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CANCEREN
CANCEREN
LA
TERCERA EDAD
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CANCER EN LA TERCERA EDAD
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1-CONCEPTOS PREVIOS2-DATOS EPIDEMIOLOGICOS DEL
CÁNCER3-PCT. ANCIANO FRENTE AL CÁNCER
4-TX. DEL CÁNCER EN TERCERA EDAD
5- PRINCIPALES NEOPLASIAS EN LA TERCERA EDAD
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CONCEPTO DE CANCER
• GRUPO DE ENFERMEDADES EN QUE SE PRESENTAN ALTERACIONES GENETICAS, HEREDADAS O POR EXPOSICION A AGENTES CANCERIGENOS, QUE FINALMENTE CONDUCIRAN A ACTIVAR PROTOONCOGENES Y SUPRIMIR GENES SUPRESORES
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BASES FISIOPATOLOGICAS DEL CANCER
INDEPENDENCIA SOBRE FACTORES DE CRECIMIENTO PARA DUPLICARSE
INSENSIBILIDAD FRENTE A F. INHIBITORIOS DE CRECIMIENTO
CAPACIDAD DE EVADIR APOPTOSIS CRECIMIENTO ILIMITADO, NO INHIBIDO POR
CONTACTO POTENCIAL ANGIOGENICO CAPACIDAD DE INVASION Y METASTASIS HAMAN Y WEINBERG CELL,2000,100, 57-70
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TERCERA EDAD
• 65 AÑOS ES UNA EDAD ARBITRARIA DE INICIO
• ANCIANO JOVEN : 65 – 74 AÑOS
• ANCIANO MEDIO : 75 – 84 AÑOS
• ANCIANO MAYOR : MAYOR DE 85 AÑOS
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DEMOGRAFIA DE LA TERCERA EDAD A NIVEL MUNDIAL
1/10 personas es >/= 60 años629´ a nivel mundial
(81 varones x 100 mujeres)
En > de 85 años : 53 varones x 100 mujeres
SEER Cancer Statistics Review 1973-1997 (2000)
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POBLACION SENIL DEL PERU(CENSO 2005)
65 A 69 AÑOS 2% 70 A 74 AÑOS 1.6%
75 A 79 AÑOS 1.2%> 80 AÑOS 1.3 %
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2- DATOS EPIDEMIOLOGICOS
DEL
CANCER
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EL CANCER ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL
QUE AFECTA NIÑOS, JOVENES,
ADULTOS Y ANCIANOS. HOMBRES Y MUJERES
60% DE NEOPLASIAS SE PRESENTA EN MAYORES DE 65
AÑOS Yancik R. Seminar Oncol 2004: 2128-2136
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AMENAZA MUNDIAL DEL CANCER
• EN EL AÑO 2000:
6’ DE MUERTES
10’ DE CASOS NUEVOS
22’ DE PERSONAS VIVIENDO CON CANCER
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incidencia de cancer por region del mundo (o region mundial)
1,477,400666,900810,500
El número de casos nuevos cada año subirá de
millón en
millón en
de incremento
A
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INCIDENCIA DE CANCER SEGÚN EDADES
0 – 19 AÑOS
1.0 % DE CASOS
20 – 44 10.2 %
45 - 54 10.0 %
55 - 64 19.3 %
65 -74 30.7 %
> DE 75 28.8 %
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INCIDENCIA SEGÚN EDADES Y SEXO
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MORTALIDAD POR CANCER SEGÚN EDAD
0 – 19 AÑOS 0.5 % DE CASOS
20 - 44 4.5 %
45 - 54 7.9 %
55 - 64 19.4 %
65 - 74 31.3 %
> 75 36.5 %
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MORTALIDAD GLOBAL POR CANCER 2005 (OMS-2006)
• 58´ MUERTES A NIVEL MUNDIAL
• 7.6´(13%) MUERTES POR CANCER
PULMON 1.3´
ESTOMAGO 1´ HIGADO 662,000 COLON 655,000
MAMA 502,000
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3- PACIENTE ANCIANO
FRENTE
AL CANCER
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POBLACION SENIL ES HETEROGENEA
FISIOLOGICA, PSICOLOGICA, SOCIAL Y CULTURALMENTE
RESULTA EN UN PROCESO SINERGICO BIOLOGICO Y SOCIAL
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EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER EN ANCIANOS
1 DE 16 VARONES > DE 601 DE 17 MUJERES > DE 60
CANCER ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN VARONES ENTRE LOS 60 Y 79 AÑOSEN MUJERES ENTRE LOS 40 Y 79 AÑOS
NCCN GUIDELINES 2006
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RIESGO DE CA Y EDAD
• A LOS 20 AÑOS 1/10000 POR AÑO
• A LOS 50 AÑOS 1/1000 POR AÑO
• A LOS 80 AÑOS 1/100 POR AÑO
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EL MAYOR RIESGO PARA DESARROLLAR CANCER
ES EL ENVEJECIMIENTO
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¿POR QUÉ EL PACIENTE ANCIANO ES MAS VULNERABLE AL CANCER?
