Download - Cap III FORNA elem clin si paracl.doc
CAPITOLUL 3
EUMENE CliNICE $1 PARACliNICE•EDENTAJIA PARJIAlA $1 EDENTAJIA TOTAlA
Examenele clinice i paraclinice in
edentatia partiala intinsa constituie un bi
nom esential in elaborarea unui diagnostic
de precizie ce atrage alegerea unei solutii
terapeutice de electie in acord cu particula
ritatea cazului clinic.
Foaia de observatie debuteaza cu da
tele personale, absolut necesare ergono
miei abordarii terapeutice.
Examinarea clinica incepe cu stabili
rea datelor anamnestice, sexul, varsta, sau
profesia pacientului fiind factori ce interfera
cu exigentele ce caracterizeaza solutia
terapeutica finala.
In ceea ce prive te sexul pacientului,
este cunoscut faptul ca pentru femei exi
gentele estetice sunt mai ridicate, spre de
osebire de barbati, Ia care functionalitatea
este primordiala.
Varsta este de asemenea importan
ta, reflectandu-se asupra terenului pacien
tului (patologie stomatologica i generala
geriatrica), alegerii variantei terapeutice,
etapizarii planului de tratament.
Domiciliul pacientului conditioneaza
etapizarea planului de tratament.
Profesia poate da indicatii asupra
factorilor etiologici ("caria cofetarilor", me
diu cu noxe- mercur, plumb, acizi etc.) iar,
uneori, este definitorie in alegerea solutiei
de tratament.
Aceasta etapa a examenului clinic se
incheie prin culegerea datelor privitoare Ia
conditiile de viata i munca ale pacientu
lui.
Motivele prezentarii sunt diverse, in
functie de forma clinica a edentatiei, de
prevalenta unei anumite simptomatologii,
de prezenta i amploarea complicatiilor.
Motivele prezentarii reunesc :
- tulburari de diverse grade generate
de disfunctiile masticatorii, fizionomice i
fonetice;
- tulburari articulare, musculare, lezi
uni ale mucoasei;
- reoptimizarea unor restaurari prote
tice vechi, necorespunzatoare din punct de
vedere al refacerii morfo-functionale.
Anamneza are un rol deosebit de
important in cadrul examenului clinic al
pacientului edentat partial intins, deru
landu-se pe urmatoarele sectiuni compo
nente:
- istoricul afectiunii;
- antecedentele generale i stomato-
logice;
- antecedentele heredocolaterale i
personale.
31
lstoricul ne ofera date asupra:
- debutului, evolutiei edentatiei;
- tratamentelor urmate, precum i a
timpului scurs de Ia pierderea ultimilor
dinti;
- momentului realizarii unei protezari
mobile i receptarea acesteia din punct de
vedere psihologic i functional;
- cronologia extractiilor dentare, ca i
etiologia pierderii dintilor sunt date ce se
coreleaza cu morfologia campului protetic;
- colaborarea cu medicul dentist.
Antecedentele personale generale:
Starea generala a pacientului este
esentiala pentru o abordare specifica In
teritoriul medicinii dentare, Inca din aceas
ta etapa creionandu-se alternativele tera
peutice, dictate de tabloul general.
Se vor identifica afectiunile sistemice
ale pacientului, In special cele ce interfera
cu tratamentul stomatologic.
Antecedentele personale generale se
vor corela cu: varsta, sexul, starile fiziolo
gice, momentul evolutiv biologic In care se
afla pacientul (cre tere, dezvoltare, maturi
tate, involutie, ciclulla femei, sarcina).
In cadrul antecedentelor personale ge
nerale, sunt de interes acele afectiuni, care
prin manifestarile complexe pe care le pre
zinta interfera cu patologia orala, nerespec
tarea regulilor de abordare impuse de aces
tea periclitand starea generala a pacientului.
Principalele afectiuni generale sunt
reprezentate de:
- afectiunile -cardiovasculare: miocar
diopatii, endarterite, hipertensiune arteriala;
- afectiunile aparatului respirator:
astm bron ic, emfizem pulmonar, scleroze-
le pulmonare, obstructii ale cailor aeriene
superioare;
- afectiunile aparatului digestiv: gastri
te, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice;
- afectiunile metabolice: diabet, obe
zitate, avitaminoze;
- afectiunile aparatului renal: insufici
enta renala, nefropatii, sindroame renale;
- discraziile sanguine: anemii, leuco
ze, sindroame hemoragipare;
- afectiunile sistemului endocrin;
- afectiunile sistemului nerves: epi-
lepsie, Parkinson;
- intoxicatiile i boala de iradiere;
- afectiunile contagioase: hepatita vi-
rala, gripa;
- cancerele i starile precanceroase.
Precautiile abordarii terapeutice In teri
toriul patologiei orale concordante cu diag
nosticul de stare generala vor fi prin urmare:
- alegerea anestezicului corespunza-
tor, tara vasoconstrictor;
- evitarea manoperelor dureroase,
deziderat ce guverneaza lntreaga medici
na dentara actuala;
- planificarea ergonomica a edintelor
de tratament;
- respectarea protocolului terapeutic
pentru profilaxia endocarditei infectioase;
- certitudinea ca pacientul respecta
medicatia pentru patologia generala;
-materializarea conceptului de inter
disciplinaritate cu medicul specialist pe
fiecare entitate clinica generala In parte;
- temporizarea manoperelor stomato
logice pana Ia stadiul de compensare al
bolii generale;
- initierea terapiei protetice dupa
identificarea afectiunii generale de baza,
pentru a nu afecta viabilitatea solutiei tera
peutice, un exemplu concludent fiind re
prezentat pe de o parte de tulburarile me
tabolice ce afecteaza procesul de resorbtie
i atrofie, ceea ce va conduce Ia o instabili
tate precoce a variantei terapeutice mobile
de tratament sau de terapia cortizonica
sau iradianta, ce accentueaza In egala
masura atrofia osoasa;
- afectiunile alergice, In mod special
alergia Ia acrilate - ne directioneaza spre
acrilatele flexibile, pentru varianta mobila
terapeutica, aceste materiale fiind mono
mer-free (agentul cauzal al alergiei);
- aplicarea antibioterapiei de protectie
In acord cu protocoalele standard pentru
afectiunile generale ce pot genera
bacteremii tranzitorii, generate de manope
rele sangerande din sfera pregatirii specifi
cs sau nespecifice.
Antecedentele personale stomato
logice:
Stabilirea antecedentelor stomatolo
gies vizeaza identificarea i plasarea In
ordine cronologica a afectiunilor stomato
logies ale bolnavului.
Prin elaborarea acestui "istoric sto
matologic" al pacientului se obtin o serie
de date importante referitoare Ia:
- suspiciunea pentru un anumit tip de
afectare stomatologica;
-rata afectarii;
- evolutia i importanta acordata de
pacient patologiei orale;
- tratamentele efectuate, modul In ca
re pacientul a fast satisfacut de solutiile te
rapeutice;
- consemnarea eventualelor para-
functii existente (ex. bruxismul), modul lor
de manifestare i acuzele legate de aces
tea;
-In cazul In care bolnavul este purta
tor al unei proteze mobilizabile, se impune
obtinerea a cat mai multe date privitoare Ia
momentul protezarii, modul In care a de
curs i a fast acceptat tratamentul, precum
i modulln care pacientul s-a acomodat cu
restaurarea protetica mobila.
Tratamentele chirurgicale anterioare
In sfera oro-maxilo-faciala constituie o alta
directie importanta In care trebuie orientat
interogatoriul bolnavului.
0 alta sectiune a foii de observatie
electronics este reprezentata de antece
dentele heredo-colaterale ce reunesc
cele doua mari categorii: generale i sto
matologice.
Prin anchetele familiale se pot depista
bolile sistemice ce afecteaza ultimele 3 ge
neratii ale familiei pacientului, de interes
pentru medicul dentist fiind bolile cu deter
minism genetic, cele cu predispozitie eredi
tara, bolile cu caracter familial (conditii de
mediu comun), bolile cu rise de transmitere,
bolile mamei din perioada de sarcina.
Antecedentele heredo-colaterale sto
matologice se analizeaza In vederea depis
tarii afectiunilor stomatologice cu transmite
re genetica: anomalii dento-maxilare, paro
dontopatii, carii multiple, malformatii conge
nitale.
Conditiile de viata i munca reprezin
ta o alta sectiune de care trebuie sa tinem
cant, prin impactul pe care II au asupra apa
ritiei unor afectiuni cu rasunet Ia nivelul sis
temului stomatognat, precum i asupra via
bilitatii solutiei terapeutice abordate.
33
Datele consemnate vizeaza:
- stabilirea mediului lil care pacientul
l§i desfa§oara activitatea (mediu toxic);
- caracterul muncii depuse (munci cu
solicitare preponderent fizica sau intelec
tuala) §i existenta eventualelor ticuri profe
sionale;
- tipul de alimentatie (rationala sau
abuziva), preponderenta hidrocarbonatelor
In alimentatie §i a consumului de alcool,
tutun, condimente;
- ritmicitatea meselor (pastrata sau
dezordonata), ritmul masticator (alert, me
diu, lent), preferinta pentru textura alimen
telor (moi, consistente, fibroase), stereoti-
pul de masticatie (frecator, tocator, mixt),
masticatia uni- sau bilaterala.
Examenul clinic al sistemului sto
matognat va realiza investigarea clinica
cervico-faciala a regiunilor lnvecinate §i
examinarea orala, utilizand metodele clasi
ce - prin inspectie, palpare, percutie §i chi
ar ascultatie.
EXAMENUL CERVICO-FACIAL
Este efectuat prin inspectie din fata §i
profil, prin palpare superficiala §i profunda,
ascultatie, o atentie deosebita trebuind
acordata articulatiei temporo-mandibulare.
Fig. 3.1. Diverse tipuri de contururi faciale
lnspectia
Tn edentatiile lntinse, In acord cu am
plitudinea edentatiei §i prezenta complicati
ilor locale §i loco-regionale se observa Ia
inspectie asimetrii faciale, modificari antro
pologice, cu modificarea indicilor faciali,
datorata mic§orarii etajului inferior,
lnfun
darea obrajilor simetrica sau asimetrica,
accentuarea anturilor faciale.
lnspectia de fata: are in vedere ana
liza mai multor elemente:
1. aspectul morfologic, static i dina- .
mic de ansamblu;
2. conturul fetei (fig. 3.1): se corelea
za cu tipul constitutional (tipul cerebral,
digestiv, respirator, muscular) i poate
avea urmatoarea forma:
- ovala;
- patrata;
- rotunda;
- trapezoidala;
- dreptunghiulara;
- triunghiulara.
ldentificarea conturului corect (fig.
3.2) ne intereseaza, deoarece exista o
stransa corelare intre forma acestuia i
forma dintilor, element care se reflecta in
modelarea corecta a restaurarii fixe sau in
alegerea dintilor artificiali.
3. expresia fetei (mimica, fizionomie);
4. simetria faciala i tipul facial;
5. proportia etajelor;
6. coloratia tegumentelor (comparativ
cu regiunile invecinate);
7. integritatea tegumentelor (defor
mari, tumefieri, ulceratii, tumori, cicatrici,
plagi, fistule Ia care se descriu dimensiuni
le, forma i aspectul);
8. elementele constituente ale fetei
(ochi, pleoape, nas, buze, comisuri,
menton, obraji cu pliuri, zone temporale,
maseterine, parotidiene, urechi, tragus,
conduct auditiv extern);
9. relieful natural al fetei (aspectul
proeminentelor i al anturilor anatomice
care pot fi modificate in functie de amplitu
dinea i localizarea edentatiilor);
10. simetria i forma capului (tipurile
cranio-faciale).
--- _ j
Fig. 3.2. lnterrelatia dintre forma fetei §i a dinfilor, ulterior pre/ucrare computerizata fotografica
(dupa Linderman, 2004)
Simetria faciala se analizeaza in
sens transversal, in raport cu axul vertical al
fetei. Se traseaza imaginar planul de sime
trie median ce trece prin Tr-N-Sn care tre
buie sa coinci9a cu liniile interfrenulare i
interincisive maxilara i mandibulara i se
raporteaza Ia acesta distantele pana Ia
punctele paramediene: Zy i Go dreapta i
stanga.
Eventualele asimetrii pot fi localizate
Ia nivel:
- articular (deformarea uni- sau bilate
rala a zonei pretragiene in cadrul poliartri
telor reumatoide sau malrelatiilor mandibu-
35
lo-craniene cu laterodeviatia consecutiva a
mandibulei etc.);
- osos (exostoze, dismorfisme, forma
tiuni tumorale sau pseudotumorale, conso
lidari osoase vicioase etc.);
- muscular (hipertrofii, spasme mus
culare, hipertonii);
- ocluzal (anomalii dento-alveolare
primare, leziuni odontale coronare, edenta
tii, restaurari protetice incorect concepute
i realizate etc.);
- parti moi (supuratii, abcese, tumori
etc.).
In sens vertical, se urmare te egalita
tea etajelor fetei prin metodele antropome
trice cunoscute. Cel mai frecvent, etajul
inferior este eel care-i modifica dimensiu
nea, In majoritatea cazurilor - prin
subdimensionare, datorata amplitudinii
edentatiei sau abraziei, lnsa pot fi lntalnite
i situatii de supradimensionare a acestuia.
Aceasta dimensiune se masoara atat
In relatie de postura, cat i In relatie
centrica. In mod normal, trebuie sa existe o
diferenta lntre aceste valori de 2- 4 mm.
- in rela[ia de postura, etajul inferior
poate fi marit datorita unor hipotonii muscu
lare pe mu chii ridicatori i hipertonii pe co
boratori i poate fi mic orat In cazul unor
spasme sau hipertonii musculare pe mu chii
ridicatori sau hipotonii pe mu chii coboratori.
- in rela[ia centrica, modificarea poate
aparea prin mic orarea etajului inferior ca
uzata fie de existenta unei anomalii dento
maxilare (infraalveolii ale zonei laterale cu
ocluzie adanca), fie de pierderea stopurilor
centrice lateral.e: leziuni odontale coronare,
edentatii cu instalarea ocluziei prabu ite.
Marirea etajului se poate datora anomaliei
dento-maxilare primare cu supra-alveolie i
mordex apertus sau refacerilor protetice
defectuoase din zonele laterale.
lnspectia de profil urmare te urma
toarele elemente:
1. profilul facial (In functie de planuri
le Simon, Dreyfus, Frankfurt) poate fi con
cav, drept , convex;
2. unghiul nazo-labial - normal 90 °,
poate fi modificat In functie de pozitia sau
absenta dintilor superiori (proalveolodontii,
edentatii etc.);
3. postura buzelor (In functie de tan
genta gurii): protruziv, retruziv;
4. treapta labiala (normal, buza su
perioara acopera sau depa e te u or con
turul buzei inferioare) poate fi modificata In
sensul accentuarii (anomalii dento-maxi
lare: proalveolodontii, retrognatii sau eden
tatii) sau In sensul inversarii (edentatii fran
tale, prognatii, ocluzii inverse frontale etc.);
5. antul labio-mentonier: poate fi
normal, ters sau accentuat In functie de
prezenta sau absenta dintilor frontali;
6. pozitia mentonului: normo-/ pro-/
retrogenie;
7. unghiul goniac: 110-125° dupa 12
ani, 130-140 o Ia varstnici;
8. ramul bazilar: aspect, orientare etc.
Palparea
lnsote te i completeaza inspectia.
Se realizeaza superficial i profund.
Elementele urmarite In cele doua
etape sunt:
- Palparea superficiala: temperatu
ra, umiditatea, sensibilitatea, denivelari i
deformari.
36
Temperatura poate fi crescuta din ca
uze generale (stare generala alterata) sau
locale (leziune inflamatorie). Temperatura
scazuta lmpreuna cu transpiratii reci este
semn de afectare generala i se constituie
In urgenta.
De asemenea, este urmarita starea
de hidratare/deshidratare a tegumentelor
(umiditatea).
Tot In cadrul palparii superficiale se
apreciaza sensibilitatea tactila (simetric
dreapta I stanga cu rulou de vata), termica
Fig. 3.3. Palparea rebord supraorbitar §i
infraorbitar
(cu eprubete cu apa rece) i dureroasa
(parestezii, hipersensibilitati etc.).
Palparea prin pensare evidentiaza
elasticitatea i cantitatea tesutului subcu
tanat (normal, In exces sau slab reprezen
tat).
- Palparea profunda: se realizeaza
pe elementele componente ale sistemului
stomatognat: punctele de emergenta ale
trigemenului, mu chi, reliefuri osoase,
ganglioni, articulatia temporo-mandibulara
(fig. 3.3, 3.4, 3.5).
