Download - Cáncer de mama en etapa temprana
CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA
ESTADIOS: I Y II.
DR GILBERTO J. SOLANO APARICIO R6 ONCOGINECOLOGIA
TNMT
T x T 0 T is
Tis CDis TisCLis TisPaget
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
T1 mic = <0.1 cmT1: 1 MENOS 2 cm
ESTADIFICACIÓN
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
Células aisladas: hasta 0.2 mm y/o menor de 200 células tumorales x IHC.N1mic: Micrometástasis, >0.2mm y/o 200 células hasta 2.0mm
N0N1N
TNM
N2 N3
tnm
MM0 cM0(+): No evidencia clínica ni
radiológica de mets, pero detección de cels en sangre, MO u otros GL no regionales < = 0.2 mm
M1 mets a distancia o > 0.2 mm
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
ESTADIO CLÍNICO
AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
EC TEMPRANOLOCALMENTEAVANZADO
SUPERVIVENCIA GLOBAL
.AJCC Cancer Staging Manual 7° Edition. 2010.
ESTADIOCLINICO
Supervivencia global %
1 año 2 años 5 años
0 99.2 98.1 92.7I 98.8 96.8 87.8IIA 97.8 94.4 81.4IIB 97.2 91.7 74IIIA 96.5 88.8 66.7IIIB 85.7 70.1 41IIIC 93.6 80.3 49.3IV 61 43.5 14.8
95 %
85 %50%
18%
Estudio de los estadios I y II (excepto T3 N0 M0) debe incluir:• Historia clínica completa dirigida. Se deberá hacer énfasis en antecedentes familiares de cáncer mamario, ovario,
páncreas y colon; factores de riesgo para cáncer mamario; interrogatorio cuidadoso sobre síntomas que denoten metástasis viscerales u óseas.
La exploración debe hacer notar el tamaño, la localización y las características del tumor, así como otros signos mamarios, además de presencia o ausencia de adenomegalias en regiones linfoportadoras.
Deben mencionarse las condiciones de la mama contra lateral. • Estadificacion del tumor por el sistema TNM y pTpNpM. • Exámenes de laboratorio generales. • Radiografía posteroanterior de torax. • Mastografía bilateral en proyecciones cefalocaudal y lateral oblicua.Consenso Mexicano sobre
diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015
Estudio de los estadios I y II En mujeres menores de 40 años y en aquellas con mamas
muy densas, puede ser útil o necesario incluir US mamario o RM con objeto de evaluar multicentricidad y bilateralidad.
Se investigaran metástasis óseas y hepáticas si hay síntomas sugestivos de diseminación o alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático o de la química sanguínea.
Consenso Mexicano sobrediagnóstico y tratamiento del cáncer mamario 2015
Factores pronósticosFACTOR PRONÓSTICO
es aquel que su medición, objetiva o
subjetiva, se traduce en cambios en el PLE y la SG
FACTOR PREDICTIVOaquel que su medición
se traduce en una respuesta específica a
un tratamiento definido.
Breast Cancer Res Treat. 1998;52(1-3):305.
TAMAÑO TUMORAL24,740 pacientes
the Surveillance, Epidemiology and End Results
TTPorcentajeSobrevida
5 años< 2CM 91%2-5 CM 80%> 5CM 63%
Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer. 1989;63(1):181.
TAMAÑO TUMOR está relacionado con afección ganglionar..
J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011
AFECCIÓN GANGLIONARFactor pronóstico mas importante AFECCIÓN GANGLIONAR
Porcentaje Sobrevida a 5 años
GL NEGATIVO 96 %1-3 GL 86 %> 4 GL 66 %
Micrometástasis Igual o peor pronóstico en relación
a macromets??
J Clin Oncol 28: 2868-2873, 2010 J Clin Oncol 29:4014-4021. 2011
Grado histológico
Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, 5ta revisión, Colima 2013.
Puntuación
Formación Túbulos
Pleomorfismo Nuclear
Mitosis
1 >75% (en la mayoría del tumor)
Células uniformes en tamaño y forma
7 mitosis (40x)
2 10-75% (moderado) Tamaño nuclear y variaciones moderadas
8-14 mitosis (40x)
3 >10 % (poco o ausente)
Núcleo bizarro con marcada variación
>15 mitosis (40x)
Elston, C.W. (1984) The assessment of histological differentiation in breast cancer. Aust N Z J Surg, 54, 11-5.
Grado Puntos1 3 o 52 6 o 73 8 o 9
Scarff-Bloom-Richardson Modificado por Nottingham City Hospital
(NCH)
INVASIÓN LINFOVASCULAR
J Natl Cancer Inst. 2009
Asociado Factores Pronósticos
adversos- TT- Grado- Estado ganglionar (+)- Histología ductal- ER (-)
En ausencia de otros factores no tiene efecto en la supervivencia
Receptores hormonales
J Clin Oncol 29:4014-4021. © 2011
CAUSA DE MUERTE POR CA DE MAMA EN UN PERÍODO DE 10 aESTATUS
RE1 año 5 años 10 años
HR IC 95% HR IC 95% HR IC 95%POSIT 1 1 1NEG 5.2 3.7-7.3 1.3 0.9-1.7 0.7 0.4-1.1
PERFIL MOLECULAR
5 años SG PLE
Luminal A 92.9 % 88.6%Luminal B 88.6%
85.1%HER2 83.2%
79.1% Triple Negativo 80.7%
76.0%
N Eng J, 2006 Aug 10;355(6):560-9.
PRUEBAS GENÓMICASCARACTERÍSTICAS ONCOTYPE MAMMAPRINT GGI PAM50
(ROR-S)BREAST CANCER
INDEXENDO
PREDICT
PROVEEDOR Genomic Health Agendia Ipsogen - Biotheranostics Sividon Diagnostics
TIPO DE ANALISIS
Score de recurrencia21 GENES
PRUEBA DE 70 GENES
PRUEBA DE 97 GENES 50 GENES
2 radio de genes HOXB13-IL17R E INDICE GRADO MOLECULAR
11 GENES
MUESTRA DE TEJIDO
BPFfijo en formalina
Tejido fresco o congelado
Tejido fresco o congelado
BPFfijo en
formalinaBPF
fijo en formalinaBPF
fijo en formalina
TECNICA PCR-q RT Microarreglos de ADN PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT PCR- q RT
TIPO DE PXRE (+)HER2: NEGGL : 0- 3
RE (+)HER2: NEG/ POSGL: +/-
- - - -
APROBACIONESREUGULATORIAS CLIA FDA - - - -
APROBACIÓNGUIAS
ASCO: pronóstico y predictivoNCCNST GALLENIMPAKT 2012
ASCO: PronósticoIMPAKT 2012 - - - -
Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54.
Oncotype Dx ®Mejor predictor a repuesta de QT sistémica
Fórmula matemática de 21 genes generan predicción optima de recurrencia a distancia.
SCORE DE RIESGO DE RECURRENCIA
Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer, N Engl J med351;27, Dec 2003, 2004
Estimación de Riesgo de recurrencia a distancia a 10 a. Según el score de recurrencia de categoría de riesgo
Categoría de riesgo
% de Pacientes
Rango de recurrencia a distancia en 10 a
(IC 95%)Bajo 51 6.8 (4—9.6)Intermedio 22 14.3 (8.3 -20.3)Alto 27 30.5 (23.6 – 37.4) %
sin
reca
ída
sisté
mica
años
P <0.001
P <0.001
MARCADORES DE PROLIFERACIÓNki 67
Meta-análisis de 46 estudios (12, 000
pacientes) Ki 67 elevadoAlto riesgo de recurrencia tanto con GL (-): HR 1.59 IC 95%: 1.35-1.87
GL (+): 2.31 IC 95%: 1.83-2.92VALOR PRONÓSTICO INDEPENDIENTE:
HR: 1.05-1.72 para recurrenciaNiveles de Ki67: combinarse
RE, RP, HER2Para evaluar estatus pronóstico
FACTORES PREDICTIVOS
HER 2RE
Clin Cancer Res. 2010 Dec;16(24):6100-10.