• Mayor exposición acumulada a agentes carcinógenos
• Mayor sensibilidad a carcinógenos • Cambios moleculares acumulados : Menor capacidad
de reparación del ADN
• Acumulación de mutaciones somáticas
• Menor capacidad de reparación celular • No participan es screening
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NEOPLASIAS PREVALENTES EN LA TERCERA EDAD
TIPO DE CANCER EDAD MEDIA DE DX.
MAMA 61
MIELOMA 65
PULMON 69
PROSTATA 68
ESTOMAGO 71
COLON 72
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NEOPLASIAS PREVALENTES EN MUJERES (> DE 65)
• > INCIDENCIA
MAMA
COLON
PULMON
ESTOMAGO
CERVIX
• >MORTALIDAD
MAMA
PULMON
ESTOMAGO
COLON
CERVIX
![Page 27: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/27.jpg)
NEOPLASIAS PREVALENTES EN VARONES (> DE 65)
• > INCIDENCIA
PROSTATA
PULMON
ESTOMAGO
COLON Y RECTO
L.L.C.
• > MORTALIDAD
PULMON
ESTOMAGO
HIGADO
COLON Y RECTO
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![Page 29: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/29.jpg)
4-TRATAMIENTOONCOLOGICO
EN LA
TERCERA EDAD
![Page 30: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/30.jpg)
TX ONCOLOGICO EN LA TERCERA EDAD
![Page 31: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/31.jpg)
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
• ¿“CURATIVO” O PALIATIVO ?
VALORAR : TENDRA BENEFICIO CLINICO
MEJORARA CALIDAD DE VIDA TOLERARA TX
![Page 32: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/32.jpg)
DECISION DE TRATAMIENTO EN PACIENTE SENIL
¿PCTE. MORIRA CON O DE CA?
¿SUFRIRA COMPLICACION DE CA EN SU SOBREVIDA?
¿ES CAPAZ DE TOLERAR EL TX?
![Page 33: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/33.jpg)
DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO ONCOLOGICO EN PACIENTES SENILES
• NO SON DERIVADOS AL ONCOLOGO
• ERRONEA CONCEPCION DE NO TOLERAR TX
• BAJA PARTICIPACION EN ESTUDIOS DE INVESTIGACION
![Page 34: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/34.jpg)
OTRAS CAUSAS DE DIFICULTAD DE TX EN PACIENTE SENIL
Prejuicios:
• Cáncer en anciano es menos agresivo
• Ancianos no desean tx
• Familiares deben decidir
• Ancianos tienen deseos negativos en relación a prolongar la vida
![Page 35: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/35.jpg)
DECISION DE TRATAMIENTO EN PACIENTE SENIL
RIESGO = BENEFICIO
![Page 36: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/36.jpg)
DECISION DE TX. EN PACIENTE SENIL
• BENEFICIO• Prolongar sobrevida• Mantener/mejorar
calidad de vida• Paliar síntomas• Obtener rspta.