Fig. 3.4. Palpare piramida nazala §i arcada zigo
matica
Fig. 3.5. Palpare ram ascendent mandibular, ram orizontal mandibular §i menton
Se insista asupra palparii marginii
bazilare a mandibulei i a lnaltimii ramului
orizontal prin pensarea sa lntre doua dege
te. Palparea mu chilor se efectueaza
intraoral i extraoral Ia nivelul insertiei i al
masei musculare, static i dinamic, dandu se
indicatii asupra modificarilor volumetrice .
ale punctelor dureroase i ale zonelor de
iradiere, a tonicitatii i puterii de contractie
musculara.
Palparea mu chilor completeaza in
spectia lor i are In vedere masa musculara
i insertiile, simetric i comparativ. Palparea
mu chilor se realizeaza static (In repaus
postural) i dinamic (cu gura lnchisa, cand
efectueaza intercuspidarea maxima i cu
37
Q) cu 1:: cu Q) cu.s .9- .9- .9-
gura deschisa, opunandu-se deschiderii,
lnchiderii, propulsiei, diductiei - manevrele
Netter).
Prin palparea masei musculare, se
evalueaza:
1. dezvoltarea mu chiului, cu even
tualele modificari volumetrice;
2. sensibilitatea: punctele dureroase,
zonele de iradiere, zonele trigger;
3. consistenta;
4. tonicitatea.
Palparea se realizeaza Intr-a anumita
ordine (Tabelul A):
Tabelul A. Foaie de observatie- mu§chi
MU$Chi Durere Volum Tonicitate Consistenpj
Mu chii mobilizatori ai mandibulei
1? ·"!::::
•2:cu 1? e-c: .g cu
Temporal Maseter
Pterigoidian. intern
Pterigoidian extern
Digastric
Milohioidian
Geniohioidian
SCM
Buccinator
(/) ,g .9 .s §( /) E: a Q) a
.9- '(3 a 0....c: ..c: ..c: ..c:
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Mu chii mimicii
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Orbicularul buzelor Dr. D D D D D D D D
sup. Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D DOrbicularul buzelor inf.
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D DMentonieri
Narinari
Stg. D D D D D D D D
Dr. D D D D D D D D
Stg. D D D D D D D D
Occipitali i Dr. D D D D D D D D
paracervicali Stg. D D D D D D D D
1. mu chii mobilizatori ai mandibulei
temporal (fig. 3.6), maseter (fig. 3.7),
pterigoidian extern (fig. 3.8), pterigoidian
intern, geniohioidian, milohioidian (fig. 3.9),
digastric, sternocleido-mastoidian, mu chii
limbii (fig. 3.10);
2. mu chii mimicii - orbicular, bucci
nator, narinari.
Fig.3.6. Palparea m. temporal
Fig. 3. 7. Pa/parea m. maseter
Fig. 3.8. Palparea m. pterigoidian extern Fig. 3.9. Palparea m. milohioidian
Fig. 3. 10. Pa/parea m. limbii §i sternocleidomastoidieni
39
ari-- ------------
Palparea planului osos urmare te
examinarea contururilor osoase i a supra
fetelor osoase, simetric comparativ, des
cendent, urmarind:
1. integritatea osoasa;
2. reducerile de volum (atrofiile);
3. sensibilitatea;
4. deformarile;
5. denivelarile In treapta (fracturi);
6. mobilitatea anormala a unor seg
mente osoase.
In cazul unor deformari osoase, se
vor preciza:
- sediul;
- limitele;
- marimea, aspectul suprafetei;
- consistenta;
- rapoartele cu tesuturile moi.
Palparea punctelor de emergenta
ale trigemenului se realizeaza prin presiu
ne simetrica exercitata cu policele Ia nivel:
- supraorbitar (sensibil In sinuzite
frontale, nevralgii) ;
- suborbitar (sensibilIn sinuzite maxi
lare, nevralgii);
- mentonier (sensibilln nevralgii).
Palparea grupelor ganglionare se
face comparativ, simetric, pe grupe gangli
onare: suboccipitali, retroauriculari,
preauriculari (fig. 3.11) , genieni, subman
dibulari (submaxilari), submentali, jugulo
carotidieni, supra-claviculari (fig. 3.12),
grupe ganglionare cervicale anterioare (fig.
3.13) i cervicale posterioare (fig. 3.14).
In mod normal, ganglionii sunt nepal
pabili. Patologic, devin palpabili In inflama
tii, procese tumorale, cand se apreciaza
caracteristicile acestora:
- numarul;
- sediul;
- forma;
- dimensiunea;
- suprafata.
Fig. 3. 11. Palparea gr. ggl. preauriculari §i retroauricul
Fig. 3. 12. Palparea gr. ggl. genieni, submandibulari §i submentonieri
Fig. 3. 13. Pa/parea gr. ggl. cervicale anterioare
Fig. 3. 14. Palparea gr. ggl. cervicale posterioare
Palparea glandelor salivare mari:
submandibulare, parotide, sublinguale,
asociata cu exprimarea secretiei salivare Ia
nivelul orificiilor de excretie i simptomato
logia pacientului ne orienteaza asupra sta
rii de sanatate Ia acest nivel.
Examenul articulatiei
temporo-mandibulare
Se realizeaza In stransa corelatie cu
examenul mu chilor i examenul ocluziei,
constand In inspectie, palpare, ascultatie,
In statica: ocluzie centrica, repaus mandi
bular i In dinamica.
lnspectia statica se realizeaza Ia ni
velul regiunii pretragiene i mentoniere. Se
urmaresc comparativ stanga-dreapta, din
fata i profil, urmarind modificarile de cu
loare, integritate, asimetriile.
lnspectia dinamica, Ia deschiderea i
lnchiderea gurii, urmare te:
- excursiile condiliene;
- excursiile mentonului din fata (si-
metria fata de planul medio-sagital) i profil
(traiectoria de mi care a mentonului);
- amplitudinea deschiderii gurii (fig.
3.15).
Fig.3.15. Amplitudinea deschiderii gurii
Palparea regiunii pretragiene (Ia 13
mm anterior de tragus, pe linia ce unete
unghiul extern al ochiului cu tragusul) se
41
realizeaza cu cele patru degete lntinse pe
suprafata de examinat i bidigital.
Palparea in dinamica se realizeaza
In lnchidere-deschidere, de asemenea,
prin cele doua metode:
- palpare cu cele patru degete pozi
tionate pretragian - permite aprecierea
excursiilor condiliene;
- palpare bidigitala (cu indexurile In
canalele auditive externe) - traiectoria de
rotatie pura condiliana (fig. 3.16).
Se apreciaza prin palpare:
- sensibilitatea regiunii pretragiene;
- pozitia condililor;
- denivelarile regiunii pretragiene;
- excursiile condiliene (simetrie, si-
nergie, amplitudine);
- zgomotele articulare.
Sensibilitatea elementelor articulare
se deceleaza executand presiuni pe
menton In sens postero-superior, In timp
ce bolnavul are gura lntredeschisa.
Fig. 3. 16. Palpare bidigitala
Auscultatia se poate realiza direct
sau indirect (mediata de un dispozitiv in
termediar) i poate decela prezenta zgo
motelor succesive sau concomitente In
articulatii (cracmente, crepitatii).
Examenul oral
Un examen clinic oral corect se va
efectua cu deosebita atentie, In conditii de
iluminare perfecta. Se vor urmari In ordine:
orificiul bucal, mucoasa jugala, vestibulul
bucal, arcadele dentare, suportul odontal,
spatiul protetic potential, suportul parodon
tal, palatul dur i moale, limba, plan eul,
examenul ocluziei, examenul relatiilor
mandibulo-craniene.
Examenul orificiului bucal
La examinarea statica a orificiului
bucal se obtin date asupra culorii i texturii
labiale, a fantei labiale, a raportului bilabial
sau treptei labiale, a simetriei arcului
Cupidon (asimetria arcului Cupidon i a
buzei poate aparea In edentatii frontale
paramediene sau In ectopii de canin) i
asupra filtrului buzei superioare. In
edentatiile frontale, cand lipsesc mai multi
dinti succesivi, se poate observa Ia inspec
tie o lnfundare a buzei cu mic orarea ro u
lui buzei.
Examinarea dinamica a orificiului
bucal poate evidentia uneori o amplitudine
marita a deschiderii, datorita laxitatii cap
sulo-ligamentare In ATM sau mic orata
(prin microstomie, constrictii mergand pana
Ia anchiloza temporo-mandibulara, trismus
de maseter sau fracturi condiliene).
Simetria deschiderii orificiului bucal
poate fi afectata prin devierea mentonului
In afectiuni ce intereseaza articulatia
temporo-mandibulara, In edentatii partiale
lntinse unilaterale sau uniterminale (clasa I
i a 11-a Kennedy), In paralizii i pareze
faciale. Se va aprecia, de asemenea, am-
plitudinea spatiului interlabial i a distantei
intercomisurale In timpul vorbirii, surasului,
rasului.
Examenul mucoasei labia-jugale §i
a/ vestibulului bucal
Se va efectua o examinare de an-
samblu a mucoasei labia-jugale,
apreciindu-se integritatea, coloratia, pre- ·
zenta amprentei dintilor i a interliniului
articular, prolabarea mucoasei spre spatiul
edentat ca urmare a ticurilor de succiune,
aspectul canalului Stenon i permeabilita tea
sa, aspectul salivei, aspectul zonelor
lnvecinate canalului Stenon (depistarea
unor elemente grasoase - corpusculii
Fordyce).
Se va examina vestibulul bucal, con
semnandu-se aspectele patologice (abce
se, formatiuni tumorale, fistule, cicatrici),
insertia frenurilor i plicilor alveolo-jugale In
raport cu festonul gingival. In cazulln care
sunt prezente edentatii terminale, care
apeleaza Ia o protezare partial amovibila,
este absolut obligatorie descrierea zonelor
functionale periferice adiacente spatiului
protetic potential.
Zonele functionale
- Se vor examina atat din punct de
vedere dimensional cat i din punct de ve
dere al continutului i al calitatii suportului
muco-osos.
- Se apreciaza limitele anatomice,
amplitudinea, lnaltimea, latimea, zona de
mucoasa pasiv-mobila, prezenta unor
eventuale formatiuni patologice (bride,
cicatrici).
- Spre deosebire de edentatia totala
In care zonele functionale periferice se
succed Intr-a ordine clara, In edentatia par
tial lntinsa lntalnim una, doua zone functi
onale In acord cu topografia edentatiei,
acestea fiind de multe ori scurtate sau ln
trerupte prin prezenta unitatilor odonto
parodontale (N. Forna).
Examinarea zonelor periferice vesti
bulare se face prin inspectie i palpare de
Ia dreapta Ia stanga, atat static, cat i di
namic prin mobilizarea tesuturilor de Ia
periferia campului protetic.
Punga Einsering
Se va examina cu atentie prin inspec
tie, lndepartandu-se cu oglinda tesuturile
moi i prin palpare cu degetul sau fuloarul,
apreciindu-se corect dimensiunile.
Aprecierea lnaltimii corecte a zonei
se face prin bascularea mandibulei spre
zona examinata, iar aprecierea latimii prin
bascularea mandibulei de partea opusa
examinarii.
Zona de mucoasa pasiv-mobila se va
aprecia prin inspectie i prin palpare cu
fuloarul din aproape In aproape. La lnce
patori este indicat sa se traseze cu creio
nul dermatograf linia ghirlandata.
Urmarind aceleai caracteristici se exami
neaza foarte atent zona vestibulara late
rala dreapta, zona cu importanta fiziono
mica i fonetica, folosind teste de mimica
i tractiune spre posterior ale buzei super
ioare ce ne evidentiaza nivelul insertiei
43
plicii alveolo-jugale (fig. 3.17).
Zona vestibulara frontala
Z.ona Ah
Fig. 3.17. Examinarea zone/or periferice vestibulare
Examinarea zonei frontale
- Situata lntre cele doua plici alveolo
jugale, se va efectua tractionand spre In
afara u or buza superioara.
- Este necesara o apreciere corecta a
latimii acestei zone din considerente fizio
nomice, a insertiei frenului labial, a
retentivitatii versantului vestibular, ca i o
delimitare corecta a mucoasei pasiv-mobile.
- Uneori caracteristicile acestei zone
(bogatia tesutului submucos) ne fac sa re
marcam greu trecerea spre mucoasa pasiv
mobila i sa aproximam aceasta zona.
Examinarea zonelor functionale se
continua cu descrierea zonei vestibulare
laterale stangi i a pungii Eisenring stanga.
Zona ,Ah"
- Este o zona cheie periferica de ln
chidere marginala cu rol In realizarea
succiunii. Se examineaza prin inspectie,
apreciindu-se diferenta de culoare lntre
palatul dur i palatul moale. Palparea se
face cu fuloarul dinspre anterior spre pos
terior i de Ia dreapta spre stanga.
- Examinarea dinamica a zonei ,Ah"
se va face prin punerea In tensiune a valu
lui palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse
u oara i prin emisia vocalei ,A". Latimea i
valoarea clinica a zonei variaza In functie
de pozitia valului palatin, care poate fi: ver
ticala, oblica sau orizontala. Pozitia oblica
este considerata cea mai favorabila, permi
tand o realizare a succiunii interne i exter
ne.
Zonele functionale periferice man
dibulare se examineaza prin aceeai me
todologie ca i Ia maxilar.
Zona vestibulara laterala sau pun
ga lui Fisch
44
- Este dominata de insertia mu chiu
lui buccinator.
- Se va examina cu gura lntredeschi
sa, lndepartand u or cu oglinda tesuturile
moi.
Zona tubercululul
piriform
- Aceasta zona permite lngro ari ale
marginilor protezei pentru ameliorarea
mentinerii i stabilitatii acesteia (fig. 3.18).
Zona tuberculului
piriform
Zona vestibulara frontala
Fig. 3.18. Examinarea zone/or periferice vestibulare
Zona vestibulara centrala mandi
bulara
- Se evidentiaza prin eversarea u oa
ra a buzei inferioare.
- Prezenta mu chilor cu insertie per
pendiculara Ia periferia campului protetic
determina modificari importante ale acestei
zone.
Zonele functionale periferice lin
guale mandibulare cu caracteristicile fie
careia i cu posibilitatile de utilizare sau
extindere ale marginilor aparatului, se vor
examina static prin inspectie i palpare i
dinamic prin mobilizarea limbii. Cu cat mo
bilizarile linguale sunt mai ample, cu atat
modificarile zonelor periferice sunt mai im
portante.
Examinarea zonei linguale retromo
lare Ney i Bowann se face prin inspectie i
palpare, lndepartand baza limbii cu oglinda.
Posibilitatile de extindere In aceasta zona se
vor aprecia In functie de retentivitatea ei da
ta de lnclinarea ramului ascendent al man
dibulei i al unghiului goniac.
Zona linguala laterala se examinea
za indicand pacientului mi cari de ridicare
i balansare a limbii spre dreapta i stan
ga. Palparea digitala poate aprecia corect
profunzimea, aspectul liniei oblice interne
i insertia mu chiului milohioidian.
Prezenta unei linii oblice interne reten
tive limiteaza extinderea marginii aparatului
protetic. Tn zona premolara se palpeaza
uneori pe versantul intern al crestei edentate
45
torusul mandibular ce pune problema corec
tiei chirurgicale sau numai a folierii.
Zona linguala centrala, zona cheie
de lnchidere marginala similara zonei ,
Ah" de Ia maxilar, este dominata de
insertia mu chiului genioglos. Pozitia limbii
impune caracteristicile anatomo-clinice ale
zonei, astfel insertia anterioara mic
oreaza di mensiunile zonei i cre te gradul
de mobili tate prin tractiunile exercitate de
frenul lin gual. lnsertia posterioara mic
oreaza mult dimensiunile zonei.
Examenul arcade/or
dento-alveolare
Se examineaza arcadele din punctul
de vedere al formei, simetriei i continuitatii
lor. Acest examen este urmat de apelul
dintilor.
Mentinerea continuitatii arcadei prin
pastrarea punctelor de contact nu reprezin
ta o garantie a prezentei tuturor unitatilor
odonto-parodontale pe arcada, caz In care
leziunea anatomica exista prin absenta din
tiler.
Aceeai observatie este valabila In si
tuatia In care continuitatea arcadei este
refacuta artificial printr-o protezare fixa, dar
care nu anuleaza edentatia.
