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Cancers de prostate du « sujet âgé » Bénéfices des techniques de
radiothérapie de haute précision
Bruno Chauvet
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Age et cancer de prostate
15% 55% 30%
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Traitement du cancer localisé
• Prostatectomie radicale – risque opératoire – risque majoré d’incontinence après 70 ans
• Curiethérapie – prostate < 50cc – pas de trouble mictionnel – ADK faible risque – mal évaluée chez le sujet âgé
• Radiothérapie externe • Traitements focaux (USF, cryothérapie)
– mal évalués – faible risque ou récidives
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Quand faut-il traiter un cancer de prostate localisé après 70 ans ?
Classification pronostique des cancers localisés de la prostate (D’Amico) • faible risque
- TNM ≤ T2a (et) - Score de Gleason : ≤ 6 (et) - Valeur du PSA (ng/ml) : ≤ 10
• risque intermédiaire - TNM : T2b (ou) - Score de Gleason : 7 (ou) - Valeur du PSA (ng/ml) : 10-20
• risque élevé - TNM : ≥ T2c (ou) - Score de Gleason : ≥ 8 (ou) - Valeur du PSA (ng/ml) : > 20
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La question de l’âge
vous allez mourir dans les prochaines années soit du
cancer de la prostate soit d’une autre cause
Mme IRMA
Oncogériatre
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Evaluation et décision individuelle
• L’âge ne fait rien à l’affaire...
• L’espérance de vie n’est qu’une notion statistique s’appliquant à une population, pas à une décision individuelle
• => Evaluer avant de décider – évaluation sociale
– volonté du patient
– Évaluation oncologique • pronostic du cancer
• pathologies associées
• tolérance aux traitements
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Evaluation et décision individuelle
• L’âge ne fait rien à l’affaire...
• L’espérance de vie n’est qu’une notion statistique s’appliquant à une population pas à une décision individuelle
• => Evaluer avant de décider – évaluation sociale
– volonté du patient : prendre le temps
– évaluation oncologique • pronostic du cancer
• pathologies associées
• tolérance aux traitements
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Evaluation sociale et radiothérapie
• Radiothérapie prostatique = 30 à 40 séances / 5 séances par semaine
problématique des distances et des transports
accompagnant / conjoint
coût des transports
• Réduire les contraintes par l’hypofractionnement ?
– dose supérieure à 2Gy par séance, moins de séances
.... pas en dehors d’essai thérapeutique
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RT hypofractionnée
820 pts, <85 ans, risque intermédiaire et haut risque
39 fractions de 2 Gy en 8 sem. ou 19 fractions de 3,4 Gy in 6,5 sem. (3 fractions par semaines)
* 42% vs 31% de désagréments digestifs aigüs de grade 2 ou +
*
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Evaluation et décision individuelle
• L’âge ne fait rien à l’affaire...
• L’espérance de vie n’est qu’une notion statistique s’appliquant à une population pas à une décision individuelle
• => Evaluer avant de décider – évaluation sociale
– volonté du patient : prendre le temps
– évaluation oncologique • pronostic du cancer
• pathologies associées
• tolérance aux traitements
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Evaluer les pathologies associées
ONCODAGE ?
Charlson ?
Balducci?...
Dépendance Autonomie
co-morbidités Nutrition Cognition
Thymie Polypharmacie
Oncogériatre Nutritionniste
Interniste Cardiologue...
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Evaluer les pathologies associées / particularités liées au cancer de prostate et aux traitements
Fonction urinaire et digestives
continence
impériosités
pollakiurie diurne
pollakiurie nocturne
vidange vésicale
Effets de la radiothérapie
urinaires
digestifs
sexuels
Mobilité
Sommeil
Traitements associés : alphabloquants antiagrégants anticoagulants
Hormonothérapie
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Techniques de RT de haute précision
• Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (IMRT)
– faisceaux fixes
– arcthérapie dynamique (VMAT)
– tomothérapie
• Radiothérapie guidée par l’image (IGRT)
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Intérêt des progrès techniques de la radiothérapie
• RCMI : diminue l’irradiation des tissus sains => diminue l’incidence des rectites à
dose prostatique égale et permet d’augmenter la dose prostatique sans
augmenter le risque de rectite radio-induite (niveau de preuve 2)
• Intérêt de l’augmentation de dose : Trois essais cohérents démontrent un
bénéfice de l’escalade de dose à 78 / 80Gy (niveau de preuve 1)
– Ce bénéfice est important pour les risques élevés et intermédiaires
– Il n’est pas clairement démontré pour les formes à risque faible
• Le contrôle du positionnement par IGRT permet d’améliorer la reproductibilité et
la précision de l’irradiation, probablement d’améliorer l’efficacité et peut-être de
diminuer le risque de cystite radio-induite (niveau de preuve 3)
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Modulation d’intensité
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Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
RCMI RA RC
gradients de doses plus étroits et épousant la forme du volume cible diminution de la dose à la paroi rectale diminution de la fréquence et de l’intensité des désagréments rectaux pendant le traitement diminution du risque de rectite tardive
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Etude INVS
• Données PMSI
• Prévalence des rectites radiques après RT prostatique
• 8309 pts dont 1700 traités par RCMI entre avril 10 et avril 11
4,4% à 2 ans
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IGRT
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Impact de la radiothérapie guidée par l’image
Repositionnement quotidien
- Analyse rétrospective appariée chez 376 patients
- IGRT quotidien vs Image hebdomadaire
- Bénéfices :
Survie sans récidive biochimique
Toxicité urinaire tardive
Zelefsky. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012
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IG-IMRT
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CONCLUSIONS • L’âge ne fait rien à l’affaire • Evaluer la fragilité du patient
– au regard du pronostic de cancer – au regard des traitements envisagés
• La RT est la meilleure option chez ces patients • La modulation d’intensité
– facilite l’escalade de dose – diminue les effets digestifs (fréquence et intensité)
• L’IGRT diminuerait les effets urinaires • Ces deux techniques doivent être généralisées
particulièrement chez les sujets « fragiles »