objetiva, cura
• RIESGO• Complicaciones Qx.• Mielosupresion• Neurotoxicidad• Cardiotoxicidad• Precipitación de
dependencia
![Page 37: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/37.jpg)
CAMBIOS EN LA ESPECTATIVA DE VIDA EN USA 1900-2000
• AÑO HOMBRE MUJER
• 2000 74.1 79.5
• 1980 70 77.4
• 1960 66.6 73.1
• 1940 60.8 65.2
• 1920 53.6 54.6
• 1900 43.3 48.1
![Page 38: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/38.jpg)
ESPECTATIVA DE VIDANATIONAL CENTER FOR HEALTH STATICS UNITED STATES LIFE TABLES 2000
EDAD ESP. DE VIDA EDAD DE MUERTE
65 17.9 82.9
70 14.4 84.4
75 11.3 86.3
80 8.6 86.6
85 6.3 91.3
90 4.7 94.7
95 3.5 98.5
100 2.6 102.6
![Page 39: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/39.jpg)
PARTICIPACION DE PCTS SENILES EN INVESTIGACION
LILIA TALARICO JCO VOL 22,2004, 4626-4631
• 28766 pcts• 55 estudios• 1995-2002
>/=65 >/=70 >/=75
Participación porcentual
36% 20% 9%
% representativo en la población
60% 46% 35%
![Page 40: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/40.jpg)
PARTICIPACION DE PCTS SENILES EN INVESTIGACION
LILIA TALARICO JCO VOL 22,2004, 4626-4631
CONCLUSION :
El bajo enrolamiento de pacientes no permite un adecuado estudio del riesgo y beneficio que obtendría este grupo etareo
>/=65 >/=70 >/=75
Participación porcentual
36% 20% 9%
% representativo en la población
60% 46% 35%
![Page 41: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/41.jpg)
PARTICIPACION DE MAYORES DE 65 AÑOS EN ESTUDIOS CLINICOS ONCOLOGICOS
Lewis J.H. y cols. J.C.O.abril-2003
OBJETIVO: Medir porcentaje de pacientes
seniles con cáncer reclutados en estudios, frente al porcentaje total de la población con cáncer.
59,300 pcts. enrolados en 495 estudios
oncologicos (fase I, II) del NCI y grupos cooperativos, realizados entre 1997 y 2000
![Page 42: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/42.jpg)
PARTICIPACION DE MAYORES DE 65 AÑOS EN ESTUDIOS CLINICOS ONCOLOGICOS
Lewis J.H. y cols. J.C.O.abril-2003
• RESULTADO:
32% de pcts. enrolados en estudios clínicos oncológicos, fueron seniles, mientras que el 61% de neoplasias se presentan en mayores de 65.
![Page 43: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/43.jpg)
FRAGILIDAD
“Sindrome fisiologico”, caracterizado por una resistencia disminuida a agentes estresantes, resultante de una declinacion acumulada de diversos sistemas fisiologicos y causando vulnerabilidad a condiciones adversas.
Sociedad Geriatrica Americana
![Page 44: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/44.jpg)
Definición de fragilidad en paciente oncológico geriátrico
• DEPENDENCIA EN 1 O MAS DE ADL
• > DE 85 AÑOS• 1 Ó MAS SINDROMES GERIATRICOS
(DEMENCIA,DELIRIO,DEPRESION, OSTEOPOROSIS, CAIDA, INCONTINENCIA, ABANDONO)
• 3 Ó + COMORBILIDADS SERIAS
BALDUCCI, ONCOLOGY 2000;14, 221-227
![Page 45: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/45.jpg)
80% DE > DE 65 PTA 1 ENF CRONICA
60% DE > de 65 pta >/= enf cronicas
Satariano w. Ann. Interrn Med 1994, 120: 104-110
![Page 46: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/46.jpg)
QT EN PCTE. SENIL
MENOR RESERVA FUNCIONAL DE LOS SISTEMAS ORGANICOS:
• FARMACOCINETICA
• FARMACODINAMIA
![Page 47: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/47.jpg)
CAMBIOS FARMACOCINETICOSLICHTMAN. CHEMOTHERAY IN ELDERLY SEMINARS IN ONCOLOGY 2004: 31, 160-174
• ABSORCION< SECRECION GASTRICA, < VACIAMIENTO GASTRICO<MOTILIDAD INTESTINAL, <SECRECION ENZIMATICA<FLUJO SANGUINEO ESPLENICO<SUPERFICIE DE ABSORCION• DISTRIBUCION> CONTENIDO DE GRASA< AGUA INTRACELULAR< CONCENTRACION DE ALBUMINA• METABOLISMO< FLUJO SANGUINEO HEPATICO.CAMBIOS EN SISTEMA MICROSOMAL P450POLIFARMACIA : INDUCTORES E INHIBIDORES DE P450• EXCRECION< FILTRADO GLOMERULAREFECTO DE COMORBILIDADES SOBRE F.G.