Se va examina suportul odontal (de
Ia 1.8 Ia 2.8) prin inspectie, palpare i per
cutis din punctul de vedere al culorii, mor-
pozitiv sau intens pozitiv Ia percutia In ax
denota un proces periapical activ, In timp
ce un raspuns u or pozitiv poate semnala
prezenta unui proces cronic periapical.
Percutia transversala pozitiva este
apanajul afectiunilor parodontale, intensita
tea fiind proportionala cu gradul inflamatiei.
In cazul existentei abrazie se vor pre
ciza gradul acesteia i orientarea fatetelor
de abrazie, specificandu-se localizarea
unidentara, Ia un grup de dinti sau Ia nive
lullntregii arcade.
Se va preciza daca punctul de con
tact este punctiform sau In suprafata. Daca
acesta este absent prin diastema, treme
sau edentatie, arcada este considerata
lntrerupta din punct de vedere mecanic i
se va examina, dupa caz, papila
interdentara de Ia acest nivel (frecvent
prezinta fenomene inflamatorii secundare
impactarii alimentare) sau se va descrie
spatiul protetic potential.
In cazul suspectarii unor leziuni
odontale minime, cu localizari diferite
(frecvent frontal) sub un strat de smalt apa
rent intact, certificate prin culoare modifica
ta (tenta gri), acestea sunt mult mai bine
examinate prin diafanoscopie.
Pentru a pune In evidenta vitalitatea
dintilor stalpi i a celorlalte unitati odonto
parodontale, se pot utiliza multiple teste de
vitalitate.
fologiei coronare, tratamentelor odontale, Teste de vitalitate
vitalitatii, implantarii, pozitiei pe arcada, Testele de vitalitate sunt metode de
punctului de contaCt etc. determinare a sensibilitatii pulpare Ia dinti
Percutia se va efectua atat In ax cat a caror vitalitate poate fi compromisa, eva-
i transversal, urmarindu-se atat raspunsul luarea realizandu-se In comparatie cu dintii
cat i intensitatea acestuia. Un raspuns vecini sau omologi, considerati a fi sana-
46
to i.
Avand In vedere variabilitatea pragu Teste de vitalitate Ia cald.
lui de sensibilitate de Ia un pacient Ia altul
i a morfologiei dentare Ia acelai pacient
(grosimea smaltului difera de Ia un dinte Ia
altul), se obtin variatii ale raspunsului pozi
tiv de Ia un individ Ia altul i de Ia un dinte
Ia altul.
Responsabile pentru vitalitatea tesutu
lui pulpar sunt vasele de sange din pulpa.
Testele de vitalitate lnregistreaza, de fapt,
status-ul fibrelor nervoase i nu al vaselor de
sange, astfel !neat aceste teste s-ar putea
numi, mai corect, "teste de sensibilitate
pulpara".
Testele de vitalitate se pot realiza cu
stimuli termici (rece sau cald), electrici sau
mecanici (foraj explorator), relevandu-se
reactivitatea tesutului pulpar.
lndiferent de tipul testului de vitalitate,
Ia realizarea lui se va tine seama de o se
rie de reguli generale:
- se va explica pacientului In ce con
sta testul i se va stabili cu acesta modul
In care sa semnaleze aparitia unui raspuns
pozitiv;
- testul se va realiza initial pe dintele
martor (dintele omolog integru contralateral
sau unul cat mai apropiat ca morfologie de
acesta) pentru a determina pragul fiziologic
de aparitie a unui raspuns, dupa care se
va trece Ia testarea dintelui afectat;
- dintele testat va fi bine izolat i uscat;
- stimulul nu va fi aplicat pe dentina
descoperita pentru a nu induce aparitia
unei senzatii dureroase foarte intense i
nici pe obturatii sau reconstituiri protetice
pentru a nu se induce un raspuns fals pozi
tiv sau negativ.
Se efectueaza cu fuloarullncalzit (se
lncalze te un fuloar de ciment pana lngal
bene te hartia) sau cu gutaperca lncalzita
(un baton de gutaperca lncalzita pana de
vine sticloasa), prin plasarea acestora pe
fata vestibulara a dintelui izolat i uscat, In
treimea cervicala.
Pentru dintii acoperiti cu coroane me
talice, se poate testa vitalitatea acestora
prin actionarea cu un polipant In turatie
mare pe fata orala a coroanelor. Cre terea
treptata a temperaturii metalului va da po
sibilitatea adaptarii tesuturilor gingivale,
reducand probabilitatea aparitiei unui ras-
. puns fals pozitiv. in acest caz trebuie acor
data o marja mai larga de inertie In aparitia
raspunsului.
Teste de vitalitate Ia rece.
Pentru realizarea lor se pot utiliza:
clorura de etil (kelen) freon 12 sau batoane
de gheata. in vederea pregatirii lor se utili
zeaza ambalajul unor carpule cu aneste
zic, dupa golirea acestora, lnlocuind conti
nutul cu apa i introducandu-le Ia congela
tor. Dupa atingerea temperaturii de lnghet,
se lndeparteaza dopul de cauciuc al
carpulelor i se pregatesc astfel !neat var
ful acestora sa fie bizotat lateral i varful
planat, astfel !neat sa poata fi aplicat pe
diferite nivele ale dintilor. Aceasta tehnica
este mai avantajoasa decat cele care tole
sese substante pulverizabile prin faptul ca
poate fi localizat mai bine efectul dureros
In comparatie cu distribuirea difuza a
kelenului care va produce o durere foarte
47
vie, difuza, ce iradiaza i Ia structurile ln
vecinate.
Tn cazul folosirii produ ilor volatili
ace tia vor fi proiectati pe o buleta de vata
(pana Ia aparitia cristalelor de gheata pe
firele acesteia), buleta fiind apoi plasata pe
dinte In treimea cervicala a fetei vestibula
re.
Teste de vitalitate electrice.
Se folosesc pentru provocarea ras
punsului pulpar prin excitarea electrica a
elementelor neurale din pulpa. Raspunsul
pulpar Ia stimularea electrica nu ofera sufi
ciente informatii pentru stabilirea unui di
agnostic de certitudine, neexistand date
privind starea de sanatate sau integritate a
pulpei, adica asupra aportului sanguin
intrapulpar. De asemenea, In unele situatii
particulare, se pot obtine raspunsuri fals
pozitive sau fals-negative care pot orienta
gre it conduita terapeutica. Astfel, se im
pune utilizarea i a altor teste pentru preci
zarea unui diagnostic final, testele electrice
fiind extrem de valoroase In cadrul diag
nosticului diferential.
Aceste teste utilizeaza curentii conti
nui rectangulari, dispozitivele de tip
pulpatest fiind fie separate, fie integrate In
unit.
Testarea se face prin cre terea trep
tata a intensitatii curentului electric, testul
fiind repetat de doua sau trei ori.
Nu se vor utiliza testele de vitalitate
electrice pentru dintii acoperiti cu coroane
metalice sau Ia pacientii cu peace-maker
cardiac.
Un test negativ Ia mai multi dinti, mai
ales daca printre ace tia se gasesc i dinti
integri, nu va fi luat In considerare.
Principalele cauze pentru obtinerea
unui raspuns fals-pozitiv sunt:
- electrodul vine In contact cu o res
tauratie masiva metalica (punte sau obtu
ratie metalica) sau cu parodontiul marginal,
permitand curentului sa ajunga Ia nivelul
parodontiului de sustinere;
- anxietatea sau hiperreactivitatea
pacientului (care poate indica aparitia sen
sibilitatii chiar lnainte de aplicarea excitan
tului);
- necroza de colicvatie (lichefactie)
care poate conduce curentul electric pana
Ia nivelul parodontiului de sustinere, dand
raspuns fals-pozitiv;
- gre eli In izolarea i uscarea dintelui
testat.
Principalele cauze pentru obtinerea
unui raspuns fals-negativ sunt:
- premedicatia analgetica, sedativa a
pacientului sau consumul de alcool;
- contactul inadecvat cu smaltul sau
cu obturatii de compozit;
- calcificari intracanalare;
- dinte tanar, cu apex deschis;
- dinte cu traumatism recent;
- necroza partiala.
Teste de vitalitate mecanice (fora
jul explorator).
Se recomanda a fi ultimul dintre tes
tele utilizate, doar In conditiile In care cele
lalte teste au fost neconcludente. Consta
In trepanarea dintelui Ia locul de electie In
turatie redusa i tara racire (accesul In
smalt se face cu turbina) i se avanseaza
48
treptat catre camera pulpara. In cazul unui
dinte normal va aparea o durere intensa
imediat dupa depa irea jonctiunii amelo
dentinare. Un dinte cu pulpita cronica sau
necroza nu va genera nici un raspuns pa
na Ia deschiderea camerei pulpare.
Dintii restanti din cadrul edentatiei par
tiale lntinse sunt traumatizati frecvent prin
preluarea fortelor masticatorii, ei lnlocuind
capacitatea biomecanica a dintilor absenti,
fapt materializat prin distructii coronare ln
tinse In suprafata i profunzime, provocand
o agresiune Ia nivelul pulpei coronare. Daca
In aceste cazuri se suprapun i traume ge
nerate de malocluzii, aprecierea vitalitatii
dintilor trebuie extinsa i pe alte grupuri de
dinti implicati In ocluzia traumatizanta.
Spatiul protetic potential
In edentatia partiala lntinsa spatiul
protetic potential este reprezentat atat de
portiunea edentata delimitata mezial i
distal de dintii restanti, cat i de spatiul
edentat nelimitat distal sau mezial de dinti.
La spatiul protetic potential se vor
preciza i masura, cu ajutorul ublerului sau
al pensei dentare i al riglei, parametrii
acestuia: limite, amplitudine, lnaltime, lati
me.
i oral. In cuantificarea aspectelor crestei
edentate, In cazul edentatului partial este
utila clasificarea Atwood, iar pentru
fibromucoasa indicii Lejoyeux.
Cand edentatia este terminala se vor
examina tuberozitatile maxilare, apreciin
du-se marimea, retentivitatea, mucoasa
acoperitoare.
Cu deosebita atentie se va examina
limita spatiului protetic potential reprezen
tata de creasta osoasa alveolara acope
rita de fibromucoasa (fig. 3.19).
Examinarea crestei edentate se va
face utilizand acela i instrumentar de
examen clinic, piin inspectie i palpare
digitala, precizandu-se lnaltimea, latimea,
profilul, orientarea, forma pe sectiune, di
rectia i retentivitatea versantilor vestibular
Fig. 3. 19. Examinarea spatiului protetic
potential
Se lncepe examinarea crestelor
edentate de Ia tuberozitatea dreapta Ia cea
stanga, insistand asupra dimensiunii, nor
malitatii suprafetelor osoase i decelarea
unor eventuale zone deficitare (sensibilita
tea Ia presiune, discontinuitatea, neregula
ritati, exostoze, retentivitati).
Se va aprecia versantul vestibular,
oral i posterior al tuberozitatii din punct de
vedere al retentivitatii. De asemenea, se
apreciaza nivelul polului inferior, care une
ori datorita potentialului osteogoenetic al
acestei zone biostatice se poate hipertro
fia, mic orand uneori pana Ia anulare spa
tiul protetic potential.
Zona de sprijin mandibulara este
mult mai redusa decat Ia maxilar, rezu
mandu-se Ia tuberculul piriform i Ia creas
ta edentata.
Examinarea ei se face de Ia stanga Ia
dreapta, lncepand cu zona tuberculului piri
form Ia care se apreciaza orientarea, mari
mea, mobilitatea i calitatea fibromucoasei
care II acopera, precum i raportul cu liga
mentul pterigo-mandibular ce limifeaza
distal extinderea protezei. Fiind o zona
biostatica ca i tuberozitatea maxilara, pro
teza mobilizabila trebuie sa-l includa obliga
toriu.
Tn mod deosebit In aceasta zona se
va aprecia concordanta dintre rata de re
sorbtie osoasa i cea mucoasa. Calitatea
mucoasei va indica alegerea materialului i
a metodei de amprentare.
Creasta edentata se examineaza ca
i Ia maxilar insistand atent asupra zonei
primare de sprijin (muchia crestei), cat i
asupra zonei secundare, de sprijin (ver
santii crestei edentate).
Tn functie de caracteristicile zonelor
examinate, In campurile protetice deficitare
medicul dentist trebuie sa lncerce toate
posibilitatile de extindere a marginilor pro
tezei pentru ameliorarea mentinerii i stabi
litatii.
Tn cazul edentatiilor protezabile parti
al mobil, In cadrul examenului clinic, se va
aprecia rezilienta mucoasei, factor deose
bit de important In stabilizarea protezelor
mobilizabile.
Mucoasa ce acopera zona de sprijin
se va examina pe zone In functie de as
pect, integritate, indice de rezilienta, mobi
litate orizontala.
La mandibula se vor examina cu
atentie tuberculii piriformi care, lmpreuna
cu tuberozitatile maxilare, constituie zone
biostatice ce li conserva In general volu
mul i forma, avand rol In mentinerea i
stabilizarea protezelor mobile.
Atat In cazul edentatiei maxilare cat
i In cazul celei mandibulare, aprecierea
suportului osos se poate face utilizand in
dicii de atrofie maxilara Schroder i mandi
bulara Koller-Russov.
Cand exista restaurari protetice fi
xe, acestea vor fi apreciate atat Ia nivelul
elementelor de agregare (modelaj, adapta
re cervicala, adaptare ocluzala) cat i Ia
nivelul corpului de punte (modelaj i rapor
tul cu creasta). Restaurarile mobile vor fi
apreciate din punctul de vedere al materia
lului din care sunt realizate, al conceptiei,
al corectitudinii executiei tehnice, al stabili
tatii statice i dinamice, al rapoartelor cu
dintii restanti i cu arcada antagonista.
Examenul suportului parodontal
Se vor examina i aprecia modificari
le parodontale existente: inflamatie, rece
siune, pungi, mobilitate.
Se apreciaza, prin inspectie, palpare,
sondaj parodontal urmatorii parametri:
a. aspectul gingiei;
50
b. existenta sangerarii Ia sondaj;
c. mobilitatea dentara;
d. importanta pierderii de ata ament.
a. Examenul gingival
inregistreaza aspectul gingiei, cat i
existenta sangerarii Ia sondaj i cantitatea
de fluid gingival.
Aspectul gingiei - se urmaresc
modi- ticarile aparute In ceea ce prive te:
- Culoarea gingiei;
- Conturul (forma) gingiei marginale;
- Volumul, textura §i consistenta
gingiei;
- Pozitia marginii gingivale.
b. Existenta sangerarii Ia sondaj
Sangerarea poate ti provocata de ex-
plorarea instrumentala I periaj sau spontana
(relatata de catre pacient). Tn boala parodon
tala, sangerarea Ia sondaj este un element
care certifica prezenta intlamatiei, un situs
care sangereaza Ia sondare reprezentand
un semn de activitate Ia nivelul pungii.
c. Mobilitatea dentara
Mobilitatea dentara este detinita ca o
cre tere a amplitudinii de deplasare a co
roanei dentare sub etectul unei torte care
se aplica asupra ei (Bratu).
Procedurile clinice de lnregistrare a
mobilitatii dentare (Dumitriu) sunt:
- inspectarea mobilitatii patologice;
- testul palpatoriu;
- testul de percutie;
- testul de solicitare dentara Ia presiu-
ne.
Mobilitatea dentara poate ti (Bratu) -
Tabelul B:
- Fiziologica - mobilitate tranzitorie;
- Patologica - mobilitate reversibila
i ireversibila; dependenta de:
- intlamatie;
- existenta fortelor excesive;
- absenta tunctiei.
Mobilitatea dentara se apreciaza In
diterite grade, In tunctie de directia i am
ploarea deplasarii dintelui.
Tabelul B. Tipuri de mobilitate dentara:
Tranzitorie Fiziologica
• dupa o dezocluzie prelungita (din timpul somnului)
• in cursu! unor stari fiziologice cand cre!?te nivelul hormo-
nilor vasoactivi (ciclu menstrual/sarcina).
latrogena
• sprijin pe dinti vecini in cursu! unor extractii laborioase;
• dupa interventii chirurgicale parodontale/ periapicale;
• restaurari protetice de amploare,
• forte ortodontice excesive.
Reversibila Mobilitatea dentara de cauza protetica
Mobilitate dentara de origine inflamatorie
Mobilitatea de origine ocluzala
lreversibila Sindromul de insuficienta parodontala (Bratu)
51
Scoruri Criterii
0 Absenta tartrului
1 Tartru supragingival care acopera nu
mai mult de o treime din suprafata
d. Evaluarea parodontiului de susti
nere - importanta pierderii de atal?ament
Se realizeaza cu ajutorul sondei pa
rodontale l?i urmarel?te, prin evaluarea
pierderii de atal?ament l?i a nivelului osos,
determinarea gradului de afectare al com
ponentelor parodontiului de sustinere.