Modalidades de tratamiento quirúrgico en estadios I y II
El manejo quirurgico en estas etapas (excepto T3 N0 M0) puede ser el siguiente:
Tratamiento conservador: Implica una reseccion tridimensional del tumor primario y tejido sano circundante, con margenes libres de tumor y tratamiento de la región axilar correspondiente. Tiene como objetivo el control local del tumor primario preservando la estética de la mama.
Tratamiento radical: Mastectomia radical modificada.
Estas opciones deben ofrecerse en un lenguaje sencillo y objetivo a la paciente.
Tratamiento conservador Incluye cirugía, radioterapia y, en la mayoría de los casos, terapia
adyuvante sistémica.
El éxito de este manejo se basa en la selección optima de las pacientes y la participación multidisciplinaria del equipo tratante.
Con este tipo de cirugía, aunado a la radioterapia posoperatoria, se ofrecen similares posibilidades de supervivencia y control locorregional respecto de la mastectomía radical, pero con la importante ventaja de preservar la mama.
Indicaciones:
Pacientes en estadios I y II con tumor primario ≤ 3 cm que deseen conservar la mama, aceptando el tratamiento con radioterapia después de la cirugía.
En casos muy seleccionados con tumores > 3 cm e incluso > 5 cm (T3) es posible iniciar tratamiento sistémico neoadyuvante para disminuir el tamaño del primario y realizar una cirugía conservadora. o con patrón oncoplastico de inicio.
Contraindicaciones Imposibilidad de obtener margenes
negativos. Multicentricidad clinica o radiologica.
Incapacidad de obtener un resultado cosmetico adecuado por la relacion mama-tumor y localizacion.
Contraindicaciones
No contar con radioterapia o tener contraindicacion para recibirla.
Rechazo explicito de la paciente.
MANEJO QUIRURGICO
Bland: The Breast, 4th ed, 2009
INDICACIONES DE MASTECTOMIA RADICAL
INDICACIONES RELATIVAS• Tumor de 3-5cm (depende
mama/tumor)• Lesión central?• CLI?• Carcinoma oculto con
presentación en mets axilar• Paciente que no cumple
instrucciones médicas• Enfermedad axilar voluminosa?
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México, 5ta revisión, pag 46
• Preferencia de la paciente posterior a una información completa de sus opciones quirúrgicas
• Enf multicéntrica ??• Relación mama-tumor
desfavorable• Dificultad para un
seguimiento adecuado• Sin posibilidad de administrar
RT postop• 1er trimestre del embarazo
IMPORTANTE:SE DEBE INDIVIDUALIZAR CADA CASO
TIPOS DE INCISIONES
Bland: The Breast, 4th ed, 2009
TIPOS DE INCISIONES
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.
STEWARD STEWARD GREENOUGHMODIFICADA
CUADRANTES INF
ORRCUADRANTES SUPERIORES
ORR
LÍNEAS DE INCISIÓN
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997
LÍNEAS DE INCISIÓN
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), 2011.
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997
DISECCIÓN DE COLGAJOS CUTÁNEOS
GROSOR QUE GARANTICE LA ADECUADA VASCULARIZACION
• 0.3 – 0.4 cm = 1% Tejido mamario residual
• 0.7 cm = < 5%• 1 cm = 5-9%
CONSIDERAR:• Complexión (delgado – obeso)• Indicación (terapéutica – paliativa -
profiláctica)
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997
ColgajoSuperior
ColgajoInferior
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011.
MASTECTOMÍATracción suave de la pieza quirúrgica. Teniendo cuidado con las ramas perforantes
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997
Hemostasia de las peforantes de la art mamaria interna
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011
MASTECTOMÍA
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
Borde lateral del músculo pectoral
mayor
Límite de la MASTECTOMÍA
TOTAL
Preservación de los vasos y nervios
pectorales laterales
DISECCIÓN DE GL AXILARES
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
Disección de tejido graso con GL - comenzando lateral a la
vena axilar- Se continua lateral al
Ms dorsal ancho.
Contenido Axilar: ganglios linfáticosaxilares.
En Cirugía con fines clasificatorios, se relaciona los grupos ganglionares con su situación axilar respecto del pectoral menor.
Tres niveles: Nivel I: para los ganglios laterales e inferiores al
pectoral menor. Nivel II: para los localizados por detrás del
músculo. Nivel III: para los de situación medial y superior.
Cuando para facilitar la disección axilar es preciso movilizar el pectoral menor, la lesión nerviosa puede condicionar una atrofia con hundimiento de las fibras más craneales del pectoral mayor.
Por ello, y para obviar este compromiso, la mejor técnica será la de desinsertar el músculo de la parrilla costal.
Wells S. atlas of breast surgery. edición única. Washington DC: Mosby; 1998
DISECCIÓN DE GL AXILARESNervio
Torácico largo
Paquete Toracodorsal
Nerviosintercostobraquiale
s
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
MASTECTOMIA DE PATEY
2. Se separan fibras para preservar N. Torácico largo y vasos pectorales
1. Desinserción músculo pectoral menor
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
MASTECTOMIA MADDEN
Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
HEMOSTASIA Y CIERRE
O. Kaser. Atlas de Cirugía Ginecológica.5ta ed. Marban 1997I. Jatoi M. Kaufmann, J Y. Petit, Atlas of Breast Surgery Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006
1. Aseo copioso con solución estéril del sitio quirúrgico con posterior recambio de instrumental y guantes.
3. Cierre de tejido graso subcutáneo con sutura absorbible libre de tensión 4. Cierre de piel con sutura intra dérmica 2/00 o 3/00
2. Colocación de drenajes de aspiración
CIERRE EN TEJIDO REDUNDANTE
Shaughnessy EA. Simple mastectomy. In: Master Techniques in General Surgery: Breast Surgery, Bland KI, Klimberg SV (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2011
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2016- BINV-2
TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0CC CON ESTADIFICACIÓN QX AXILAR (CAT 1)
MT CON ESTADIFICACIÓN QX AXILAR +/- RECONSTRUCCIÓN (CAT 1)
T2, T3 valorar QT con finalidad de conservar mama
Cirugía radical Ca Mama
TRATAMIENTO LOCOREGIONAL EC I, IIA, IIB, T3,N1M0MT + ESTADIFICACIÓN QX +/- RECONSTRUCCIÓN
(CAT 1)> 4 GLA (+)RT POSTQT
1-3 GLA (+)Considerar RT POSTQT (CAT2B)
GLA (-) y TT > 5 cm o márgenes (+)Considerar RT POSTQT (CAT2B)
GLA (-) y TT: < o =5 CM márgenes (-) pero < 1 mmConsiderar RT POSTQT
GLA (-) y TT < o= 5 cm márgenes (-) >1 mm NO RT
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2016- BINV-2
COMPLICACIONES MRMTRANSQUIRÚRGICAS
- Sangrado intraoperatorio - Lesión vena axilar
- Lesión plexo braquial- lesión de estructuras neurovasculares
INMEDIATAS- Hematomas (1-5%) - Neumotórax (0.2%)
Kirby I.Bland. 4ta edición.2009
MASTECTOMÍA SIMPLEINDICACIONES
MT SIMPLE Multicentricidad en CCIS Multicentricidad con axila neg. Incapacidad de obtener un resultado
cosmético favorable Rechazo de la paciente a procedimientos
conservadores. Tumor Phyllodes y sarcomas invasivos. Contraindicación a RT.