![Page 48: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/48.jpg)
CAMBIOS FARMACOCINETICOS
• CATABOLISMO RETRASADO
• QUIMIORESISTENCIA
• > EXPRESION DE P-GLICOPROTEINA
![Page 49: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/49.jpg)
FARMACODINAMIA
MAYOR RIESGO DE TOXICIDAD :
• MIELOSUPRESION
• MUCOSITIS
• CARDIOTOXICIDAD
• NEUROPATIA CENTRAL Y PERIFERICA
• DERMATOTOXICIDAD
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5- PRINCIPALES NEOPLASIAS
EN LATERCERA EDAD
![Page 52: CANCER EN LA TERCERA EDAD. CANCER EN LA TERCERA EDAD](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081416/5665b45b1a28abb57c90d5dd/html5/thumbnails/52.jpg)
CÁNCER DE PROSTATA
• EDAD MEDIA DE DX 68 AÑOS
• 36.1% ENTRE 65 Y 74 AÑOS
• 22% ENTRE 75 Y 84 AÑOS
• 4.7% ENTRE 85 Y MAS AÑOS
• EDAD MEDIA DE MORTANDAD 80 AÑOS
• 20.4% ENTRE 65 Y 74 AÑOS
• 41.5% ENTRE 75 Y 84 AÑOS
• 29.7% ENTRE 85 Y MAS AÑOS
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CÁNCER DE MAMA
• EDAD MEDIA DE DX 61 AÑOS
• 19.8% ENTRE 65 Y 74 AÑOS
• 16.5& ENTRE 75 Y 84 AÑOS
• 5.5% ENTRE 85 Y MAS
• EDAD MEDIA DE MORTANDAD 69 AÑOS
• 20% ENTRE 65 Y 74 AÑOS
• 22% 75 Y 84 AÑOS • 14% ENTRE 85 Y
MAS
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SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS EN RELACION A LA EDAD DE DX
EDAD DE DX SOBREVIDA A 5 AÑOS 65 – 74 AÑOS 89% < 45 AÑOS 83%
PERFIL BIOLOGICO DEL TUMOR ES + FAVORABLE RECEPTORES HORMONALES : POSITIVO HER2/NEU : NEGATIVO BAJA FRACCION FASE S p53 . NORMAL
SAMY G. DIAB JOURNAL OF NATIONAL CANCER INSTITUTE 2000, 92 (7)
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CÁNCER DE PULMON
• EDAD MEDIA DE DX: 71 AÑOS
• 31.9% ENTRE LOS 65 Y 74 AÑOS
• 28.9% ENTRE LOS 75 Y 84 AÑOS
• 7.3% ENTRE LOS 85 A MAS AÑOS
• EDAD MEDIA DE MORTANDAD: 72 AÑOS
• 31.5% ENTRE LOS 65 Y 74 AÑOS
• 30.5% ENTRE LOS 75 Y 84 AÑOS
• 9% ENTRE LOS 85 Y MAS AÑOS
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ELDERLY LUNG CANCER VINORELBINE ITALIAN STUDY
• ESTUDIO FASE III DEL GRUPO COOPERATIVO ITALIANO DE CA PULMONAR
• VINORELB. 30MG/M2 DIA 1 Y 8• B.S.C.• 191 PCTS, 74 AÑOS (70-86)• SOBREVIDA MEDIA 28 vs 21 SEMANAS• SOBREVIDA AL AÑO 32 vs 14%• CALIDAD DE VIDA CON CUESTIONARIOS EORTC
QLCC-C30 Y QLC LC13 TAMBIEM MOSTRO VENTAJA
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ESTUDIO MILES –MULTICENTRIC ITALIAN LUNG CA IN THE ELDERLY STUDY-
• 698 Pct > de 70, (media de 74)
• Ca pulmon ec III – IV
• 233 pcts Vinorelbine 30mg/m2, 1-8/21
• 233 Gencitabine 1200 mg/m2, 1-8/21
• 232 Vinr 25mg/m2 + Genc 1gr/m2, 1-8/21
• JNCI 2005 VOL 95, 5
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CANCER DE COLON• EDAD MEDIA DE DX 70 AÑOS
• ADYUVANCIA ES STANDARD EN ec III
• FU-LEUCOVORIN
• FOLFIRI
• SOBREVIDA SIN TX A 3 AÑOS : 50%
• CON TX A 3 AÑOS : 73%
• BENEFICIO Y > TOXICIDAD ES SIMILAR EN > Y < DE 70
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META ANALISIS DE QT BASADA EN 5FU PARA CA CR METASATASICO
Annals of oncology 2004:15, 1330-1338
• 22 estudios europeos (FASE 2 Y 3):• Publicados entre 1982 y 1996• 3825 pcts con Ca COLORECTAL M.