Sondajul parodontal urmarel?te identi
ficarea intinderii distructiei parodontale prin
evaluarea:
- pierderii de atal?ament;
- inaltimii gingiei aderente restante;
- defectelor muco-gingivale- sufici-
enta I insuficienta gingiei atal?ate;
- nivelului crestei osoase l?i a topo-
grafiei leziunii;
- gradului de atingere a furcatiilor;
- tendintei Ia sangerare;
- perioadelor de activitate ale bolii
parodontale.
Sondajul parodontal se efectueaza
doar dupa detartraj l?i controlul riguros al
placii - hipertrofia gingivala l?i obstacolele
produse de tartru pot da valori eronate ale
masuratorilor, existand l?i riscul de insa
mantare a situsurilor inactive.
lndici folosifi in parodontologie
Modificarile care apar Ia nivelul gingi
ei, parodontiului ca l?i principala cauza a
acestor boli {placa bacteriana) pot fi evalu
ate l?i cuantificate prin folosirea indicilor.
lndicii pot fi folositi pentru:
- evaluarea starii de igiena orala;
- diagnosticul inflamatiei;
- diagnosticul de boala parodontala;
- evaluarea modificarilor patologice
ce apar in boala parodontala (recesiune,
hipercrel?tere).
Evaluarea starii de igiena orala:
- lndicele de igiena orala OHI
(Greene and Vermillion, 1960);
- lndicele de igiena orala simplificat
OHI-S (Greene and Vermillion, 1964) ;
- lndicele Silness-Loe (Silness and
Loe, 1964);
- lndicele Quigley Hein (modificat de
Turesky et al, 1970).
lndicele de igiena orala - OHI
(Greene i Vermillion, 1960)
Este format din combinarea intre ln
dicele de depozite moi i lndicele de
tartru. Fiecare dintre acel?ti indici este, Ia
randul sau, bazat pe 12 determinari nume
rice, reprezentand suma de depozite moi
sau de tartru prezente pe fetele vestibulare
l?i orale, din cele trei segmente ale fiecarei
arcade dentare: lateral stanga/dreapta,
frontal (Tabelele C, D).
Tabelul C. Criteriile de clasificare
a depozitelor moiScoruri : Criterii
0 Absenta depozitelor moi/coloratiilor
1 Depozite moi care acopera pana Ia 1/3
din suprafata dintilor, sau prezenta
unor coloratii extrinseci fara alte depo-
zite moi, indiferent de suprafata acope-
rita
2 Depozite moi care acopera 1/3 -2/3 din
suprafata dintilor
3 Depozite moi care acopera mai mult
de 2/3 din suprafata dintilor.
Tabelul D. Criteriile de clasificare a tartrului
52
dintelui.
2 Tartru supragingival care acopera mai
mult de o treime, dar nu mai mult de
doua treimi din suprafata expusa a
dintelui sau prezenta de insule individu
ale de tartru subgingival in jurul portiunii
cervicale a dintelui, sau ambele.
3 Tartru supragingival care acopera mai
mult de doua treimi din suprafata dinte-
lui sau banda groasa de tartru
subgingival in jurul portiunii cervicale a
dintelui, sau ambele.
F1ecare segment este exam1nat pen
tru depozite moi sau tartru. De Ia fiecare
segment este utilizat un dinte pentru calcu
larea indicelui individual, special pentru
acest segment. Dintele folosit pentru calcu
lul trebuie sa aiba cea mai mare suprafata
acoperita de depozite moi sau de tartru.
Pentru fiecare subiect individual,- sco
rurile pentru depozitele moi sunt adunate i
apoi se impart Ia numarul de segmente
inregistrate. Aceeai metoda este folosita
pentru a obtine valorile indicelui de tartru.
OHI = lndice depozite moi+lndice de· tartru
OHI-5 (Simplificat) -- (Greene i
Vermillion, 1964):
lndicele (OHI-S) difera de originalul
OHI prin numarul de suprafete dentare
evaluate (6 in loc de 12). Criteriile utilizate
pentru alocarea de punctaj Ia suprafetele
dentare sunt aceleai cu cele de utilizare
pentru OHI.
Cele ase suprafete examinate pen
tru OHI-S sunt selectate de Ia patru dinti
laterali i doi dinti frontali: 11,16, 26, 31
vestibular, 36,46 lingual.
lndicele de placa (Silness and Loe,
1964): masoara starea de igiena orala.
lndicele de placa Silness-Loe se ba
zeaza pe inregistrarea depozitelor moi i a
celor mineralizate pe urmatorii dinti: 16, 12,
24 Ia maxilar i 36,32,44 Ia mandibula.
Dintii lipsa nu se substituie.
Scorurile de Ia cele patru fete ale din
telui se aduna i valoarea obtinuta se 1m
parte Ia 4, pentru a da indicele de placa I
dinte, cu urmatoarele scoruri i criterii (Ta
belul E):
Tabelul E. Scorurile indicelui de placa
Scoruri Criterii
0 Absenta placii
1 Un film de placa aderenta Ia margi-
nea gingivala Iibera !?i Ia zona adia-
centa a dintelui. Placa poate fi dece-
lata in situ doar dupa colorare sau cu
ajutorul sondei .
2 Acumulare moderata de depozite moi
pe dinte !?i marginea gingivala I in
punga gingivala care pot fi observate
cu ochiulliber.
3 Abundenta de depozite moi pe dinte
!?i marginea gingivala I in punga gin-
givala.
lndicele de placa Quigley Hein:
Acest indice evalueaza placa de pe
fetele vestibulare i linguale ale dintilor, pe
o scara de Ia o Ia 5, astfel:
0 = absenta placii;
1 = zone izolate de placa in apropie
rea marginii gingivale;
2 = banda continua de placa de 1 mm
langa marginea gingivala;
3 = pana Ia 1/3 din suprafata dintelui
acoperita cu placa;
53
lndicele gingival
mediu
lnterpretare
2,1 - 3,0 lnflamatie severa
4 = placa ce cuprinde 1/3 - 2/3 din
suprafata dintelui;
5 = placa ce cuprinde mai mult de 2/3
din suprafata dintelui.
lndici de inflamatie gingivala
Printre indicii de inflamatie gingivala
cei mai folositi sunt:
- indicele gingival (Silness !?i Loe,
1963);
- indicele de sangerare papilara
(Saxen !?i Muhlemann, 1975);
- indicele gingival simplificat
(Lindhe, 1983) care corespunde indicelui
de sangerare gingivala (Ainamo !?i Boy,
1975).
lndicii gingivali sunt In raport cu sem
nele clinice ale inflamatiei gingivale cum ar
fi: modificarile de culoare, de volum, de
textura !?i consistenta ale gingiei sau ten
dinta Ia sangerare.
Folosirea indicilor de sangerare gin
givala evalueaza intensitatea inflamatiei
deoarece sangerarea este un indicator
mult mai obiectiv decat modificarile de cu
loare ale gingiei !?i furnizeaza evidenta ex
punerii recente a tesuturilor Ia placa bacte
riana.
lndicele gingival (GI) a lui Loe i
Silness (1963): descrie severitatea clinica !?i
localizarea inflamatiei gingivale (Tabelul F).
Tabelul F.A
. > • ·•·· ••· • <<<·.•..• . ( i • r••·• . r r •• / •·. Sangerare lnflamatie Puncte• ;:-;:-..;
Normal Absenta sangerarii Absenta 0
Modificare discreta de culoare
i textura; u or edem
Absenta sangerarii U oara 1
Modificare a culorii-ro eata,
cre tere de volum, edem ce
da aspect lucios gingiei
Sangerare Ia sonda-
re/presiune
Moderata 2
Modificare marcata a culorii,
hipertrofie, edem, ulceratie
Sangerare spontana Severa 3
Se examineaza dintii: 16, 12, 24, 36,
32 , 45. Suprafetele analizate pe fiecare
dinte vor fi: V, 0, M, D. Se totalizeaza vale
rile obtinute Ia cele 4 fete ale dintelui !?i se
lmparte Ia 4, obtinandu-se valoarea indies
lui pe dinte. Adunand valorile pentru fieca
re dinte !?i lmpartind Ia numarul dintilor, se
obtine indicele gingival individual sau al
unui segment de arcada (Tabelul G).
Tabelul G.
1'1 - 2,0 lnflamatie moderata
0,1 -1,0 lnflamatie u oara
< 0,1 Absenta inflamatiei
lndicele de sangerare papilara
(PBI)- Papilar Bleeding Index (Saxen i
MOhlemann, 1975)
Este un indicator sensibil al severitatii
inflamatiei gingivale Ia pacientii individuali.
lnregistrarea este realizata In toate
cele patru cadrane; pentru simplificare ca
dranul I !?i Ill se examineaza lingual !?i
palatinal, iar cadranul II !?i IV se examinea-
54
0 = aspect normal, fara modificari ale uni-
tatiJor papilare (P) i marginale (M),
fara sangerare Ia sondare
1 = tara modificari aparente ale zonelor
papilare (P) i marginale (M), dar Ia
sondajul u or se produce sangerare
2 = sangerare Ia sondaj i modificari de
culoare ale zonei papilare (P) i margi-
nale (M)
3 = sangerare, modificari de culoare i u or edem
4 = sangerare provocata i spontana, mo-
dificari de culoare, edem pronuntat
5 = sangerare provocata i spontana, mo-
dificari de culoare, edem important,
asociat sau nu cu ulceratii
0 = aspect normal, fara sangerare Ia son-
dare
1 = sangerare punctiforma, 20 - 30 se-
cunde dupa sondare se observa un
singur punct de sangerare
2 = linie/puncte, se observa o linie fina de
sangerare sau mai multe puncte de
sangerare Ia marginea gingivala
3 = triunghi - triunghiul interdentar devine
sangerand, Tn diferite grade
4 = picatura - sangerare Tn masa, imediat
dupa sondare sangele curge Tn zona
interdentara, acoperind portiuni de
dinte sau gingie
za vestibular. Sangerarea este provocata
prin atingerea sulcusului cu o sonda paro
dontala boanta, folosind o Ul?oara presiune
digitala de Ia baza papilei catre varf de-a
lungul muchiilor distale l?i meziale ale papi
lei.
Dupa 20-30 secunde cand un cadran
a fast examinat In lntregime, intensitatea
sangerarii este evaluata In patru grade l?i
lnregistrata pe fil?a.
Suma valorilor lnregistrate da "numa
rul de sangerare"; PBI se calculeaza prin
lmpartirea acestui numar Ia totalul de papi
le examinate (Tabelul H).
Tabelul H.
lndicele de sangerare gingivala
(SBI)- Sulcular Bleeding Index
Examenul se realizeaza pe 6 dinti -
un molar, un premolar l?i un incisiv lateral
al fiecarei arcade. Se utilizeaza sonda pa
rodontala cu care se ating zonele margina
le (M) l?i papilare (P), cu intensitati crescu
te, utilizand valorile din Tabelul I.
Tabelull.
Recent a fast propus un nou indice
clinic pentru evaluarea hipercrel?terilor gin
givale induse medicamentos. Acest indice
are o valoare In functie de care se modu
leaza terapia chirurgicala sau conservatoa
re a hipercrel?terilor.
Tabelul J.lndicele de evaluare a hipercre§terilor gingivale Rossmann, Ingles §i Caffesse
Gradul 0 1. adaptare ferma a gingiei ata ate pe osul alveolar subiacent, absenta modificarii de vo-
lum
2. u or aspect granitat
3. marginea papilara de ·aspect normal
4. papila cu dimensiune i densitate normala
1. cre tere u oara marcata prin marirea densitatii gingiei, aspect granular marcat
Gradull 2. varful papilei rotunjit
3. adancime Ia sondare 3 mm
0 = mobilitate fiziologica (fremitus)
1 = mobilitate perceptibila cu degetul (0,2
- 1 mm In directie orizontala)
2 = mobilitate mai mare de 1 mm, In orice
directie, In plan orizontal
3 = mobilitate mai mare de 1 mm In orice
directie orizontala, In plus mi!?cari de
intruzie/rotatie
Gradul II 1. hipercre!?tere moderata manifestata prin cre!?terea dimensiunii papilei !?i/sau margini
gingivale rulate
2. conturul marginii gingivale este Inca concav sau drept
3. largirea gingiei In sens V-0 pana Ia 2 mm masurata de Ia varful papilei In afara
4. adancimea Ia sondare s; 6 mm
5. papila este oarecum deta!?abila
Gradul Ill 1. hipercre!?tere marcata reprezentata prin migrarea gingiei pe coroana clinica
2. conturul marginii gingivale este convex
3. largirea gingiei are dimensiune <::3mm, masurata de Ia varful papilei In afara
4. adancimea Ia sondare > de 6 mm
5. papila este clar deta!?abila
GraduiiV 1. hipercre!?tere severa, caracterizata printr-o lngro!?are extrema a gingiei
2. coroana clinica acoperita In proportie mare
3. largirea gingiei are dimensiune <::de 3mm, masurata de Ia varful papilei In afara
4. adancimea Ia sondare > de 6 mm
5. papila este clar deta!?abila
lndici parodontali
Cei mai folositi indici de boala paro
dontala sunt:
- indicele de boala parodontala al lui
Ramfjord (1959);
- CPITN.
lndicele parodontal (PDI)-Ramfjord:
Exprima gravitatea bolii prin estima
rea clinica a simptomelor: inflamatie,
alveoliza, punga parodontala. Acest indice
contine un indice de gingivita (1 - 3) i
masurarea pierderii de ata ament, inde
pendenta de gingivita (4- 6)- Tabelul K.
Evaluarea se face pe 6 dinti din ln
treaga dentitie: 16; 21; 24; 44; 41; 36.
Tabelul K
Parodontiu:
4 = Pierdere pana Ia 3 mm a ata!?amen-
tului masurat de Ia JAG
5 = Pierdere de ata!?ament de 3 - 6 mm
6 = Pierdere de ata!?ament > 6 mm
lndicele de mobilitate dentara:
lndicele de mobilitate este un criteriu
important ce serve te Ia stabilirea evolutiei
clinice a starii parodontale dupa tratament,
putandu-se aprecia ameliorarea, agrava
rea sau stationarea/vindecarea starii clini
ce (Tabelul L).
Tabelul L
0 = Absenta inflamatiei sau alterarilor In
gingia marginala
Gingie:
1 = Gingivita medie sau moderata In
unele localizari Ia gingia marginala
2 = Gingivita U!?Oara I moderata a lntregii
margini gingivale In jurul dintelui
3 = Gingivita avansata cu eritem sever,
hemoragii, ulceratii
Pe baza valorilor lnregistrate se cal
culeaza indicele clinic a/ gradului de mobili
tate patologica dupa cum urmeaza:
m1 mobilitatea dintilor lnainte de tra
tament
m2 mobilitatea dintilor dupa tratament.
lndicele de mobilitate 1m se calculea
za dupa formula :
lndicele CPITN
Combinand elementele de indici
gingivo-parodontali !?i de PTNS (sistem de
evaluare a necesitatilor de tratament paro
dontal), CPITN evalueaza:
- prezenta sau absenta sangerarii
gingivale Ia sondaj U!?or;
- prezenta sau absenta tartrului supra
!?i subgingival;
- prezenta sau absenta pungilor pa
rodontale (lnguste sau adanci).
Evaluarea individuala se face pe sex
tant, examinand cate un dinte per sextant,
lnregistrandu-se astfel cea mai proasta
conditie a fiecarui indice (Tabelul M).
Ill I + detartraj profesional
II + tratament com IV
plex(chirurgical/corectiv)
Examenul boltii palatine
Balta palatina se va examina din
punctul de vedere al formei, simetriei,
adancimii, descriind elementele reprezen
tate de suportul osos !?i eel fibromucos. In
cazul depistarii torusului palatin, se vor
descrie marimea !?i pozitia torusului,
lncadrandu-1 In clasificarea Landa,
raportandu-1 Ia limita distala a zonei de
sprijin.
La nivelul boltii palatine se vor apre
cia: papila bunoida, reliefarea !?i simetria
rugilor palatine, numarul !?i dispozitia lor,
raportul cu creasta edentata.
Se mai urmare!?te proeminenta suturii
mediene de Ia nivelul boltii, precum !?i pre
zenta altar formatiuni sub forma de spiculi
oso!?i Ia nivelul !?anturilor alveolo-palatine.
Suportul fibromucos va fi analizat din
punct de vedere al integritatii !?i rezilientei.