Kirby I Bland, The Breast 4ta.edicion,2009Clínicas quirúrgicas de Norteamerica Vol 4,2003
Mastectomía simple• Extirpación de la glándula mamaria (incluye CAP) sin axila
Mastectomía preservadora de piel (skin sparing)• MTPP• MTPP y CAP
Mastectomía subcutánea• Extirpación de la glándula mamaria conservando piel y CAP
MASTECTOMÍA PRESERVADORA DE PIEL Y
CAPToni balanza, 2013, Asociación caminamos juntas
INDICACIONES MT SC Elección del paciente Enfermedad multicéntrica EC T1- T2 y no candidata a CC. Reductora de riesgo (BRCA) Patología mamaria benigna extensa Recurrencia local en px tratadas con
CC.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Concepto MPP: Freeman 1962 (patología benigna)
1985 Toth Reconstrucción de mama con MPP en px con CA DE MAMA.
Mismo resultado cosmético y oncológico.
EJSO 39 (2013) 320e328
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Toda paciente debe ofrecerse la opción de reconstrucción
mamaria inmediata o tardía. Las opciones de reconstrucción:
Implantes o expansores mamarios Reconstrucción autóloga AmbosCirugía en la mama contralateral o simetrizaciónReconstrucción de CAP o tatuaje.
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 1
MPP O CAP es equivalente a la mastectomía estándar.
RT se debe aplicar siguiendo los mismos criterios para la mastectomía estándar.
No se recomienda mastectomía preservadora de piel o CAP en cáncer de mama inflamatorio.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Ofrecer a toda paciente que se va a realizar MT
• VENTAJAS RINMEDIATA• -beneficio psicológico
• - Un procedimiento qx menos• Disminuir la formación de fibrosis retracción
cicatrizal• Menor incidencia de linfedema
• DESVENTAJAS• Complicaciones como necrosis del colgajo
puede retrasar el tx adyuvanteConsenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,
6ta revisión, pag 51
British Journal of Surgery 2012; 99: 799–806
1995-2005Canniesburn Plastic Surgical Unit,Glasgow Royal Infirmary.Estudio retrospectivo
- 207px MPP- 153 CDI- 49 CDIS
- Características de Histológica
- SLE, SG- Recurrencia local - Recurrencia loco-
regional- Metástasis a distancia
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA MPP Y CAP
Se debe seleccionar cuidadosamente a pacientes preservadoras de CAP: (bajo riesgo de recurrencia) EC temprano, Gdo 1-2, GLA (-), HER2 : neg, sin PLV Tumores invasores y CDIS que están localizados
periféricamente en la mama ( >2 cm del pezón). Márgenes del pezón deben ser considerados Contraindicación:
enfermedad de Paget, descarga sanguinolenta por el pezón.
Pacientes previamente radiadas ( relativas para uso de expansor o implante)
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-H 2
COMPLICACIONESEXPANSOR
• Complicaciones de cicatrización de la herida
• Infección
• Necrosis
• Hematoma
• Seroma
IMPLANTE
• Contractura capsular• Desplazamiento• Asimetría• Menor naturalidad
Consenso mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, Colima 2015, Masson Doyma México,
5ta revisión, pag 51
Geri Centonze
MANEJO DE ÁXILA
DISECCIÓN RADICAL DE ÁXILA Beneficio potencial en
pacientes con GLA (+) Impacto en recurrencia local
(axilar) Actualmente valor
PRONÓSTICO CONSIDERAR
complicaciones ( linfedema, daño neurológico, disfunción del hombro, calidad de vida)
INDICACIÓN: GL AXILARES (+)
GC (+) Valorar criterios
Distribución de ganglios afectados:75% AXILARES, (N I 91.5 %, NII 62.7 %N III52 %)22% MAMARIA INTERNA3% INTERCOSTALESMetástasis saltonas (sin nivel I) 8.4%Braquiales 10%, Acromio torácicos 15.2 %Humerales 5 %, Rotter 1.7 %
J Am Coll Surg. 1999;188(6):586.
Cuál es número aceptable de GL para una DA en Ca de mama?
Does the number of lymph nodes examined in patients with lymph node-negative breast carcinoma have prognostic significance?, Salama JK, Heimann R, Lin F, Mehta N, Chmura SJ, Singh R, Kao J, Cancer. 2005;103(4):664. 1984-2001 < 10 GL disminuye PLE en 10-15%, mas de 10 GL no impacta en PLE
Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I breast cancer. Sosa JA, Diener-West M, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA Ann Surg Oncol. 1998;5(2):140.• 1973-1994 < 10GL, 10-15, >15 NO IMPATO EN SG en mayor número de
disección ganglionar.The prognostic significance of total lymph node number in patients with axillary lymph node-negative breast cancer. Mersin H, Yildirim E, Bulut H, Berberoğlu, Eur J Surg Oncol. 2003;29(2):132.• Mayor factor pronóstico para afección ganglionar es el TT., NO # GL.Survival of lymph node-negative breast cancer patients in relation to number of lymph nodes examined. Polednak AP, Ann Surg. 2003;237(2):163.• 69,543 px 1987-1997 Mayor morbilidad en relación al número de GLA
disecados.
Riesgo de recurrencia es mayor en MENOR 10 GLA (5-21%) EN RELACIÓN >10 GLA(3-
5%)
Danish Biritish Cooperative Cancer Group, Christen K. Axelsson (1992) 13851 PX Establece 10 GL mínimos para clasificar a una paciente como “negativo”
Las pacientes con cancer de mama invasor en etapas clinicas I y II Requieren una evaluacion
histopatologica del estado ganglionar. Se recomienda la realizacion del mapeo
del GC y su reseccion para la etapificacion quirurgica de la axila clinicamente negativa.
British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816
• H Kodama y col.• 1995 – 1997• 514 pacientes
o 258 pacientes nivel IIIo 256 pacientes nivel I
• Objetivo: diferencias en la sobrevida entre disección axilar de nivel I y III
• T1-3, N0-1, menores 81 años
• QT 5-FU y TMX
p = 0.61 p = 0.55
British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816
British Journal of Cancer (2006) 95(7), 811 – 816
CONCLUSIÓNDisección NIVEL III; NO IMPACTA en SG ni PLE
Disección de NIVEL III MAYOR riesgo de complicaciones
Cirugía radical Ca Mama
ECI, IIA, IIB, IIIA, T3N1M0AXILA CLINICAMENTE POSITIVA
BAAFDRA
AXILA NEGPOR CLINICAGC
GC (-)No amerita cirugía (Categoría 1)
GC (+)Siguientes criterios:T1-T2
1-2 GC (+) CC
RT a toda la mamaNO QT ADY
DRA I/II OCONSIDERAR NO DRA
GC NO IDENTIFICADODRA I/II
NCCN Guidelines Version 1.2016, Invasive Breast Cancer, BINV-D,
Cirugía radical Ca Mama
Estadificación axilar puede ser opcional: Tumores de histología favorable, No candidatos a QT SISTÉMICA Ancianos Comorbilidades importantes.
