/3)
NO. ANGGOTA ANGKASA
N S
-
1
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. NAMA : ______________________________________________________________________
2. NO. KAD PENGENALAN : ____________________________________
3. TARIKH LAHIR : ____________________________________
4. JANTINA : ____________________________________
5. BANGSA ________________________ AGAMA : ________________________
6. WARGANEGARA ____________________________________
7. ALAMAT RUMAH : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________ TEL. RUMAH : ________________________
8. ORGANISASI : _____________________________________________________________________
9. JAWATAN : ____________________________________
10. GAJI : ____________________________________
11. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________ TEL. PEJABAT : ________________________
12. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)
BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN TEMPOH BEKERJA
13. AKTIVITI LUAR
BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN
BORANG TAPISAN KEUTUHAN
SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA
(UI/STK – 01)
a n g k a s a
-
2
14. REKOD AKADEMIK
BIL. SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN
B. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI
1. NAMA : _____________________________________________________________________
2. NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________
3. PEKERJAAN : ___________________________________
4. JAWATAN : ___________________________________
5. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________ TEL. PEJABAT : _______________________
DENGAN INI, SAYA SEPERTI DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.
________________________________________ ______________________
(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)
-
Perlu disahkan
oleh calon
-
BORANG PERMOHONAN SEMAKAN LAPORAN SPeKAR
Nama Penuh (Seperti di Kad Pengenalan) :
No. Kad Pengenalan :
Alamat e-mail :
No. Telefon Bimbit :
RUJUKAN HARGA CAJ CARIAN UNTUK LAPORAN
LAPORAN KETERANGAN HARGA
SPeKAR Laporan Kredit Lengkap :- SPGA +SPeKAR-B+CCRIS RM 6.40
SPeKAR-S Laporan Kredit Lengkap :- SPGA+SPeKAR-B+CCRIS+SCORE RM 7.10
SPeKAR-B Laporan Kredit dan Litigasi oleh EXPERIAN (Blacklist) RM 1.60
OA Jabatan Insolvensi Malaysia (Kebankrupan) RM 14.30
Carian Syarikat / Perniagaan
CI/BI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN RM10.60
CP/BP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN
(Tanpa Penzahiran Maklumat)
RM10.60
ECI/EBI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI RM21.20
ECP/EBP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI
(Tanpa Penzahiran Maklumat)
RM21.20
JUMLAH CAJ LAPORAN : RM 20.70
Pembayaran boleh dilakukan melalui kaedah :- 1. Online Transfer ke akaun ANGKASA. CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 2. Tunai. 3. Slip Deposit Cek – Sekiranya anda membayar melaui cek, sila kepilkan bukti slip deposit cek. Cek boleh di depositkan ke akaun :- CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 No. Telefon : 03-7884 6501
Cara Laporan hanya akan dilakukan setelah bukti pembayaran diterima.
UNTUK KEGUNAAN UNIT PELAPORAN KREDIT ANGKASA
Susulan Laporan
Tarikh Permohonan : Nilai RM yang diterima :
Tarikh Serahan :
Catatan : ______________________________________________________________________________________________
PROSES SELESAI
Catatan :
Tarikh :
Cop Pegawai SPeKAR :
Borang Semakan Laporan - edit 01/06/2020 HM
BIL :
2. Borang Persetujuan Pencalonan 2021 (NS) (Page 1,2,3)3. Borang-Carian-Maklumat-Koperasi-Borang-Makluman-Terimaan (SKM)4. Borang Sokongan Koperasi 2021 (NS) (Page 4,5)5. Borang Tapisan SPRM edited Rose6. Borang Speaker (Depan dan Belakang)5. Borang Penzahiran ANGKASA Edited5. BORANG PENZAHIRAN MAKLUMAT INDIVIDU ANGKASA