Examenul boltii palatine este absolut
necesar In cazul edentatiei partiale lntinse,
constituind zona primara de sprijin pentru
protezele partial mobilizabile.
Tabelul M
0 = parodontiu sanatos
1 sangerare observata direct Ia sondare
bii
Examenul plan eului bucal i al lim-
Ansamblul datelor asupra caracteris
tartru i pungi sub 3,5 mm, iritatie ia-2
trogena
3 pungi de 4 -5 mm
4 pungi > 6 mm
0 =igiena orala
II I + detartraj profesional
ticilor clinice ale plan!?eului bucal poate fi
obtinut prin palparea corecta bimanuala !?i
sistematica a zonelor.
Examenul limbii prin inspectie !?i pal
pare apreciaza normalitatea acesteia sau
modificarile de volum, consistenta !?i mobi
litate. 0 atentie deosebita se va acorda
57
mucoasei linguale prin aprecierea culorii,
integritatii i distributiei zonelor papilare.
Pozitia limbii In repaus se va verifica prin
deschiderea u oara a gurii.
Pozitia intermediara a limbii este
considerata ca fiind cea mai favorabila.
Important de examinat In aceasta zona
este versantul lingual al arcului anterior
mandibular, apreciindu-se lnaltimea, lncli
narea i modalitatea de insertie a
genioglosului.
Examenul ocluziei
Examenul clinic i paraclinic stomato
logic corect i complet al edentatului partial
lntins bimaxilar comporta, In mod obligato
riu i indispensabil, analiza ocluzala ce
cuprinde aprecierea parametrilor morfolo
giei ocluzale, precum i rapoartele ocluzale
statice i dinamice.
Tipul de ocluzie artificiala va fi direct
influentat de valoarea unghiului interalveo
lar, format din prelungirea axelor celor do
ua creste alveolare reziduale.
In cazul pacientilor protezati mobil:
- se va efectua examenul protezei Ia
lnceput extraoral, apreciindu-se calitatile
bazei i a arcadelor artificiale;
- In etapa a doua se realizeaza
examenul cu protezele mobilizabile aplica
te In cavitatea orala a pacientului, urmarind
In acest caz mentinerea, stabilitatea i
maniera de refacere a functiilor perturbate;
- cand pacientul este protezat bima
xilar, se vor examina rapoartele ocluzale
statice i dinamice artificiale, urmarind
aceeai metodologie ca i Ia arcadele na
turale.
In scopul stabilirii unui diagnostic i
plan de tratament, se impune analiza i
cuantificarea urmatorilor parametri oclu
zali:
- morfologia ariilor ocluzale;
- cuspizii de sprijin;
- cuspizii de ghidaj;
- curba de ocluzie sagitala (Spee-
Balkwill);
- curba de ocluzie transversala
(Monson i Villain);
- curbura frontala;
- planul de ocluzie.
Dupa examinarea i consemnarea ca
racteristicilor morfologice i functionale ale
acestor parametri, se trece Ia examinarea
rapoartelor ocluzale interarcadice
(Angle) - ocluzia statica, consemnandu
se pozitionarea arcului mandibular In raport
cu eel maxilar In cele trei planuri, pe baza
reperelor cunoscute, Ia nivel molar, premo
lar, canin i incisiv.
Examenul ocluziei continua, clinic, Ia
pacient, prin evidentierea punctelor de
contact Ia nivelul cavitatii orale cu unul din
tre indicatorii cunoscuti: hartie de articula
tie, spray-uri de ocluzie, ceara de ocluzie,
banda Joffe etc. Odata realizata marcarea
contactelor dento-dentare, se trece Ia loca
lizarea acestora prin examen clinic direct i
Ia lnregistrarea acestora In fi ele de anali
za ocluzala elaborate In cadrul clinicii
noastre, putandu-se apela Ia metode mo
derne, de tipul T-Scan.
lntr-o ocluzie normala ideala, contac
tele dento-dentare ar trebui sa corespunda
din punct de vedere al calitatii unor para
metri:
58
- punctiforme;
- de tip:
• margine incizala - suprafata
palatinala;
• cuspid-'- foseta;
• cuspid- ambrazura;
- sa se realizeze lntre suprafete ne-
tede i convexe;
- sa fie multiple;
- sa fie stabile;
- sa fie uniform i armonios distribui-
te pe arcada, pe toti dintii cuspidati;
- cu localizare precisa.
Calitatea contactelor dento-dentare
va fi examinata clinic Ia pacient prin in
spectie, dar de un real folos este i exa
menul paraclinic, al modelului de studiu
care poate aduce informatii suplimentare,
data fiind posibilitatea vizualizarii directe a
contactelor i a morfologiei cuspidiene
(convexitati, lnclinari ale pantelor, caracte
risticile curbelor etc.).
Marcarea i lnregistrarea contactelor
dento-dentare se realizeaza In relatie
centrica i intercuspidare maxima, cu pre
cizarea corelatiei dintre IM i RC (point
centric, wide centric, long-centric), iar con
tactele lnregistrate se transfera pe fi ele
de analiza ocluzala.
Ocluzia dinamica
Dinamica mandibulara este modifica
ta Ia edentatul partiallntins i In momentul
examinarii mi carilor mandibulare acestea
pot aparea dezordonate, haotice, ciclurile
masticatorii devenind modificate.
Descrierea ocluziei statice separat de
ocluzia dinamica li gase te ratiunea Intr-a
sistematizare didactica, din dorinta de a
clarifica un domeniu suficient de contro
versat.
De fapt, ocluzia statica reprezinta
doar momente, statii ale dinamicii ocluzale
functionale, mai precis etape finale pe tra
seul unor traiectorii de dinamica mandibu
lara. Din multitudinea traiectoriilor mandi
bulare din mi carea de lnchidere, doar do
ua prezinta semnificatie functionala (oclu
zia terminala):
1. traiectoria de lnchidere In rela[ie
centrica (denumita impropriu i ligamen
tara)
2. traiectoria de lnchidere posturala
(denumita i traiectorie musculara)
Traiectoria centrica descrie faza fina
la a mi carii de lnchidere mandibulare'
mandibula efectuEmd o mi care de rotatie
pura. Faza finala a acestei mi cari este
caracterizata prin realizarea contactelor
ocluzale In relatie centrica, rezultand oclu
zia terminala centrica.
Ocluzia terminala centrica face trece
rea de Ia relatia mandibulo-craniana dina
mica de lnchidere tara contact ocluzal Ia
relatia mandibulara cu contact ocluzal.
lmportanta acestui tip de ocluzie re
zida din faptul ca toata drama ocluzala,
toate evenimentele ocluzale au loc In
aceste momente ale lnchiderii i ca urmare
este necesara o examinare minutioasa i o
interpretare corespunzatoare a datelor.
Pe traiectoria de lnchidere posturala
mandibula parcurge segmentul dintre rela
tia de postura i intercuspidare maxima (In
cazul unui Long Centric) sau relatia
centrica (In cazul unui Point Centric).
Ocluzia terminala posturala face tre-
59
cerea de Ia relatia mandibulo-craniana di
namica pe traiectoria mentionata Ia relatia
mandibulo-craniana de intercuspidare ma
xima.
In cazul unei ocluzii echilibrate, In
urma parcurgerii celor doua traiectorii, care
trebuie sa fie libere, tara interferente
ocluzale, rezulta contacts ocluzale multi
ple, stabile, netraumatizante.
0 alta etapa de importanta deosebita
este verificarea i lnregistrarea mi carilor
i pozitiilor test, cu contact dentar (din IM
In RC, lateralitate dreapta i stanga,
protruzie i revenire) sau tara contact den
tar (deschidere i lnchidere), precizandu
se amplitudinea, simetria i traiectoria de
mi care.
In fi ele de analiza ocluzala se- con
semneaza suprafetele pe care se realizea
za mi carea test i apoi contactele dento
dentare din pozitia test. In mod normal, In
mi carea de lateralitate, pe partea inactiva,
se produce dezocluzia dintilor laterali, mi
carea fiind preluata de caninul sau grupul
lateral de partea activa (fenomen
Christensen lateral).
In protruzie, normal se produce
dezocluzia In zona laterala, cu preluarea
mi carii de catre panta retroincisiva, pe
care se pot evidentia suprafetele de alune
care (fenomen Christensen sagital).
Patologic, prin pastrarea contactelor
pe partea inactiva, are lac o solicitare exes
siva a articulatiei temporo-mandibulare, cu
consecinte asupra functionalitatii lntregului
sistem stomatognat, precum i supralncar
carea dintelui cauzal, cu epuizarea paro
dontiului.
Examenul relatiilor fundamentale
mandibulo-craniene
Aprecierea relatiilor mandibulo-
craniene este deosebit de importanta In
stabilirea diagnosticului i instituirea unui
tratament corespunzator In edentatia parti
ala lntinsa sau In evaluarea eficientei
acestuia.
Se lncepe prin inducerea pozitiei de
postura a mandibulei, prin metodele cu
noscute i apoi se verifica reperele:
- Spatiul de inocluzie fiziologica se
examineaza atat In zona frontala (2 - 4
mm), cat i laterala (1,8 - 2,7 mm), prin
trasarea cu un creion pe fata vestibulara a
incisivilor mandibulari a unei linii ce cores
punde marginii incizale a incisivilor super
iori, cu mandibula pozitionata In intercus
pidare maxima, apoi In relatia de postura.
- Relatia centrica poate fi indusa
prin mai multe metode (Dawson, Ramfjord,
Lauritzen-Barelle, Jankelson).
Dupa inducerea pozitiei centrice, se
verifica, de asemenea, reperele relatiei:
- Relatia centrica este normala atat
timp cat rapoartele de ocluzie pastreaza
arcadele In limitele triunghiului de toleranta
ocluzala al lui Spirgi. Depa irea acestui tri
unghi face ca intercuspidarea maxima sa
stabileasca rapoarte de malpozitie mandi
bulo-craniana prin rotatie, translatie, bascu
lare.
- Relatia centrica este instabila Ia
edentatul partial lntins. Arcadele dentare
fiind incomplete, nu exista repere care sa
permita stabilizarea mandibulei i pentru a
o putea determina se utilizeaza machetele
de ocluzie.
Examenul functiilor
Tulburarea functiei masticatorii se re
flecta In scaderea eficientei masticatiei,
limitarea ariei masticatorii datorita blocaje
lor ocluzale, masticatia unilaterala, tulbura
rea ciclurilor masticatorii care apar modifi
cate ca frecventa, numar, traiectorie.
Examinarea deglutitiei poate eviden
tia In unele situatii persistenta deglutitiei
infantile, traumatizarea excesiva articulara
In absenta tamponului ocluzal, traumatiza
rea excesiva prin contacte premature,
efectuarea unui efort lingual sporit datorita
absentei unui calaj ocluzal optim. In cadrul
edentatiei partiale lntinse aceste modificari
apar diferit, In functie de amploarea
edentatiei.
Functiile fonetica i fizionomica sunt
afectate mai ales In cazul edentatiilor si
tuate In zona frontala.
Examenul starii de igiena
Evaluarea gradului de igiena a cavita
tii orale reprezinta baza profilaxiei
gnatoprotetice. Pentru aprecierea ei se pot
utiliza revelatorii de placa, suprafata colo
rata fiind ulterior cuantificata. Determinarea
vizeaza fetele vestibulare ale dintilor 1.6,
1.2, 2.1 i fetele orale ale dintilor 3.6, 3.2,
4.1. Similar se procedeaza i pentru eva
luarea depozitelor de tartru.
EXAMENE PARACLINICE
In edentatia partiala, rolul examenelor
paraclinice este de a preciza limitele unor
leziuni decelate Ia examenul clinic, de a
oferi un plus de informatii cu privire Ia sta-
bilirea diagnosticului i de a orienta medi
cul spre un plan de tratament adecvat.
Examene paraclinice generale
Starea generala se impune a fi evalu
ata atunci cand pacientul prezinta afectiuni
sistemice ce includ manifestari Ia nivelul
cavitatii orale (tulburari endocrine, boli he
matologice, tulburari ale metabolismului,
alergii etc.), dar i In cazul unor afectiuni cu
rise vital pentru bolnav sau care ar putea
ulterior determina complicatii. lntr-o mica
masura, unele dintre aceste examene com
plementare se pot realiza In cabinetul sto
matologic (de exemplu, masurarea tensiunii
arteriale, determinarea nivelului de glucoza
In sange, testul Ia vitamina C), lnsa, In cea
mai mare parte, se impune colaborarea
interdisciplinara cu medicii interni ti i cu
laboratoarele care elibereaza buletinele de
analiza.
Termografia reglatorie
computerizata
In arealul de metode minim invazive
ce orienteaza pacientul spre investigarea
anumitor aparate i sisteme, a carer impor
tanta asupra terapiei stomatologice este
semnificativa, In egala masura oferind date
corelative despre patologia generala i cea
dentara, un loc deosebit II ocupa termogra
fia, metoda avangardista introdusa pentru
prima oara in Romania de N.Forna, 2007.
Termografia reglatorie computerizata
se ocupa cu functiile biologice reglatorii ale
corpului i se bazeaza pe metodologia
practica de apreciere a parametrilor ter-
61
mografiei Ia nivelul corpului uman, precum
i pe reactivitatea organismului Ia impulsuri
provocate. Producerea, dispersarea i eli
minarea caldurii sunt elementele teoretice
de baza ale termografiei.
Este o metoda profilactica i adjuvan
ta de diagnostic, fiind de electie pentru
u urinta de utilizare i noninvazivitatea ei.
Termograma standardizata se com
pune din termograma dintilor i a sanului,
bazandu-se pe indicii valorilor de tempera
tura date de Rost i Hensei.(Fig. 3.20)
Pe aceasta baza Rost a construit
normtermograma realizata pe baza expe
rientei lui lndelungate i dupa valori fizio
logice. (Fig. 3.21)
Fig. 3.20 Termograma standardizata
Fig. 3.21 Aspecte ale traseelor termografice cu
valori ideate (conform criteriilor diagnostice Eidam
Diagnostics Corporation)
Scanarea se efectueaza In 2 etape
cu o durata de aproximativ 20 minute i se
desfa oara In cabinetul medicului practici
an, dar In scopul stabilirii unui diagnostic
exact i instituirea unui tratament tintit,
individualizat, este nevoie de cea de-a
treia masuratoare (verde), care se va veri
fica Ia 5 minute dupa o interventie locala
(anestezie tara vasoconstrictor, sau laser).
Scopul scanarii II reprezinta detectarea
zonelor corpului unde disfunctia a aparut
i zona In care patologia infectioasa sau
tumorala s-ar putea dezvolta, sau este
deja dezvoltata.
De asemenea, termografia poate
controla eficienta unui tratament instituit,
cat i stabilirea cu exactitate a cauzei care
a declan at boala.
DOPPLER VASCULAR
In cadrul unei abordari terapeutice tin
tite, determinarea parametrilor vasculari Ia
nivelul arterei faciale este deosebit de im
portanta, acesti parametri pot fi lnregistrati
cu ajutorul unui modul Doppler ultrasonic,
Ia care se anexeaza o sonda de 10 MHz.
In aceste conditii se realizeaza corelarea
rezultatelor obtinute In urma determinarilor
cu modulul Doppler cu afectiunea generala
a pacientului. (lntroducerea in premiera a
Doppler-ului vascular In medicina dentara
N. Forna, 2010)
Ultrasunetele se transmit de Ia sonda
Ia zona examinata i reflecta debitul san
gvin. Semnalele detectate sunt aplicate
analizatorului de frecventa pentru a deter
mina formele de unda pentru maxima i
medie putere. Datele formelor de unde
sunt aplicate unitatii centrale de prelucrare
62
pentru procesarea digitala, afi are pe
ecran i printare. Determinarile se reali
zeaza prin aplicarea unei probe de 1 0 MHz
pe mucoasa jugala, retrocomisural, bilate
ral. Un cristal piezoelectric mic este montat
Ia un capat Intr-a latura a dispozitivului.
Acest cristal, odata energizat cu ajutorul
unui circuit electric adecvat, emite ultrasu
nete cu o frecventa de cateva sute de mii
de cicli pe secunda In aval de-a lungul flu
xului sangvin.
in cadrul fluxmetrului, unda ultraso
nica cu frecventa lnalta este lntrerupta in
termitent iar unda reflectata este receptio
nata de catre cristal i amplificata semnifi
cativ de catre circuitul electric. 0 alta parte
a aparatului electric mascara diferenta de
frecventa dintre unda emisa i unda reflec
tata i poate astfel determina viteza fluxului
sangvin. (Fig. 3.22)
dentare, dinamicii mandibulare, relatiilor
mandibulo-craniene. lndicatia efectuarii
acestora se va stabili In functie de com
plexitatea cazului, de gradul de disfunctio
nalitate a sistemului stomatognat i de
complicatiile care lnsotesc edentatia.