• Disección de nivel III ÚNICAMENTE en casos con datos de afección macroscopica en nivel II.
• LÍMITES DRA NIVEL I- IIo inferior a la vena axilaro Dorsal anchoo Borde medial del pectoral menor
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.2.2015- BINV-E
GANGLIO CENTINELA
DEFINICIONES
American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 23:7703-7720. Vol 23, Num 30, Oct 2005.
Ganglio Centinela
primer GL o grupo de ganglios en el drenaje linfático de la mama, generalmente identificados por mapeo linfático»
Mapeo Linfáticouso de colorante azul, radiomarcador coloide, o ambos, para identificar el patrón de drenaje de la mama, generalmente con la intención de identificar el GC.
Bx de GC
resección quirúrgica y el estudio histopatológico
Disección axilar
resección quirúrgica y estudio histopatológico de ganglios linfáticos en el tejido axilar.
ECI, IIA, IIB, IIIA, T3N1M0AXILA NEG
POR CLINICAGC
GC NEGNo amerita cirugía
(Categoría 1)
GC POSITSiguientes criterios:
T1-T21-2 GC (+)
CCRT a la toda la mama
NO QT ADYDRA I/II O
CONSDIERAR NO DRA
GC INDETDRA I/II
NCCN Guidelines Version 1.2016 Invasive Breast Cancer, BINV-D, BINV-E
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES Carcinoma invasor Axila clínicamente negativa CDIS con tratamiento con MT
o CC se alteral
CONTRAINDICACIONES
Axila positiva CDIS CC Embarazo (1er y 2do
trimestre)
Surg Oncol Clin N Am 2007;16:55-70.J Clin Oncol 2005;23:7703-7720.
Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery.J Nucl Med 2001; 42:1198-1215.
TÉCNICAS DE APLICACIÓN Sitio de inyección
IntraparenquimatosaIntradérmicoSubaerolar o periaerolar
Material USA = 99mTc-coloide sulfuro Europa = 99mTc-HSA nanocoloide 99mTc-sulfuro de rhenioAzul patente (azul isosulfan)
Dosis
3- 5 ML azul patente99mTc0.5 mci-1 mci
Tiempo
Intradérmico 8- 14 minIntraparenquimatoso 53 +/- 49 minSubaerolar 22 +/- 29 min
SITIO DE INYECCIÓN• Ventajas:• Forma más pura• Mayor probabilidad de mapeo
de GL mamarios internos• Desventajas:
• Dificultad en tumores no palpables
• Riesgo de inyectar en cavidad mamaria
• Sitio de inyección en tumores múltiplesINTRAPARENQUIMAT
OSA (PERITUMORAL)
• Ventajas:• Rápida captación linfática• Facilidad en tumores no
palpables.• Desventajas:
• Puede requerir marcaje de la piel guidad por imagen para tumores no palpables
• Tatuaje azul en la piel• Riesgo de necrosis con azul de
metileno• Menor identificación de
ganglios de la mamaria interna DÉRMICA• Ventajas:
• Rápida captación linfática• Se puede usar con tumores
múltiples• No requiere localización del
tumor• Más fisiológica, basado en el
desarrollo embriológico del sistema linfático
• Desventajas:• Síndrome de la mama azul• Riesgo de necrosis con azul de
metileno• Menor identificación de GL
mamaria interna
MATERIAL USADO PARA GCVENTAJAS
COLORANTE AZULVentajas• Administración pocos
minutos antes de la cirugía.
• No requiere equipo especial.
• Menor costo.• Sin riesgo para el
personal.• Desventajas
• Mayor curva de aprendizaje.
• < índice de detección.• Reacción anafiláctica
(0.1%)• Tatuaje de la piel
RADIOISOTOPOVentajas• Fácil y rápida
localización• Alta efectividad para
localizar drenajes alternos.
• Desventajas• Sustancias y
equipo especial.• Material
radioactivo.• Mayor costo.
COMBINADASVentajas• Complementa cada
uno de los métodos.• Aumenta la
sensibilidad y especificidad.
• Desventaja• Mayor costo.
J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.
GANGLIO CENTINELA
CURVA DE APRENDIZ
AJE
American Society of
Breast Surgeons
ASCO• 20
procedimientos
• Identificación 85%
• Falsos negativo
5% J Am Coll Surg 2001;193:206-209.
Adiestramiento oncológico:
8 procedimientosSin adiestramiento:
22 procedimientos
TECNICA DE GC LINFOCENTELL
OGRAFIA O APLICACIÓN DE
COLORANTE PREOPERATORI
A
DISECCIÓN DE GANGLIO
CENTINELA
MAPEO LINFÁTICO
INTRAOPERATORIO
E.H. Scott-conner and J.L. Chassin, sentinel lymph node biopsy and axillary staging for breast cancer, 2012
3 PASO
S
TÉCNICA GC
• Colocación de 2 cc de radiofármaco (99mTc) periaerolar/peritumoral en 4 sitios diferentes. (30 min – 4 hrs previo a cirugía)
• Doble técnica colorante: Aplicar azul patente 5 min previos a la cirugía.
• Leve masaje durante 5 min, para facilitar drenaje linfático.Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer
Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006
TÉCNICA GC
• Previa incisión, se realiza la búsqueda GC con sonda de detección de gamma, en la fosa ante cubital.
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May
3, 2006
TÉCNICA GC
Kelly K. Hunt and Funda Meric-BernstamSURGICAL OPTIONS FOR BREAST CANCER
C.E.H. Scott-Conner (ed.), Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, 2014
INCISIÓN:- En la línea de inserción de
vello axilarPacientes obesas: la mejor incisión siempre estará en la línea natural de la piel entre la almohadilla de grasa de la axial y la mama Pacientes delgadas: Incisión oblicua justo detrás del borde lateral del musculo pectoral.
TÉCNICA GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9,
May 3, 2006
TÉCNICA GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006
TÉCNICA DE GC
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006
• Todos los GC con conteos mayor del 10% del conteo exvivo deben ser removidos.
• GC se tiñen con H-E < 5 mm son biseccionados
• >5 mm se realizan cortes a intervalo de 3 mm.
J Natl Cancer Inst 2006;98:599-609.Mansel R, Fallowfield L, Kissin M, et al.
Objetivo:Determinar morbilidad de brazo y hombroCalidad de vida
Morbilidad Brazo GC (12 meses)
Linfedema No. (%)• Nada• Leve• Moderado a Severo
392 (95%)16 (4%)4 (1%)
Cambio en volumen del brazo (IC 95%)
(1.016 – 1.039)
Déficit Sensorial 46/407 (11%)
RR GC vs DRALinfedema: 0.37Cambios sensoriales: 0.37
Uso de drenaje, estancia hospitalaria, tiempo de regresar a actividades normales
es menor con GC (p<0.001)
GC se asocia con disminución en la morbilidad del brazo y mejor calidad de vida
COMPLICACIONES
GANGLIO CENTINELA Con base en estos resultados, posterior a la
escisión del GC, si la paciente tiene un tumor T1 o T2, 1 o 2 GC positivos, no ha sido tratada con quimioterapia neo adyuvante y será sometida a cirugía conservadora con radioterapia adyuvante, puede existir la opción de no realizar la disección axilar.
Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC Trial, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98, No. 9, May 3, 2006
CIRUGÍA CONSERVADORACIRUGIA
CONSERVADORA
CIRUGÍA CONSERVADORA
Cuadrantectomía
•Extirpación de todo un cuadrante de la mama, incluyendo la piel y la aponeurosis del músculo pectoral subyacente.
