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Cáncer Vesícula Cáncer Vesícula BiliarBiliar
Dr. Waldo GallardoDr. Waldo Gallardo
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El cáncer de la vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal pronóstico y diagnóstico tardío
Presenta una alta incidencia en países como India y en América, destacan Chile, Bolivia y México.
En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.
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PatogeniaPatogenia La colelitiasis representa el factor
asociado más importante (en el 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar)
Esta asociación es cercana al 70% en Japón
En Chile, de los pacientes intervenidos por patología biliar un 5% poseen un tumor vesicular concomitante.
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BacteriasBacterias La portación de Salmonella tiphy en la
vesícula, se ha relacionado al desarrollo tumoral.
En la India, 16% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar, comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis.
Esta asociación sería explicada por la acción de enzimas talescomo azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidos biliares.
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BacteriasBacterias
Los casos con displasia o cáncer vesicular presentaron un 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el más frecuente).
La presencia de gérmenes fue significativamente más común en pacientes con patología neoplásica, que en el grupo con patología inflamatoria
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PóliposPólipos Tamaño mayor de 10 mm tiene indicación
quirúrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia.
Por otra parte, la factibilidad de que un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de 28,9%
En Chile, la mayoría de las lesiones polipoídeas vesiculares corresponden a pólipos de colesterol, siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuentes.
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AntecedentesAntecedentes
El cáncer vesicular se presenta:
Asociado a enfermedad litiásica Con diagnostico tardío Con el peor pronóstico de todos los
cánceres gastrointestinales y hepatobiliares
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AntecedentesAntecedentes
Tasa de sobrevida a cinco años
< al 32% en canceres intramucosos
< del 10% al primer año en estadíos mayores.
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Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Enfermedad litiásica crónica Sexo Femenino (2-7 veces mas
frecuente) Obesidad Multiparidad Colesterol-HDL elevado Infección crónica por Salmonella typhi Exposición ambiental a compuestos
químicos carcinogénicos.
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El cáncer de vesícula biliar es La principal causa de muerte por cáncer
en la mujer chilena Tasa de 17,8/100.000 hab. en 2002 1.401 muertes, con una tendencia en
aumento permanente en los últimos 30 años
Tasa de mortalidad en hombres que no supera 6,2/100.000 para igual año.
Tasa de mortalidad mas alta del mundo en Araucanía Norte con 38,2/100.000 hab.
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El 80 – 95% de los cánceres del tracto biliar corresponden a neoplasia vesícular.
El 67% de los Cánceres Vesiculares incipientes fueron inaparentes macroscópicamente.(Roa I et al. 2001), en este grupo se observo una sobrevida a 5 y 10 años de 92%
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AnamnesisAnamnesis
Cólico biliar a repetición, secundario a colelitiasis
Elevación de transaminasas GOT/GPT
Elevación de Bilirrubina total y conjugada
En casos avanzados de CaV el dolor se hace continuo y mas difuso
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DefinicionesDefiniciones Las neoplasias del tracto biliar incluyen los
tumores o cánceres originados en la vesícula y vías biliares
Colecistectomía laparoscópica definida como la escisión de la vesícula a través de una incisión abdominal usando un laparoscopio.
En pacientes con contraindicación médica de cirugía laparoscópica, se procederá a cirugía tradicional (abierta).
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ConductaConducta
Mujeres con factores de riesgo demostrado
Eco tomografía abdominal Colelitiasis con cálculos ≥3 cm Volumen de cálculos >10 ml Pólipos ≥1 cm
Cirugía ambulatoria (Colecistectomía laparoscópica) o colecistectomía
tradicional, según las condiciones clínicas y sociales de la paciente.
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Ecotomografía Ecotomografía AbdominalAbdominal
Examen de screening estándar para confirmación diagnóstica en caso de cólico biliar. 95% de sensibilidad y especificidad en
cálculos superiores a 4 mm de diámetro Signos ecográficos de Cáncer Vesicular
Mucosa irregular ecogénica Submucosa eco lúcida Engrosamiento difuso de la pared vesicular
(>12mm)
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Indicaciones de Indicaciones de Colecistectomía Colecistectomía LaparoscópicaLaparoscópica
Edad < 60 años ASA I y II compensado Ecotomografía abdominal (<3 meses): colelitiasis
y/o pólipos, sin dilatación de vía biliar Pruebas de función hepáticas normales Apoyo familiar pre y post quirúrgico Residencia en radio urbano Indice de Masa Corporal(IMC) <35
ASA I: paciente normalmente sano (sin comorbilidad importante, sin antecedentes clínicos pasados o actuales de
importancia. ASA II: paciente con compromiso sistémico moderado.
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Biopsia y Estudio Histológico
El estudio anatomopatológico deberá realizarse a toda pieza quirúrgica resecada.
Diferenciación Histológica Tipo Celular Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Indiferenciado
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Las biopsias preoperatorias no están recomendadas, por el alto riesgo de siembra y carcinomatosis peritoneal, debiendo evitarse la manipulación tumoral.
El análisis histológico y mapeo de la pieza operatoria es de regla post Colecistectomía
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Criterios de InclusiónCriterios de Inclusión
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EtapificaciónEtapificación
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ColesterolosisColesterolosis La colesterolosis de la vesícula biliar corresponde
a la acumulación lípidos en el citoplasma de histiocitos en el corion de la mucosa.
De acuerdo al número y cantidad de estas células es el aspecto macroscópico que adopta la superficie de la mucosa vesicular.
Los acúmulos pueden ser focales llegando en algunos casos a constituir formaciones nodulares o poliposas o pólipos colesterínicos, o bien, adoptar un carácter difuso con patrones reticulares de color amarillo oro.
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Cirugía PaliativaCirugía Paliativa
Objetivo del manejo paliativo Alivio del dolor Ictericia Obstrucción intestinal Mejoría de la calidad de vida.
Instalación percutánea o endoscópica de drenaje biliar
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QuimioterapiaQuimioterapia
La quimioterapia paliativa ha mostrado pobres efectos con mitomycin C.
La quimioterapia intraperitoneal y las terapias biológicas se encuentran en estudio.