A. Mucoasa orala
Examenul citologic (citologia exfoli
ativa);
examenul stomatoscopic;
testulla vitamina C;
examenul anatomopatologic;
coloratiile intravitale;
examenul bacteriologic.
Prezentam cazul unei paciente (R.F.
In varsta de 34 ani) cunoscuta cu diabet
de tip 1 insulino-dependent de 11 ani i
edentatie partiala lntinsa clasa 1-a
Kennedy cu o modificare mandibulara,
protezata mobil In urma cu aproximativ 1
an.
Fig.3.22. Modulul ultrasonic Doppler
Examene paraclinice locale
§i loco-regionale
in functie de elementele investigate,
examenele complementare Ia pacientul
tanar edentat partial se adreseaza mucoa
sei orale, salivei, unitatilor odonto
parodontale, componentelor muco-osoa
se, A.T.M., mu chilor mobilizatori, ocluziei
Pacienta s-a prezentat In cabinet
alarmata de aparitia unei leziuni
hiperplazice Ia nivelul vestibului inferior,
extinsa spre mucoasa jugala dreapta, lezi
une aparuta In urma protezarii mobile (fig.
3.23).
Cazul clinic a impus recoltarea unei
biopsii care a fast examinata anatomo
patologic (fig. 3.24).
in coloratia HE s-a evidentiat prezen
ta hiperplaziei epiteliale cu moderata acan
toza, elongarea crestelor epiteliale, zone
de ortokeratoza cu paracheratoza. Prolife
rarea celulelor bazale a fast u or identifica
ta.
63
a b
Pacienta R. F. - aspectul intraoral initial (Cazuistica Disciplinei Clinica i Terapia EPI, IA;>I)
a-arcada inferioara; b-relatia de ocluzie
a b
Pacienta R. F. - aspectul intraoral dupa lndepartarea aparatelor gnatoprotetice
a-dintii restanti; b-proteza elastica mandibulara
Fig. 3.23.
repaus i a fluxului salivar stimulat, iar cea
calitativa prin determinarea capacitatii
tampon a salivei sau prin masurarea pH
ului. Testele salivare sunt importante atat
In etapa preprotetica, cat i In elaborarea
tentativei de proiect.
Fig. 3.24. Biopsia recoltata
Corionul a fast de asemenea hiperpla
zic, pe seama proliferarii tesutului conjunctiv,
unde a fast observata fibroza moderata i
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar.
Pentru investigarea IHC au fast folo
siti urmatorii markeri: CD20, CD3, CD8,
CD138, Ki67 i P53.
Teste salivare: Analiza cantitativa se
face prin determinarea fluxului salivar de
B. Unitatile odonto-parodontale
Reprezinta un examen complemen
tar deosebit de necesar In terapia
edentatiei, deoarece vizeaza In mod parti
cular dintii restanti din cavitatea orala, care
vor primi elemente de mentinere, sprijin i
stabilizare sau care vor avea rol de viitori
dinti stalpi.
Studiul de model
Constituie un examen complementar
care ofera posibilitatea vizualizarii unor zo
ne greu accesibile examenului clinic i
aprecierii mai bune a unora dintre elemen
tele pozitive i negative ale campului prate
tic. Modelele vor fi examinate separat, In
ocluzie i montate In simulator. In fazele
pre- i postprotetice analiza lui va urmari
etapele examenului clinic, iar In fazele de
stabilire a tentativei de proiect pentru pro
tezele mobile se va analiza i echilibrul for
telor active i de rezistenta (prin diagramele
statica, dinamica). Analiza Ia paralelograf
se va efectua In cazul In care tratamentul
consta lntr-o proteza scheletata.
Modelul de studiu permite o analiza
mai riguroasa a spatiului protetic potential
decat Ia nivelul cavitatii orale, deoarece
este mai accesibil masuratorilor i proiec
tarii planului terapeutic.
In cazul In care lipsesc molarii de
minte, se vor examina cu atentie
tuberozitatile maxilare i tuberculii piriformi
mandibulari, Ia care se vor urmari volumul,
sensul i gradul de retentivitate.
Se recomanda ca ocluzia statica sa fie
analizata cu modelele montate In simula
tor, apreciindu-se rapoartele In cele 3 pla
nuri (sagital, transversal i vertical) pentru
fiecare grup de dinti, dupa reperele
ocluzale ale lui Angle (fig. 3.25 a, b).
a) b)Fig. 3.25. Analiza modele/or de studiu In ocluzie
Camera intraorala comportandu-se
ca o camera video, permite captarea unor
imagini inaccesibile vederii directe, pre
cum i posibilitatea stocarii i prelucrarii
lor. Camera intraorala produce un impact
semnificativ asupra comunicarii dintre me
dic i pacient, In special Ia tineri.
Examenul radiografic ---+ reprezinta
principalul exame.n complementar utilizat
In medicina dentara, iar In protetica for
meaza suportul paraclinic al diagnosticului.
lnvestigatia radiologica a afectiunilor din
sfera orala dispune de un numar de meta
de de examinare, care se completeaza
reciproc prin informatiile furnizate, daca
metodele respective au fost aplicate corect
i cu competenta.
Radiografia retro-dento-alveolara
Este deosebit de utila Ia nivelul dinti
lor restanti, In special al celor limitrofi bre
ei edentate, care vor sustine viitoarele
constructii protetice. Aceasta se poate rea
liza prin tehnica bisectoarei, tehnica para-
laxei sau tehnica bite-wing (permite depis
tarea leziunilor interdentare).
Principalele obiective vizate sunt:
1. Procesul alveolar Ia nivelul dintilor
stalpi, analizat din punct de vedere cantita
tiv (lnaltimea procesului alveolar) i calita
tiv (aspectul traveelor osoase);
2. Lamina dura Ia nivelul dintilor stalpi
(se urmaresc zonele In care apar subtieri
sau lngro ari ale acesteia);
3. Spatiul periodontal, Ia care urma
rim largirea acestuia de cauza infectioasa
acuta/cronica sau de etiologie traumatica
(traumatism ocluzal, suprasolicitari de cau
za protetica, solicitari nefiziologice date de
EMSS);
4. Radacinile dintilor stalpi (numarul,
lungimea, morfologia, tratamentele ndo
dontice, reactiile apicale, raportul coroana
radacina);
5. Coroana dentara, Ia care se urma
resc cariile secundare, raportul obturatiilor
sau leziunilor odontale cu camera pulpara,
aspectul adaptarii Ia colet a lucrarilor prote
tice existente;
6. Crestele edentate: existenta sau
inexistenta corticalei externe care acopera
creasta alveolara; marimea, continuitatea
i orientarea traveelor osoase.
Radiografia digitala
Radiografia digitala are urmatoarele
avantaje:
- permite o mai buna vizualizare a
zonelor cu densitati mici ale osului, oferind
imagini fidele; chiar daca rezolutia geome
trica este mai redusa fata de radiografia
clasica, rezolutia de densitate este mult
mai mica;
- ofera posibilitatea unei prelucrari
ulterioare a imaginii;
- expunerea Ia radiatii este redusa
pana Ia mai putin de 10% comparativ cu
tehnicile conventionale.
Fig. 3.26 Radiografie digitala (Cazuistica N. Forna)
Sistemul utilizeaza un senzor plasat
In cavitatea orala, care reactioneaza Ia
emisiile de raze X In mod asemanator ca
merei video, lnregistrand radiatia luminoa
sa i transformand-o In imagine. (Fig.3.26)
Astfel, medicul poate beneficia de datele
radiologice aproape imediat.
Radiografia panoramica:
(pantomografia concentrica,
ortopanto-mografia,
pantomografia excentrica)
Ofera o imagine de ansamblu a ar
cadelor dento-alveolare, permitand obser
varea spatiilor protetice potentiale, lmpre
una cu stadiile evolutive ale complicatiilor
locale i loco-regionale.(Fig. 3.27)
Fig 3.27 Ortopantomografie
66
Avantajele acestei tehnici constau In:
- posibilitatea examinarii concomi
tente a rapoartelor de intercuspidare, de
postura, a A.T.M., rapoartele lntre elemen
tele anatomice, structura osoasa, ramul
ascendent al mandibulei, apofizele
coronoide, forma i structura condililor
temporali i mandibulari, sinusurile maxila
re, fosele nazale, canalul mandibular;
- deformarea filmului este minima;
- cantitatea de radiatii X este mult
diminuata.
Radiografia cefatometrica
(fata, profit, axiata)
Precizeaza diagnosticul unor modifi
cari morfologice ale substratului osos,
anomalii primare sau secundare, asimetrii
craniofaciale.
Teteradiografia de profit
lntroducerea teleradiografiei de catre
Hofrath In Germania In 1934 i de
Broadbent In Statele Unite, a reprezentat
o inovatie In domeniu i totodata gasirea
unei unelte paraclinice pentru studiul
anomaliilor dento-maxilare i al dispropor-
1iilor scheletice care coexista cu prezenta
edentatiilor. Scopul initial al teleradiografiei
de profil a fast de studiere a tiparelor de
cre tere a complexului cranio-facial. Apoi,
teleradiografia de profil a devenit curand 0
modalitate indispensabila de evaluare a
proportiilor dento-faciale i de elucidare a
cauzei anatomice a anomaliilor dento
maxilare, facand posibila analiza rapoarte
lor existente (fig. 3.28) lntre componentele
masivului cranio-facial (baza craniului,
maxilare, alveole, dinti, parti moi).
Fig. 3.28. Teleradiografia de profit, cu marcarea
punctelor §i traseelor cefalometric
Sistemut DtAGNODENT
Raza laser a dispozitivului KaVa
DIAGNOdent (fig. 3.29, 3.30) patrunde
aproximativ 2 mm In fisurile din smalt i
detecteaza modificarile patologice pe baza
diferentei de fluorescenta dintre substanta
dentara sanatoasa i cea afectata. Utili
zeaza o scala de valori i un semnal sonar
de alerta i nu expune pacientulla radiatii.
Fig. 3.29. KaVo DIAGNOdent
67
Fig.3.30.
Este o metoda adjuvanta In depista
rea precoce a leziunilor carioase. Facilita
tea i abilitatea de a oferi un diagnostic
solid i obiectiv (> 90%) reprezinta avanta
jele acestui sistem, comparativ cu metode
le radiografice clasice i examenul clinic
uzual.
Scopul utilizarii acestui dispozitiv pe
baza de lumina laser a fost de a investiga
lntr-o maniera non-invaziva gradul de de
mineralizare a dintilor, care ulterior condu
ce catre caria dentara.
C. Articulatia temporo-mandibulara
Articulatia temporo-mandibulara este
fermata din doua componente majore,
asociind elemente:
- radioopace (scheletul temporo
mandibular);
Fig. 3.31. lnciderita Schuller (gura deschisa)
- radiotransparente (complexul me
nisco-capsulo-ligamentar i mu chii).
Explorarea A.T.M. se efectueaza bila
teral, comparativ i trebuie sa aiba In vede
re toate elementele articulare i relatia
acestora cu sistemul articular dentar.
Tehnicile imagistice moderne au lnlo
cuit, In mare masura, explorarea radiologi
ca conventionala a A.T.M. (inclusiv artro
grafia). in prezent se apeleaza Ia radiogra
fia panoramica, OPT, tehnica Scanora (cu
indicatii speciale In implantologie), tehnica
Dentascan sau Dental C.T., Artro-cinegra
fia, computer-tomografia (inclusiv Artro
C.T.) i R.M.N.
Radiografia simpla
Radiografia simpla a articulatiei
temporo-mandibulare se bazeaza pe efectul
fotochimic al radiatiilor i se executa sub
incidente diferite care urmaresc evitarea
suprapunerilor osoase: PARMA,
SCHULLER (fig. 3.31, 3.32),
LACRONIQUE, FRANK. Pe imaginile obti
nute se analizeaza structura i integritatea
contururilor osoase, precum i modificarile
interliniului articular, pozitia condilului In cavi
tatea glenoida i In excursia de deschidere.
Fig. 3.32. lncidenta Schuller (gura lnchisa)
68
Artrografia temporomandibulara
Artrografia este examenul radiologic
al spatiilor intraarticulare i periarticulare
practicat cu ajutorul substantelor de con
trast iodate sau cu ajutorul aerului. Repre
zinta o posibilitate de a evidentia meniscul
articular dupa ce In prealabil se efectueaza
o punctie articulara uni- sau bicamerala i
se introduce un mediu de contrast opac
sau gazos (contrast negativ). Aceasta me
toda traumatica de explorare este din ce In
ce mai rar folosita, fiind lnlocuita de explo
rarea computer-tomografica (inclusiv
CineCT- pentru studiul dinamic).
Artroscopia cu fibra optica
Este o metoda de explorare care re
nunta Ia folosirea substantei de contrast i Ia
iradierea pacientului i permite, sub aneste
zie, o vizualizare directa a elementelor arti
culare prin intermediul endoscopului preva
zut cu fibra optica. Are avantajul de a evi
dentia caracteristicile de dinamica articulara
In timp real. Tehnica, dei invaziva, ofera
posibilitatea examinarii precise a tuturor
structurilor interne articulare, cu posibilitatea,
totodata, a obtinerii unor imagini toto sau
video relevante. Se pot inspecta astfel fibro
cartilajele temporal i condilian, discul articu
lar, fixarea lui, peretii capsulari i aspectul
membranei sinoviale din spatiul articular
superior. Tn acest mod, conditiile patologice
pot fi vazute cu claritate. Se poate preleva,
de asemenea, lichid sinovial sau material
biopsic, permitand In urma unor examene
complementare, citologice, histologice sau
biochimice, stabilirea unui diagnostic de cer
titudine. lnvestigarea artroscopica a ATM,
dei este o metoda invaziva, este net super
ioara examenului RMN, oferind o evaluare
diagnostica exacta a spatiului articular su
perior. Este astfel posibil a face o
stadializa re a modificarilor, ceea ce
furnizeaza date privind prognosticul
terapiei conservatoare, permitand totodata
stabilirea unor indicatii privind terapia
chirurgicala ulterioara.
Cineradiografia
Este o metoda evoluata de studiu ra
diologic al articulatiei, In pozitie statica i
dinamica. Utilizeaza un amplificator de lu
minescenta pentru o mai buna definitie a
imaginii iar pe mandibula i maxilar se
a eaza cativa markeri metalici pentru repe
rarea exacta a rapoartelor intermaxilare.
Varianta moderna a cineradiografiei este
cinefluorografia care se bazeaza pe efectul
de fluorescenta i legea absorbtiei selecti
ve, utilizand imagini color cu posibilitati
sporite de prelucrare.
Tomografia
Reprezinta o alta metoda folosita In
diagnosticarea sistemului stomatognat,
care permite studiul pe sectiuni In plan sa
gital cu tergerea structurilor de deasupra
i sub planul de sectiune. (Fig. 3.33)
Fig. 3.33 Tomografie ATM Gura inchisa.
Gura deschisa
69
Pe imagine apare evidentiat stratul
de tesut strabatut continuu de fascicolul de
radiatie, straturile supra i subiacente pla
nurilor de sectiune fiind terse din cauza
mi carii.
Cuantificarea modificarilor rapoarte
lor articulare urmeaza analizei morfologice
descriptive i este reprezentata de bilantul
Rickets. Se are In vedere forma cavitatii
glenoide, a condilului mandibular i tempo
ral, centrarea condilului In cavitatea gleno
ida, aprecierea interliniului articular, forma
i dimensiunea pantei articulare, circumfe
rinta i structura circumferintelor osoa
se(resorbtii, uzuri, scleroze).
Tomodensitometria
Metoda permite studiul unor imagini
de sectiuni succesive, al dimensiunilor
morfologice i al structurilor elementelor
ATM. Este mai putin iradianta decat tomo
grafia i permite aprecierea starii suprafe
telor osoase (geode, neregularitati),
interliniului articular, dar mai ales evaluea
za stare mu chilor.