• 629 pcts. (16%) > de 70 años• 484 (70-75 AÑOS)• 125 (75-79 AÑOS)• 20 (> DE 80 años)
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META ANALISIS DE QT BASADA EN 5FU PARA CCRM
SOBREVIDA MEDIA 10.8M (> DE 70) 11.3M (< DE 70)
RSTA OBJETIVA 23.9% (> DE 70) 21.1% (< DE 70)
SOBREVIDA LIBRE DE ENF. 5.5M (> DE 70) 5.3M (< DE 70)
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CAPOX EN CCRM(THE ONCOLOGIST 2008:13,14)
< de 70 > de 70
sobrevida 17.1 – 20m 13.2 – 14.4m
Rspta promedio 44 – 55% 35 – 58%
E.A. 3-4 Diarrea 35%, n-v 5%, neutropenia 7%,neuropatia 8%
Diarrea 22%, astenia 16%, n-v 14%, neutropenia 7%, neuropatia 9%
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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• EDAD MEDIA DE DX 67 AÑOS 56-65 66-75 >75 años• RC 46 39 33 %• SLE 7.4 8.3 8.9 meses• S Pr 9.0 6.9 3.5 meses
• Age and Acute Myeloid Leukemia.Appelbaun. Blod 2006;107, 3481-3485• 968 pcts de 5 Estudios SWOG
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REVISION DE LEUCEMIA AGUDA EN > DE 60CHANTAL Y COLS. (HOSP. SAINT PAUL Y VANCOUVER-CANADA)
AJCO-ABRIL 2009
103 pcts > de 60,
Edad media 72 (60-88)
(LMA 31, LLA 15, no especificada 8)
RECIBEN TX 53 (51%)
NO RECIBEN TX 50 (49%)
EDAD MEDIA CON TX
67 (60-79)
EDAD MEDIA SIN TX
76 (61-88)
RSTA EN TX (REMISION COMPLETA)
33 (62%)
SOBREVIDA CON TX (DIAS)
219 (1-2689)
SOBREVIDA SIN TX 35 (2-1229)
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/wEPDwU
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WETLE (JAMA 258,1987)
SI BIEN ES CIERTO QUE PCTS. SENILES SON MAS PROPENSOS A PTAR. COMPROMISO COGNITIVO,
FUNCIONAL, COMORBILIDADES Y < ESPECTATIVA DE VIDA, FRENTE A PCTS MAS JOVENES, LA
HETEROGENICIDAD DEL GRUPO SENIL HACE QUE TALES AFIRMACIONES DEBAN INDIVIDUALIZARSE.
ES IMPERATIVO QUE LA DECISION DE TX. SE BASE EN CARACT. DEL PACIENTE Y NO EN LAS CARACT.
DEL GRUPO
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ES MAS IMPORTANTE SABER, QUE CLASE DE PACIENTE TIENE UNA ENFERMEDAD,
QUE SABER QUE CLASE DE ENFERMEDAD
TIENE UN PACIENTE
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GRACIAS
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GRACIAS