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Cancers du rectum réséquables
Dr Florence HuguetHôpital TENON
25/04/2013
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sigmoïde
sphincter externe
sphincter interne
canal anal
marge anale
colonnes de Morgani
muscle releveurs de l’anus
point de réflexion péritonéalefascia recti
mésorectum
Haut rectum
Moyen rectum
Bas rectum
Anatomie
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Principes du traitement
• Chirurgie d'exérèse : traitement de référence
• Tumeur moyennement radiosensible
• Après chirurgie :
- rechute locale dans 25 à 50% des cas
(85% si tranches de section atteintes)
- rechute métastatique : 25% des cas
But de la radiothérapie :- réduire le risque de rechute tumorale locale
(moins de 5 % des rechutes locales sont curables)
- impact sur la survie
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• Swedish Rectal Cancer Trial : 1168 patients
RTE préop 25 Gy/5 fractions/5 jours puis chirurgie vs chirurgie
Swedish Rectal Cancer Trial. NEJM 1997
p<0,001 P=0,004
amélioration significative à 5 ans du taux de rechute locale (11 vs 27%) et du taux de survie globale (58 vs 48%) dans le
bras RTE
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
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Camma C et al. JAMA 2000
• Méta-analyse 2000 : 14 essais randomisés de RTE pré op. (6426 pts)
Evènements O.R. Valeur du p
SG à 5 ansDukes BDukes C
Rechute locale
Rechute métastatique
Mortalité par cancer
0,670,76
0,49
0,49
0,71
0,0040,03
< 0,001
0,54
< 0,001
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
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Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
13 essais randomisés de RTE pré opératoire
Réduction significative du risque de rechute à 5 ans
46% vs 53%
Diminution du RR annuel de rechute locale de 46%
(p= 0,00001)
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
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Gain en survie globale de 3% à 5 ans (ns)
Réduction du risque de décès par cancer de
22% si dose équivalente >30 Gy
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
13 essais randomisés de RTE pré opératoire
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
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• Essai du Dutch Colorectal Cancer Group : 1748 patients875 pts chirurgie seule avec excision du mesorectum contre 873 pts RTE pré opératoire (25 Gy/5F/5 jours) puis chirurgie
taux de rechute locale à 2 ans : 8,2 contre 2,4 % (p< 0,001)
Kapiteijn E et al. NEJM 2001
pas d’impact sur la survie
Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?
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Réduction non significative du risque de
rechute à 5 ans 53,8% vs 50,3% (ns)
• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :
8 essais randomisés de RTE post-opératoire
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001
Traitement adjuvant : place de la radiothérapie ?
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RT pré op. RT post op.
N pts
Traitement
Tx rechute locale
Toxicité tardive digestive
217
25 Gy/5F/5J à J-7
13 %
5 %
215
60 Gy/30F/60J
22 % p = 0,02
14 % p < 0,01
• Essai suédois randomisé de Palhman et Glimélius (432 pts)
Palhman L et al. Ann Surg 1990
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
RTE pré-opératoire > RTE post-opératoire
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Chirurgie +/- ARCC post-op si R1-2(phase III)
RTE pré-op 25 Gy/5/5 puis chirurgie R
MRC CR071350 pts
Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009
À 3 ans RTE pré-op Pas de RTE pré-op
p
Rechute locale 4,4% 10,6% <0,0001
Survie sans récidive
77,5% 71,5% 0,013
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
RTE pré-opératoire > ARCC post-opératoire
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Etudes n pts
Recul médian(mois)
Traitement(Gy)
RCH(%)
RL(%)
SSR(%)
SG(%)
Préserv sphinct
(%)
Bujko2006
EORTC229212006
FFCD92032006
316T3-4 NxM0
1011T3-4 NxM0
742T3-4 NxM0
48
65
81
25/5F/5Jvs
50,4/28F/38J + 5FU + LV
45/25F/34Jvs
idem + 5FU + LV
45/25F/34Jvs
idem + 5FU + LV
0,7<0,001
16
5,3< 0,0001
13,7
3,6< 0,0001
11,4
16N.S.11
17,1
9,6
16,50,004 8,1
58N.S.56
54,4N.S.56,1
55,5N.S.59,4
67N.S.66
64,8N.S.65,8
67,9N.S.67,4
61N.S.58
50,5N.S.52,8
41,7N.S.42,3
Traitement néo-adjuvant : place de la chimioradiothérapie
?