Computer-tomografia
Computer-tomografia (CT) este o me
toda utilizata In diagnosticarea tulburarilor
interne Ia nivelul A.T.M. survenite In urma
starii de edentatie, cat i a altar anomalii
articulare. Computer-tomografia (CT) face
parte din explorarile imagistice sectionale,
fiind o metoda relativ recenta rezultata din
combinarea utilizarii razelor X i a compu
terului. CT se bazeaza pe doua principii:
- masurarea atenuarii unui fascicul
de raze X ce traverseaza un corp i calcu
lul coeficientului sau de atenuare, deci a
densitatii sale radiologice;
- reconstructia imaginii unui obiect
plecand de Ia proiectiile sale diferite, prac
tic realizand o reproducere bidimensionala
a realitatii tridimensionale.
lmaginea CT (fig. 3.34 a, b) reprezinta
etalarea anatomica a unei sectiuni axiale a
corpului uman de o grosime prestabilita, prin
masuratori ale absorbtiei razelor X facute din
diverse unghiuri In jurul corpului uman.
Este posibila reconstituirea sagitala
bidimensionala care ofera imaginea modi
ficarilor structurilor osoase i reconstituirea
tridimensionala care permite reconstituirea
aproximativa a scheletului.
CT releva modificarile de structura i
de volum ale osului, facand posibila apre
cierea statica i dinamica a pozitiei menis
cului, precum i corelarea cu tulburarile
articulare (fig. 3.35).
Fig.3.34 a. Pozitie norma/a a meniscului articu- Fig. 3.34 b. Menisc dislocat, anterior de condil
far, posterior §i superior de condil
Fig. 3.35. CT articulatie temporo-mandibulara
Spre deosebire de computer
tomogra fele conventionale, care sunt
voluminoase i dificil de procurat i
lntretinut, computer tomografia de
transmisie de raze X In geo metrie cone-
beam (CBCT) este u or de utilizat In
practica dentara curenta, unde se pune
accent pe cost i binelnteles cantita tea de
doza iradianta; spatiul de depozitare este
limitat i zona de scanat se afla exclu siv In
regiunea capului. CBCT ofera posibili tatea
obtinerii imaginilor sectionate In plan axial,
coronal i sagital, In timp real (fig.
3.36).
Fig. 3.36. Sectiune panoramica i'ngusta (5,3
mm) (a) §i larga (25,6 mm) (b), ce ofera acuratete
masuratbrilor anatomice
Un avantaj major II constituie faptul
ca exista posibilitatea ajustarii rezolutiei de
densitate (fig. 3.37), pentru perceperea
mai buna a limitei dintre doua tesuturi.
Fig. 3.37. Imagine panoramica reformatata (a), cu
detalii asupra mai multor sectiuni transaxiale (b) ce
reflecta patologia osoasa mandibulara stanga §i
pozitia canalului alveolar inferior
CBCT este util In terapia implantara,
chirurgicala maxilo-faciala, afectiuni ATM,
evaluarea fracturilor cranio-faciale pre i
postoperatorii.
Utilizarea navigarii 30 este deosebit
de importanta pentru cazurile de edentatie
partial lntinsa ce vor fi rezolvate prin meto
da implantara (fig. 3.38).
Fig. 3.38. Cazuistica Norina Forna
Rezonanta magnetica nucleara
lmagistica prin rezonanta magnetica
(IRM) constituie o metoda non-invaziva de
examinare a afectiunilor neuro-musculo-
71
scheletale. Obtinerea imaginilor prin rezo
nanta magnetica nucleara are Ia baza teh
nologia rezonantei magnetice nucleare
(RMN) utilizata In chimie pentru determina
rea structurii substantei. IRM se bazeaza
pe descoperirea facuta In 1946 de Felix
Bloch i Edward Purcell (Premiul Nobel,
1952), care au constatat ca In prezenta
campului magnetic intens, nucleele se
comporta ca ni te magneti. lmaginile prin
rezonanta magnetica nucleara se obtin ca
urmare a absorbtiei i emisiei energiei din
domeniul radiofrecventelor (RF) al spectru
lui electromagnetic de catre spinii protoni
lor. In comparatie cu CT-ul, investigatiile
prin RMN redau tesuturile moi, din acest
punct de vedere fiind superior CT-ului.
Diagnosticul i tratamentul afec\iuni
lor disfunctionale ale articulatiei temporo
mandibulare (A.T.M.), In care modificarile
morfologice sunt minime sau dificil de evi
dentiat, a facut progrese remarcabile In
ultima decada prin introducerea unor noi
tehnici imagistice, precum rezonanta mag
netica nucleara (RMN) i artroscopia.
Fig. 3.39. Fenomene artrozice Ia nivelul ATM ob
servate prin RMN i'n plan sagital (1-canal auditiv
extern, 2-condil, 3-tubercul articular)
RMN s-a impus ca metoda de electie
neinvaziva, prin punerea In evidenta a
structurilor musculare, discoligamentare i
cartilaginoase (fig. 3.39). S-a constatat,
lnsa, ca nu pot fi puse In evidenta modifi
carile morfologice ale meniscului, perfora
rile i corpusculii mici liberi intraarticulari.
RMN se bazeaza pe principiul supu
nerii organismului uman influentei unui
camp electromagnetic de 60 000 de ori
mai puternic decat eel terestru. Aceasta
sursa este reprezentata de un scanner
care contine electromagneti puternici
supraraciti cu heliu lichid. Protonii atomi
lor de hidrogen aflati In mi care vor fi
orientati spre poli, fiind supui fluxului
electromagnetic. Daca scannerul emite o
excitatie cu o unda radio asupra acestor
protoni, ei vor reveni Ia pozitia initiala
printr-o mi care In spirala, declan and
semnale radio proprii. Un computer le va
transforma lntr-o imagine a zonei inves
tigate, aparand astfel pe un ecran, foarte
clar, atat tesuturile dure, cat i cele moi,
ale articulatiei examinate. lmaginile de
RMN pot fi obtinute In planurile sagital,
axial i frontal. Cu ajutorul RMN, se poa te
stabili diagnosticul de articulatie nor
mala, de dislocare anterioara a discului,
cu sau tara repozitionare Ia deschiderea
gurii, modificari preartrozice.
Scintigrafia osoasa
Utilizarea scintigrafiei In diagnosticul
afectiunilor ATM este mai rar lntalnita In
comparatie cu metodele traditionale imagis
tice. Scintigrafia permite aprecierea functio
nala a tesutului osos (activitatea osteoblas
tica, vascularizatia osoasa), fiind capabila
72
de a detecta remanierile osoase Ia acest
nivel.
Scintigrafia este o metoda de explora
re paraclinica care consta In injectarea
endovenoasa sau ingestia unui marker ra
dioactiv cu afinitate selectiva determinata
de organul sau tesuturile vizate. Pe baza
acestei afinitati se studiaza distributia topo
grafica a izotopului radioactiv. Metoda folo
se te un detector special numit ,camera de
scintilatie" sau camera gama. Aceasta teh
nica face posibil Ia nivelul ATM studiul cali
tativ i cantitativ al elementelor articulare,
permitand o evaluare anatomica i structu
rala complexa.
D. Musculatura
Amplitudinea i topografia edentatiei
influenteaza In mod direct capacitatea mo
torie a diferitelor grupe musculare. lnvesti
garea componentei musculare a sistemu
lui stomatognat se poate efectua prin to
nometrie i electromiografie.
Tonometria
Metoda ofera informatii cu privire Ia
tonusul muscular, evaluand inegalitatea
tensiunilor musculare In fazele de repaus
i In fazele functionale de masticatie
deglutitie, fonatie, evidentiind prezenta
dezechilibrelor neuro-musculare.
Metodele variaza In functie de grupe
le musculare, fiind diferite Ia mu chii orbi
culari i ai limbii fata de mu chii mandu
catori.
Electromiografia
Este o metoda bazata pe recoltarea
biocurentilor de Ia nivelul mu chilor siste-
mului stomatognat, utilizand electrozi de
suprafata sau de profunzime (fig.3.40).
Fig. 3.40. Electromiograf
lnvestigarea se face In paralel, gru
pele musculare de pe partea dreapta com
parativ cu partea stanga. Spasmele mus
culare i contractiile inegale apar pe
E.M.G. cu amplitudini i frecvente ridicate.
Analiza componentei neuromusculare este
utila nu numai In diagnosticul i evolutia
disfunctiilor, ci i In restabilirea terapeutica
a planului de ocluzie.
E. Cinematica mandibulara
Mandibulokineziografia
Metoda permite lnregistrarea tridi
mensionala a dinamicii mandibulare i se
realizeaza prin:
teste de mi care mandibulara: deschi
dere, lnchidere, lateralitate dreapta -
stanga, propulsie;
lnregistrarea diagramei Posselt;
investigarea mi carilor functionale
(masticatia i deglutitia).
F. Ocluzia dentara
Examenul gnatosonic
lnregistreaza zgomotele normale i
anormale rezultate din contactele ocluzale
sau Ia nivelul ATM.
Examenul gnatofonic
Metoda consta In aplicarea analizei
spectrale a sunetelor i cuvintelor In medici
na dentara, In scop de diagnostic corect al
modificarilor cantitative i calitative ale vorbi
rii i al orientarii tratamentului recuperator.
Analiza T-Scan
Numita i analiza ocluzala compute
rizata, metoda investigheaza contactele
dento-dentare, permitand echilibrarea pla
nului de ocluzie Ia nivelul dintilor naturali
sau artificiali, prin lnregistrarea fortelor
ocluzale (Fig 3.41).
Left Side \
.............
Fig. 3.41· Analiza T-Scan
Principiul constructiv se bazeaza pe
lnregistrarea contactelor ocluzale lntr-un
senzor a carui rezistenta electrica variaza
functie de presiune. Grosimea acestuia
influenteaza proprietatile fortei ocluzale.
Senzorul are forma unei sonde elec
tronice, este de unica folosinta, cuprinde
lntreaga arcada i are forma acesteia. Este
flexibil i subtire ca sa nu provoace distor
siuni suplimentare contactelor ocluzale.
Prezinta o rezolutie spatiala suficienta pen
tru a nu pierde contactele importante.
G. Relatiile mandibulo-craniene
Examinarea paraclinica a relatiilor
mandibulo-craniene se realizeaza cu aju
torul simulatoarelor (mecanice sau elec
tromecanice), articulatoarelor (nepro
gramabile, semiadaptabile sau individua
le), cheilor de ocluzie, arcurilor faciale.
Examenul gnatofotostatic
Se utilizeaza atat In investigarea
ocluziei cat i a relatiilor mandibulo- crani
ene ce se lnsotesc de dizarmonii dento
maxilare. Se practica sub forma fotografiei
intraorale In intercuspidare maxima i rela
tie centrica i a fotografiei extraorale de
fata i profil (Fig. 3.42).
Pe fotografia de fata se apreciaza ma
rimea etajelor fetei, amploarea deviatiilor
mandibulare i asimetriilor faciale In raport
cu planul medio-sagital. In mod natural,
exista o u oara asimetrie, fiziologica. Se
definesc o serie lntreaga de planuri ajuta
toare i rapoarte ce servesc Ia cuantifica
rea abaterilor de Ia normal:
- perpendicularele din unghiurile in
terne ale ochilor - indica marimea minima
a fantei labiale;
- buza superioara = 1/3 Sn- Gn;
74
- fanta labiala este Ia unirea a 1/3 cu
2/3 a etajului inferior;
- antul labio-mentonier se afla Ia ju
matatea distantei fanta labiala- Gn;
- ro ul buzei superioare = ro ul buzei inferioare;
- fanta labiala = 1/3 latimea fetei Ia
acest nivel;
- irullui Fibonacci;
- proportia de aur;
- indicii faciali etc.
Fotografia de profil ofera date impor
tante In diagnosticarea disfunctiilor
stomatognatice. Pentru precizarea acestor
date este necesara trasarea urmatoarelor
planuri:
- Simon (perpendiculara pe planul de
Ia Frankfurt In punctul suborbitar trece prin
canin, comisura, gnation);
- Dreyfus (nasion - subnazale trece
prin marginea inferioara a buzei superioa
re, tangenta gurii) une te spina nazala an
terioara cu porion;
- unghiul Hadjean (unghiul dintre tan
gentele Ia frunte i piramida nazala)
- unghiul dintre filtrul buzei superioare
i cloazonul nazal (normal 90-1100).
Fig. 3.42 Examenul gnatofotostatic
Cu ajutorul acestor repere se stabilesc
variatiile de Ia normal ale cazului investigat
(pozitia buzei, a mentonului etc.).
Aceste investigatii au o deosebita va
loare documentar- tiintifica i medico
legala, oferind date suplimentare i funda
mentale stabilirii unui diagnostic corect i
complet.
Diagnosticul edentatiei
partiale intinse
Avand Ia dispozitie motivele principa
le pentru care pacientul se prezinta, se
poate pronunta un diagnostic de urgenta,
dupa care, In urma investigatiilor clinice i
paraclinice se stabile te un diagnostic initi
al. In functie de derularea etapelor clinice
de tratament se aplica un diagnostic de
etapa, urmat de diagnosticul final, stabilit Ia
lncheierea cazului.
Diagnosticul loco-regional interesea
za starea de integritate i/sau tabloul
lezional al componentelor sistemului
stomatognat, vizand etapele: morfo-clinice
i topografice, etiologia, forma clinica, tul
burarea functiilor, evolutia, complicatiile i
prognosticul. Astfel, In elaborarea diagnos
ticului vom parcurge urmatorii pa i:
75
- diagnostic stare generala
- diagnosticul pulpar i odontal;
- diagnosticul parodontal (gingivite,
parodontite);
- statusul mucoasei bucale, limbii i
glandelor salivare;
diagnosticul de edentatie;
- statusui ocluzal;
- diagnosticul de integritate sau de
afectare a ATM;
- diagnosticul de integritate sau
afectare musculara;
- statusul relatiilor intermaxilare;
- diagnosticul de integritate osoasa
i a cavitatilor sinusale;
- diagnosticul chirurgical;
- diagnosticul de integritate homeo-
stazica;
- statusul de igiena oro-dentara (in
dicii de placa, tartru).
1. DIAGNOSTICUL DE STARE GENERALA
Diagnosticul edentatiei este lntot
deauna precedat de diagnosticul de stare
generala In cadrul caruia se specifica afec
tiunea generala de care sufera bolnavul i
care ar putea temporiza sau contraindica
tratamentul. lnsistam asupra necesitatii
diagnosticarii starii generale, element pri
mordial In orientarea ulterioara a tratamen
tului gnatoprotetic. Desigur, nu ne propu
nem sa realizam In cabinetul stomatologic
un diagnostic de alta specialitate, dar o
anamneza precisa i colaborarea lntre
specialitati sunt de natura sa scuteasca de
riscuri interventia specialistului stomatolog.
2. DIAGNOSTICUL DE STARE LOCALA
Diagnosticul de stare locala consem
neaza starea de integritate a fiecarui com
ponent al sistemului stomatognat, trecand
prin etapele: anatomo-clinica, topografic,
forma clinica, etiologic, functional, evolutiv,
al complicatiilor, prognostic, etape terapeu
tice.
2.1. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
UNITATILOR ODONTALE
In ceea ce prive te starea de integrita
te a unitatilor odontale se poate materializa
In grila printr-un diagnostic:
anatomo-clinic, care consta In stabili
rea existentei leziunii coronare -
carie, abrazie, anomalii de forma,
volum, cu loare etc;
topografic, prin care consemnam din
tele (de ex. 2.5) i fetele afectate (M,
D, L, V);
forma clinica, un diagnostic In care
se precizeaza leziunea odontala i
profunzimea ei, baza clasificarii pe ca
re o abordam fiind Black i Dechaume
sau altele, In functie de tipulleziunii;
etiologie - cauza aparitiei leziunii -
microbiana, traumatica, genetica, pluri
factoriala;
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
deglutitie ) afectate prin leziune;
evolutie - precizeaza modalitatea
evolutiva a afectiunii- stabilizata, evo
lutie lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complica
tiile locale sau Ia distanta, imediate
sau tardive, aparute sau ce vor aparea
76
in urma leziunilor (ex.: afectare
pulpara i/sau periapicala, desfiintarea
punctelor de contact cu migrari conse
cutive ale dintilor vecini sau antago
ni ti etc.);
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat sau nefavorabil, in tunc
tie de afectarea starii generate, locale
sau loco-regionale, a complicatiilor
survenite i a tratamentelor efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau inco
rect conceput sau executat, nerealiza
rea tratamentului.
2.2. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE
PULPARA
anatomo-clinic - stabilirea existentei
afectiunii pulpare - hiperemie, pulpite,
necroze, gangrene simple/complicate,
etc;
topografic, prin care consemnam din
tete (de ex. 2.5);
forma clinica, un diagnostic in care se
precizeaza gradul afectiunii pulpare,
conform clasificarilor existents;
etiologie - cauza aparitiei leziunii -
microbiana, traumatica, iatrogenica
(preparari intempestive) etc;
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
deglutitie) afectate prin leziune;
evolutie- precizeaza modatitatea evo
lutiva a afectiunii - stabilizata, evolutie
lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta, imediate sau
tardive, aparute sau ce vor aparea in
urma leziunilor (ex.: afectare
periapicala, osteite, osteomielite etc.);
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat sau nefavorabil, in tunc
tie de afectarea starii generate, locale
sau loco-regionale, a complicatiilor sur
venite i a tratamentelor efectuate ante
rior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat, nerealizarea
tratamentului.
