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Curso Continuado de Cirurgia Geral do
Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CÂNCER DE ESÔFAGO
Carlos Haruo Arasaki2006
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Epidemiologia do Câncer de Esôfago
• 1% de todos os cânceres• 3° câncer mais freqüente do
aparelho digestório• Gênero masc/fem = 3:1• Faixa etária: > 60 anos• Maior incidência: China, Irã, África
do Sul, França e Japão
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Quadro Clínico
• Disfagia rapidamente progressiva– alimentos sólidos pastosos líquidos
• Odinofagia• Sialorréia• Regurgitação• Hematêmese• Caquexia
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Sinais e Sintomas de Doença Avançada
• Afagia (incapacidade para deglutir)• Pneumonia aspirativa (estenose do esôfago)• Rouquidão (infiltração de nervo laríngico recorrente)• Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal)• Insuficiência respiratória (infiltração de traquéia)
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Sinais e Sintomas de Doença Avançada
• Hematêmese maciça (fístula esôfago-aórtica)• Linfonodomegalia cervical (metástase linfonodal)• Icterícia (metástase hepática)• Ascite (metástase peritonial)
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Fatores de Risco
• Tabagismo• Etilismo• Más condições de higiene oral• Uso crônico de bebidas quentes• Acalásia ou Megaesôfago avançado• Lesão cáustica do esôfago• Esôfago de Barrett
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Outros Fatores de Risco
• Ingestão de nitrosamidas• Ingestão de aflatoxinas (fungos)• Deficiências nutricionais (vitaminas A e C, ferro e
zinco)• Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Brown-
Kelly• Tilose palmar/plantar• Papilomavírus humano Anemia ferropriva
Glossite atróficaAnel esofágico
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Diagnóstico
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia
TUMOR DEESÔFAGO
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Tipo Histológico e Localização do Tumor
• 70% - Carcinoma espino-celular (CEC)– 15% - terço superior– 50% - terço médio– 35% - terço inferior
• 30% - Outros tipos:– Adenocarcinoma (relação c/ DRGE e Barrett)– Melanoma– Leiomiossarcomas– GIST (tumor estromal gastrointestinal)– Linfomas
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Diagnóstico
• Raio-X contrastado de esôfago-estômago-duodeno (EED)– Útil em neoplasia obstrutiva– Avalia extensão do tumor– Tu >10 cm pode ser
irressecável
TUMOR DETERÇO MÉDIO
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TUMOR DE TERÇO DISTAL
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Estadiamento
• Raio-X Tórax– metástase pulmonar
• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax– extensão do tumor no mediastino e metástase
pulmonar• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen
– metástase hepática e de linfonodos abdominais• Broncoscopia (e laringoscopia)
– tumores de terço médio e proximal• Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscópica
– infiltração de parede e metástase linfonodal
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ALARGAMENTOMEDIASTINAL
RAIO-X TÓRAX
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RAIO-X TÓRAX
METÁSTASEPULMONAR
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TC TÓRAX
AO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
TRAQUÉIA
TUMOR
ART.PULM.
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AO
CORAÇÃO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
LUZ DOESÔFAGO TUMOR
TC TÓRAX
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AO
PULMÃODIREITO
PULMÃOESQUERDO
TUMOR
CORAÇÃO
TC TÓRAX
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Invasão de Aorta: ângulo de Picus
<45°
>90°
CORAÇÃO
CORAÇÃO
TUMOR
TUMOR
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ECO-ENDOSCOPIA
LN
LN
AORTA
ESÔFAGO
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Outros Exames de Estadiamento
• Biópsia de linfonodo cervical– metástase linfonodal
• Biópsia transbrônquica– metástase pulmonar
• Mapeamento ósseo por cintilografia– metástase óssea
• Tomografia computadorizada (TC) de Crânio– metástase no cérebro
• Tomografia por emissão de pósitron (PET-scan)– pesquisa de metástase
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PET-Scan
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Estadiamento Invasivo
• Toracoscopia• Laparoscopia
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Estadiamento TNM (AJCC)
• Tumor Primário (T)• Tx – Indeterminado• T0 – Sem sinais de Tu primário• Tis – Carcinoma in situ• T1 – Tu invade a submucosa• T2 – Muscular própria• T3 – Tecido periesofagico• T4 – Estruturas adjacentes
• Nódulos Linfáticos Regionais (N)• Nx – Indeterminado• N0 – LN regionais neg• N1 – LN regionais +
• Metástases à distância (M)• Mx – Indeterminado• M0 – Ausente• M1a – Tu de esôfago torácico
superior metastatico para LN cervical ou Tu de esôfago torácico inferior metastatico para LN celíaco
• M1b – Metástases para LN não-regionais ou para outros locais àdistância
AJCC: American Joint Committee on Cancer
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Tumor (T)
T1 T2 T3 T4
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Linfonodo (N) e Metástase (M)
TUMOR
N0
N1
M1b
M1a
M1b
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Estadiamento TNM (AJCC)
M1bQquer NQquer TEstadio IVb
M1aQquer NQquer TEstadio IVa
M1Qquer NQquer TEstadio IV
M0Qquer NT4
M0N1T3Estadio III
M0N1T2
M0N1T1Estadio IIb
M0N0T3
M0N0T2Estadio IIa
M0N0T1Estadio I
M0N0TisEstadio 0
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Significado do Estadiamento
• Classificação TNM avalia grau de disseminação do Tu– T: tamanho e infiltração da parede esofágica– N: presença ou não de linfonodos comprometidos– M: presença ou não de metástases
• Estádios I e II: doença ressecável• Estádio III: ressecabilidade curativa difícil• Estádio IV: doença não-ressecável e incurável
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Tratamento
• Tumor precoce (apenas 5% dos casos):– Cirurgia Esofagectomia– Mucosectomia endoscópica?