Segmentectomía
•Escisión del tumor neoplásico y tejido mamario adyacente, con un margen mayor de 3-5 cm.
Lumpectomía / Nodulectomía
•Escisión del tumor neoplásico con margen de 1-2 cm.
Silva O. Breast Cancer A Practical 2005.
OBJETIVO CONTROL ONCOLÓGICO COSMESIS RECURRENCIA ACEPTABLE RESECCIÓN MÍNIMA DE TEJIDO MAMARIO
Silva O. Breast Cancer A Practical Guide. 2005.
INDICACIONES DE CIRUGIA CONSERVADORA
NCCN 2016.
CONTRAINDICACIONESABSOLUTA
S• Radio terapia durante
el embarazo.• Microcalcificaciones
difusas sospechosas o malignas.
• Enfermedad diseminada que no se pueda escindir en una sola incisión con margen negativo con un buen resultado cosmético
• Márgenes patológicos positivos
RELATIVAS
• Enfermedad del tejido conectivo activa
• Tumores mayores 5 cm (2B)• Margen focal positivo• Mujeres con predisposición
genética• Haber recibido Radiación
previa a la mama o pared Torácica.
NCCN 2014.
CIRUGÍA CONSERVADORA Tomar en cuenta las
líneas de LANGER Incisiones radiales:
Lesiones en R3, R6, Y 9.
No resecar la piel sobre la lesión excepto en lesiones superficiales.
Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.
RESECCIÓN DEL TUMOR
El tumor se reseca con el tejido normal que lo rodea. Resección de 0.5 a 1cm de tejido normal resulta en
95% de márgenes negativos. CIERRE: Sin drenajes
Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Benjamin O Anderson, Riccardo Masetti, Melvin J
Silverstein. Lancet Oncol 2005; 6: 145–57
CIRUGIA CONSERVADORA Incisiones en Cuadrantes Superiores: formas curvilínea
Incisiones en cuadrantes inferiores: forma radial
Tomar en cuenta las incisiones para una futura mastectomía.
Cierre con sutura dérmica y subcuticular.
No se resecará piel únicamente en lesiones superficiales.
PUNTOS A CONSIDERAR EN INCISIONES
C.E.H. Scott-Conner (ed.), Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, 2014
MÁRGENES
Int J Clin Pract 2010;64:1675-1680.
Breast Cancer Res Treat. 2009;113:397-402.
NCCN 2016: Márgenes Negativos: mayores de 10 mm Márgenes no Adecuados: menores de 1 mm
MÁRGENES
• St Gallen 2015:• Márgenes positivos: Presencia de células cancerosas sobre el borde entintado del espécimen
TÉCNICAS PARA OBTENER MÁRGENES ADECUADOS Evaluación óptima de los márgenes
Orientación de la pieza quirúrgica
Descripción del estado de los márgenes macroscópico y microscópico
Reportar la distancia, orientación, y tipo de tumor (invasor ó no invasor) en relación al margen cercano.
NCCN 2014.
TATUAJE DE LA LESIÓN
CLINICAMENTE
MARCAJE POR ARPÓN
ROLL
US INTRAOPERATORIO
ANN SURG ONCOL (2009) 16:2717–2730
MÁRGENES
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520 BREAST VOL 19 ISSUE 3June 2010, Pages 226–230
TÉCNICA VENTAJAS DESVENTAJAS MÁRGENES POSITIVOS
EXPLORACIÓN CLÍNICA
•No necesidad de métodos complementarios
• Márgenes positivos• Sobreestimación de enfermedad• No aplicable en lesiones no palpables
15-35%
ARPÓN •Guiado por US, MT o RMN • Incomodidad paciente• Tiempo para realización • Movilización arpón
21.3% (30-40%)
US INTRAOPERATORIO(IOUS)
•Evaluación trans y posquirúrgica • Equipo para su realización. • Disponibilidad del personal. • 50% de las lesiones son visibles por US• No aplicable para CDIS
3-11%
ROLL • Identificación intraoperatoria de lesiones no palpables• No incomodidad de paciente
• Radiofármaco• Gammasonda/Gammacámara
11-18%
ETOMARGEN PATOLOGICO
CONGELACIONSensibilidad: 65-78%Especificidad: 98-100%
IMPRONTA
5-9%
ANN SURG ONCOL (2009) 16:2717–2730
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 194 (2007) 518–520
Tratamiento sistémico adyuvante en etapas
operables
Definición, indicaciones y objetivos Se le llama adyuvancia a todo tratamiento
antineoplásico administrado después de un tratamiento quirúrgico.
Objetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad
Reducir las recurrencias locales y sistemicas. Aumentar la supervivencia global.
Pacientes con ganglios positivos Debido al alto riesgo de recaída en este
grupo, todas las pacientes con ganglios positivos deberán recibir tratamiento sistemico adyuvante (quimioterapia ― hormonoterapia ----trastuzumab)�
Cualquiera que sea el numero de ganglios afectados.
Pacientes con ganglios negativos.
Estadios Tempranos de Cáncer de Mama
EC SG 5 añosI 87.8 %
IIA 81.4%IIB 74. %IIIA 66.7 %IIIB 41%IIIC 4.9.3%IV 14.8 %
AJCC• 2010
Etapa Clínica
EC.IT1, N0, M0
oEC.IIA
T0, N1, M0T1, N1, M0T2, N0, M0
oEC. IIB
T2, N1, M0T3, N0, M0
EC. IIIAT3, N1, M0
HC y exploración físicaBH, PFH, FA
Mastografía; USG mamario si es necesarioRevisión por patología, determinación de RH y Her-2
Consejo genético en paciente con alto riesgo de cáncer de mama hereditarioRM de mama (opcional)
Consejo sobre fertilidad en mujeres premenopáusicas
Abordaje
EC: I-IIB. Considerar estudios adicionales dirigidos y con síntomasGGO. Dolor óseo o elevación de FA
TAC de abdomen-pelvis o RM, elevación de FA o PFH, dolor abdominalTAC de tórax si existen síntomas respiratorios.
EC. IIIA (T3, N1, M0) considerar:TAC tórax
TAC abdomen-pelvis o RMGGO o PET-CT (Cat 2B)
I y II<6%
III14%
Hunt, Robb. Breast Cancer. Springer Science. 2ª Edición 2008
Eliminar Micrometástasi
s
Disminuir riesgo de
recurrencia local y
sistémica
Prolongar el SLE
Prolongar la SG
Objetivos de la Quimioterapia Adyuvante
Indicaciones Generales del Tx SistémicoTumor >1cm RH+, Her-2 (-)
Ganglios positivos
Ganglios negativos:• Tumor >1cm (>3cm en histologías mucinoso y tubular con RH +)• Triple negativo. >5 mm• Her-2. >5 mm • OncotypeDx con alto riesgo (≥31)
Considerar tratamiento• Tumor de alto grado• Presencia de infiltración linfovascular• Edad < 35 años• Ki67 (≥14%)• OncotypeDx con riesgo intermedio (18-30)• Histologías especiales:
• Respuesta a manejo hormonal. Cribiforme, tubular y mucinoso. • Sin respuesta a manejo hormonal. Apocrino, medular, adenoideo quístico y
metaplásico
GAMO 2013(12) Suple 3. www.consensocancermamario.comAnnals of Oncology 24: 2206–2223, 2013
Tiempo adecuado Preferentemente 2-6 semanas después de la cirugía.
Existe disminución importante del beneficio después de 12 semanas después de la cirugía.