2.3. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE PA-
RODONTALA
anatomo-clinic - tipul de afectare pa
rodontala- gingivita, parodontita;
topografic - localizata, Ia una sau mai
multe unitati odonto-parodontale, sau
generalizata;
forma clinica- in functie de clasificare
(de ex. ARPA+ OMS- Geneva, 1978):
Forme inflamatorii: gingivita croni
ca, parodontita marginala cronica
superficiala (liza osoasa orizontala
mai putin de 1/3 din lungimea ra
dacinii), parodontita cronica pro
funda (liza osoasa orizontala mai
mult de 1/3 din lungimea radacinii),
parodontita marginala cronica
complexa (liza osoasa verticala),
parodontita juvenila (pungi osoa
se).
Forme degenerative: distrofice,
atrofice (involutie).
77
Forme mixte (distrofice plus infla
matorii).
Forme inflamatorii (parodontome).
etiologie - cauza aparitiei leziunii -
microbiana, traumatica, mixta, plurifac
toriala - (ex.: gingivita potentata de
stari fiziologice -sarcina, pubertate,
menstre, climacteriu, de tratamente
medicamentoase etc.);
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor sistemului stomatognat (mas
ticatorii, fizionomice, deglutitie) afectate
prin leziune;
evolutie - precizeaza modalitatea
evo lutiva a afectiunii - stabilizata,
evolutie lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta aparute 'tn ur
ma leziunilor - mobillitate dentara, mi
grari dentare, resorbtie alveolara, eden
tatii etc;
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat sau nefavorabil, in tunc
tie de afectarea starii locale, loco
regionale sau generale, a complicatiilor
survenite i a tratamentelor efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat i etapa de tra
tament in care se afla pacientul sau ne
realizarea tratamentului.
2.4. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
ARCADEI
Diagnosticul edentatiei partiale se in
scrie dupa diagnosticul de integritate
odontala i diagnosticul de integritate pa-
rodontala i se inscrie in diagnosticul de
integritate al arcadei.
Acest diagnostic consemneaza starea
prezenta a integritatii arcadei i cuprinde:
diagnosticul anatomo-clinic
edentatia partiala I totala, dizarmonie
dento-alveolara etc;
diagnosticul topografic precizeaza
localizarea edentatiei sau a dizarmoniei
(maxilara, mandibulara);
diagnosticul de forma clinica aedentatiei precizeaza clasa din care fa
ce parte edentatia (Kennedy
Applegate, completata de clasele
Lejoyeux), clase prezentate Ia capitolul
"Formele clinice ale edentatiei partiale";
incadrarea dizarmoniei in clasificarile
existents (endognatie/exognatie, in
congruenta etc.);
diagnosticul etiologic va preciza cau
za care a dus Ia pierderea dintilor - etio
logie congenitala, aparenta sau doban
dita (caria, parodontopatia, traumatis
mele, tumorile, cauzele iatrogene etc.)
sau in cazul aparitiei dizarmoniei dento
alveolare (obiceiuri vicioase, trauma
tisme, scheletale etc);
diagnosticul functional consemneaza
tulburarile functionale ale sistemului
stomatognat care predomina in tabloul
clinic i constau in tulburari masticatorii,
fizionomice, fonetice, in functie de to
pografia i intinderea edentatiei;
diagnosticul de evolutie va specifica
modul cum s-a instalat edentatia (lent,
brusc, treptat) sau posibilitatile de evo
lutie spre compensarea mecanismelor
functionale sau spre decompensarea
lor, fapt ce va duce Ia acte terapeutice
78
suplimentare cu caracter profilactic
pentru tesuturile de sustinere;
diagnosticul complicatiilor edentatiei
partiale va consemna existenta unor
complicatii locale, loco-regionale sau
generale;
prognosticul edentatiei partiale este
variat In raport de forma clinica, de etio
logie i de complicatiile survenite. Pro
gnosticul poate fi rezervat atunci cand
edentatia este de etiologie parodontala,
evolutia afectiunii de baza fiind greu de
stabilizat. Prognosticul poate fi bun In
2.5. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
OCLUZIEI
anatomo-clinic - tipul de afectare
ocluzala - malocluzie, modificari ale
ariilor ocluzale, ale rapoartelor
interarcadice, ale contactelor dento
dentare statice/dinamice etc;
topografic- zona afectata;
forma clinica - se apreciaza conform
clasificariii lui Angle;
etiologie - cauza aparitiei malocluziei
- obiceiuri vicioase, consecutiva mal
pozitiilor dentare, cu sau tara prezenta
edentatiile reduse de etiologie carioasa.
diagnosticul etapei terapeutice ne vaanomaliilor
scheletale;
dento-alveolare sau
indica etapa de tratament In care se
gase te bolnavul. Se va preciza daca
este tratat conjunct sau adjunct sau da
ca este In curs de tratament; se va
specifica etapa In care se gase te. Tra
tamentele urmate de pacient vor fi
apreciate din punct de vedere al con
ceptiei biomedicale cat i al executiei
clinico-tehnologice. Exista situatii cand
proteza partial mobilizabila este corect
conceputa i realizata, lnsa poate fi ne
corespunzator apreciata datorita evolu
tiei componentelor sistemului
stomatognat care a determinat o incon
gruenta lntre proteza i campul protetic.
Se va aprecia, de asemenea, daca tra
tamentul efectuat este complet sau in
complet. Datorita existentei variatelor
forme de edentatie partiala, tratamente
le pot fi incomplete In cazul,In care se
rezolva o singura bre a, o singura
hemiarcada sau arcada.
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
fonetice, deglutitie) afectate prin leziu-
ne;
evolutie - precizeaza modalitatea
evo lutiva a afectiunii - stabilizata,
evolutie lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta aparute In ur
ma leziunilor: odontale, parodontale,
osoase, musculare, loco-regionale i
generale;
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat sau nefavorabil, In tunc
tie de afectarea starii generale, locale
sau loco-regionale, a complicatiilor sur
venite i a tratamentelor efectuate ante
rior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
79
2.6. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
anatomo-clinic - tipul de afectare -
artrita, artroza etc;
topografic- dreapta/stanga;
forma clinica - se apreciaza conform
clasificarilor existente;
etiologie cauza !ocala (prin
malocluzii, edentatii), loco-regionla
(modificari morfologice articulare) sau
generala (reumatism poliarticular);
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
deglutitie) afectate prin leziune;
evolutie - precizeaza modalitatea evo
lutiva a afectiunii - stabilizata, evolutie
lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta aparute In ur
ma leziunilor: odontale, parodontale,
osoase, musculare, loco-regionale i
generale;
prognostic - eel mai adesea este re
zervat i nefavorabil pentru cauzele lo
co-regionale i generale; pentru cele
locale poate fi favorabil, In cazul trata
mentelor corecte;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
2.7. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE
MUSCULARA
anatomo-clinic- tipul de afectare: mi
ozite etc;
topografic - grupa musculara afectata;
forma clinica - se apreciaza conform
etiologiei i rezultatelor examenelor eli
nice executate;
etiologie - cauza aparitiei infectioasa,
microbiana, traumatica, degenerativa,
congenitala;
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
fonetice, deglutitie ) afectate prin leziu-
ne;
evolutie- precizeaza modalitatea evo
lutiva a afectiunii - stabilizata, evolutie
lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le loco-regionale sau generale aparute;
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat sau nefavorabil, In tunc
tie de etiologie;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
2.8. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
RELATIILOR MANDIBULO-CRANIENE
anatomo-clinic- malrelatii;
topografic;
forma clinica
etiologie - cauza aparitiei malrelatiei
- edentatie, malocluzie, interferente
ocluzale etc;
functional - se precizeaza tulburarile
functiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, fizionomice,
deglutitie) afectate prin leziune;
evolutie - precizeaza modalitatea
evo lutiva a afectiunii - stabilizata,
evolutie
lenta, rapida;
80
complicatii - consemneaza complicatii
le loco-regionale 9i generale;
prognostic - poate ti apreciat ca tavo
rabil, In cazul aplicarii tratamentului co
rect, rezervat sau netavorabil, In tunctie
de atectarea starii generale, loco
regionale, a complicatiilor survenite 9i a
tratamentelor etectuate anterior;
etapa de tratament va indica trata
meritul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
2.9. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE
HOMEOSTAZICA $1 FUNCTIONALA
anatomo-clinic - homeostazie pastra
ta I dishomeostazie (sindrom distuncti
onal);
topografic;
forma clinica - homeostazie ideala I
normala, dishomeostazie de compen
sare (susceptibilitate, preclinica, de de
but) 9i de decompensare;
etiologie - cauza aparitiei - locala
(odontal, parodonatal), loco-regionala
(ATM, muscular, osos), generala (atec
tiuni ale sistemului osos, muscular);
functional - se precizeaza tulburarile
tunctiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, tizionomice,
deglutitie ) atectate prin leziune
evolutie - precizeaza modalitatea evo
lutiva a atectiunii - stabilizata, evolutie
lenta, rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta aparute In ur
ma leziunilor: odontale, parodontale,
osoase, musculare,loco-regionale 9i
generale;
prognostic - poate ti apreciat ca tavo
rabil, rezervat sau netavorabil, In tunc
tie de atectarea starii generale, locale
sau loco-regionale, a complicatiilor sur
venite 9i a tratamentelor etectuate ante
rior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care 1-a urmat, daca este
complet, incomplet, corect sau incorect
conceput sau executat.
2.10. DIAGNOSTICUL DE INTEGRITATE A
MUCOASEI, LIMBII, GLANDELOR SALIVARE
anatomo-clinic - stomatita, glosita,
adenita, obstructia glandelor salivare
etc;
topografic- localizarea atectiunii;
forma clinica - precizari In urma altar
investigari paraclinice morto-patologice,
stomatoscopice, citologice;
etiologie - cauza aparitiei atectiunii:
traumatica, alergica, microbiana, medi
camentoasa etc;
functional - se precizeaza tulburarile
tunctiilor globale ale sistemului
stomatognat (masticatorii, tizionomice,
deglutitie) atectate prin leziune;
evolutie- precizeaza modalitatea evo
lutiva a atectiunii - stabilizata, evolutie
lenta, rapida;
complicatii- consemneaza complicatii
le locale sau Ia distanta aparute In ur
ma leziunilor: odontale, parodontale,
osoase, musculare, loco-regionale 9i
generale, imediate 9i tardive;
prognostic - poate ti apreciat ca tavo
rabil, rezervat sau netavorabil, In tunc
tie de atectarea starii generale, locale
sau loco-regionale, a complicatiilor sur-
venite i a tratamentelor efectuate ante
rior;
etapa de
tratament va
indica trata
mentul pe care
1-a urmat, daca
este complet,
incomplet,
corect sau
incorect
conceput sau
executat.
2.11. DIAGNOSTICUL CHIRURGICAL
In cadrul
aprecierii
diagnosticului chi
rurgical se poate
insista pe un
diagnostic de
integritate osoasa
sau de parti moi,
In functie de
segmentul pe care
a survenit o
patologie.
anatomo-clinic - tipul de afectare: in
fectioasa,
traumatica,
tumorala etc;
topografic -
In functie de
localizare -
odontala, de
parti dure
(osoasa, articu
lara) , sau de
parti moi
(musculara,
glandulara) etc;
forma clinica- se apreciaza In functie
de investigatiile
clinice i
paraclinice;
etiologie-
cauza aparitiei
afectiunii;
functional -
se precizeaza
tulburarile
functiilor
globale ale
sistemului
stomatognat
(masticatorii,
fizionomice,
deglutitie )
afectate prin
leziune;
evolutie -
precizeaza
modalitatea
evo lutiva a
afectiunii -
stabilizata,
evolutie lenta,
rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia
distanta
aparute In ur
ma leziunilor:
odontale,
parodontale,
osoase,
musculare,
loco-regionale
i generale,
imediate,
tardive;
prognostic - poate fi apreciat ca favo
rabil, rezervat
·sau
nefavorabil, In
tunc tie de
afectarea starii
generale,
locale sau
loco-regionale,
a complicatiilor
sur-
venite i a tratamentelor efectuate ante
rior;
etapa de
tratament va
indica
tratamen tul pe
care 1-a urmat,
daca este
complet,
incomplet,
corect sau
incorect
conceput sau
executat.
2.12. DIAGNOSTICUL
DE INTEGRITATE
OSOASA
anatomo-clinic - tipul de afectare
osoasa- osteoporoza etc;
topogr
afic - regiunea afectata;
forma clinica
- se apreciaza
conform
clasificarilor
existente;
etiologie - cauza aparitiei endocrina,
metabolica,
traumatica,
infectioasa etc;
functional -
se precizeaza
tulburarile
functiilor
globale ale
sistemului
stomatognat
(masticatorii,
fizionomice,
deglutitie )
afectate prin
leziune
evolutie - precizeaza modalitatea evo
lutiva a
afectiunii -
stabilizata,
evolutie lenta,
rapida;
complicatii - consemneaza complicatii
le locale sau Ia
distanta, loco-
regionale i
generale;
prognostic - poate fi apreciat ca rezer
vat sau
nefavorabil, In
functie de afec
tarea starii
generale, locale
sau loco
regionale, a
complicatiilor
survenite i a
tratamentelor
efectuate
anterior;
etapa de tratament va indica trata
mentul pe care
1-a urmat, daca
este complet,
incomplet,
corect sau
incorect
conceput sau
executat
3. DIAGNOSTICUL STARII DE IGIENA
Diagnosticul starii de
igiena influen
teaza direct prognosticul
tratamentului.
82
Va aprecia
nivelul starii de
igiena a
bolnavului, fiind
evaluata ca
satisfacatoare sau
nesatisfacatoare,
relatand starea de
igiena prezenta a
pacientului.
Fiecare dintre
cele 12
diagnostice vor
contine elemente
morfo-clinice,
functiona le,
etiologice, de
evolutie,
complicatii, di
agnostic diferential
i evaluari
prognostice cand
se instituie
tratamentul i In
eventua litatea In
care acesta nu se
instituie.
In medicina
dentara
contemporana,
sistematizarea
datelor clinice i
paraclinice
se realizeaza Intr-a maniera de stocare i
prelucrare
computerizata, ce
ofera o baza de
date eficienta
pentru lncadrarea
Intr-a categorie sau
alta de indici
clinico-biologici,
elemente bazale
ale deciziei
terapeutice, In al
carei algoritm final.
In Baza
Clinica de
lnvatamant a Facul
tatii de Medicina
Dentara lai a fast
imple mentat un
soft original,
PRODENT,
adaptat cerintelor
didactice, In acelai
timp cultivand
practicienilor un
algoritm de gandire
corelativ elaborat
de Prof. Univ. Dr.
Norina Forna In
colaborare cu
Firma Neotech
(Tratat de
Protetica Dentara, N. Forna, 2008)
Fig.3.44, 3.45. Aspecte ale introducerii date/or clinice §i paraclinice In softul PRODENT
Fiecare
entitate clinica are
sistemati zate
propriile date,
aplicantul fiind
obligat Ia o
introducere
graduala ce
conduce Ia ela
borarea unui
diagnostic de
urmat de deru
larea unui plan
terapeutic de
precizie.
Selectarea
variantei
terapeutice de
electie i
posibilitatea
realizarii de studii
statistice cu
profund impact
practic, consti tuie
caracteristici ale
fi ei de
observatie
inovative ce
coreleaza
activitatea medica
la, cu cea didactica
i cea de cercetare.
Modalitatea de transpunere practica
a solutiilor
terapeutice oferite
de programul
computerizat
parcurge
urmatoarele etape:
1. lntroducerea
datelor clinice i
paraclini ce In
formatul
computerizat al
foii de ob servatie;
2. Prelucrarea
datelor i
stabilirea unui
scar ce
caracterizeaza
indicii clinico
biologici, element
ce lncadreaza din
punc tul de vedere
al morfo-
functionalitatii paci
entullntr-o
categorie ce sta Ia
baza alegerii
solutiei terapeutice;
3. Stabilirea scorului final prin coroborarea
scorului indicilor clinico-biologici cu pro
gnosticul cazului clinic;
4. Evaluarea
predictibilitatii
solutiei terape
utice alese.
83