• Tumor não-avançado:– Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante
• Tumor avançado:– Ressecável
• Quimio-Radioterapia neo-adjuvante• Reestadiamento com TC• Cirurgia Esofagectomia
– Irressecável ou inoperável:• Quimio-Radioterapia isolada?
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Preparo Pré-Operatório
• Suporte nutricional– Dieta oral– Dieta enteral (sonda de Dobbhoff)
• Fisioterapia respiratória
• Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar– Anticoagulante– Meia elástica– Deambulação precoce
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Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago cervical– Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia
• Esofagocologastroplastia• Esofagogastroplastia (tubo gástrico)
– Esofagectomia cervical• Interposição de intestino delgado com implante
microvascular
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Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago abdominal– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal• Via trans-torácica
– Esôfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia• Via trans-hiatal• Via trans-torácica
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Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (proximal e médio)– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal• Via trans-torácica (cirurgia de Ivor Lewis)• Cirurgia assistida por vídeo-toracoscopia
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Esofagectomia Trans-hiatal
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Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis)
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Cirurgia Vídeo-Assistida
Vídeo-Toracoscopia
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Acesso aosLinfonodos
Periesofagianos
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Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (distal)– Esofagectomia subtotal +
Esofagogastroplastia• Via trans-hiatal• Tóraco-freno-laparotomia à
esquerda
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Esofagectomia Subtotal
Via Trans-Hiatal
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Cervicotomia Esquerda
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Traquéia
Esôfago
ColunaCervical
Músculos Pré-Tireoidianos
Platisma
Esterno-Cleido-
Mastóideo
Jugular,Carótida e
Vago
Tireóide
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Piloroplastia a Weinberg
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TuboGástrico noMediastinoPosterior
EsôfagoCervical
Traquéia
Duodeno
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ESÔFAGO
FUNDOGÁSTRICO
CÁRDIA
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TUMOR DETERÇO DISTAL
ESÔFAGO
ESTÔMAGO
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Outros exemplos de peças cirúrgicas
Ca de Esôfago(Macroscopia)
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TUMOR DO TERÇOMÉDIO
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TUMOR DO TERÇO MÉDIO
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TUMOR DO TERÇO DISTAL
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Riscos e Complicações Cirúrgicas
• Mortalidade: 5-20%• Principais complicações precoces:
– Atelectasia, BCP, derrames pleurais– Arritmia cardíaca, IAM– Infecção de ferida, mediastinite, fístula– Lesão de nervo laríngeo recorrente
• Complicação tardia:– Estenose de anastomose
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Fístula na Esofagectomia
• Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%)• Intratorácico mediastinite sepse• Cervical boa evolução
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Tratamento Cirúrgico Paliativo
• Indicação:– Tumor irressecável
• Tamanho > 10 cm• Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente
– Fístula esôfago-traqueal/brônquica– Metástase
• Tipos:– Tubo gástrico por via retroesternal– Gastrostomia a Stam-Senn– Jejunostomia a Witzel
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Tubo Gástrico Retroesternal
Indicação:Ca de esôfago irressecável
(Tratamento paliativo)
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TUBOGÁSTRICO
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TÚNELRETROESTERNAL
FÍGADO
DIAFRAGMA
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Tratamento Não-Cirúrgico Paliativo
• Sonda de Dobbhoff (nutrição enteral)• Prótese auto-expansiva• Braquiterapia• Laser• Alcoolização• Dilatação• Terapia fotodinâmica
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Prognóstico
• Sobrevida em 5 anos– Global (todos estadios): 20-25%– Estadio 0: 75% – Estadio I: 50% – Estadio IIa: 40% – Estadio IIb: 20% – Estadio III: 15%– Estadio IV: <5%– QTx+RTx neoadjuvante → Cirurgia: 48%
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Muito obrigado.