Annals of Oncology 2013; 24: 2206–2223J Clin Oncol 2006; 24: 4888-4894
p= 0.013
Sutipos moleculares• R
E, RP, HER2 y Ki67
Perfiles de expresión de DNA por
microarreglos
Tipo de Tratamiento
Guías NCCNSt. Gallen
ESMOAdjuvant! Online
OncotypeDxMammaPrint
PAM 50
A.I. Riker (ed.), Breast Disease: Comprehensive Management, 2015; 335. DOI 10.1007/978-1-4939-1145-5_23
Edad Comorbilidades Tamaño y Grado
tumoralEstado Gangionar
Estado menopaúsicoDecisión del
paciente
Annals of Oncology 24: 2206–2223, 2013 Rev Med Chile 2013; 141: 367-374
Subtipos Moleculares del Cáncer de Mama
BajoGanglios Negativos y todas las siguientes:
pT 2 cmGrado 1
Ausencia de invasión vascularRE y/ó RP (+)Her2/neu (-)35 años
Intermedio
Ganglios Negativos y una de las siguientes:pT >2cm
Grado 2-3Presencia de invasión vascular
RE y/o RP ausentesHer2/neu (+++) o amplificado
<35 años1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (+)Her2/neu (-)
Alto1-3 Ganglios positivos y:
RE y/o RP (-)Her2/neu (+++) o amplificado4 Ganglios positivos
Categorías de Riesgo. St Gallen 2015
Factores predictivos y Efecto de la AdyuvanciaTerapia Adyuvante Efecto del Tratamiento Factor PredictorTerapia Endocrina Reducción del riesgo de
muerte. 50-75%
Expresión de RE y RP
Trastuzumab Reducción del riesgo de muerte.
50%
Sobre-Expresión de Her-2
Quimioterapia Reducción del riesgo de muerte. 10-40%
No existe factor predictor; El tratamiento
se basa en factores pronósticos
Ann Oncol.2007;18(7):1133-44
Perfiles de expresión genética y predictores de recaída
Adyuvant online!Activador de plasminógeno de tipo uroquinasa (uPA)/ Inhibidor
del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
OncotypeMammaprint
Adyuvant! Online
Información del paciente• Edad, estado de menopasia, comorbilidades
Información del tumor• Tamaño tumoral, ganglios afectados, estado de los receptores
estrogénicos. Pronóstico SV a 10 años
• Mujeres en E.U.A 36-69 años con Dx Ca Mama SEER. 1988-1992Selección tratamiento
J Clin Oncol 2001. 19:980-991J Clin Oncol 2005 23:2716-2725.
Relapse o mortality
European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835
CMF Ciclofosfamida 500
mg/m2MTX 40mg/ m2
5-FU 600 mg/m2, D1+8,C/4 sem x 6 ciclos
N. Harbeck. Chemo-N0 #283
#283 #122
Fase III1993–1998 ⟶
2008 #647
Sin importar estado de RH EstratificadosuPA:3 ng/mg
PAI- 1:14 ng/mg
Objetivos- (1) SLE, (2) SGActivador de plasminógeno de tipo uroquinasa
(uPA)/ Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
SLE
Bajo.Recurrencia a 10 años
12.9%Alto.
Recurrencia a 10 años 23%(log-rank; p = 0.011)
Alto vs Bajo Riesgo de recurrencia de 1.84 veces
(95%CI=1.1–3.0; p = 0.017)
uPA/PAI-1 Niveles
QT vs no QT en pacientes con elevación de uPA/PAI-1
SLE
10 a
HR 0.48 (95% CI=0.26–0.88), (p = 0.019)
Observación32.1%
CMF21.3%
Recurrencia
European Journal ofCancer (2013) 49, 1825 – 1835
ConclusionesBajo riesgo.
• Tiene un excelente valor pronóstico en SLE del 87% y SG del 90% a 10 años sin quimioterapia adyuvante. Se requiere tejido en fresco para el ELISAActualmente es el único biomarcador aprobado por estudio prospectivo
uPA/PAI-1• Bajo. Recurrencia a 10 años 12.9%• Alto. Recurrencia a 10 años 23%
Recurrencia CMF vs Observación• 21.3% vs 32.1%
OncotypeDX
Cancer Treatment Reviews 36 (2010) 584–594
21 genes. 16 genes
relacionados con el cancer
+5 genes de referencia
Paik. N Engl J Med 2004;351:2817-26
OncotypeDxRetrospectivo. RE (+)
Tejido en parafinaNSABP B14 y B20 (Ganglios -)
Bajo (<18) RR 10ª 6.8%
Intermedio (18-30) RR 10ª 14.3%
Alto (≥31) RR 10ª 30.5%
Lancet Oncol. 2010;11:55-65.•Cuantifica la probabilidad de recurrencia de la enfermedad en mujeres con cancer de mama en estadio temprano, con ganglios negativos, RE positivo, HER-2 normal (significado pronostico)
•Evalúa el posible beneficio de cierto tipo de tratamiento, quimioterapia u hormonoterapia (significado predictivo)
Lancet Oncol. 2010;11:55-65.
(Ganglios +)
Número de Genes 70 (microarreglos)Tejido Fresco/Congelado
Pacientes candidatos Ganglios negativos o + , RE+ ó -, <61 años, TT 5cm
Supervivencia a 10 años
Riesgo SVG 10 añosBajo 96%Alto 50%
J Nat Cancer Institute 2006;98(17):1183-1192N Engl J Med 2002;347(25):1999-2009
Mammaprint
SVG 10 añosRiesgo Recurrencia a 10 años
Bajo 10%Alto 26%
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia adyuvante
corresponde a los esquemas de tercera generacion: • FAC o FEC seguido de paclitaxel semanal. • FEC-100 seguido de docetaxel trisemanal. • EC/AC seguido de paclitaxel semanal. • TAC. • TC. • Dosis densas de AC, seguido de dosis densas de paclitaxel. • Dosis densas de AC, seguido de paclitaxel semanal.
Esquemas de Quimioterapia Adyuvante Preferidos (Categoría 1)
También seguido de paclitaxel semanal
Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2
*También seguido de paclitaxel o docetaxel
*También seguido de paclitaxel
Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2
Otros esquemas
Otros esquemas
Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2
ANTRACICLINAS La quimioterapia basada en antraciclinas
disminuye 33% las recaidas y 27% la mortalidad en mujeres menores de 50 anos.
15 anos de seguimiento, la mortalidad en números absolutos disminuyo 7% (78% vs 71%) en pacientes con ganglios negativos y 11% (53 vs 42%) en pacientes con ganglios positivos.
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Quimioterapia Los esquemas de quimioterapia de dosis
densas con AC bisemanal seguido de paclitaxel semanal mas filgrastim logran una reduccion de un 26% en el riesgo de recurrencia y de un 31% en la posibilidad de muerte
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Quimioterapia Respecto a la secuencia de aplicacion
entre antraciclinas y taxanos, un meta-analisis publicado recientemente apoya el uso de taxanos seguido de antraciclinas como una opcion razonable en la practica clinica diaria.