Bujko K et al. Br J Surg 2006 / Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006
Pas de différence en terme de survie mais augmentation du taux de RCH
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Etude N pts Reculmédian(mois)
Traitementpré-op.
Toxicitésévère
aiguë (%)
EORTC229212006
FFCD92032006
1011T3-4 N2M0
742T3-4 NxM0
64
81
45 Gyvs
45 Gy + 5FU + LV
45 Gyvs
45 Gy + 5FU + LV
7 p<0,001
14
3 p<0,05
15
Très bonne compliance (RTE : 95-97%, CT : 78-82%)
Traitement néo-adjuvant : complications de la CRT
Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006
Pas de différence en terme de complications tardives post op.
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• Etude randomisée du German Rectal Cancer Study Group : T3-T4 et/ou N+ opérables
Résultatsà 5 ans
ARCC pré op 50,40 Gy +
5FUn = 421
ARCC post op
45 Gy + 5FUn = 402
Valeur du p
Survie globale
Rechute locale
Toxicité aiguë (grade 3 et 4)
Toxicité tardive
76%
6%
27%
14%
74%
13%
40%
24%
0,8
0,006
0,001
0,01
Sauer R et al. NEJM 2004
ARCC pré-opératoire > ARCC post-opératoire
Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?
![Page 15: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/15.jpg)
ACCORD 12 45 Gy + 5-FU 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine
Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?
R
Gérard JP et al. JCO 2012 - Aschele C et al. JCO 2011 - Rödel C et al. Lancet Oncol 2012
STAR-01 50,4 Gy + 5-FU
50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR
CAO/ARO/AIO 0550,4 Gy + 5-FU
50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR
NSABP R-0450,4 Gy + 5-FU ou capécitabine
50,4 Gy + 5-FU ou capécitabine + oxaliR
![Page 16: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/16.jpg)
Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?
Gérard JP et al. JCO 2012
![Page 17: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/17.jpg)
AuteurPhas
eN pts RTE Chimio
Thérapie ciblée
Toxicité grade 3-4
Réponse T
Réponse N
CzitoIJROBP 2007
I 11 50,4 Gy
Capecitabine
Oxaliplatine
Bevacizumab
Diarrhée 27%
1 IDM
45% 78%
WillettASCO 2007
I/II 22 50,4 Gy
5-FU Bevacizumab
Diarrhée 32%
HTA 10%Cutanée
10%
54% 91%
ArnoldASCO 2007
I/II 60 50,4 Gy
Capecitabine
Oxaliplatine
Cetuximab Diarrhée 14%
GB 6%
47% 58%
HongASCO 2007
I/II 40 50,4 Gy
Capecitabine
Irinotecan
Cetuximab Diarrhée 5%GB 10%
54% 78%
Traitement néo-adjuvant : apport des thérapies
ciblées
![Page 18: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/18.jpg)
Essai INOVA (phase II randomisée)
Traitement néo-adjuvant : intérêt d’une chimio néo-
adjuvante ?
91 pts RRTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab
TMEFOLOFOX4 + bevacizumab x 6 puis RTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab
Résultats en attente
![Page 19: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/19.jpg)
Traitement néo-adjuvant : place de l’exérèse locale ?
T2-T3 RTE 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine
mauvais répondeurs (T résiduelle > 2 cm)
TME
(≤ 4 cm)
bons répondeurs (T résiduelle ≤ 2 cm)
TME
exérèse locale
Essai GRECCAR 2 (phase III)
Inclusions terminées
![Page 20: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/20.jpg)
Conclusions
• Bénéfice de la RTE pré-op sur la rechute locale
• Augmentation du taux de RCH grâce à la CRT pré-op (diminution du taux de rechute locale ?)
• Schéma optimal de CRT à préciser :
- dose ?
- drogue(s) à utiliser ?
• Chimiothérapie adjuvante ?
![Page 21: Cancers du rectum réséquables Dr Florence Huguet Hôpital TENON 25/04/2013](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081422/551d9d8f497959293b8c462e/html5/thumbnails/21.jpg)
Principes du traitement
Cancers du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge
anale)Échoendoscopie rectale / IRM
T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+
Chirurgie IRM
Marge latérale > 1 mm
Marge latérale ≤ 1 mm
Radiothérapie Radiochimiothérapie
Chirurgie Chirurgie