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
CONCLUSIONES QT ADYUVANTE
Oncotype Dx, en T 0.6-1cm, N (-), RH (+), Her2 (-), 2A
Estimación recurrencia y beneficio de QTBeneficio SLE 10ª. QT adyuvante, grupo alto
riesgo
Indicaciones NCCN: N(+), T >1 cm o N(-), RH (-), T>1cm, Categoría 1
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Esquema FármacosAC – T Adriamicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel dosis densasTC Docetaxel, CiclofosfamidaFAC 5-FU, Adriamicina, CiclofosfamidaFAC – T 5-FU, Adriamicina, Ciclofosfamida, PaclitaxelTAC Docetaxel, Adriamicina, CiclofosfamidaAC Adriamicina, CiclofosfamidaFEC 5FU, Epirrubicina, CiclofosfamidaFEC – T 5FU, Epirrubicina, Ciclofosfamida, PaclitaxelEC Epirrubicina, CiclofosfamidaCMF Ciclofosfamida, Metotrexate, 5 FU
NCCN Guidelines Version 3.2013Breast Cancer
ESQUEMAS QT adyuvante
n=386Cáncer de mama
Ganglios +Mastectomía Radical
n=207Quimioterapia
(CMF 12 ciclos)
n=179Observación
N Engl J Med 1976;294:405-410
Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment in Operable Breast Cancer
Bonadonna et al.
Ciclofosfamida: 100mg/m² VO Día 1-14Metotrexate: 40mg/m² IV D1 y D8
5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV D1 y D8
Observación CMF pGlobal 24% 5.3% 0.000011-3 ganglios 16.8% 3.6% 0.01 4 ganglios 40.7% 8.8% 0.001Premenopáusica 24.3% 5.2% 0.01Postmenopáusica 23.7% 5.3% 0.001T1 18.1% 5.5% 0.23T2 22.7% 4.5% 0.0001T3 8.1% 8.3% 0.1
N Engl J Med 1976;294:405-410
RECURRENCIA A 27 MESES DE SEGUIMIENTO
Combination Chemotherapy as an Adjuvant Treatment in Operable Breast Cancer
Bonadonna et al.
BMJ 2005;330:1-6
SLE SG
Observación CMF HR pSLE 28.5ª 22% 29% 0.71 0.005SG 28.5ª 16% 25% 0.79 0.04
30 years’ follow up of randomised studies of adjuvant CMF in operable breast cancer
Gianni Bonadonna et al. 47%
CMF
58%
Tasa recurrencia distancia Obs
QT ADYUVANTEantraciclinas
Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:
A study by the GEICAM group (8701)
Annals of Oncology 14: 833–842, 2003
n= 985 T1–3 N0–2 M0
Nov 1987- Dec 1991Cirugían= 480
FAC 6 ciclos
n= 505CMF
6 ciclos
Ciclofosfamida: 600mg/m² IV Metotrexate: 60mg/m² IV 5-Fluorouracilo: 600mg/m² IV
Cada 21 días
5 Fluorouracilo: 500mg/m² IV Adriamicina: 50mg/m² IV Ciclofosfamida: 500mg/m² IV
Cada 21 díasObjetivos: SLE y SG
Annals of Oncology 14: 833–842, 2003
Parámetros de Supervivencia
SVG p=0.180
SLE p=0.056
Seguimiento
SLE (años)
SVG (años)
Todos
SVG p=0.0378
SLE p=0.046
SVG p=0.839
SLE p=0.379
Doxorubicin with fluorouracil and cyclophosphamide (FAC regimen) versus methotrexate with fluorouracil and cyclophosphamide (CMF regimen) as adjuvant chemotherapy for operable breast cancer:
A study by the GEICAM group (8701)
QT Adyuvante en Cáncer de Mama
CONCLUSIONES QT ADYUVANTE - ANTRACICLINAS
FAC 6 ciclos (ó FEC) > CMF x 6 en SLR, SG (FAC)
QT basada en antraciclinas mejora SLR Vs No QT
QT antraciclinas, reduce riesgo mortalidad Vs No QT
CMF es mejor a Observación en SLR y SG
AC 4 ciclos ó EC = CMF 6 ciclos
QT ADYUVANTEtaxanos
Paclitaxel After Doxorubicin Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Chemotherapy for Node-Positive Breast Cancer:
Results From NSABP B-28Eleftherios P. Mamounas et al.
n= 3060 T1–3 N0–1 M0
Ago 1995- May 1998Márgenes (-)Ganglios (+)
n= 1529 AC
4 ciclos
n= 1531AC
4 ciclosPaclitaxel4 ciclos
Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m² Paclitaxel: 225mg/m²
Cada 21 días
Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²
Cada 21 días
Objetivos: SLE y SG
J Clin Oncol 2005;23:3686-3696
AC ACTRaza blanca 85.6% 85%T 2cm 60% 58.4%>2-4cm 32.3% 32.5%>4cm 7.6% 9%1-3 ganglios 70% 69.9%4-9 ganglios 26.2% 25.9%10 ganglios 3.9% 4.2%Mastectomía 53.6% 53.4%RE+ 66.3% 65.7%
n=1016Jul 1997- Ene 2000Ca mama EC I-III
Mastectomía o Tumorectomía + DRA n= 510
AC4 ciclos
n= 506TC
4 ciclos
Objetivo 1º: SLEObjetivo 2º: SVG
TC AC
RH+ 73% 69%
0 ganglios 48% 49%
1-3 ganglios 41% 42%
4 ganglios 11% 9%
Edad media 52 51
Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable
Breast Cancer.US Oncology Research Trial 9735
Stephen Jones et al.
Adriamicina: 60mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²
Cada 21 días
Docetaxel: 75mg/m² Ciclofosfamida: 600mg/m²
Cada 21 días J Clin Oncol 2006 24:5381-5387
Phase III Trial Comparing Doxorubicin Plus Cyclophosphamide With Docetaxel Plus Cyclophosphamide As Adjuvant Therapy for Operable
Breast Cancer.US Oncology Research Trial 9735
Stephen Jones et al.
J Clin Oncol 2006 24:5381-5387
Seguimiento: 5.5 años Supervivencia Libre de Enfermedad
SLE:TC 86% Vs AC 80%
HR: 0.67p=0.015
Supervivencia Global
SVG:TC 90% Vs AC 87%
HR: 0.76p=0.13
TAXANOS Y ANTRACICLINAS
¿CUÁL PRIMERO?
Clinical Outcome of Two Sequences of Administering Paclitaxel (P) and Anthracyclines (A) as Primary Systemic Therapy (PST) and Adjuvant Chemotherapy (ACT) in Breast Cancer (BC) Patients:
M. D. Anderson Cancer Center
3 ,01 0 pt sCa Mama ECI-II I
1,414 ptsNeoadyuvante
P → A (1,188, 84%)
A → P (226, 16%)
1,596 ptsAdyuvante
P → A (1,196, 75%)
A → P(400 25%)
Retrospectivo (1994-2009). Secuencias:
Paclitaxel → AntraciclinaAntraciclina → Palitaxel
32% RH Neg88% Her2
Neg
QT NEOADYUVANTE P → A A → P
SLR a 5ª 79% 61.2%SG a 5ª 84.2% 71.3%
J Clin Oncol 2008;26:44-53
CONCLUSIONES Beneficio de agregar taxanos
Supervivencia Global y SLE Independientemente de RE, Número de Ganglios,
Edad, Her2 Grupo más beneficiado: Her2 Positivo
Taxane-Based Combinations As Adjuvant Chemotherapy of Early Breast Cancer: A Meta-Analysis of Randomized Trials
M. De Laurentiis et al.
Beneficio en agregar QT al paciente en adyuvancia. Supervivencia global y Supervivencia libre de recaída Fármacos preferidos: Antraciclinas y Taxanos
Lancet 2012; 379: 432–44
• No define subtipos (Luminal A, B, Her2, Triple Neg.)• Presentaciones poco frecuentes• No combinaciones ideales
Triple negativo
Triple negativoJovenes <40 años
Asociación con BRCA
Alt
amente r
ecurr
ent
es
Representan el 15% de los Ca Mama
Breast Cancer Res Treat. 2009 May;115(2):423-8.
Conclusiones
Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(Supl 3):1-3
En las pacientes con tumores triple negativos actualmente se recomienda
utilizar los mismos esquemas ya mencionados, dado que hasta el momento no hay evidencia para
indicar otros regímenes o medicamentos.
Her2/neu se considera positivo cuando el reporte es +++ por inmunohistoquimica o positivo por (FISH) o (CISH)
Todos los reportes de Her2/neu ++ deben ser enviadas a determinación de FISH o CISH
En pacientes con Her2/neu positivo el trastuzumab es incorporado a la terapia adyuvante cuando:
Tumor mayor de 1 cm y/o ganglios positivo. Tumor de 0.6 a 1.0 cm con factores de riesgo desfavorables y
Her 2 Neu positivo valorar uso de trastuzumabWolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Her 2 neu
Trastuzumab ofrece beneficio en SLE↓ riesgo recurrencia: ≈ 35-45% Beneficio en recurrencia local y a distancia Trastuzumab ofrece beneficio en SG↓ riesgo de muerte: ≈ 22-48% Tiempo de tratamiento: 1 año 6 meses no es igual y 2 años no es superior Existe riesgo de cardiotoxicidadRR 7.6 para falla cardiaca (0.4-5.1% de los pacientes tratados)Usualmente reversible Se minimiza con algunas estrategias
CONCLUSIONES ADYUVANCIA
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Tratamiento adyuvante con hormonoterapia Premenopausia
El tamoxifeno (20 mg/dia) por una duracion minima de 5 anos es el tratamiento de elección en mujeres premenopausicas o perimenopausicas con receptores hormonales positivos o desconocidos.
(Menores de 35 anos, tumores mayores de 2 cm, ganglios positivos y grado histologico 3), Se recomienda tratamiento por 5 anos con doble bloqueo hormonal con Exemestano mas ablacion ovarica (medica o quirurgica).
En mujeres que permanecen premenopausicas despues de haber recibido quimioterapia (o que recuperan funcion ovarica en los primeros 8 meses posteriores al termino de la quimioterapia) o con algun factor de alto riesgo
Es importante considerar que el uso de tamoxifen
esta relacionado con eventos adversos mayorestales como cancer
endometrial en 1% y enfermedad
tromboembolica en 2%
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Los IA por 5 anos se recomiendan como tratamiento adyuvante en mujeres posmenopausicas con receptores hormonales positivos.
En las pacientes en quienes se inicie terapia con tamoxifeno por 2 a 3 anos se recomienda continuar con un IA durante 2 a 3 anos mas.
El tamoxifeno por una duracion minima de 5 años se recomienda en los casos de intolerancia, contraindicacion o falta de acceso a IA.
Tratamiento adyuvante con hormonoterapia Posmenopausia
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Radioterapia adyuvante Manejo conservador Las pacientes tratadas con cirugia conservadora
deberan recibir radioterapia externa a la mama con 2 campos tangenciales.
Dosis sera de 45 a 50,4 Gy en 25 o 28 fracciones. Dosis adicional al lecho tumoral sera de 10 a 16
Gy ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial, segun la disponibilidad.
Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations forHuman Epidermal Growth Factor Receptor 2 testing in breast cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American PathologistsClinical Practice Guideline update. Arch Pathol Lab Med 2014;138:241-256. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24099077.
Radioterapia Adyuvante En el manejo con cirugía conservadora la RT incrementa el
control local y la SV sin diferencias sig vs con Mastectomía. 70-80% de px en estadio I o II son candidatos para tx
quirúrgico conservador y RT Reduce el riesgo de recaídas locales Minimiza el riesgo de recidiva. Complementa el tx en áreas ganglionares cuando no se
consideró suficiente Reduce la incidencia de nuevos tumores
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en Tx conservador Ca de mama Contraindicado en:
No aceptación de la paciente Imposibilidad de realizar control posterior Tumor multicéntrico (>2 cuadrantes) Tumor mayor de 4 cm (mama voluminosa) Tumor mal delimitable en la mamografía Microcalcificaciones difusas Signos indirectos de afectación cutánea o linfáticos dérmicos RT previa en la mama Embarazo
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC de CA de mama Inicio del tratamiento: 3 semanas después de la cirugía Dosis: 45-50 Gy (Fraccionamiento: 4,5-5 semanas) con
telecobaltoterapia o fotones de 4-6 MeV Si ganglios +: aconsejable irradiar áreas ganglionares Sobredosificación (aconsejables los clips de localización):
Bajo riesgo:10-12 Gy Alto riesgo: Hasta 25 Gy con implantes intersticiales de Iridio.
Ventajas: dosis más alta, menores secuelas, estudio histológico de los cilindros.
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
Resultados de RT en TC de CA de mama
Control local: 94 %, a los 5 años.
Resultados estéticos: 80 % Muy buenos 14 % Aceptables 6 % Deficientes
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC en CA de mama RECURRENCIA LOCAL
5 - 10 % a los 5 años 10- 20 % a los 10 años
(G. Roussy y Milán)
* ACTITUD ANTE FRACASO REGIONAL
- Mama: mastectomía de rescate - Axilar: nueva cirugía - Fracaso mamal y axila: mastectomia y vaciamiento axilar - Supraclavicular: cirugía, radioterapia, terapia sistémica
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT en TC en CA de mama CONCLUSIONES:
Coordinación entre cirugía mínima pero radical, con la radioterapia que permite erradicar la enfermedad macro y microscópica locoregional. En ocasiones, se precisa terapia sistémica.
Objetivo: mismos porcentajes de supervivencia que las técnicas mutilantes, manteniendo la imagen corporal.Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001
Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT después de mastectomía OBJETIVO: reducir la frecuencia de las recidivas loco-regionales. ÚLTIMOS AÑOS: disminución significativa de la RT postoperatoria,
debido a la QT adyuvante Tasa de Recidivas loco-regionales:
10-20 % general 45-50 % en localmente avanzados
Fletcher: con una dosis de irradiación de 45-50 Gy, reduce la tasa de recidivas a < del 8 %
En Estadios III : la QT Y RT postoperatoria es el esquema que proporciona: mayor supervivencia e intervalo libre de enfermedad (Kurtz et al)
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
RT después de mastectomía ACONSEJABLE EN (alto riesgo de recidiva
local): T3-T4 Tumores multicéntricos Invasión axilar masiva ( > 3 ganglios afectados ) 1 ganglio afectado > 2cm; conglomerado ganglionar;
ganglios fijos a la pared; extensión extracapsular (grasa); afectación mamaria interna; etc.
Cirugía oncológica dudosa (vaciamiento insuficiente) Mastectomía simple (cáncer invasor)
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al; Europiean organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Breast Cancer Groups. 2001Alonso A. Radioterapia en cáncer de mama. Instituto nacional de Cáncer. España. 2008
SeguimientoIntervención 1er año 2do año 3-5 año +6 años
HC y EF C/4 meses C/4 meses C/6 meses Anual
Labs y MT PFH y MT solamente si clínicamente se requierenMastografía Anual (o 6 meses después de la RT por Qx conservadora)
RxTx No recomendada rutinariamenteExamen Pélvico Anual
Pacientes con tamoxifeno e útero intactoDensitometría C/ 1-2 años
Pacientes con riesgo
Lori Jardines et al. CancerNetwork. Stage II Breast Cancer. 2014NCCN 2015 v2
Gracias